Perversion, psychopathie et états limites

IFPM, novembre 2007

Classification des maladies mentales (Henry EY, Manuel de psychiatrie, 1974) :

• les maladies mentales aiguës

• les maladies mentales chroniques

 

Dans les maladies mentales chroniques est défini le déséquilibre psychique associant les psychopathies, les perversions et les toxicomanies.

L’étude des psychopathies est associée à celle des perversions sexuelles et des toxicomanies car ces troubles sont souvent liés les uns aux autres, mais ils peuvent aussi évoluer pour leur propre compte.

DSM IV

• perversions sexuelles = les paraphilies

• personnalité psychopathique = personnalité antisociale

• toxicomanie = troubles liés à une substance

CIM 10

• perversions sexuelles = troubles de la préférence sexuelle

• personnalité psychopathique = personnalité dyssociale

• toxicomanie = troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation de substances psychoactives

Les perversions

• « le fait de détourner »• Ethymologie• Théorie psychanalytique• souvent isolées (aucunes autres anomalies

mentales)• aucunes plaintes de la part du patient• contexte d’expertise

 

Caractéristiques des paraphilies

• Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, des impulsions sexuelles ou des comportements survenant de façon répétées et intenses durant au moins six mois et impliquant :– des objets inanimés– la souffrance ou l’humiliation de soi-

même ou de son partenaire– des enfants ou d ’autres personnes non

consentantes

Caractéristiques des paraphilies

• Acutisation lors des périodes de stress avec un désarroi cliniquement significatif ou une altération du fonctionnement social ou professionnel

• Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

• Prévalence : pas de chiffres officiels mais plus grande fréquence de la pédophilie, du voyeurisme et de l ’exhibitionnisme

Exhibitionnisme• Exposition de ses organes génitaux à une personne

étrangère

• Parfois, le sujet se masturbe tout en s’exhibant

• Pas de contact physique avec l ’entourage

• Dans certains cas, le sujet est conscient de son désir de choquer ou de surprendre l ’observateur

• Dans d ’autres cas, le sujet éprouve la fantaisie imaginative sexuellement excitante que l ’observateur va être excité sexuellement

• Le trouble débute généralement avant l ’âge de 18 ans

Fétichisme• La focalisation paraphilique implique l ’utilisation

d ’objets inanimés « le fétiche »• Les plus courants sont : les culottes féminines, les

soutiens-gorge, les bas, les chaussures, les bottes, ou toutes autres pièces d ’habillement

• La personne présentant un fétichisme se masturbe fréquemment tout en tenant à la main, frottant, ou sentant l ’objet fétiche ; elle peut demander à son partenaire sexuel de porter l ’objet au cours de leurs relations sexuelles

• Le fétiche vient symboliser la dimension phallique

Fétichisme

• Habituellement, le fétiche est requis ou préféré pour obtenir une excitation sexuelle

• Début de cette paraphilie généralement dans l ’enfance

• Une fois installé, le fétichisme à tendance à devenir chronique

Frotteurisme

• La focalisation paraphilique du frotteurisme implique l ’acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante

• Le comportement se manifeste habituellement dans des lieux très peuplés d ’où le sujet peut facilement échapper à une arrestation

Frotteurisme

• Le sujet recherche des contact entre ses organes génitaux et ceux de la victime

• Tout en faisant son geste, le sujet imagine une relation exclusive et affectueuse avec la victime

• la plupart des actes de frotteurisme se produisent quand le sujet a entre 15 et 25 ans

Pédophilie

• Activité sexuelle avec un enfant prépubère (généralement 13 ans ou plus jeune)

• Le sujet présentant une pédophilie doit avoir au moins 16 ans et au moins 5 ans de plus que l ’enfant

• Attirance généralement pour des enfants d ’un âge particulier chez le même sujet

Pédophilie

• On distingue les pédophiles exclusifs (que les enfants) ou non exclusifs

• Le sujet pédophile, en cédant à ses impulsions peut se contenter de déshabiller l ’enfant (sous couvert éducatif), de se masturber devant lui.

• Le sujet élabore des stratégies pour avoir « accès » à l ’enfant (mariage avec la mère de l ’enfant, adoption, kidnapping…)

•Différentes stratégies sont utilisées pour que l ’enfant ne révèle pas les actes pédophiles :

– menaces directes

– attentions répétées aux besoins de l ’enfant dans le but de gagner son affection pour qu ’il ne révèle pas l ’activité sexuelle

•Le trouble débute habituellement à l ’adolescence

•La fréquence du comportement pédophile fluctue souvent en fonction des stress psychosociaux

•L ’évolution est généralement chronique, en particulier pour les sujets qui sont attirés par les garçons

Sadisme sexuel• Le sujet retire une excitation sexuelle de la

souffrance psychologique ou physique de la victime

• Certains individus sont importunés par leurs fantaisies imaginatives sadiques qui peuvent être évoquées au cours d ’un acte sexuel

• D ’autres mettent en acte leurs pulsions avec un partenaire consentant (masochiste) ou non.

Sadisme sexuel

• Dans tous les cas, c’est la souffrance de la victime qui est sexuellement excitante

• Habituellement, la sévérité des actes sadiques s ’accroit avec le temps

• Quand le sadisme sexuel est sévère, il est souvent associé à une personnalité antisociale

Masochisme sexuel

• Implique des actes (réels, non simulés) dans lesquels le sujet est humilié, battu, attaché, ou livré à la souffrance par d’autres moyens.

Travestisme fétichiste

• Habituellement, le sujet masculin conserve une collection de vêtements féminins qu ’il utilise de manière intermittente pour se travestir

• Le trouble débute le plus souvent dans l ’enfance• Une dysphorie concernant l ’identité sexuelle peut

être présente, le sujet éprouve un malaise persistant en rapport avec son identité sexuelle ou son rôle sexuel

Voyeurisme• Observation des personnes qui ne s ’en doutent pas,

généralement des personnes étrangères, qui sont nues, en train de se déshabiller ou en train d ’avoir des rapports sexuels

• L ’acte de regarder a pour but de déclencher une excitation sexuelle et, habituellement, le sujet ne cherche pas à avoir une activité sexuelle avec la personne observée

• L ’orgasme, généralement masturbatoire, peut se produire pendant l ’activité ou ultérieurement, lors de son évocation

• Ce comportement débute généralement avant l ’âge de 15 ans et a une tendance à être chronique

Paraphilies non spécifiées

• Scatologie téléphonique : appels téléphoniques obscènes

• Nécrophilie : cadavres• Partialisme : focalisation exclusive sur une partie

du corps• Zoophilie : animaux• Coprophilie : féces• Clystérophilie : lavements• Urophilie : urine

Prise en charge• Injonction de traitement mise en place

parfois par la justice, un conjoint, la famille

• Chimiothérapie : action hormonale, psychotropes…

• Psychothérapies d ’inspirations psychanalytiques

• Psychothérapies de groupe

• Thérapies cognitivo-comportementales

Discussion autour de la pédophilie

La psychopathie

• comportement de délinquance

• inconséquence

• incapacité à maintenir des engagements

• manque de scrupules vis-à-vis des autres

• mépris du danger

• impulsivité

Trois traits de personnalité fondamentaux :

• facilité à agir • obsession de s’affirmer de façon solitaire et

téméraire, en méprisant la douleur, l’émotion, l’introspection, en laissant de côté les conseils des autres

• mépris des émotions tendres (synonymes de faiblesse) . Prédilection pour le mal et la douleur, plutôt infligés que subis, avec une attitude de triomphe dans la perversité

Comportement

• devant toute anxiété qui s’ébauche, incertitude qui se profile, menace qui rôde, il répond par une décision impulsive qui est censée tout résoudre, même si elle est absurde, hasardeuse ou violente

• impulsivité naïve (méconnaissance des lois et absence de références culturelles) et conformiste (absence de rêveries et de fantasmes)

Comportement

• Établit des plans mais de façon peu cohérente, inadaptée, et qui sont bouleversés par des impulsions ultérieures

• Facilement violent et agressif : croit en lui, méprise les autres et ne leur fait pas confiance

• Les lois, les engagements, les impôts, les limitations de vitesse : tout cela le gêne

Comportement

• Il ment

• Il joue des personnages

• Il vit dans l’instant

• Pas de souvenir, de remords ou de chichi

• Il n’imagine jamais la position ou la souffrance de l’autre

Émotions

• S’en méfie

• Ignore la souffrance pour lui et les autres

• Handicap : méconnaissance de soi et des autres

• Besoins impérieux consommés sans plaisir : insatisfaction, soif de sensations

Cognitif

• le psychopathe pense comme il agit, à coup de formules outrancières et prosaïques dont la logique est peu démontrée

• l’autre n’est pas toléré• perception de soi : dominateur, fort, conquérant,

réaliste, dur. Rupture entre ce qui est prétendu et entendu (dépression)

• perception des autres : outils ( peut charmer pour mieux dominer)

Croyance

• L’affirmation de soi : « je dois rester sur mes gardes » , « si je ne pousse pas les autres, les autres me pousseront »

• Morale générale : « nous sommes dans la jungle et ceux sont les plus forts qui survivront »

• Les autres : « ce que les autres pensent de moi n’a guère d’importance », « si les autres ne sont pas capables de se défendre, c’est leur problème »

Prise en charge

• hospitalisation (passage à l’acte auto ou hétéroagressif)

• injonction de soins

• chimiothérapie

• psychothérapie

• sociale 

Thérapie comportementale et cognitive

• valorisation narcissique (valoriser ce qui est valorisable)

• familiarisation avec d’autres émotions que la colère (anxiété, échec, humiliation, frustration, déception, tristesse)

• familiarisation avec d’autres sentiments (confiance, confidence, sympathie, humour, ironie, auto-dérision)

• travailler sur l’enchaînement des événements et l’appréciation des conséquences

• reconstitution de sa biographie (événements cruciaux, attitudes ponctuelles, drames familiaux) 

Illustration

• homme• 30 ans• hospitalisé en HDT• motif : tentative de suicide médicamenteuse

grave• marié • 3 enfants (4 ans, 2ans, placés en famille

d’accueil et 4 mois)

• AAH (épilepsie non traitée, non suivie)

• rupture avec sa famille

• élevé en famille d’accueil

• ATCD : – hospitalisé en psychiatrie pour troubles du

comportement il y a plus de 10 ans– nombreux passages à l’acte, hospitalisé à

Étampes et Pithiviers– épilepsie

• HDM : passage à l’acte impulsif avec désir de mort, refus de soin, menace de récidive. Réactionnel à l’éloignement de ses enfants. Sa femme a quitté le domicile conjugale il y a quelques semaines.

1° éléments importants à relever

2° qu’est-ce que vous recherchez à l’interrogatoire ?

3° orientation diagnostique

4° prise en charge infirmière

Prise en charge infirmière :

• empathie• valorisation• recueil d’informations biographiques• « cadre » (respecter en arrière-plan l’orgueil du

patient, trahison violente)• surveillance et prévention des passages à l’acte• surveillance du comportement (consommation de

toxiques)• informations sur les consommations de toxiques

Personnalité borderline

• Polymorphisme symptomatique (troubles de l’humeur, manifestations anxieuses, manifestations psychotiques transitoires)

• Expériences psychotiques réactionnelles, brèves (idées paranoïdes, de dépersonnalisation, de déréalisation et des illusions hypnagogiques)

• Instabilité et excès dans les relations interpersonnelles

Personnalité borderline

• Impulsivité

• Instabilité affective

• Colères intenses

• Menaces et des comportements suicidaires

• Perturbation de l’identité

Personnalité borderline

• Sentiments permanent de vide et d’ennui

• Efforts désespérés pour éviter séparations et ruptures

• Archétypes : éternels adolescents révoltés, en proie à d’incessantes vicissitudes existentielles

Comportement

• Impulsivité des comportements

• L’image de soi, l’humeur et les relations interpersonnelles sont gravement perturbés : risque suicidaire majeure

• Indécise sur le choix du sexe du partenaire

Comportement

• Ne supportent ni la contrainte ni l’autorité

• Phénomènes interprétatifs ou hallucinatoires transitoires, comportement saugrenus avec critique rétrospective

Conduites interpersonnelles

• Précaires

• Instables

• Potentiellement conflictuelles

• Forte demande affective et peur du rejet

Émotions

• Humeur fluctuante

• Dysphorie de base avec irratibilité

• Incapacité des patients limite à éprouver des sentiments autres que dans l’instant présent (sous l’emprise de la désillusion, pensent ne jamais pouvoir se sortie de la souffrance)

Cognitif

• Pensée dichotomique

• Ils se perçoivent comme des êtres faibles, injustement menacés, sans recours

• Les autres : ils sont soit « tout bon » soit « tout mauvais »

Croyances

• Prédominance de schémas de rejet

• « personne ne m’aime »

• « je serai toujours tout seul »

• « je ne compte pour personne »

• « personne ne pourra jamais m’accepter »

Prise en charge

• hospitalisation (passage à l’acte auto ou hétéroagressif)

• chimiothérapie

• psychothérapie

• sociale

Psychothérapie cognitive

• Renforcement de la relation thérapeutique

• Réduction de la pensée dichotomique

• Amélioration du contrôle émotionnelle

• Renforcement du sens de l’identité de soi

• Abord cognitif des schémas

Bibliographie

• Guelfi J. D. et coll., Psychiatrie, Paris, puf, 1997• Cottraux J. et Blackburn I. M., Thérapies

cognitives des troubles de la personnalité, Paris, masson, 1995

• American Psychiatric association, DSM IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, traduction française, Paris, masson, 1996