desain flap
TRANSCRIPT
2.4 Flap Periodontal
2.4.1 Klasifikasi Flap
Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Terpaparnya tulang setelah flap reflection
2. Penempatan flap setelah pembedahan
3. Perawatan papilla
Terpaparnya Tulang Setelah Flap Reflection
Flap diklasifikasikan menjadi flap ketebalan seluruhnya
(mukoperiosteal) atau flap ketebalan parsial.
1) Flap ketebalan seluruhnya
Semua jaringan lunak, termasuk periosteum, diangkat untuk membuka
tulang dibawahnya. Pembukaan lengkap dan akses ke tulang dibawahnya
diindikasikan ketika reseksi bedah tulang dilakukan.
2) Flap ketebalan parsial
Flap ketebalan parsial meliputi hanya epithelium dan lapisan jaringan
ikat dibawahnya. Tulang ditutupi oleh lapisan jaringan ikat, termasuk
periosteum. Tipe flap ini disebut juga split-thickness flap. Flap
ketebalan parsial diindikasikan ketika flap harus diposisikan secara
apikal atau ketika operator tidak menginginkan adanya pemaparan pada
tulang.
Flap ketebalan parsial kemungkinan dibutuhkan ketika margin tulang
tipis dan mengarahkan flap ditempatkan secara apical, atau ketika
terlihat dehiscences atau fenestrasi.
Gambar . A, diagram insisi bevel internal untuk membuka flap ketebalan
seluruhnya (mukoperiosteal). Perhatikan akhiran insisi pada tulang untuk
membuka flap. B, digram insisi bevel internal untuk membuka ketebalan
parsial. Perhatikan akhiran insisi pada permukaan akar untuk memelihara
periosteum tulang.
Penempatan Flap Setelah Pembedahan
Flap diklasifikasikan sebagai :
1. Non displaced flap
Ketika flap dikembalikan dan dijahit pada posisi semula.
2. Displaced flap
Flap ditempatkan lebih ke apical, koronal, atau lateral dari posisi semula.
Kedua flap ketebalan seluruhnya dan ketebalan parsial dapat dipindahkan,
tetapi attached gingival harus secara total dipisahkan dari tulang, dengan
demikian memungkinkan bagian unattached gingival untuk dipindahkan.
Perawatan Papila
Flap dapat secara flap konvensional atau flap pemeliharaan papilla (papilla
preservation flap).
1. Flap Konvensional
Papilla interdental dibagi dibawah titik kontak dari proksimal dua gigi
untuk memudahkan pembukaan flap bukal dan lingual. Insisi biasanya
berlekuk untuk menyesuaikan dengan morfologi gingival dan untuk
memelihara papilla sebanyak mungkin. Flap konvensional digunakan
ketika ruang interdental terlalu dangkal, dengan demikian menghalangi
kemungkinan untuk memelihara papilla dan ketika flap harus
dipindahkan.
Flap konvensional meliputi flap modifikasi Widman, undisplaced flap,
apically displaced flap, dan flap untuk prosedur rekonstruksi.
2. Flap Pemeliharaan Papila
Menggabungkan seluruh papilla dalam satu flap dengan kata lain
dilakukan insisi interdental untuk memutuskan perlekatan jaringan ikat
dan insisi horisontal pada dasar papilla.
2.4.2 Desain Flap
Desain flap bergantung pada keputusan operator dan tujuan dari operasi.
Tingkat akses permukaan tulang dan akar dan posisi akhir flap harus
dipertimbangkan dalam desain flap. Pemeliharaan terhadap suplai darah ke
flap juga merupakan hal penting.
Dua dasar desain flap digunakan. Bergantung pada bagaimana keterlibatan
dengan papilla interdental, flap dapat dilakukan dengan membagi papilla
(conventional flap) atau memeliharanya (papilla preservation flap).
Pada prosedur flap konvensional, insisi flap fasial dan lingual atau palatal
mencapai ujung papilla interdental atau sekitarnya, dengan demikian
pembagian papilla menjadi setengah di fasial dan setengah palatal atau
setengah lingual.
Gambar . Desain flap konvensional/ teknik flap tradisional. A, Desain insisi:
insisi bevel internal, pembagian papilla dan insisi vertical digambar dengan
garis putus-putus. B, Flap dibuka dan jaringan pinggirannya dekat gigi
masih tetap ditempatnya. C, semua jaringan marginal dihilangkan, terjadi
pemaparan tulang. D, jaringan kembali ke tempat semula. Area proksimal
tidak sepenuhnya tertutup.
Gambar . Desain flap : flap insisi sulkular. A, desain insisi : insisi sulkular
dan insisi vertical digambar dengan garis putus-putus. B, flap dibuka, terjadi
pemaparan tulang. C, jaringan dikembalikan ke posisinya semula menutupi
seluruh ruang interdental.
Keseluruhan prosedur bedah sebaiknya direncanakan di setiap detailnya
sebelum prosedur diinisiasi. Hal ini sebaiknya termasuk tipe flap, lokasi dan
tipe insisi, pengelolaan tulang, dan penutupan akhir flap dan penjahitan.
2.4.3 Insisi
Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertical.
Insisi Horizontal
Insisi horizontal dilakukan disepanjang margin gingival dalam arah mesial
atau distal. Terdapat dua tipe insisi horizontal yang direkomendasikan :
insisi bevel internal, yang dimulai dari margin gingival dan berakhir pada
puncak tulang alveolar, dan insisi crevicular, yang dimulai dari dasar poket
dan diarahkan ke margin tulang. Sebagai tambahan, insisi interdental yang
dilakukan setelah pembukaan flap.
Insisi bevel internal adalah insisi paling dasar dari semua prosedur flap. Ada
tiga tujuan penting insisi ini yaitu : 1) Menghilangkan poket 2)
menghindarkan permukaan gingiva lain yang tidak terkait 3) menghasilkan
pinggiran flap yang tipis dan halus untuk adaptasi terhadap pertemuan
tulang dan gigi. Insisi ini juga disebut insisi pertama karena insisi ini adalah
inisisi awal dalam pembukaan flap periodontal, dan insisi bevel terbalik
karena bevelnya pada arah yang berkebalikan dengan insisi gingivektomi.
Pisau bedah nomour 15 sering digunakan untuk membuat insisi. Bagian
gingival yang ditinggalkan disekitar gigi mengandung epithelium poket dan
jaringan granulomatus yang berdekatan. Jaringan ini dibuang setelah insisi
crevicular (kedua) dan interdental (ketiga) dilakukan.
Insisi bevel internal dimulai dari area gingival dan diarahkan ke area pada
atau dekat dengan puncak tulang. Titik awal pada gingival ditentukan
apakah flap dipindahkan secara apical atau tidak dipindahkan.
Insisi crevicular, disebut juga insisi kedua, dibuat dari dasar poket ke puncak
tulang. Insisi ini, bersama dengan insisi bevel terbalik awal, membentuk
irisan bentuk V berakhir pada atau dekat dengan puncak tulang. Jaringan ini
engandung hampir area terinflamasi dan granulomatus yang merupakan
dinding lateral poket. Bentuk paruh pisau nomor 12D biasanya digunakan
untuk insisi ini.
Elevator periosteal diinsersikan kedalam insisi bevel internal awal dan flap
dipisahkan dari tulang. Ujung paling apical insisi bevel internal terlihat.
Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi ketiga atau insisi
interdental untuk memisahkan collar gingival yang ditinggalkan disekitar
gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi dibuat tidak
hanya disekitar area radikular fasial dan lingual tetapi juga interdental,
menghubungkan segmen fasial dan lingual untuk membebaskan secara
lengkap gingival disekitar gigi.
Ketiga insisi ini dapat menghilangkan gingival di sekitar gigi (poket
epithelium, dan jaringan granulomatus). Kuret atau scaler luas (U15/30)
dapat digunakan dengan tujuan ini. Setelah penghilangan bagian jaringan
lunak, jaringan ikat pada lesi tulang ini sebaiknya dikuret sehingga seluruh
akar dan permukaan tulang yang berdekatan dengan gigi dapat diobservasi.
Flap dapat dibuka menggunakan hanya dengan insisi horizontal jika akses
tertentu dapat dicapai dan jika perpindahan flap apical, lateral, atau koronal
tidak diantisipasi. Jika insisi vertical tidal dibuat, flap disebut envelope flap.
Insisi Vertikal
Insisi vertikal atau oblique dapat digunakan dalam satu atau kedua akhiran
insisi horisontal, tergantung pada desain dan tujuan flap. Insisi vertikal pada
kedua akhiran dibutuhkan jika flap berpindah ke apikal. Insisi vertikal harus
diperluas melebihi garis mucogingival, mencapai mukosa alveolar, untuk
memberikan pelepasan flap agar dapat berpindah.
Pada umumnya, insisi vertikal di daerah lingual dan palatal dihindari. Insisi
vertikal di fasial sebaiknya tidak dibuat pada bagian tengah papilla
interdental atau di atas permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat di sudut
garis gigi yang mengikutsertakan juga atau untuk menghindarinya secara
penuh. Insisi vertikal seharusnya juga didesain untuk menghindari terjadi
flap pendek (mesiodistal) dengan panjang yang terlalu besar, karena hal ini
akan mengakibatkan gangguan suplai darah.
Beberapa pengamat mengusulkan prosedur denudasi interdental yang terdiri
dari insisi horizontal, bevel internal, dan nonscalloped untuk menghilangkan
papilla gingival dan mendenudasi ruang interdental.
2.4.4 Teknik Penjahitan
Flap dikembalikan ke posisi yang diinginkan dan harus tanpa adanya
tarikan. Tujuan dari penjahitan adalah untuk pengaturan flap sampai terjadi
penyembuhan yaitu adanya perlekatan jaringan.
Terdapat berbagai macam tipe penjahitan, jarum jahit dan bahannya. Bahan
jahit bisa nonresorbable atau resorbable.
Untuk tekniknya, jarum yang dipegang dengan needle holder dimasukkan ke
jaringan dari sudut kanan dan tidak kurang 2-3 mm dari insisi. Jarum
kemudian diangkat melalui jaringan, mengikuti kurva jarumnya.
Flap periodontal ditutup dengan jahitan mandiri ataupun kontinu. Jahitan
kontinu menarik flap bukal dan lingual atau flap palatal bersama-sama.
Sedikit kemungkinan flap untuk menekuk dan gaya pada flap lebih
terdistribusikan.
Jahitan pada berbagai tempat di papila interdental harus masuk dan keluar
jaringan pada lokasi titik pada garis imaginer yang membentuk segitiga pada
papilla interdental. Lokasi jahitan untuk penutupan flap palatal bergantung
oleh luasnya elevasi flap yang dilakukan. Flap dibagi menjadi empat
kuadran seperti pada gambar.
Gambar . Penempatan penjahitan untuk menutup flap palatal. Untuk flap
ringan /sedang, penjahitan ditempatkan di area yang diarsir, untuk flap lebih
substansial, ditempatkan di area sentral palatum.
Jika elevasi flap tipis atau sedang, jahitan ditempatkan pada kuadran yang
paling dekat dengan gigi. Jika elevasi flap banyak, jahitan dibuat pada
bagian tengah kuadran palatum. Bisa dilakukan penggunaan periodontal
dressing. Ketika flap tidak berpidah ke apikal, tidak perlu dilakukam
dressing.
Ligasi
Ligasi Interdental
Dua tipe ligasi interdental yang dapat digunakan yaitu director loop suture
dan jahitan berbentuk angka delapan.
Gambar . Simple loop suture digunakan pada flap bukal dan lingual.
Pada jahitan angka delapan, terdapat benang diantara dua flap. Jahitan ini
digunakan pada saat flap tidak berada dalam posisi yang saling menutup
karena posisi flap apikal atau insisi yang tidak berlekuk-lekuk.
Gambar . Penjahitan angka delapan terputus digunakan pada flap bukal dan
lingual.
Ini mudah untuk dilakukan daripada ligasi langsung. Jahitan langsung
menghasilkan penutupan yang baik dari papila interdental dan sebaiknya
dilakukan saat bonegraft digunakan.
Sling ligation
Gambar . Single interrupted sling suture digunakan untuk mengadaptasikan
flap di sekitar gigi.
Dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan gigi yang
mengikutsertakan dua daerah interdental.
Horizontal Mattress Suture
Gambar . Continuous, independent sling suture menggunakan penjahitan
horizontal matras disekitar diastema atau area interdental lebar.
Sering digunakan pada daerah interproksimal diastem atau untuk jarak
interdental yang luas untuk beradaptasi dengan interproksimal papilla
berlawanan dengan tulang. Dua jahitan seringkali cukup. Horizontal
mattress suture dapat digabunggakan dengan jahitan berlanjut atau juga
independent sling suture.
Penetrasi jarum diberikan pada mesial dan distal edge papilla. Jarum
memasuki permukaan luar gingiva dan menyilang di bawah permukaan
gingiva secara horisontal. Bantalan jahitan sebaiknya tidak menutup
bersama pada titik tengah dasar papilla. Jarum muncul kemnali pada
permukaan luar pada dasar lain papilla dan berlanjut sepanjang gigi dengan
sling suture
Continuous Independent Sling Suture
Gambar . Continuous, independent sling suture, digunakan untuk
mengadaptasikan flap bukal dan lingual tanpa mengikat flap bukal ke flap
lingual
Digunakan ketika kedua flap fasial dan lingual melibatkan banyak gigi.
Jahitan diinisiasi pada papilla fasial yang paling dekat dengan garis tengah,
karena ini merupakan tempat paling mudah untuk memposisikan simpul
akhir. Continous sling suture mengikat setiap papilla pada permukaan fasial.
Ketika gigi terakhir sudah terjangkai, jahitan berhenti untuk menghindari
penarikan jahitan fasial ketika flap lingual dijahit pada sepanjang gigi
dengan pola yang hampir sama. Jahitan berhenti lagi sepanjang gigi terakhir
sebelum kemudian dibuat simpulan akhir.
Tipe jahitan ini tidak menghasilkan penarikan pada flap lingual ketika
akhiran dijahit. Biasanya digunakan pada lengkung maksila karena gingiva
palatal terikat dan fibros, dimana jaringan fasialnya lebih tipis dan bergerak.
Anchor Suture
Gambar . Penjahitan distal. Penjahitan digunakan untuk mendekatkan flap
mesial atau distal pada gigi sandaran.
Penutupan flap mesial atau distal pada gigi merupakan bagian terbaik dari
tipe jahitan ini. Jahitan dekat dengan flap fasial dan lingual dan beradaptasi
dengan ketat berlawanan dengan gigi. Jarum ditempatkan pada daerah sudut
garis batas permukaan flap fasial dan lingual dengan gigi, melewati flap
berlawanan dan disimpulkan. Tipe jahitan ini dapat diulang pada setiap area
yang dirasa perlu.
Closed Anchor Suture
Gambar . Closed Anchor Suture, teknik lain untuk penjahitan distal.
Teknik lain untuk flap yang berdekatan pada daerah edentolous mesial atau
distal ke gigi terdiri dari ikatan jahitan langsung yang menutup flap
proksimal, mengangkat satu benang sepanjang gigi dan kemudian ikatan dua
benang
Periosteal Suture
Gambar . Penjahitan periosteal untuk flap yang dipindahkan secara apikal.
Penahan jahitan, ditunjukkan pada bagian bawah, dilakukan pertama kali,
diikuti penutupan penjahitan, ditunjukkan pada tepi koronal flap.
Tipe jahitan ini digunakan untuk menjaga kedudukan partial thickness flap.
Ada dua tipe jahitan ini yaitu holding suture dan closing suture. Holding
suture merupakan horizontal mattress suture yang ditempatkan pada dasar
perpindahan flap untuk mendapatkan posisi baru. Closing suture digunakan
untuk menutupi tepi flap terhadap periosteum.
2.4.5 Penyembuhan Setelah Bedah Flap
1) Segera Setelah Penjahitan
Hubunga antara flap dan gigi atau permukaan tulang dicapai melalui
pembekuan darah yang terdiri dari reticulum fibrin dengan leukosit
PMN, eritrosit, debris sel mati, dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau
transudat juga berasal dari injuri ini.
2) Satu Sampai Tiga Hari Setelah Bedah Flap
Ruang antara flap dan gigi atau permukaan tulang lebih tipis dan sel
epitel bermigrasi ke tepi atas flap. Ketika flap diadaptasikan dekat
prosesus alveolaris, maka terdapat respon inflamasi minimal.
3) Satu Minggu Setelah Pembedahan
Perlekatan epitel ke akar dicapai melalui hemidesmosom dan lamina
basal. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal
dari jaringan ikat gingival, sumsum tulang, dan ligament periodontal.
4) Dua Minggu Setelah Pembedahan
Serabut kolagen mulai terlihat pararel pada permukaan akar. Penyatuan
flap ke gigi masih lemah karena adanya serabut kolagen immature,
walaupun aspek klinis dapat hampir normal.
5) Satu Bulan Setelah Pembedahan
Epitelialisasi gingival crevive lengkap dengan perlekatan epitel yang
baik terlihat. Terdapat penyusunan serabut suprakrestal.
Full-thickness flap, yang mendenudasi tulang, menghasilkan nekrosis
tulang superficial pada hari pertama sampai dengan ketiga. Resorpsi
osteoklastik mencapai puncaknya pada hari keempat sampai keenam.
Hasilnya adalah hilangnya tulang kira-kira 1 mm dan kehilangan tulang
menjadi lebih besar jika tulang tipis.
Osteoplasty (penipisan tulang bukal), menggunakan bur diamond,
termasuk bagian bedah yang menghasilkan area nekrosis tulang dengan
pengurangan panjang tulang, yang kemudian dibentuk kembali melalui
formasi tulang baru. Oleh karena itu, bentuk akhir puncak ditentukan
banyaknya remodeling tulang daripada pembedahan bentuk kembali.
Sumber :
Newman et al, 2012. Carranza’s : Clinical Periodontology 11th Edition. St.
Louis : Elsevier Saunders.