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“Desafíos básicos de política pública y los arreglos institucionales necesarios en el sistema de salud Colombiano”

-Papel de los Departamentos: una reforma del sistema colombiano-

Carlos H. Arango MD MSc PhD(c)

Director Fundación Salutia – Centro de Investigaciones en Salud Asesor políticas públicas en salud FND

Bogotá DC, 26 de julio 2018 1

Desafíos básicos de política pública y los arreglos institucionales necesarios...

• Desafío 1: – ¿Cuáles son los arreglos institucionales necesarios hoy, para

avanzar en búsqueda de los fines de nuestro sistema de salud?

• Desafío 2: – ¿Cómo encontrar el adecuado balance papel del Estado /

papel del mercado en el diseño del sistema de salud Colombiano, para el seguir avanzando en el logro de sus fines?

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Sistema Estado / Mercado y el sistema de Salud

• “Se ha desarrollado así un sistema combinado regulado por el Estado y por el mercado que esta lejos de ser el ideal, que siempre exige correcciones, pero que ha demostrado que puede servir de instrumento para garantizar a los hombres mas seguridad, mas libertad, mas prosperidad, mas igualdad y una mejor protección del ambiente.“

• “Pero esa institución maravillosa que es el mercado es también imperfecta, tanto o más que el Estado. Es imperfecta porque es ciega a los valores políticos y humanos fundamentales: la libertad, la justicia, la protección del ambiente. Es ciega, además, a la eficiencia económica que la justifica. En ciertos momentos, el mercado se vuelve increíblemente ineficiente. Esto es así especialmente en tiempos de crisis: el mercado deja de coordinar para descoordinar, para establecer el desorden. Y no podría ser de otra manera, ya que el mercado es el reino de la economía y, como ya señalamos, la economía es el reino de la necesidad, no de la libertad.”

(LC_Bresser-P. 2009)

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Sistema Estado / Mercado y el sistema de salud

• No tiene sentido enfrentar las 2 instituciones.

• En este sentido es un error actuar en diseño de políticas ubicados en estos extremos !

• Ambos se expresan en... los Territorios, en las regiones.

• No es posible aumentar el poder del mercado, debilitando el estado.

• No es posible aumentar el poder del estado, debilitando el mercado.

• “Si bien el papel fundamental del estado es regulador, su papel puede ser también protector, inductor, creador de capacidades, y en fases iniciales del desarrollo económico, productor incluso.”

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Sistema de Salud Colombia -Mapa mental-

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Desafío: mantener Ganancias Sociales protección financiera

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1. Cobertura Universal del Aseguramiento en Colombia: 95% de la población asegurada (protegida $) 2. Financiamiento del Aseguramiento Universal: $ 32 billones para cubrir la UPC de los 2 regímenes 3. Una de las mas altas cobertura de procedimientos y servicios de salud (POS y NO POS) con uno de los valores per cápita de gasto en salud, mas bajos de la región y del mundo (USD $ 400) 4. Bajo Gasto de Bolsillo: 18% del gasto corriente en salud (2015) comparado con los demás pases del mundo 5. Un sistema diseñado con un fuerte modelo de EQUIDAD FINANCIERA: todos reciben el mismo beneficio, todos aportan de acuerdo con su capacidad de ingresos

Desafíos: acceso, equidad, calidad, efectividad !!

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1. Sostenibilidad financiera del sistema: -Supresión sistema de “recobros”. Nueva Unidad Gestión NO PBS -Fuentes de ingresos del sistema de salud

2. Rediseño y recuperación del sistema de aseguramiento

-Nuevo modelo de aseguramiento social + reforma régimen subsidiado -Renovación modelo de aseguramiento en el régimen contributivo

3. Fortalecimiento de la oferta de SS Reforma de los hospitales públicos: ESE Desarrollo Talento humano en salud Desarrollo del modelo integral atención salud

4. Fortalecimiento Institucional de la Gobernanza del sistema de salud 5. Arreglos Transversales: TICS / CULTURA

• Supresión sistema de “recobros”. Nueva Unidad Gestión NO PBS

Una acción necesaria ...que debe permitir:

1. Asegurar a la población el acceso a las tecnologías y procedimientos que no se financian con recursos UPC

2. Mejorar los flujos de pago a los proveedores de tecnologías (medicamentos, insumos, dispositivos, etc.)

3. Liberar de la carga financiera por el pago de procedimientos y tecnologías NO PBS que hoy tienen las (i) EPS en Régimen Contributivo y a los (ii) Departamentos y Distritos en Régimen Subsidiado

4. Incrementar capacidad del sistema para detener la escalada costos y presión de gasto originado en NO PBS, y clarificar las deudas con un lineamiento de “punto final”, para buscar su saneamiento

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5 arreglos institucionales necesarios: 1. Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud

Modelo actual Gestión “NO PBS”

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La ley estatutaria de Salud (Ley 1451/2015) definió en un marco de garantía del derecho a la salud, aquellos procedimientos y tecnologías que habrían de estar EXCLUIDOS explícitamente de los beneficios del sistema, y definió la obligatoriedad de garantizar el acceso a lo que no estuviese dentro de estas exclusiones, así se determina que se deben prestar tanto los servicios financiados con la UPC (PBS), como los financiados con otras fuentes por fuera del PBS.

Propuesta: nuevo modelo de gestión “NO PBS” Supresión del sistema de recobros... Creación nuevo “FONDO NAL. NO PBS”

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Acciones claves a realizar: >Depuración contenidos NO PBS: 1. Nueva Actualización PBS 2. Nuevo sistema Nacional de asistencia

social de Col. (*) 3. Garantizar aplicación de exclusiones

explicitas (*)

>Servicios específicos NO PBS: 4. Creación Fondo Nacional de Gestión NO

PBS (**)

Acción necesaria adicional: 5. (*)Nueva “Jurisdicción Especial para la

Salud y la asistencia social” JES 6. Continuar-desarrollar política de control

de precios medicamentos, DM y Procedim.

7. 100% de la prescripción RS+RC por vía MIPRES

8. Saneamiento deuda NO PBS

5 arreglos institucionales necesarios: 1. Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud

• Fuentes de ingresos del sistema de salud • 3.1. Nuevas fuentes de recursos para coadyuvar en el financiamiento del aseguramiento PBS/UPC RS

y del FONDO NO PBS en los Departamentos

1. Impuesto específico: Impuestos a gaseosas y bebidas azucaradas. Reforma Tributaria.

2. Impuesto específico: “segunda ola” de impuestos al Tabaco. Reforma Tributaria.

3. Impuesto específico: impuestos a telefonía celular para la salud. Reforma Tributaria.

4. Contribución parafiscal: 1 de los 4 puntos de las cotizaciones para las Cajas de Compensación Familiar. Reforma Tributaria.

5. Reglamentar y poner en marcha una renta adicional que ya existe en la ley con lotería instantánea y lotto pre-impreso (Ley 1393 de 2010, art 17).

6. Copagos, en servicios específicos NO PBS, para población de altos ingresos

• 3.2. Nuevas fuentes de recursos para coadyuvar en el financiamiento de las COMPETENCIAS COMO AUTORIDAD DEPARTAMENTAL DE SALUD

1. Introducción de una tasa de vigilancia por acciones de IVC a establecimientos sujetos de vigilancia de las Direcciones Territoriales de Salud

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• Nuevo modelo de aseguramiento social + reforma régimen subsidiado 1. + Tendrá una operación de carácter regional

2. + En cada región, habrán OPERADORES REGIONALES de naturaleza mixta y descentralizada, del orden nacional, en reemplazo de las actuales EPS del régimen subsidiado:

• Serán entidades sin ánimo de lucro de naturaleza jurídica mixta, con autonomía jurídica, administrativa, técnica y financiera.

• Estarán gobernadas por cuerpos colegiados mixtos, con participación pública-privada.

• En representación pública deberán hacer parte entidades nacionales (MSPS, MHCP, DNP) y entidades territoriales (Gobernaciones y alcaldías). En representación privada estarán representantes empresariales, de usuarios y de sociedad civil. Las decisiones centrales de la operación estarán a su cargo y serán colegiadas. Sus miembros rendirán cuentas públicas y sus HV y patrimonios serán públicos, al igual que los miembros de los equipos de alta gerencia seleccionados mediante sistemas de méritos.

• Renovación modelo de aseguramiento en el régimen contributivo

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5 arreglos institucionales necesarios: 2. Rediseño y recuperación del sistema de aseguramiento

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PROBLEMAS originados en la dinámica IPS/EPS y la prestación de servicios

Insolvencia de la mayor parte de las EPS + deuda creciente

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Circular Única - archivo tipo FT001 Catálogo de Información Financiera. Tablas de referencia: FT001-01, FT001-02, FT001-07

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Insolvencia de la mayor parte de las EPS + deuda creciente

Cifras de la tabla en MILLONES de $ COPS

• La situación financiera y patrimonial de las 40 EPS que hay en el país, presentan una situación alarmante:

• (i) 27 EPS del régimen subsidiado: 22 presentan patrimonio negativo ($3,4 billones ), solo 5 logran pasar con un valor positivo;

• (ii) 10 EPS del régimen contributivo: 4 presentan patrimonio negativo ($1,1 billones ) y 6 positivo

• (iii) 3 EPS que operan en ambos regímenes: 1 de ellas presenta un patrimonio negativo de ($0,67 billones ).


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Disfunción financiera del sistema, alrededor del asegurador

Deudas:

Lo que dicen las EPS en sus estados financieros dic 2017... Lo que les deben: >> (ET + ADRES) a las EPS = $8,85 Billones Lo que deben: >> EPS a las IPS = $8,4 Billones ($3,9 RS y $4,5 RC) Lo que dicen las IPS en sus reportes de deuda dic 2017... Lo que les deben: >> EPS a las ESE (hospitales públicos) = $5,9 Billones Lo que les deben: >> EPS a las IPS afiliadas a ACHC = $8,2 Billones

Insostenibilidad financiera: gastos y deuda NO POS


• Reforma de los hospitales públicos: figura de la ESE 1. Renovación de la figura de Empresa Social del Estado reemplazándola por la figura de Entidad de

Salud del Estado

2. Organización de unidades regionales de gestión sanitaria (155 aprox), donde actuará por cada una, una nueva ESE primaria regional organizada en red, que tendrá a su cargo, microrregiones por municipios y dentro de ellas, cuadrantes o unidades sanitarias territoriales UST integrados por un número especifico de familias.

3. Transformación de las ESE actuales de 1 y 2 nivel, en ESE primarias regionales organizadas en red, pasando de 905 ESE de 1 y 2 nivel que existen en la actualidad, a 155 nuevas ESE PRIMARIAS regionales con perfil de actuación principalmente rural y en zonas urbanas con población con mayor pobreza y/o vulnerabilidad.

4. La nuevas ESE actuarán prestando servicios de salud primaria sobre las regiones, garantizando la disponibilidad de oferta de servicios que se pacte, de acuerdo con un modelo de red de servicios de salud organizado por tipologías de oferta, que serán contratados por las EPS-S o por la nueva figura propuesta de administradoras regionales del RS.

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5 arreglos institucionales necesarios: 3. Fortalecimiento de la oferta de servicios de salud

• Reforma de los hospitales públicos: figura de la ESE 5. Las formas de contratación y pago serán prospectivos, basados en paquetes por actividad final PAF o

en PGP que deben permitir cubrir la operación corriente, con un valor adicional para inversiones a pagar contra un conjunto predefinido de indicadores de proceso y resultados, previo visto bueno de cumplimiento por parte de la Dirección Departamental de Salud y el MSPS.

6. Los pagos no corresponderán a subsidios a la oferta. Corresponden a pagos contra la verificación de garantía de disponibilidad de los servicios que se definen requeridos por la población, según la tipología de oferta a ofrecer a la población, dentro de cada punto de la red primaria que se haya aprobado para cada municipio integrante de la red regional primaria, además de los pagos adicionales por resultados que reciba.

7. La transformación de 910 ESE en 155 ESE, liberará costos administrativos y de operación, que deberán transformarse en costos de capacidad resolutiva para la atención a la población. Esta transformación podrá requrir recursos que soporten los costos de los ajustes de personal y saneamiento de deuda, que podría requerir una inversión transicional

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5 arreglos institucionales necesarios: 3. Fortalecimiento de la oferta de servicios de salud

• Gobernanza Nacional • Continuar Incrementando capacidades en MSPS y el circuito de entidades de perfil técnico necesarias para

soportar las acciones de rectoría del Estado y de Inspección, vigilancia y control:

– SNS, Superintendencia Nacional de Salud

– INS, Instituto Nacional de Salud

– IETS, Instituto de evaluación de tecnologías sanitarias

– INVIMA, Instituto Nacional de medicamentos y alimentos

– INC. Instituto Nacional cancerológico

– IND, Instituto Nacional Dermatológico

– y Proteger, consolidar y fortalecer ADRES.

• En este conjunto de entidades deben mantenerse dentro de los mas latos perfiles meritocrático del Estado y protegerlos de su captura por grupos de interés, trabajando en la misma línea de política el MSPS.

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5 arreglos institucionales necesarios: 4. Fortalecimiento institucional GOBERNANZA salud

• Gobernanza Territorial

• Reforma de las competencias de los Departamentos, Distritos y municipios y del monto y distribución de los recursos SGP transferidos en virtud del proceso de descentralización.

• Las DTS deben incrementar sus capacidades como ente RECTOR. Una DTS no debe tener ninguna competencia como pagador de servicios, esto no hace parte de su misionalidad.

• Diseño de un mecanismo de asignación de competencias basados en capacidades incrementales de los territorios.

• Reorganización y fortalecimiento institucional de las capacidades de las direcciones departamentales de salud para asunción de nuevas competencias.

• Creación de Consejos de salud Nación-Territorios, de carácter vinculante: Concejo Ministro de Salud y secretarios departamentales y distritales, y Consejos de secretarios de salud departamentales y municipales.

• Se propone el establecimiento de una nuevas reglas de juego para financiamiento de las COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD, que significan la posibilidad de estabilizar los compromisos anuales de gasto para financiar los diferentes ítems del sistema de salud en los territorios, y que supondrían un cambio en la LEY 715/2001, sobre las competencias y sobre los recursos SGP, o su inclusión en la nueva Ley del PND.

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• Se sintetizan en 3 nuevas reglas de juego para las competencias de los Deptos:

COMPETENCIA 1: COFINANCIACIÓN PBS/UPC REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

– REGLA: Establecimiento de compromiso limite de recursos para el financiamiento del aseguramiento al régimen subsidiado en los Departamentos, que defina los topes de cofinanciación anual a los que se compromete el territorio, estabilice el compromiso en el aporte de rentas y permita liberar recursos para cubrir otras competencia

COMPETENCIA 2. COFINANCIACIÓN FONDO DE GESTION NO PBS/ NO UPC DEL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

– REGLA: Definición del volumen de recursos que el Departamento destinará anualmente, con ajuste monetario por IPC, para financiar el FONDO NACIONAL DE GESTION NO PBS, a cargo de ADRES y definirá el % de recursos SGP que se utilizará para cubrir este compromiso, y el monto de recursos cedidos y propios que deberá destinar adicional, en caso de no ser suficiente con SGP (sin situación de fondos)

COMPETENCIA 3. FINANCIACIÓN DE LAS COMPETENCIAS DE RECTORIA, AUTORIDAD TERRITORIAL DE SALUD (IVC ambiente, prestadores, otros) SALUD PÚBLICA Y GESTIÓN DE RIESGO COMUNITARIO Y POBLACIONAL.

– REGLA: El Departamento recibirá recursos por vía SGP, necesarios para cubrir el costo de las funciones propias del ejercicio de autoridad sanitaria, que de acuerdo al grado de desarrollo del departamento, se hayan asignado como competencias.

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FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNANZA DEL SISTEMA DE SALUD A NIVEL NACIÓN/TERRITORIO:

La necesidad de FORTALECER LAS COMPETENCIAS DE GOBIERNO DEL SISTEMA A NIVEL TERRITORIAL, lo que incluye las reformas a sistema descentralización en salud, competencias y SGP

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Fuente: Carlos H Arango 2017


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