desafios e perspectivas do sus em tempo de crise

Desafios e perspectivas do SUS em tempo de crise

Desafios e perspectivas do SUS em tempo de crise

Eugênio Vilaça Mendes

Os grandes desafios do SUSOs grandes desafios do SUS

• O modelo de financiamento• O modelo de atenção• O modelo de gestão: Gestão de oferta ou gestão da saúde da população Gestão de recursos e gestão da clínica O federalismo sanitário

O modelo de financiamento do SUS O modelo de financiamento do SUS

País Gasto total em saúde % PIB

Gasto público em saúde % PIB

Gasto público como % do gasto total em saúde

Gasto público em saúde per capita US PPP

Brasil 9,6 4,5 47,5 659Argentina 6,8 4,7 69,3 1.074Chile 7,3 3,4 47,7 768Costa Rica 10,1 7,5 74,7 1.088Cuba 8,6 8,1 94,2 381Panamá 7,2 10,1 68,6 892Uruguai 8,6 5,5 64,5 1.028Canadá 10,9 7,6 70,1 3.229Estados Unidos 17,0 7,9 47,0 4.153França 11,6 8,9 77,4 3.259Holanda 12,7 10,1 79,6 4.295Itália 9,2 7,1 77,3 2.438Suécia 8,2 7,7 81,3 1.615Reino Unido 9,3 7,8 84,0 2.716

Gastos em saúde em países selecionados 2012

Gastos em saúde em países selecionados 2012

Fonte: World Health Organization. World health statistics, 2015. Geneva, WHO, 2015

Gasto em saúde em percentual do orçamento público total no Brasil e em países

selecionados - 2012

Gasto em saúde em percentual do orçamento público total no Brasil e em países

selecionados - 2012PAÍS GASTO EM SAÚDE EM PERCENTUAL

DO ORÇAMENTO PÚBLICOBrasil 7,9Argentina 22,5Chile 14,9Costa Rica 27,7Cuba 11,5Panamá 12,7Uruguai 19,3Canadá 18,5Estados Unidos 20,0França 15,8Holanda 20,0Itália 14,0Portugal 13,4Reino Unido 16,2

Fonte: World Health Organization. World health statistics, 2015. Geneva, WHO, 2015

ENTE FEDERATIVO

PERCENTUAL DO GASTO PÚBLICO EM SAÚDE

União 42,5%Estados 26,5%Municípios 31,0%Total 100,0%

Percentual do gasto público em saúde segundo entes federativos Brasil, 2014Percentual do gasto público em saúde segundo entes federativos Brasil, 2014

Fonte: Levi ML, Mendes A. Gasto total em saúde no Brasil. Campinas, IDISA, 2015.

No período de 2007 a 2014 os gastos em saúde dos municípios cresceram 71,6%;; os dos estados cresceram 49,4% e os da União cresceram 40,9%

A flexibilização das transferências de recursos federaisA flexibilização das transferências de recursos federais

• As transferências federais são feitas com excesso de normatividade expressa num número excessivo de portarias ministeriais que, além disso, são extremamente minudentes

• As transferências federais são feitas em seis blocos de financiamento, o que gera rigidez na aplicação dos recursos

• Esses excessos de normatividade e rigidez tem implicações na eficiência no uso dos recursos transferidos aos estados e municípios

• No marco de um novo federalismo sanitário, deve-se buscar: Diminuir o número de portarias ministeriais e seu detalhismo deixando espaços de reinterpretações para que estados e municípios adequem as normas gerais às suas realidades singulares Mudar a Portaria nº 204/2007, reduzindo os seis blocos de financiamento para dois blocos: recursos de custeio e recursos de investimento

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

Conclusões sobre o financiamento do SUS Conclusões sobre o financiamento do SUS

• O gasto total em saúde no Brasil (9,5% do PIB) é adequado segundo os padrões internacionais;; o gasto público em saúde no Brasil (4,5% do PIB) é muito baixo segundo os padrões internacionais;; o percentual de gasto público em saúde relativo ao gasto total em saúde (47,5%) é muito baixo e incompatível com a proposta constitucional de instituição de um sistema público universal;; e o gasto público em saúde per capita do Brasil é muito baixo segundo padrões internacionais porque os percentuais alocados para a saúde em relação aos orçamentos totais dos governos são muito baixos

• A composição relativa dos gastos públicos em saúde gera distorções no federalismo sanitário, gravando fortemente os entes estaduais e municipais

• Estimativas mostram que o gasto per capita do SUS, em 2014, foi de R$ 1.066,00 e que o gasto per capita da saúde suplementar foi de R$ 2.507,00, quase duas vezes e meia maior. Quem paga essa conta?

• A EC nº 86/2015 não soluciona o problema do subfinanciamento do SUS• É imperativo aumentar o gasto público federal em saúde, de forma gradativa• É preciso continuar a mobilização pela aprovação da PEC 01-A/2015• É preciso repensar o federalismo sanitário brasileiro, na sua dimensão fiscal, à

luz de uma reforma tributária

O modelo de atenção do SUS: de sistemas fragmentado para redes de

atenção à saúde

O modelo de atenção do SUS: de sistemas fragmentado para redes de

atenção à saúde

A situação de saúde no BrasilA situação de saúde no Brasil

GRUPO IGRUPO IIGRUPO III

A transição demográficaA transição epidemiológica

Grupo 1: 23,6% doenças infecciosas e causas maternas e perinatais

Grupo 2: 66,2% doenças crônicas

Grupo 3: 10,2% causas externas


O problema dos sistemas fragmentados de atenção à saúdeO problema dos sistemas fragmentados de atenção à saúde

FONTE: MENDES (2009)

A incoerência entre uma situação de saúde que combina transição demográfica acelerada e tripla carga de doença, com forte predominância de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas


O controle do diabetesO controle do diabetesNo Brasil

• Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados

• Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados

• 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias

• 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias

• 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais

• Gasto per capita/ano em saúde: US$ 1.540,00,00

Nos Estados Unidos

• 17,9 milhões de portadores de diabetes, 5,7% milhões sem diagnóstico (32%)

• Apenas 37% dos portadores de diabetes apresentaram níveis glicêmicos controlados

• 35% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias

• 58% dos portadores de diabetes apresentaram doenças cardiovasculares

• 30% a 70% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias

• 15% dos portadores de diabetes submeteram-se a amputações

• Gasto per capita/ano em saúde: US$ 8.845,00

Fontes: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. World Health Organization. World health statistics, 2015. Geneva, WHO, 2015

A solução do problema: a organização do modelo de atenção à saúde do SUS em redes

A solução do problema: a organização do modelo de atenção à saúde do SUS em redes

A situação de tripla carga de doença com predomínio relativo forte de condições crônicas exige um sistema integrado de saúde que opera de forma contínua e proativa e voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas: as redes de atenção à saúde


A instituição de mecanismos de governança regionais das redes de atenção à saúde

A instituição de mecanismos de governança regionais das redes de atenção à saúde

• As regiões de saúde como um foco central no novo federalismo sanitário

• As regiões de saúde como espaços privilegiados da governança do SUS

• Um conceito contemporâneo de governança em redes aplicado ao SUS


O modelo de gestão do SUSO modelo de gestão do SUS

As mudanças no modelo de gestão do SUSAs mudanças no modelo de gestão do SUS

• Essas mudanças visam a melhorar a gestão e a aumentar a eficiência e a qualidade do sistema

• Do modelo de gestão da oferta para o modelo de gestão da saúde da população

• O equilíbrio entre a gestão dos recursos e a gestão da clínica


As características dos modelos de atenção da oferta e da saúde da população

As características dos modelos de atenção da oferta e da saúde da população

• Opera com indivíduos não estratificados por riscos

• É um sistema estruturado para responder demandas de indivíduos isoladamente

• Opera com parâmetros construídos a partir de séries históricas

• Os parâmetros são construídos com a premissa da manutenção dos modelos de atenção e de gestão tradicionais

• Não opera com determinantes sociais da saúde

• Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e demanda dos serviços com um viés de aumento da oferta

• Opera com a população vinculada a uma rede de atenção à saúde estratificada por riscos

• É um modelo que se responsabiliza, sanitária e economicamente, por uma população a ele vinculada na atenção primária à saúde

• Opera com parâmetros construídos a partir das necessidades da população

• Os parâmetros são construídos com a premissa da incorporação de novos modelos de atenção e de gestão

• Opera com determinantes sociais da saúde

• Enfrenta o desequilíbrio entre oferta e demanda dos serviços buscando racionalizar a demanda, racionalizar a oferta e, se necessário, aumentar a oferta

Gestão da oferta Gestão da saúde da população

Fontes: Stoto MA. Population health in the Affordable Care Act era. Washington, AcademyHealth, 2013.Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015.

O equilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínicaO equilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica

• Há evidências que as ações de gestão da clínica contribuem relativamente mais para a eficiência dos sistemas de atenção à saúde que as ações no campo das gestão dos recursos

• Há evidências de que o resultado ótimo é obtido quando se combinam esses dois tipos de ações

• No SUS há um desequilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica, sendo imprescindível ampliar a utilização das tecnologias de gestão dos cuidados


Os custos indevidos da atenção à saúde nos Estados Unidos - 2009

Os custos indevidos da atenção à saúde nos Estados Unidos - 2009

Fonte: Institute of Medicine. Value in health care: accounting for cost, quality, safety, outcomes and innovation. Workshop summary. Washington, The National Academies Press, 2010

As tecnologias de gestão da clínicaAs tecnologias de gestão da clínica

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

A melhoria da eficiência e da qualidade no SUSA melhoria da eficiência e da qualidade no SUS

• Há grandes gargalos de eficiência que não podem ser respondidos sem um incremento dos recursos financeiros. Por exemplo, os problemas de eficiência de escala nos serviços de saúde

• As dificuldades de financiamento não devem paralisar as ações dos gestores do SUS em busca de maior eficiência e qualidade dos serviços

• Há espaços significativos de melhoria da eficiência e da qualidade dos serviços que podem ser trabalhados sem o aporte de recursos substantivos

• Esses ganhos de eficiência e qualidade são feitos, em geral, com a utilização de mudanças no software do sistema por meio de tecnologias leves, especialmente de gerenciamento de processos

Fonte: Mendes EV. O acesso aos serviços de saúde. Brasília, CONASS, 2016.

O equilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínicaO equilíbrio entre a gestão de recursos e a gestão da clínica

• Ações no campo da gestão de recursos humanos, materiais e financeiros

• Ações no campo da gestão da clínica

Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

As ações no campo da gestão dos recursos As ações no campo da gestão dos recursos

• Ações na gestão de pessoas• Ações no planejamento• Ações na logística• Ações na gestão orçamentária• Ações na gestão financeira

Fonte: Santos RJ. Comunicação pessoal. 2015.

As ações no campo da gestão da clínicaAs ações no campo da gestão da clínica

• Na atenção hospitalar• Na atenção ambulatorial especializada• Nas filas do SUS• Na assistência farmacêutica• Na atenção primária à saúde

A eficiência dos hospitais no BrasilA eficiência dos hospitais no Brasil

• Os hospitais brasileiros utilizam, em média, 50% mais funcionários por leito do que os hospitais da OCDE

• A taxa de ocupação média dos hospitais do SUS gira em torno de 37%

• A maioria dos hospitais é opera com baixa eficiência: escore médio de 0,34 em relação ao valor máximo de 1,0. Ou seja, o hospital médio brasileiro produz 1/3 do que poderia produzir com os recursos que já dispõem

• O valor médio das taxas de cirurgia é de 0,6 cirurgia por sala por dia, muito baixa quando comparada com padrões internacionais

Fonte: LaForgia G, CouttolencB. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Belo Horizonte, IBEDESS, 2009

Um exemplo de aumento da eficiência hospitalar utilizando tecnologias leves de

gestão dos fluxos de pacientes

Um exemplo de aumento da eficiência hospitalar utilizando tecnologias leves de

gestão dos fluxos de pacientes

Suposto: Taxa de permanência de 5,2 dias e de taxa de ocupação de 85%No complexo Albert Einstein o incremento das saídas e a redução da taxa de permanência significou um incremento virtual de 60 leitos, uma economia de investimentos de 60 milhões de reais

Fontes: Laselva C. Gestão de fluxos de paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade. Ouro Preto, ISMP Brasil, 2014. Cerondoglo Neto M. O hospital na construção do sistema de saúde: perspectivas e desafios. Belo Horizonte, Seminário Sistema de Saúde de excelência, ANAHP, 2015

A eficiência da atenção ambulatorial especializadaA eficiência da atenção ambulatorial especializada

• O modelo tradicional de atenção ambulatorial especializada praticado no SUS tem baixo impacto na estabilização das condições crônicas. Apenas 27% das pessoas com diabetes tipo 2 atendidas têm sua glicemia controlada

• Há evidências de que a falta de estabilização do diabetes leva complicações desta doença que levam a maiores custos da atenção

• Uma subpopulação de pessoas com hemoglobina glicada de 11% custa 35% mais ao sistema de atenção à saúde que uma subpopulação com o valor médio igual ou menor que 7%

• Experiências desenvolvidas internacional e nacionalmente indicam que um novo modelo de atenção ambulatorial especializada, integrado em rede com a atenção primária à saúde e organizado segundo os modelos de atenção às condições crônicas tem grande impacto na estabilização das doenças e não custa mais caro que o modelo tradicional

Fontes: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Zucoloto SBP, Martins FRD. Atendimento no MACC no CISAMUSEP. Maringá, CISAMUSEP, 2015.

As filas nos sistemas de atenção à saúdeAs filas nos sistemas de atenção à saúde

• São manifestações fenomênicas de uma descoordenação da atenção à saúde (sistema fragmentado) e do modelo de gestão da oferta

• Refletem desequilíbrios entre a demanda e a oferta dos serviços de saúde

• Em geral, há uma tendência a sobrevalorizar os problemas e as soluções do lado da oferta

• As pessoas são registradas em listas de espera, mas, em geral, sem obediência aos princípios do risco (ordem de inclusão) e da transparência

• Muitas vezes resultam de baixa inteligência regulatória que pressupõe que todas as demandas por serviços, desde que solicitadas, se justificam e devem ser atendidas

• As filas, juntamente com a imposição de cotas às unidades demandantes, podem atuar como um mecanismos perverso de ajuste entre oferta e demanda

Fonte: Mendes EV. O acesso aos serviços de saúde. Brasília, CONASS, 2016

OFERTAANÁLISE DA OFERTA:

• Por tipo de demanda: consultas,exames e internaçoes• Por unidade de atenção especializada• Por médico especialista • Análise das pessoas hiperutilizadoras de serviços na atenção especializada

• Quantificação da oferta por capacidade instalada

RACIONALIZAÇÃO DA OFERTA:Normalização dos processos:• Protocolos clínicos das condições crônicas por estratos de risco

Normalização das habilidades:• Programa de educação permanente

Programação da demanda:• Planilha de programação segundo risco dimensionada na APS

Mecanismos de supervisão direta:• Supervisão local

Dispositivos de enlaçamento:• Regionalização da atenção especializada• Matriciamento vertical de especialistas e generalistas: trabalho conjunto, segunda opinião e compartilhamento de plano de cuidado

• Contactos telefônicos• Correio eletrônico• Relatório padronizado de contrarreferência

Mecanismos de substituição:• Substituição de competências: do especialista para o clínico e a equipe interdisciplinar

• Substituição tecnológica: a atenção contínua, a atenção compartilhada a grupo, a atenção por pares e os grupos operativos

• Eliminação do efeito velcroInvestimentos para aumento da oferta de atenção

especializada

LOGÍSTICAANÁLISE DA LOGÍSTICA:• Análise situacional dos sistemas logísticos relativos a tecnologias de informação nas relações entre a atenção primária à saúde e a atenção especializada

• Análise situacional do transporte sanitário

RACIONALIZAÇÃO DA LOGÍSTICA:• Infovia da central de regulação

• Prontuário eletrônico integrado• Sistema de transporte sanitário

DEMANDAANÁLISE DA DEMANDA:

• Por tipo de demanda: consulta ,exame e internação• Por unidade de APS• Por médico para perfilização e identificação de outliers• Análise do absenteísmo por UBS e por região • Análise das pessoas hiperutilizadoras de serviços na APS• Quantificação da demanda

RACIONALIZAÇÃO DA DEMANDA:Normalização dos processos:• Protocolos clínicos das condições crônicas por estratos de risco

• Protocolos clínicos das pessoas hiperutilizadorasNormalização de habilidades:• Programa de educação permanente

Programação da demanda:• Planilha de programação segundo risco

Mecanismos de supervisão direta:• Supervisão local, supervisão regional e supervisão central

Dispositivos de enlaçamento: • Matriciamento horizontal entre especialistas da APS• Segunda opinião à distância• Contactos telefônicos• Correio eletrônico entre profissionais e com as pessoas usuárias

• Relatório padronizado de referênciaAções de controle do absenteísmo• Contato pré-‐atendimento• Contato pós ausência ao atendimento

Adensamento tecnológico da APSPrevenção quaternáriaElaboração de lista de espera

Matriz para análise e intervenção nas filas do SUS Matriz para análise e intervenção nas filas do SUS

Fonte: Mendes EV. O acesso aos serviços de saúde. Brasília, CONASS, 2016

Alguns casos de enfrentamentodas filas no SUSAlguns casos de enfrentamentodas filas no SUS

• Em Sobral, Ceará: 1.500 pessoas na fila para cirurgia ortopédica apenas 450 delas (30%) eram indicações que se enquadravam em protocolos clínicos

• Na Região Metropolitana de Curitiba Um estudo amostral de 600 indicações para cirurgia ortopédica mostrou que apenas 35% delas eram indicações que se enquadravam em protocolos clínicos

• Em Londrina, Paraná A introdução de um fisioterapeuta numa unidade de atenção primária à saúde reduziu em mais de 50% as demandas por consultas especializadas com ortopedistas

Fontes: Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Comunicação pessoal, 2014 ISGH. Comunicação pessoal, 2014 Secretaria de Estado de Saúde do Paraná, 2ª Região de Saúde. Comunicação pessoal, 2014 Secretaria Municipal de Saúde de Londrina. Comunicação pessoal, 2014

Os componentes do sistema de assistência farmacêuticaOs componentes do sistema de assistência farmacêutica

• Os ciclos logísticos A seleção A programação A aquisição A distribuição

• A farmácia clínica A prescrição do medicamento O formulário terapêutico A dispensação dos medicamentos A adesão aos tratamentos A conciliação de medicamentos A farmacovigilância

• Os subsistemas de apoio A farmacoepidemiologiaA farmacoeconomia

Fontes: Marin N et al. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro, Organização Pan-Americana da Saúde, 2003 Ministério da Saúde. Política Nacional de Medicamentos. Brasília, Secretaria de Políticas de Saúde, 6ª ed., 2002

As prescrições inadequadas de medicamentos na atenção ambulatorial em Fortaleza, Ceará

As prescrições inadequadas de medicamentos na atenção ambulatorial em Fortaleza, Ceará

• O problema36 medicamentos prescritos correspondem a 75% dos gastos em assistência farmacêutica Há uma baixa associação entre os medicamentos prescritos e a situação epidemiológica

• As intervenções Elaboração de protocolos para a prescrição de medicamentos com base em evidências científicas Capacitação dos profissionais de saúde para a prescrição adequada com base nos protocolos elaborados

Fonte: Sampaio M. A assistência farmacêutica na Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Fortaleza, Célula de Assistência Farmacêutica da SMS de Fortaleza, 2015.

A importância da atenção primária à saúde para a organização da atenção ambulatorial especializada

A importância da atenção primária à saúde para a organização da atenção ambulatorial especializada

O problema: 75% das pessoas que utilizam os centros de especialidades médicas tradicionais não se beneficiam dos cuidados ali ofertador, gerando custos altos e baixa qualidade

As intervenções na atenção primária à saúde:As evidências produzidas pelo modelo da pirâmide de riscos demonstram que a organização racional da atenção ambulatorial especializada depende da estratificação de risco da população usuária das redes de atenção à saúde na atenção primária à saúde

Fonte: Departmentof Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care modelto support local innovation and integration. Leeds, Long TermConditions TeamPrimaryCare/Departmentof Health, 2005

Fonte: Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Affairs.12:2149-2160, 2010.

Taxas de internação por 10 mil habitantes, por causas - Brasil, 1999 a 2006

Taxas de internação por 10 mil habitantes, por causas - Brasil, 1999 a 2006

As internações por condições sensíveis à APS vêm caindo mais que as outras causas, mas representaram, em 2006, 25% do total A melhoria da atenção primária à saúde tem um potencial de evitar até 25% das internações hospitalares no Brasil

Uma reflexão final:Uma reflexão final:

“O SUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas”

Fonte: CONASS. SUS: avanços e desafios. Brasília, CONASS, 2006.

desafios e perspectivas do sus em tempo de crise

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