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DermatologieGénéralités et
pathologies prévalentesIFPM 45 – 1ère année
10 février 2009IFPM 45 – 1ère année
10 février 2009
Dr Guido BENSService de Dermatologie
CHRO – Hôpital Porte Madeleine
Plan
I. Microanatomie de la peauII. Sémiologie dermatologiqueIII. Dermatologie infectieuseIV. Cancérologie cutanéeV. Plaies chroniques des membres inférieursVI. PsoriasisVII. Réactions d’intoléranceVIII. Pemphigoïde bulleuseIX. Traitement topique externe
Taches rouges :érythème versus purpura
• rougeur qui disparaît à la vitropression = érythème
• Érythème de (presque) tout le corps = érythrodermie
• Rougeur fixe qui ne disparaît pas à la vitropression = purpura
Lésions secondaires
• Squames• Croûtes• Lichénifications• Kératoses• Fissures• Cicatrices• Érosions / ulcérations / ulcères
Erosion ���� limitée à l’épidermeUlcération ���� limitée au derme papillaire
Ulcère ���� descend jusqu’au derme réticulaireou plus ���� cicatrice
Ulcération
Ulcère
Erysipèle
• infection dermohypodermique à streptocoque A β-hémolytique
• plus rarement due à des streptocoques des groupes B, C et G ou au staph. doré
• début brutal avec fièvre et frissons
• plaque rouge inflammatoire, chaude, à bordure +/- nette
DD : thrombose veineuse profonde (pas de fièvre, érythème non chaud)
Localisations de l’érysipèle
• jambe
• visage
Un érysipèle des deux jambes est exceptionnel !!!
�Penser à une autre cause de jambe rouge :dermite de stase d’origine cardiaque,
veineuse ou lymphatique
Portes d’entrée des germes
Jambes :• mycoses interdigitales des pieds• lésions ulcérées, blessures• croûtes• ulcères de jambe• eczéma craquelé
Visage :• folliculites manipulées• croûtes du nez manipulées• fissures rétroauriculaires
Terrain favorisant l’érysipèle
• diabète• ATCD d’érysipèle• lymphoedème
Traitement de l’érysipèleEn ville : pristinamycine ou amoxicillineCas plus sévères : hospitalisation• repos au lit pendant la phase aiguë• Pénicilline G i.v. (antibiotique le plus efficace)• traitement de la porte d’entrée• après la phase aiguë d’un érysipèle de jambe : compression pour réduire le lymphoedème
Inutile de donner des anticoagulants � pas de risque accru de thrombose en cas de mobilisation précoce
Ne pas donner d’Aspirine ni d’AINS !� Ils aggravent l’érysipèle.
Fasciite nécrosante
• augmentation ++ de la douleur• altération de l’état général, chute de tension, signe s de choc• augmentation de l’œdème de la jambe (dur)• puis apparition de larges bulles
���� Débridement chirurgical en urgence !
Diagnostic différentiel : candidose ���� dermatophytie
Dermatophytie :
Érythème,
desquamation périphérique,
guérison centrale,
pas de suintement
Candida :
Érythème rouge vif
Fissure au fond du pli
Bordure émiettée avec pustules
Diagnostic différentiel : Onychomycoses dermatophyt iques
Épaississement unguéal important
peu ou pas de périonyxis
desquamations entre les orteils
⇐⇐⇐⇐ Dermatophyte
⇑⇑⇑⇑ Candida
Traitement des dermatomycosesTraitement antifongique local en 1 ère intention
Indications pour un traitement systémique :
• échec d’un traitement local bien conduit
• mycose très étendue
• candidose oropharyngée chez l’immunodéprimé
• ongles : atteinte de > 80% de la tablette unguéale
ou atteinte matricielle
La gale = ectoparasitose à acariens cornéophiles(sarcoptes)
• transmission exclusivement interhumaine
• contagiosité faible (nécessite un contact direct et prolongé)
• parasite vit et progresse dans l‘épiderme ���� formation de sillons
• Le parasite se trouve le plus souvent dans l’extrém ité perlée du sillon.
• pondaison d’œufs dans la peau ���� éclosion au bout de 10 jours
• sillons, lésions kératosiques, prurit tenace
• localisations : espaces interdigitaux des mains, ma melons, pubis, coudes
• sont respectés : visage, dos (le plus souvent)
• prurit dans l’entourage
• délai d’apparition des signes : 3 semaines après la 1ère contamination
Une infirmière
qui se grattele surlendemain de la 1 ère prise en charge
d’un patient avec gale,
n’a pas la gale !!!(sauf si contractée ailleurs)
La gale profuse= « gale norvégienne »
• forme croûteuse• forme eczématiforme et desquamative• grand nombre de sarcoptes sur la peau
(entre 25 et plusieurs 100aines contre 1 à 7 dans la gale classique)
���� très contagieuse• Terrain : immunodépression, troubles
neurologiques
Traitement de la galeASCABIOL ® Lotion sur le tégument entier en dehors de la tête
2 traitements successifs de 24 heures chacun
+ / - STROMECTOL p.o. prises uniques à J1 et J10
Modalités particulières chez le bébé et la femme enc einte.
+ lavage des habits à 60°C
habits non lavables à 60°C : spray antiparasitaire (p.ex. A-PAR®)
+ traitetent simultané de l’entourage
Mesures à prendre
• Isolement de contact du patient(gale classique : discutable - gale profuse : indispensable)
• mettre des gants pour des contacts avec la peau du patient, ses habits et ses draps
• s’il y a eu contact direct : laver à l’eau• antiseptiques inutiles• Gale profuse : gants + surblouse• Garder le calme dans le service !
Carcinome épidermoïde (spinocellulaire) cutanée
• tumeur kératosique, +/- ulcérée, évt. couverte d’une croûte
• tumeur maligne, de croissance lente
• naît sur des lésions précancéreuses
• zones photo-exposées
• risque directement lié à l’exposition UV cumulée au c ours de la vie
���� Protection possible par les produits antisolaires t opiques
• potentiel métastatique tardif et faible : voie lymp hatique et hématogène
• ttt essentiellement chirurgical
• mauvais pronostic au stade métastatique (rare)
• cas particulier : spino sur plaie chronique, sur rad iodermite …
Carcinome basocellulaire
• le cancer le plus fréquent de l’être humain
• tumeur perlée
• plages +/- atrophiques
• peut être pigmentée
• ulcération possible
• croissance lente mais destructrice locale
• métastases exceptionnelles (0,03%)
• terrain : génétique et UV (surtout exposition dans l’enfance)
�Crèmes solaires inefficaces
• zones photo-exposées mais non seulement
• naît sur peau saine
Traitement des carcinomes baso- et spinocellulaires
• essentiellement chirurgical
• dans les formes superficielles évt. EFFUDIX Crème, ALDARA
Crème, photothérapie dynamique
• si localisation difficile et / ou sujet en mauvais état
général : évt. radiothérapie ou cryochirurgie
Mélanome
• tumeur mélanocytaire maligne
• la + grande mortalité des tumeurs cutanées
• pas toujours pigmentée
• peut survenir à n’importe quel endroit
sur le tégument
• homme : surtout tronc
• femme : tronc et jambes
•rarement (seulement 20%) sur naevus préexistant
• mélanome oculaire
• mélanome muqueux
• incidence 13-15 / 100000 habitants / an
• progression ++ de l’incidence au cours des 40 dernières années
• terrain génétique et exposition UV dans l’enfance
� crèmes solaires inefficaces à l’âge adulte
Cas particulier :
Mélanome de Dubreuil
• personne âgée, habituellement visage
• liée à l’exposition UV
• évolution intra-épidermique lente avant de devenir in vasif
Tumeur primitive
Système lymphatique
Métastase ganglionnaire
Vaisseau sanguin
Formation de localisations secondaires
=
Métastases
Pronostic du mélanome
Tumeur peu épaisse sans métastase
Tumeur épaisse sans métastase
avec métastase ganglionnaire
avec métastase viscérale
Traitement du mélanome
Au moment de la découverte de la tumeur primitive :
• chirurgie
• +/- traitement adjuvant par interféron si mélanome épai s > 1,5 mm
Au stade métastatique localisé : chirurgie
Au stade métastatique disséminé :
• chimiothérapie (efficacité limitée)
• exceptionnellement radiothérapie (cerveau, colonne v ertébrale)
V.Plaies chroniques des membres inférieurs
Ulcères vasculaires• Ulcères artériels• Ulcères veineux• Angiodermite nécrotiqueUlcères neuropathiques (p.ex. mal perforant plantaire diabétique)
Ulcères sur dermite de stase• Insuffisance cardiaque• Lymphoedème (non traités dans ce cours)
• Lipoedème
EscarresUlcères d’origine rare
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - 1
• touche les artères de grand et moyen calibre
• Facteurs de risque vasculaires : HTA, diabète,
tabagisme, hypercholestérolémie
• associée à une artériopathie systémique
(coronaropathie, AVC…)
Sténose artérielle asymptomatique
Claudication intermittente
Troubles trophiques, ulcères
Nécrose, gangrène
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) – 2 : stades d’évolution
Ulcères artériels • creusants• nécrotiques• mise à nu de tendons• douloureux ++• localisations :
tendon d’Achille,face antérieure de la jambe,face latérale du pied
• pieds froids• pouls distaux abolis
Insuffisance veineuse chroniqueIncontinence veineuse cliniquement muette ou
seulement varicosités
Varices
Pleboedème
Troubles trophiques(dermite ocre, atrophie blanche,
dermatoliposclérose)
Ulcère veineux
Ulcères veineux
• ulcère(s) polycyclique(s) superficiels
• souvent peu douloureux
• localisation :malléole interne ou sus-malléolaire
Angiodermite nécrotique
• ulcères microangiopathiques
• terrain : hypertension artérielle et / ou diabète
• évolution non parallèle à celle de ces maladies
• ulcères inflammatoires et nécrotiques, superficiels, suspendus
• douleur ++
Ulcères neuropathiquesp.ex. mal perforant plantaire
• terrain : polyneuropathie (diabète , médicaments …)• points d’appui• mise à nu des os sous-jacents ���� risque d’ostéite
Traitement des ulcères de jambe
Traitement étiologique(de la cause sous-jacente)
Traitement symptomatique / palliatifSoins locaux
• Ulcère artériel : angioplastie / pontage
• Ulcère veineux : chirurgie veineuse
(p.ex. crossectomie – stripping)
• Mal perforant plantaire diabétique :
rééquilibrer le diabète
Traitement étiologique des ulcères
Soins d’ulcère
Bain de pied / lavage eau + savon
Détersion à la curette
Traitement de l’hyperbourgeonnement
au nitrate d’argent
Protection de la peau péri-ulcéreuse
Pansement p.ex. tulle
+ compresses+ bande de gaze
Mesures spécifiques• ulcère veineux ���� bande de contention ou bas
• mal perforant ���� décharge• toutes les plaies chroniques ���� mise à jour du vaccin antitétanique
• ulcères vasculaires ���� évt. greffe de peau
Pas de décapage sans prescription médicale ! (Certains ulcères risquent de s’aggraver.)
Pas de mise de bandes de contention sans prescription médicale !
(Un ulcère à composant artériel risque de s’aggraver .)
Complications des plaies chroniques des membres inférieurs• eczéma de contact allergique aux topiques utilisés
• érysipèle
• pied équin en cas d’ulcère malléolaire ou achilléen
douloureux
• ulcères artériels et maux perforants
���� gangrène ���� amputation
• carcinome épidermoïde
• terrain génétique
• rare chez l’enfant et l’adolescent
• le + svt amélioré par le soleil
• pas d’impact sur l’état général
• mais : impact psychologique ++
BiologiquesTraitements systémiques « classiques »
Traitements locaux
Arsenal thérapeutique disponible en France pour le psoriasis cutané
DermocorticoïdesKératolytiques (acide salicylique)Emollients
Dérivés de la vitamine D
Calcipotriol / Calcitriol / Tacalcitol
Réducteurs
Dithranol
Tazarotène
(ZORAC®)
Chlorméthine
(CARYOLYSINE®)
Photothérapie (UVB TL-01 / PUVA / balnéo-PUVA)
Acitrétine
(SORIATANE ®)
MTX Ciclosporine A
(NEORAL®)
Efalizumab
(RAPTIVA®)
Anti-CD11a
Etanercept
(ENBREL®)
Anti-TNF-α
Infliximab
(REMICADE®)
Anti-TNF-α
Adalimumab
(HUMIRA®)
Anti-TNF-α
VII.Réactions d’intolérance
• Différents types d’eczéma
• Urticaire
• Allergie : définition, exploration, traitement
• Toxidermies
Eczéma
aigu chronique
Dermatite atopique(eczéma endogène)
Derm(at)ite (de contact) irritative / caustique(la forme d’eczéma la plus fréquente)
Derm(ati)te de contact allergique
L’atopie
Dermatite atopique
Rhinoconjonctivite allergique(allergie aux pollens)
Asthme allergique
ATCDs familiaux d’atopie
Contexte génétique Allergies multiples et non spécifiques
Dermatite atopique
• trouble de la barrière cutanée � xérose
(sécheresse) cutanée
• réaction immunologique anormale aux
allergènes
• débute dans la petite enfance
• régression jusqu’à l’âge scolaire
• certains cas � adolescence � toute la vie
Traitement de la dermatite atopique
• émollients
• limiter la fréquence de lavage
• savons surgras
• dermocorticoïdes
• tacrolimus (PROTOPIC® Pommade)
• photothérapie dermatologique aux UV
• ciclosporine (NEORAL ®)
Cas particulier :eczéma et xérose cutanée
chez la personne âgée(fréquent ++)
• dermatite atopique « de révélation tardive »(exceptionnelle)
• eczéma sur xérose sénilesans rapport avec l’atopie� répond bien et rapidement aux émollients simples
Dermite de contact irritative
• zones exposées au froid, à l’eau, aux produits détergen ts(y compris savon et antiseptiques)
• pas d’allergie
�Mains : espaces interdigitaux, en regard des articula tions MCP et IPP
• eczéma limité aux zones irrités, sans diffusion
• eczéma après contact avec des substances caustiques
NB : La dermite irritative après utilisation de solu tions hydro-alcooliques (p.ex. STERILLIUM ®) est exceptionnelle. ���� film lipidique protecteur
Ne pas vous laver les mains après utilisation de SHA !
Dermite de contact allergique
• allergie de type retardé
• jamais au premier contact avec l’allergène (phase de sensibilisation)
• délai de 48 – 72 h après ré-application de l’allergèn e
• réaction réproductible
• prédomine aux zones de contact, mais diffusion seco ndaire possible
• régression très progressive
Urticaire
• lésions fugaces (< 24 h)• prurit• urticaire aiguë (depuis < 6 semaines) : le plus souv ent para-infectieux ou médicamenteux ���� pas de bilan• urticaire chronique (depuis > 6 semaines) : dans la plupart des cas, aucune cause n’est retrouvée ���� recherche étiologique systématique déconseillée• causes possibles : dysthyroïdie, infection chroniqu e sous-jacente• cause allergique extrêmement rare
Traitement de l’urticaire
• Antihistaminiques en mono- ou bithérapie• Traitements locaux inutiles• Corticoïdes seulement dans les cas menaçants (œdème du larynx) ���� effet rebond !
Angiooedème de la face
Seule indication pour l’utilisation de corticoïdes : œdème de la langue, du larynx, de l’aluette
Allergie
Définition :
• réaction immunologique anormale à un antigène de l’env ironnement
• toujours acquise
• phase de sensibilisation
• en cas de ré-exposition après sensibilisation ���� réaction allergique
• réaction réproductible
• réaction immédiate ���� réaction retardée
• Le type de réaction dépend de l’allergène et du con tact de celui-ci
avec l’organisme sensibilisé
Allergie de type immédiat• médiée par des IgE spécifiques• fixation des complexes antigène – IgE sur les mastocytes ���� libération d’histamine• effets de l’histamine : vasodilatation, œdème local , chute tensionnelle, prurit• réaction au bout de quelques minutes après le contact avec l’allergène• exemples cliniques : rhinoconjonctivite allergique, asthme allergique, urticaire allergique (rare), œdè me de Quincke, choc anaphylactique
• Médiée par des lymphocytes T sensibilisés
• Après sensibilisation : délai de 48 – 72 h
avant apparition des signes cliniques
• Pas de risque de réaction anaphylactique sévère
• Présentation clinique : eczéma
Allergie de type retardé
Exploration d’une allergie• Interrogatoire• Allergie immédiate : Prick tests (lecture au bout de 15
min), évt. test de provocation• Allergie retardée : Patch tests (lecture à 48 et 72 h)
Condition pour les tests : pas de ttt par corticoïdes généraux (4 sem) ni locaux
(1 sem), pas d’antihistaminique (1 sem)
Patch tests : pas d’exposition solaire sur le dosSeulement si l’interrogatoire, la clinique et les t ests
vont dans le même sens, le diagnostic d’ allergie peut être retenu.
Réalisation des Prick tests
Face interne des avant-bras
Au bout d’1/4 d’heure :Mesure du diamètre de
l’urticaire et de l’érythème
Faux positifs dans l’atopie !
Traitement de l’allergie immédiate
• éviction de l’allergène
• antihistaminiques H1
• évt. désensibilisation
• choc : corticoïdes i.v. + adrénaline
Réalisation des Patch tests
• retrait des tests + 1 ère lecture à 48h
• relecture à 72h
• réaction positive : eczéma
Faux positifs dans l’atopie !
Traitement de l’allergie retardée
• éviction de l’allergène
• dermocorticoïdes + / - émollients
• photothérapie UV
Toxidermie= réaction d’intolérance à un médicamentpas d’allergie vraie
• distribution diffuse• prurit• délai 7 – 21 jours
après l’introduction du médicament
Exanthème maculo-papuleux
= la forme la plus fréquente de toxidermie
Traitement de la toxidermie
• arrêt du / des médicament(s) suspect(s)• surveillance• émollients• +/- dermocorticoïdes
Toxidermie : signes de gravité
• érythrodermie
• apparition de pustules
� pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)
• apparition de décollements cutanés (bulles, érosions)
� sd de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique
• apparition de lésions muqueuses
VIII.Pemphigoïde bulleuse
= la plus fréquente des dermatoses bulleuses autoimmunes
Terrain : sujet âgé
• bulles tendues sur peau érythémateuse
• Nikolski négatif
• Prurit +++
• atteinte des muqueuses :
exceptionnelle
Traitement pharmacologique de la pemphigoïde bulleuse en France
1. Dermocorticoïdes forts : Dermoval 10 - 20g x 2 / j
2. Corticothérapie générale (0,5 – 1 mg / kg / j)3. Méthotrexate4. Dapsone (DISULONE®)5. autres immunosuppresseurs
Rôle de l’infirmièredans le traitement de lapemphigoïde bulleuse
• Percer les bulles stérilement et les compter• NOTER LE NOMBRE DE BULLES NOTER LE NOMBRE DE BULLES NOTER LE NOMBRE DE BULLES NOTER LE NOMBRE DE BULLES
� critère d’activité de la maladie ++• Toilette à l’eau et au savon• Détersion d’éventuelles croûtes• Application des dermocorticoïdes sur le corps
entier sauf visage• Pas seulement sur les zones atteintes !!!• évt. pansement, tube gaze ….
IX.Traitement topique externe
• émollients• kératolytiques• astringents• dermocorticoïdes• anti-infectieux topiques
Traitement topique externe- Généralités -
• Ne jamais déléguer au patient l’application lorsqu’ il y a
une prescription pour IDE !
(à l’hôpital / sur ordonnance en ville)
• Utiliser des gants
• Appliquer généreusement
• Exiger une précision de la quantité à appliquer
• Exiger une précision des zones à traiter
• Bien faire la part entre les différentes formes galéniques
Traitement topique externe- Galénique -
Lotion Crème Pommade
Liquide hydrophile moyennement gras gras
Pénétration facile Rémanence sur la peau
Peau exsudative peau peu / pas sèche peau sèche
Emollients
• Quasiment pas d’effet indésirable• La quantité et la fréquence prescrites sont des
quantités minimum.• Application à volonté par le patient• Ne pas les appliquer juste avant l’application d’un
produit avec principe actif.
• hydratent / graissent la peau• antiprurigineux• décapent les squames et croûtes
• Essentiellement vaseline salicylée
� 3 à 5% pour les desquamations du psoriasis
� 10% pour une kératodermie plantaire
� 40% pour une verrue plantaire
• Attention au pouvoir caustique !
� N’en appliquer que sur la lésion à traiter
� évt. protéger la peau autour
� systématiquement protéger les fissures plantaires
� Vaseline pure / pâte de zinc / ALOPLASTINE ®
Kératolytiques
• Objectif : sécher une lésion cutanée exsudative
• peu utilisés en France
• Ne pas les utiliser sur les ulcères exsudatifs ����
pansements absorbants
• Le mieux : antiseptique incolore, p.ex. chlorhexidi ne
(ne pas dépasser 0,1% !)
• EOSINE® Lotion : colorant rouge très utilisé
Pouvoir astringent très important, activité antibactérienne
MAIS : La couleur rouge rend tout examen local difficile !
Astringents
• en lotion, crème, pommade• Action anti-inflammatoire
Effets indésirables :• infections cutanées � impétiginisation,
folliculites, surinfections à candida• atrophie cutanée• dermite péri-orale du visage
Dermocorticoïdes (DC) - 1
4 classes de puissance :
• DC d’activité faible, p.ex. HYDRACORT ® (NR)� paupières, visage de bébé• DC d’activité modérée
p.ex. TRIDESONIT®, LOCAPRED®
� visage, corps de bébé• DC d’activité forte
p.ex. BETNEVAL ®, DIPROSONE®, LOCOID®
� corps de l’adulte• DC d’activité très forte,
p.ex. DERMOVAL ®, DIPROLENE®
� dermatoses résistantes, pemphigoïde bulleuse
Dermocorticoïdes (DC) - 2
Peau blanche ���� dermite péri-orale
Peau noire ���� acné cortico-induite
Complications d’une dermocorticothérapie prolongée s ur le visage
Anti-infectieux topiques
Antiseptiques Antibiotiques
• diminuent transitoirement le
nombre de germes
• désinfection
• antibactérien, antiviral,
antifongique
• soins de plaie chirurgicale
• ne pas en mettre sur un ulcère
• pas de résistance
• macération
• risque d’allergie de contact
• p.ex. FUCIDINE® /
AUREOMYCINE® / FLAMMAZINE ®
• pas de désinfection
• traitement au-delà de la surface
• effet excipient
• application 3x / j
• risque d’allergie de contact
• risque de résistance
• MUPIDERM® Pommade :décontamination d’une colonisation à staph doré MR