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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

FARMACÊUTICAS

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO

DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA

DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS

Kérilin Stancine Santos Rocha

SÃO CRISTÓVÃO - SE 2018

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

FARMACÊUTICAS





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior

SÃO CRISTÓVÃO - SE 2018

iii





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas.

Aprovada em: ___/____/_____

___________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior

____________________________________________

Examinador 1: Profa. Dra. Cristiani Isabel Banderó Walker

_____________________________________________

Examinador 2: Profa. Dra. Alessandra Rezende Mesquita

PARECER

_______________________________________________________________

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iv

Dedico esta dissertação a todos os

pacientes, centro da nossa prática e

pesquisa. A todos os farmacêuticos

e farmacêuticas que diariamente

usam seus conhecimentos,

habilidades e atitudes para servir a

sociedade, com amor e dedicação. A

Edriana Rocha por sonhar comigo

cada momento.

v

“Para que(m) serve teu conhecimento?”

(Autor desconhecido)

“Ultimately, the secret of quality is love.

You have to love your patient, you have

to love your profession, you have to

love your God. If you have love, you

can then work backward to monitor and

improve the system.”

(Avedis Donabedian)

vi

AGRADECIMENTOS

Nós só conseguimos finalizar bons ciclos com a ajuda, apoio e confiança dos

que nos cercam. Assim, gostaria de expressar gratidão a todos e todas que

direta ou indiretamente contribuíram para a conclusão dessa etapa tão singular

da minha vida.

Primeiramente, agradeço à Deus, pelo dom da vida, por todas as bênçãos

recebidas, pelo livre arbítrio, por me cercar de pessoas boas e do bem. Sem

nossa fé e nossas crenças não vamos a lugar algum. Obrigada Senhor.

Agradeço imensamente aos meus pais, Maria Edriana dos Santos Rocha e

Marcos Fernando Rocha, sem seus esforços nada disso seria possível. Muito

obrigada por todo o amor, cuidado, paciência. Em especial, a minha querida

mãezinha, a qual me espelho diariamente. A que é minha inspiração,

incentivadora, investidora, psicóloga, amiga, parceira, professora. A que

acredita mais em mim mais do que eu mesma. Deus não poderia ser mais

certeiro ao me presentear com uma mãe tão espetacular, forte, guerreira e

sábia. Te amo incondicionalmente. Sinta-se responsável pela conclusão desse

mestrado.

Ao meu irmão, Kérvilin. Muito obrigada por crescer comigo, por me ensinar o

que é amor de irmão, pelo cuidado, admiração e zelo. Minha infância e vida

não seriam a mesma sem você. A minha cunhada, Beatriz, agradeço pela

presença, torcida e confiança. Agradeço também por terem me criado como tia

e me presenteado com um dos amores mais lindos que sinto, o amor de ser tia.

Sendo assim, agradeço imensamente a minha sobrinha linda, Aysla. Até hoje

fico refletindo como uma criaturinha é capaz de gerar tanto amor. A cada

descoberta fico encantada. A cada sorrisinho me derreto toda. Você ainda nem

sabe, mas só de te pegar no colo, de sentir seu cheiro, de ver um sorriso seu, o

meu dia fica mais tranquilo, feliz e leve. Obrigada por me despertar esse

sentimento tão bom e me fazer a titia mais feliz. Amo vocês!

Aos meu avós, Eunice e Zé, meus xodós da vida. Me sinto tão sortuda por ter

avós como vocês. Tão presentes, tão cheios de amor, tão guerreiros. Sem

dúvida vocês são meus exemplos de vida e de sabedoria. Muito obrigada por

vii

todo zelo, amor, confiança, torcida. Vocês são fundamentais na minha vida.

Amo vocês.

As minhas tias e tios, Pedro Everton, Edisângela, Edna, Cléverton, Elaine e a

tia-avó Bileu. Vocês definitivamente são os melhores tios que alguém poderia

ter. Vocês são tios, amigos, irmãos. Ao longo da minha vida me encheram de

amor e fizeram tudo o que podiam por mim. Fico muito feliz por nossa conexão

e união tão sólida. Muito obrigada por tudo. Tem um pedacinho de cada um

vocês na minha pessoa. Sou feliz por terem me presenteado com os meus

queridos e sempre priminhos, Neto, Gabriel, Anny, Eric e Arthur, sempre

motivos de diversão e descontração. Amo vocês.

Ao meu namorado, amigo, fotógrafo, confidente, amor, Genival Júnior.

Obrigada por todo amor, cuidado, apoio, incentivo e paciência. Você foi uma

surpresa boa em minha vida e sem dúvidas a deixou muito melhor. Durante

esses anos, crescemos, amadurecemos, nos apoiamos e aprendemos juntos.

Seu jeito único de ser, viver e enxergar o mundo me fez ter outra visão sobre

tudo e, com certeza, você me faz uma pessoa melhor, mais madura e sensata.

Sou muito sua fã. Muito obrigada por tudo, meu bem, te amo!! Agradeço

também aos meus cunhados, Liana, Elton e Tom, a pequena Sofia, e aos meus

sogros, Erotildes e Genival pela acolhida.

A minha querida amiga-irmã, Fabynha. Muito obrigada por todo o amor,

parceria e apoio de sempre. Obrigada pelos conselhos, por sempre me acolher

e por acreditar em mim. Amo você. A Aloísio que também me acolhe tão bem e

veio para somar. Que venham muito mais viagens pra gente comemorar a

vida!!

A Carlinha e Same, me sinto muito feliz por ter vocês como amigas. Às velhas

amigas, Iasmin e Laysa, sempre se fazendo presentes, sempre na torcida. A

minha futura médica preferida, Lyra, agradeço por tudo, por me fazer refletir e

querer ser melhor. Muito obrigada pelo apoio, meninas.

A minha querida amiga, meio sergipana, meio mineira, Rafinha. Você é muito

importante na minha formação, sempre crítica e fora da caixinha, me faz refletir

sobre tudo. Muito obrigada por todos os questionamentos, conselhos, por

viii

acreditar em mim e torcer bastante. A velha amiga, Lua, obrigada por todas as

partilhas e reflexões.

A minha amiga da graduação, do mestrado e em breve do doutorado, Vanessa

Alves. Sete anos de convivência não é fácil, né miga? Mas, tem sido um

aprendizado incrível. Aprendo a ser mais atenta, prestativa, organizada (a

gente tenta) e verdadeira com você. Tem um pedacinho de você em mim. Fico

muito orgulhosa por ver o quanto você cresceu e evoluiu. Que venham mais 4

anos de muita parceria, dedicação e amor.

Aos amigos Igor, Vanessa Batista, Lúcio. Vocês são meus presentes da

graduação e têm uma parte significativa na minha formação. Muito obrigada

pela confiança, por me ouvir e por torcer por mim.

Aos Farmacêuticos da Alegria, por me permitirem crescer de uma forma que

nunca vou conseguir explicar. Obrigada pela oportunidade de levar orientações

em saúde e promover o uso racional de medicamentos de forma lúdica, leve e

tão prazerosa. Vocês realmente me fazem acreditar que açúcar e afeto podem

curar. Aos companheiros dos FA’s, em especial a, Cacá, Grazi, Janara, Júnior,

Lincoln, Lolo, Rafinha e Teteu.

Ao meu pai científico e orientador, Divaldo Lyra Júnior. Obrigada por despertar

em mim o amor pela Farmácia, ainda no primeiro período da graduação. Por

ser esse ser humano peculiar e fazer com que pensemos que podemos ir além.

Que ser diferente pode ser bom. Obrigada por enxergar algo em mim que até

hoje procuro kkk Obrigada pela confiança, pelo investimento e por todo o

tempo que foi doado para minha formação. Me sinto feliz e honrada por ser sua

orientanda e fazer parte do time das Divaldetes. Que venham mais quatro anos

de muito trabalho, com dedicação e amor.

Aos meus calouros do mestrado (quase calouros do doutorado), Bárbara,

Dyego, Rafinha, Sabrina, Van Lima e Van Alves. Vocês não tem noção do

quanto esse mestrado ficou mais leve, agradável, completo com cada um de

vocês. Nunca me senti sozinha durante esses dois anos. Vocês vieram para

somar, seja na discussão de um projeto, na resolução de um problema, seja na

provisão de um conselho, uma palavra amiga, um abraço. Obrigada por tudo.

Amo vocês.

ix

A minha querida amiga, Sabrina. Nesses últimos dois anos foi muito difícil ouvir

“Kérilin” sem ouvir “Sabrina” ou o contrário. Me sinto muito feliz e sortuda por

poder trabalhar com uma pessoa tão competente, inteligente, responsável, que

está sempre disposta a discutir, aprender, ajudar. Fico feliz por nossa relação

não ser tão somente profissional, mas por você ser essa amigona pra todas as

horas. Que venham mais quatro anos. Muito obrigada por tudo, miga, amo

você. Agradeço também a nossa mãezinha, Thays, por nos ensinar tanto e

despertar o amor pela Dispensação.

Aos companheiros do LEPFS. Já dizia Bel Pesce “O meu conselho para você é

para se cercar de pessoas inteligentes, motivadas e apaixonadas pelo que

fazem. E daí trabalhar arduamente em algo que você ama. Não há como dar

errado com essa receita.” Sou muito grata por estar em uma família

exatamente com essas características. Vocês me inspiram, me fazem querer

crescer e ser cada vez melhor. Cada um de vocês somou de uma forma

diferente para minha formação e sou muito grata por tudo.

A Carina e Elis, obrigada por toda prestatividade, disponibilidade, pelas

discussões. Aprendi muito com vocês e sou ainda mais fã de cada uma. As

farmacêuticas Daniela Souza, Dayanne Santana, Fátima Aragão, Gisele

Santana, Giselle Brito, Marcelly, Tatiane Marques e Thays Boaventura. Vocês

são profissionais exemplares, o amor ao cuidado ao paciente que vocês tem é

inquestionável. Sem vocês a elaboração do produto desse mestrado não seria

possível. A todos os farmacêuticos que aceitaram participar do Delphi. Muito

obrigada por reservarem um tempinho e contribuírem de forma tão prestativa

nesta etapa.

Aos estudantes de farmácia da disciplina de Assistência Farmacêutica 2016.1,

2016.2 e 2017.1, por me despertarem o prazer da docência. Vocês podem não

saber, mas tenho aprendido muito com cada um de vocês. Vocês me fazem

acreditar que estou trilhando o caminho certo. Obrigada.

A minha turma de mestrado 2016.1, por todo o companheirismo, parceria e

brincadeiras. Esse período foi muito mais divertido com vocês.

A coordenadora do PPGCF/UFS, Cristiani Banderó, por toda a dedicação,

esforço para fazer o programa crescer e entrar na linha rsrs. A equipe do DFA,

x

em especial André, Jaque e Bruno, por toda a disponibilidade e prestatividade.

Aos técnicos dos DFA, sempre tão prestativos.

As integrantes da minha banca examinadora, professoras Drª Cristiani

Banderó, Drª Izadora Barros e Drª Alessandra Mesquita pelo tempo doado a

correção desse trabalho, por todas contribuições e reflexões. Vocês são

profissionais exemplares nas quais me inspiro. Muito obrigada.

Por fim, agradecimento especial a Universidade Federal de Sergipe, que é

minha casa há sete anos, pela acolhida. A CAPES e FAPITEC pela bolsa e

oportunidade.

xi

RESUMO DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. Autora: Kérilin Stancine Santos Rocha. São Cristóvão, 2018. Introdução. A Dispensação é considerada uma etapa fundamental do cuidado, uma vez que a orientação farmacêutica possibilita aos pacientes receberem e compreenderem as informações necessárias para o uso correto dos medicamentos. Embora a orientação seja um indicador essencial da Dispensação, no Brasil ainda são escassos modelos e instrumentos que deem suporte à orientação farmacêutica. Objetivo. Desenvolver e validar um instrumento de suporte à orientação farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos. Métodos. Foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico nos meses de fevereiro de 2017 a outubro de 2017. O desenvolvimento do instrumento compreendeu as seguintes etapas: (i) elaboração do protótipo com base em revisão sistemática realizada anteriormente; (ii) reunião de brainstorming com farmacêuticos da academia e (iii) pré-Delphi. Em seguida ocorreu a validação de conteúdo do instrumento previamente elaborado, por meio da técnica Delphi. Para esta etapa, foram convidados 40 farmacêuticos especialistas em Dispensação no Brasil, os quais foram instruídos a julgar o instrumento, de acordo com critérios previamente estabelecidos. Ao final dos julgamentos, o índice de validação de conteúdo (IVC) foi calculado. Os itens foram considerados validados se o IVC > 0,80. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Resultados. As etapas que compreenderam o desenvolvimento geraram três versões do instrumento: o protótipo; a versão 1 (instrumento modificado após o brainstorming) e a versão 2 (instrumento modificado após o pré-Delphi). A versão 2 do instrumento foi submetida ao processo de validação de conteúdo. Dos farmacêuticos convidados, 29 fizeram os julgamentos na primeira rodada (taxa de retorno 72,5%) de e destes, 23 farmacêuticos realizaram julgamentos na segunda (taxa de retorno 79,31%). Todos os itens obtiveram IVC > 0,82, sendo, portanto, considerados validados. Assim, o instrumento final compreendeu três componentes: sugestões de perguntas; raciocínio do processo de Dispensação; e, sugestões de orientações e outras condutas, e foi composto por 11 etapas, na qual cada uma representa um estágio do raciocínio clínico. Conclusão. O instrumento de suporta à orientação farmacêutica para Dispensação de medicamentos prescritos, desenvolvido com base em revisão sistemática e validado por meio da técnica Delphi, apresenta as principais orientações que devem ser realizadas durante esse serviço. Assim, essa ferramenta poderá instrumentalizar os farmacêuticos e criar referenciais para melhorar a prática da Dispensação no Brasil, em sintonia com os países desenvolvidos. Palavras-chave: Dispensação. Estudos de validação. Farmacêuticos. Farmácias comunitárias. Fluxo de trabalho. Orientação.

xii

ABSTRACT

DEVELOPMENT AND VALIDATION OF AN INSTRUMENT TO GUIDE PHARMACEUTICAL COUNSELING FOR DISPENSING PRESCRIPTION MEDICINES. Author: Kérilin Stancine Santos Rocha. São Cristóvão, 2018. Introduction. Dispensing is fundamental in patient care, since pharmaceutical counseling enables patients to receive and understand the information necessary to use medicines correctly. Although pharmaceutical counseling is a quality indicator on drug dispensing, in Brazil, protocols to guide pharmacists on this practice are scarce. Thus, research is necessary for the development and validation of instruments to support pharmaceutical counseling on dispensing prescription medicines. Objective. To develop and validate an instrument to guide pharmaceutical counseling for dispensing prescription medicines. Methods. A methodological development study was carried out from February 2017 to October 2017. The development of the instrument included the following steps: (1) elaboration of the prototype based on a previous systematic review; (2) brainstorming meeting with pharmacists, and (3) pre-Delphi. Then, the content validation of the instrument was carried out with the Delphi technique. Forty Brazilian pharmacists specialized in Dispensing were invited. They were instructed to judge the instrument, according to previously established criteria. At the end of the judgment rounds, the content validation index (CVI) was calculated. The items were considered validated if the CVI> 0.80. The present study was approved by the Ethics Committee of the Federal University of Sergipe. Results. The stages that comprised the development generated three versions of the instrument: prototype; version 1 (modified instrument after brainstorming) and version 2 (instrument modified after pre-Delphi). Version 2 of the instrument was submitted to the content validation process, in which 29 pharmacists (return rate 72,5%) made the judgment in the first round and 23 pharmacists (return rate 79,31%) in the second round. All items obtained CVI higher than 0.82 and were considered validated. Thus, the final instrument comprised three components: suggestions of questions; reasoning of the Dispensing process; and suggestions of counseling and other behaviors, being composed of 11 steps, in which each step represents a stage of clinical reasoning. Conclusion. The instrument to support pharmaceutical counseling on dispensing prescription medicines, developed based on a systematic review and validated using the Delphi technique, presents the main counseling that must be realized during that service. Thus, this instrument could support pharmacists and create referential to improve Dispensing in Brazil, in line with developed countries. Keywords: Community pharmacies. Counseling. Dispensing. Pharmacists. Validation Studies. Workflow.

xiii

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 17

1.1. Estrutura da Dissertação...................................................................... 19

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................. 21

2.1. Uso de medicamentos.......................................................................... 21

2.2. Histórico da profissão farmacêutica..................................................... 23

2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos......................................................... 27

2.4. Dispensação Farmacêutica.................................................................. 31

2.5. A orientação farmacêutica no processo da Dispensação.................... 37

2.6. Instrumentos de suporte à orientação farmacêutica............................ 42

2.7. Validação de instrumentos................................................................... 44

2.8. Histórico da Dissertação....................................................................... 48

3. OBJETIVOS............................................................................................ 53

3.1. Objetivo geral....................................................................................... 53

3.2. Objetivos específicos............................................................................ 53

4. RESULTADOS........................................................................................ 55

4.1. CAPÍTULO 1 – Desenvolvimento e Validação de Conteúdo de

Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação de

medicamentos prescritos............................................................................. 55

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 104

5.1. Conclusão geral.................................................................................... 104

5.2. Perspectivas......................................................................................... 104

6. REFERÊNCIAS....................................................................................... 106

7. ANEXO 1 – Normas de publicação do periódico Research in

Social and Administrative Pharmacy...................................................... 124

xiv

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

TABELA 1 Caracterização dos três painéis de especialistas para o

desenvolvimento do instrumento........................................ 66

TABELA 2 Caracterização dos especialistas que participaram da

primeira rodada do Delphi................................................... 67

TABELA 3 Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na primeira

rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que

compõem o instrumento..................................................... 68

TABELA 4 Índice de Validação de Conteúdo (IVC) da segunda

rodada do Delphi de acordo com as mudanças nas

etapas que compõem o instrumento................................... 71

FIGURA 1 Instrumento de suporte à orientação farmacêutica para

Dispensação....................................................................... 72

xv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CFF - Conselho Federal de Farmácia FPB - Farmácia Popular do Brasil FIP - International Pharmaceutical Federation IVC - Índice de Validação de Conteúdo LEPFS - Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social PRM - Problemas Relacionados aos Medicamentos SUS - Sistema Único de Saúde TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TGN - Técnica do Grupo Nominal

16

INTRODUÇÃO

17

1. INTRODUÇÃO

A morbimortalidade relacionada aos medicamentos ocorre

frequentemente na prática clínica e é responsável pelo aumento nos custos de

saúde (ERNST; GRIZZLE, 2001; MATETI et al., 2015). Nos Estados Unidos,

entre os anos de 2000 a 2008, foi identificado que aproximadamente 0,8% de

todas as hospitalizações Medicare estavam relacionadas à intoxicação

medicamentosa e 5,3% foram causadas por eventos adversos relacionados

aos medicamentos (SHAMLIYAN et al., 2016). No Brasil, estima-se que a

morbimortalidade relacionada aos medicamentos seja superior à de países

como Estados Unidos e a Alemanha (SOUZA et al., 2014). Tais problemas

podem ocasionar aumento no tempo de hospitalização e nos custos para os

sistemas de saúde (GYLLENSTEN et al., 2014).

Nesse cenário, os farmacêuticos podem atuar de modo a identificar,

prevenir e resolver problemas relacionados aos medicamentos (PRM). Estes

podem ser conceituados como qualquer evento indesejável experimentado por

um paciente que envolva, ou possa envolver a farmacoterapia e que interfira no

alcance dos resultados desejados (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998;

STRAND et al., 1990). Além disso, esses profissionais podem incentivar o uso

adequado dos medicamentos e promover melhores resultados de saúde dos

pacientes (CAVANAUGH et al., 2015; GHEEWALA et al., 2014; HOHL et al.,

2017; ZHAI; TIAN; LIU, 2015). Assim, estudos recentes têm mostrado que os

serviços clínicos farmacêuticos, como a Dispensação, são identificados como

práticas efetivas para prevenir complicações relacionadas ao uso de

medicamentos (PRINGLE et al., 2014; SANII et al., 2016; SARTOR, DE

FREITAS, 2014; VALIMBA et al., 2014).

A Dispensação pode ser definida como a provisão segura de

medicamentos ou dispositivos, por meio da orientação farmacêutica. Durante

essa prática devem ser mantidos registros de todos os medicamentos

dispensados, bem como das orientações e das intervenções realizadas (NHS,

2013). Tal serviço clínico tem ampla visibilidade nas farmácias comunitárias,

pois é serviço mais acessível e atende ao maior número de pacientes que

buscam medicamentos prescritos (MARTINS; VAN MIL; COSTA 2015). Logo,

18

os farmacêuticos têm a oportunidade de influenciar positivamente a saúde dos

pacientes (BEREZNICKI et al., 2013; PUSPITASARI; ASLANI; KRASS, 2013).

Na Dispensação, antes do fornecimento das orientações, os

farmacêuticos precisam fazer perguntas adequadas aos pacientes, a fim de

identificar as necessidades de orientações específicas (OLSSON et al., 2014;

PUSPITASARI; ASLANI; KRASS, 2009). Watson e colaboradores (2006)

reportaram que o aumento no número de perguntas para avaliação do paciente

foi preditor para resultados adequados. Por conseguinte, a não avaliação do

paciente e/ou a negligência da provisão da orientação na Dispensação pode

prejudicar o uso racional de medicamentos pelos pacientes, levar à não adesão

e a falhas terapêuticas (IBRAHIM et al., 2016; FOROUTAN; DABAGHZADEH,

2016).

Nesse sentido, Gokcekus e colaboradores (2012) salientam que é

importante reavaliar os modelos de fluxo de trabalho da Dispensação e a

delegação de tarefas frente aos novos papéis e responsabilidades dos

farmacêuticos. A literatura também destaca a necessidade de desenvolvimento

de métodos para melhorar a qualidade da orientação (ALAQEEL; ABANMY,

2015; FRITSCH; LAMP, 1997; YANG et al., 2016). Chong, Aslani e Chen

(2013) realizaram um estudo para avaliar a orientação nas farmácias

comunitárias e observaram variabilidade nessas práticas. Esses autores

relataram a necessidade de desenvolvimento de recursos para farmacêuticos

comunitários, como por exemplo, checklist, de modo a assegurar que as

orientações sobre os medicamentos sejam fornecidas de maneira adequada

aos pacientes. Ademais, os dados reforçam a importância de alternativas para

melhorar a qualidade do serviço, tais como instrumentos de suporte à prática.

No Brasil, os modelos que guiam o processo de trabalho e criam

identidade para os farmacêuticos durante o processo de Dispensação são

escassos (ANGONESI; RENNÓ, 2011; SOARES et al., 2013). Embora existam

alguns instrumentos de suporte à orientação na Dispensação, há pouca

informação sobre sua validade (ANGONESI; RENNÓ, 2011; CORRER; OTUKI,

2013). Além disso, como a orientação ao paciente é uma etapa essencial do

processo da Dispensação, é preciso realizar investigações, a fim validar

ferramentas de suporte a essa prática, possibilitando o uso adequado dos

medicamentos pelos pacientes.

19

2. ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Esta dissertação de mestrado foi estruturada conforme a Instrução

Normativa nº 001/2009 do Programa de Pós-graduação em Ciências

Farmacêuticas da Universidade Federal de Sergipe, item 2.2, formato B.

Portanto, está proposta da seguinte maneira:

i) FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: apresenta o tema do trabalho, o

problema da pesquisa e a justificativa, com os principais referenciais

teóricos e estudos relevantes utilizados para aprofundar a

problemática da pesquisa. São temáticas contempladas nesta

fundamentação teórica: uso de medicamentos, histórico da profissão

farmacêutica, serviços clínicos farmacêuticos, dispensação,

orientação farmacêutica no processo da Dispensação, instrumentos

de suporte à orientação farmacêutica e, por fim, validação de

instrumentos. Esta revisão da literatura será publicada a posteriori

como capítulo de livro.

ii) Capítulo 1: redigido em formato de artigo científico intitulado:

“Desenvolvimento e Validação de conteúdo de Instrumento de

Suporte à Orientação Farmacêutica na Dispensação”, será submetido

para publicação no periódico científico “Research in Social and

Administrative Pharmacy”. Neste manuscrito foram identificados os

itens que deveriam compor o “Instrumento de Suporte à Orientação

Farmacêutica” e, posteriormente, ocorreu a validação de conteúdo do

mesmo.

20

FUNDAMENTAÇÃO

TEÓRICA

21

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1. USO DE MEDICAMENTOS

Mundialmente, a utilização de medicamentos é considerada importante

ferramenta terapêutica para prevenção, diagnóstico, tratamento e controle das

doenças e dos agravos em saúde (GYLLENSTEN, 2012; MORROW, 2015).

Estimou-se, em 2011, que os norte-americanos gastaram cerca de US$ 45

bilhões em medicamentos prescritos (COHEN; VILLARROEL, 2015). Em

países da América Latina a prevalência de uso de medicamentos é alta em

todos os estratos populacionais e para diversas classes terapêuticas. Ademais,

o Brasil é apontado como um dos cinco maiores consumidores de

medicamentos do mundo (BRASIL, 2010; CRUZ et al., 2014; DÂMASO

BERTOLDI et al., 2016; GOMES; SILVA; GALVÃO, 2017; NAIR LEITE;

VIEIRA; VEBER, 2008).

Dentre os fatores que proporcionam o aumento do consumo de

medicamentos pela população, destacam-se: a descoberta de novos fármacos

e as inovações tecnológicas nas formulações (SANTOS et al., 2015); o

aumento da renda e da expectativa de vida (UNFPA, 2012; BRASIL, 2010); a

promoção ao acesso de medicamentos (BRASIL, 2004; SERRATE MENGUE

et al., 2016); o marketing da indústria nos meios de comunicação e sua

influência sobre o ato da prescrição (BRASIL, 2010; CESTARI NETO et al.,

2014); a utilização de medicamentos como símbolos de saúde e como bens de

consumo (LEFÉVRE, 1991; LYRA-JR; MARQUES, 2012).

O aumento no consumo de medicamentos, por sua vez, não é isento de

riscos. Estudos apontam que os medicamentos podem estar relacionados a

prejuízos para os pacientes e para o sistema de saúde, ocasionando aumento

dos eventos adversos, resistência antimicrobiana, falhas terapêuticas, baixa

adesão, dependência, intoxicação e até a morte (HOLLOWAY; VAN DIJK,

2011; KSHIRSAGAR, 2016; MAO et al., 2015; MCLACHLAN et al., 2014;

VOLKOW, 2014). Em 2010, a Organização Mundial de Saúde estimou que

mundialmente mais de 50% dos pacientes não utilizam seus medicamentos de

forma correta (WHO, 2010).

22

Em consequência do exposto, a morbimortalidade relacionada ao

medicamento tem se tornado um problema de saúde pública relevante em

vários países do mundo (CABELLO et al., 2016; CAMPBELL; GOSSELL-

WILLIAMS; LEE, 2014; CHAIO et al., 2013; COUSINS et al., 2012; PINZÓN et

al., 2011). Nos Estados Unidos, em 2015, foram identificados cerca de dois

milhões de casos de exposição a agentes tóxicos, sendo 1.473.638 causados

por produtos farmacêuticos (MOWRY et al., 2015). Ainda nesse país, os custos

devido ao uso inadequado de medicamentos foram estimados em US$ 290

bilhões de dólares (ISETTS et al., 2012).

Em revisão sistemática da literatura realizada com 45 estudos foi

identificada a prevalência de hospitalização resultante de PRM na faixa de 4,6-

12,1%, sendo que as principais causas estavam relacionadas a eventos

adversos a medicamentos e não adesão ao tratamento (AL HAMID et al.,

2014). No Brasil, apesar de não existirem maiores pesquisas, os medicamentos

são apontados como os principais causadores de intoxicações desde 1996

(FIOCRUZ/CICT/SINITOX, 2015). Ademais, em revisão sistemática de 45

estudos nacionais, foi evidenciada a prevalência de 15,6% a 34,1% de eventos

adversos a medicamentos em pacientes adultos e idosos hospitalizados. Tais

resultados mostram que a morbimortalidade relacionada aos medicamentos no

Brasil pode ser superior à de países como os Estados Unidos e a Alemanha

(SOUZA et al., 2014).

Diante desse cenário, destaca-se o papel dos farmacêuticos na provisão

responsável da farmacoterapia. Vários estudos têm apontado o impacto

positivo nos desfechos clínicos (AGUIAR et al., 2016), humanísticos (SUHAJ et

al., 2016) e econômicos (PRINGLE et al., 2014) de pacientes, famílias e

comunidade. De forma complementar, desde 1993, a Organização Mundial de

Saúde tem reconhecido papel fundamental dos farmacêuticos no sistema de

atenção à saúde para promoção do uso racional dos medicamentos (OMS,

1993). Dessa forma, esses profissionais, por meio dos serviços clínicos,

assumem novas responsabilidades relacionadas ao uso de medicamentos, à

promoção, proteção e recuperação da saúde, à prevenção e ao tratamento de

doenças e de outras condições (CFF, 2016). Entretanto, a provisão dos

serviços clínicos diretamente destinados a pacientes, famílias e comunidade

nem sempre foi uma atribuição dos farmacêuticos.

23

3.2. HISTÓRICO DA PROFISSÃO FARMACÊUTICA

Ao longo dos anos, a profissão farmacêutica tem passado por diversas

mudanças no cenário mundial. Holland e Nimmo (1999) destacam que nos

Estados Unidos, a profissão passou por mudanças tão dramáticas, que parece

representar uma série de profissões diferentes, vinculadas por um produto

comum: os medicamentos. Os autores ainda relatam que tais mudanças foram

impulsionadas por avanços tecnológicos e por alterações econômicas e

legislativas.

Nos anos de 1860 e 1870, a principal atividade do farmacêutico estava

relacionada à manipulação de medicamentos e informação sobre sua seleção e

uso, de modo a atender as necessidades dos pacientes. Portanto, nessa

época, os farmacêuticos possuíam um valor social claramente definido

(HOLLAND; NIMMO, 1999). Na década de 1950, com o advento da

industrialização, os farmacêuticos comunitários perderam seu propósito social

e a farmácia comunitária tornou-se um estabelecimento de distribuição para a

indústria farmacêutica, enquanto que os farmacêuticos hospitalares centravam-

se na gestão dos medicamentos. Em 1952, a American Pharmaceutical

Association Code of Ethics citou que os farmacêuticos não deveriam discutir os

efeitos ou composição das prescrições com os pacientes, tornando o elo mais

frágil entre esses profissionais e os pacientes, o que corrobora ainda mais para

a caracterização da farmácia como estabelecimento comercial (HEPLER;

STRAND, 1990).

A partir dos anos de 1960, os farmacêuticos comunitários voltaram a

fornecer orientações aos pacientes sobre o uso de medicamentos, tanto

prescritos quanto não prescritos e sobre o autocuidado. Entretanto, o valor

social da farmácia comunitária permaneceu fraco, pois o foco da prática ainda

estava voltado ao medicamento. No cenário hospitalar, a farmácia clínica

emergiu, a fim de melhorar os resultados em saúde dos pacientes,

principalmente no que concerne à utilização de medicamentos (HEPLER, 1987;

HOLLAND; NIMMO, 1999).

A partir da década de 1990, Hepler e Strand (1990), introduziram o

conceito da Atenção Farmacêutica (Pharmaceutical Care), como a provisão

responsável da farmacoterapia com a finalidade de alcançar resultados

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definitivos que melhoram a qualidade de vida dos pacientes. Deste modo, a

Dispensação continuava sendo à base da farmácia comunitária, entretanto, os

farmacêuticos que praticam cuidados assumiam a responsabilidade pelos

resultados da farmacoterapia dos pacientes. Então, embora os medicamentos

ainda fossem componentes importantes, o foco do processo deveria ser os

pacientes (HOLLAND; NIMMO, 1999).

No cenário mundial, em 1993, na "Declaração de Tóquio" sobre a boa

prática de farmácia, a International Pharmaceutical Federation (FIP) declarou

que a missão da prática de farmácia seria fornecer medicamentos e outros

produtos, serviços de saúde bem como ajudar as pessoas e a sociedade a

fazer o melhor uso destes (WHO, 1999). Como responsabilidades dos

farmacêuticos destacam-se, ainda, a garantia da integridade da receita médica;

a garantia de que uma prescrição seja apropriada para o indivíduo e que

atenda aos requisitos terapêuticos, sociais, legais e econômicos; a garantia da

qualidade dos medicamentos dispensados; a orientação aos pacientes em uso

de medicamentos; o monitoramento dos efeitos do uso dos medicamentos; e a

documentação das atividades profissionais (WHO, 1999). Portanto, essa

publicação fornece um panorama da perspectiva mundial sobre o papel dos

farmacêuticos e as contribuições da farmácia comunitária para a saúde da

população.

No Brasil, assim como nos Estados Unidos, inicialmente a profissão

estava relacionada às atividades de manipulação de medicamentos. Os

farmacêuticos eram responsáveis por pesquisar, manipular e avaliar novos

produtos, de forma a garantir que os medicamentos fossem puros, sem

alterações e preparados de acordo com técnicas adequadas. Além disso,

tinham a responsabilidade de orientar os pacientes, estabelecendo contato

direto com a população (ALMEIDA; MENDES; DALPIZZOL; 2015;

SATURNINO et al., 2012).

A partir do século XX, com a industrialização e consequente

transformação tecnológica na produção dos medicamentos, a hegemonia do

“medicamento mercadoria” em detrimento do “medicamento como instrumento

terapêutico” contribuiu para que o elemento central da prática farmacêutica

mudasse o seu foco do paciente para o medicamento (ALMEIDA; MENDES;

DALPIZZOL; 2015; MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006). Assim, a farmácia

25

comunitária brasileira adquiria caráter comercial e os farmacêuticos eram visto

pela sociedade como vendedores de medicamentos (PEREIRA; FREITAS,

2008; SATURNINO et al., 2012).

Nesse sentido, observou-se afastamento dos farmacêuticos da farmácia

comunitária. Santos (1993) explica esse afastamento como um processo de

“desprofissionalização”, que foi provocado por perda gradual das funções

referidas à manipulação. Assim, os farmacêuticos desviaram seu foco dos

medicamentos e redirecionaram sua atuação para outras atividades como

laboratórios de análises clínicas, indústrias de medicamentos, cosméticos e

produtos alimentícios (ESTEFAN, 1986; SATURNINO et al., 2012). Dessa

forma, houve longo período de questionamentos sobre o papel dos

farmacêuticos como profissionais da saúde, tanto da sociedade, quanto dos

demais profissionais.

Enquanto a Farmácia Clínica emergia nos Estados Unidos, na década

de 1960, no Brasil, os farmacêuticos eram afastados da formação em saúde.

Os profissionais eram formados para atuar segundo duas habilitações:

Farmacêutico Industrial e/ou Farmacêutico Bioquímico, caracterizando assim,

uma formação não voltada para o cuidado ao paciente (SANTOS, 1993;

ESTEFAN, 1986). Ademais, em cenário nacional, somente em 1990, pós

Reforma Sanitária, a Lei no 8.080 foi incorporada à Constituição Federal de

1988, mostrando atraso do país no que se refere às atividades clínicas dos

farmacêuticos e de saúde em geral (BRASIL, 1990).

Após a referida lei, o Sistema Único de Saúde (SUS) reorientou o

modelo assistencial para nova compreensão do processo saúde-doença.

Também houve a inclusão da Assistência Farmacêutica como responsabilidade

do SUS, o que influenciou acontecimentos importantes no país, como a edição

da Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1998), da Lei dos Genéricos

(BRASIL, 1999), da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (BRASIL,

2004), entre outros avanços políticos para área (MARIN et al., 2003). Vale

destacar também a edição da RDC 44, que dispõe sobre Boas Práticas

Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e

da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em

farmácias e drogarias (BRASIL, 2009) e o fortalecimento das bases legais da

farmacovigilância (BRASIL, 2009; 2018). Mais recentemente, o Conselho

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Federal de Farmácia editou as resoluções números 585 e 586 que

regulamentam as atribuições clínicas dos farmacêuticos e a prescrição

farmacêutica no Brasil, respectivamente (CFF, 2013a; CFF, 2013b).

Em 2014, a Lei nº 13.021 promoveu o reconhecimento da farmácia

comunitária como estabelecimento de saúde e da autoridade técnica do

farmacêutico, com obrigações legais voltadas ao cuidado direto ao paciente,

enfraquecendo o caráter comercial antes estabelecido pela Lei nº 5.991, de

1973, que dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas,

medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos (BRASIL, 2014; BRASIL,

1973). Além disso, em consonância com as mudanças socialmente exigidas

para a profissão, as novas diretrizes curriculares nacionais do curso de

graduação em Farmácia preconizam que 50% da carga horária da formação

seja no eixo cuidado em saúde (BRASIL, 2017). Entende-se como cuidado em

saúde um conjunto de ações e de serviços ofertados ao indivíduo, família e

comunidade, que considera a autonomia do ser humano, a sua singularidade e

o contexto real em que vive, por meio de atividades de promoção, proteção e

recuperação da saúde, além da prevenção de doenças, e que possibilite às

pessoas viverem melhor (BRASIL, 2017). Esta nova diretriz reforça a antiga, a

qual já preconizava a garantia das boas práticas de dispensação e o uso

racional de medicamentos (BRASIL, 2002).

Aliado aos avanços políticos, houve e há demanda social pelos serviços

farmacêuticos, devido principalmente à elevada incidência dos PRM, a qual

possui impacto direto na morbimortalidade relacionada aos medicamentos.

Outros fatores como o envelhecimento populacional, aumento da longevidade e

a incidência crescente da polifarmácia têm exigido que os farmacêuticos

assumam responsabilidades em diversos cenários de prática, inclusive nas

farmácias comunitárias, a fim de atender necessidades sociais e obter os

melhores resultados terapêuticos com os pacientes (BINU; JOHN;

VARGHESE; 2012; HÄMMERLEIN, GRIESE; SCHULZ, 2007; LAAKSONEN;

DUGGAN; BATES; 2010; LYRA-JR; MARQUES, 2012; NIVYA et al., 2015;

PAULINO et al., 2004; SATURNINO et al., 2012; SILVA et al., 2015; WHO,

1999). Em consequência, os farmacêuticos, por meio dos Serviços Clínicos,

passaram a ser integrados em programas de saúde pública, a fim de promover

o uso racional de medicamentos e melhorar os resultados em saúde dos

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pacientes, famílias e comunidade (PRINGLE, et al., 2014; RICHARDSON;

O’REILLY; CHEN, 2014).

3.3. SERVIÇOS CLÍNICOS FARMACÊUTICOS (SCF)

Os SCF são atividades em que os farmacêuticos utilizam seus

conhecimentos e habilidades e, por meio da tomada de decisão clínica,

melhoram a farmacoterapia dos pacientes e provocam mudanças nos

desfechos de sua condição clínica (BENRIMOJ et al., 2010; ROBERTS et al.,

2006). Atualmente, cada país possui suas próprias definições e nomenclatura

para os SCF; no entanto, tais serviços podem ser hierarquizados com base na

tomada de decisão clínica e na extensão da mudança necessária (BENRIMOJ

et al., 2010; VAN MIL; HENMAN, 2016).

Segundo Benrimoj e colaboradores (2010), os SCF têm objetivos

semelhantes com ênfase, definições e ferramentas diferentes. Os autores

listam dez grandes grupos de serviços organizados por ordem de

complexidade: informação sobre medicamentos; cumprimento, adesão

terapêutica e concordância; rastreio de doenças; prevenção de doenças;

intervenções clínicas ou identificação e resolução de problemas

farmacoterapêuticos; revisão da farmacoterapia; gestão da farmacoterapia;

gestão patológica para doenças crônicas; participação em decisões

terapêuticas juntamente com o médico e, prescrição.

Correr e colaboradores (2013), em revisão sistemática da literatura,

descreveram os SCF em oito categorias: aconselhamento do doente, controle

de fatores de risco, adesão ao tratamento, revisão da farmacoterapia,

acompanhamento farmacoterapêutico, elaboração ou aprimoramento da

história farmacoterapêutica, informações ao médico e equipe de saúde e

prescrição de novos tratamentos. Apesar de diferente complexidade, de um

modo geral, esses serviços têm como foco a melhoria da qualidade do uso dos

medicamentos e dos resultados terapêuticos sob o ponto de vista clínico,

humanístico e econômico.

No Brasil, o Conselho Federal de Farmácia (2016) define e organiza os

SCF em nove categorias:

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• Rastreamento em saúde: serviço que possibilita a identificação

provável de doença ou condição de saúde, em pessoas

assintomáticas ou sob risco de desenvolvê-las, pela realização de

procedimentos, exames ou aplicação de instrumentos de

entrevista validados, com subsequente orientação e

encaminhamento dos pacientes a outro profissional ou serviço de

saúde para diagnóstico e tratamento.

• Educação em saúde: serviço que compreende diferentes

estratégias educativas, as quais integram os saberes popular e

científico, de forma a contribuir para aumentar conhecimentos,

desenvolver habilidades e atitudes sobre os problemas de saúde

e seus tratamentos. Tem como objetivo a autonomia dos

pacientes e o comprometimento de todos (pacientes,

profissionais, gestores e cuidadores) com a promoção da saúde,

prevenção e controle de doenças, e melhoria da qualidade de

vida.

• Manejo de problemas de saúde autolimitados: serviço pelo

qual os farmacêuticos acolhem uma demanda relativa a problema

de saúde autolimitado, identificam a necessidade de saúde,

prescrevem e orientam quanto a medidas não-farmacológicas,

medicamentos e outros produtos com finalidade terapêutica, cuja

Dispensação não exija prescrição médica e, quando necessário,

encaminham os pacientes a outros profissionais ou serviço de

saúde.

• Dispensação: serviço proporcionado pelos farmacêuticos,

geralmente em cumprimento a uma prescrição de profissional

habilitado. Envolve a análise dos aspectos técnicos e legais do

receituário, a realização de intervenções, a entrega de

medicamentos e de outros produtos para a saúde aos pacientes

ou aos cuidadores, a orientação sobre seu uso adequado e

29

seguro, seus benefícios, sua conservação e descarte, com o

objetivo de garantir a segurança dos pacientes, o acesso e a

utilização adequados.

• Monitorização terapêutica de medicamentos: serviço que

compreende a mensuração e a interpretação dos níveis séricos

de fármacos, com o objetivo de determinar as doses

individualizadas necessárias para a obtenção de concentrações

plasmáticas efetivas e seguras.

• Conciliação de medicamentos: serviço pelo qual os

farmacêuticos elaboram uma lista precisa de todos os

medicamentos utilizados pelos pacientes, conciliando as

informações do prontuário, da prescrição, do paciente, de

cuidadores, entre outras. Esse serviço é geralmente prestado

quando os pacientes transitam pelos diferentes níveis de atenção

ou por distintos serviços de saúde, com o objetivo de diminuir as

discrepâncias não-intencionais.

• Revisão da farmacoterapia: serviço pelo qual os farmacêuticos

fazem uma análise estruturada e crítica sobre os medicamentos

utilizados pelos pacientes, com os objetivos de minimizar a

ocorrência de problemas relacionados à farmacoterapia, melhorar

a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos, bem como

reduzir o desperdício de recursos.

• Gestão da condição de saúde: serviço pelo qual se realiza o

gerenciamento de determinada condição de saúde, estabelecida,

ou de fator de risco, por meio de um conjunto de intervenções

gerenciais, educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcançar

bons resultados clínicos, reduzir riscos e contribuir para a melhora

da eficiência e da qualidade da atenção à saúde.

30

• Acompanhamento farmacoterapêutico: serviço pelo qual os

farmacêuticos realizam o gerenciamento da farmacoterapia, por

meio da análise das condições de saúde, dos fatores de risco e

do tratamento dos pacientes, da implantação de um conjunto de

intervenções gerenciais, educacionais e do acompanhamento do

paciente, com o objetivo principal de prevenir e resolver

problemas da farmacoterapia, a fim de alcançar bons resultados

clínicos, reduzir os riscos, e contribuir para a melhoria da

eficiência e da qualidade da atenção à saúde.

Todos esses serviços envolvem a aplicação de conhecimentos e

habilidades de diversas áreas das ciências farmacêuticas de forma integrada.

Apresentam também forte componente cognitivo, que exige o desenvolvimento

de raciocínio clínico, a incorporação do modelo de prática (cuidado

farmacêutico), a tomada de decisões clínicas, intervenções, documentação e

avaliação de resultados. Tais serviços são prestados pelos farmacêuticos para

atender às necessidades sociais relacionadas ao medicamento e à saúde dos

pacientes, das famílias e da comunidade (CFF, 2016).

A literatura tem mostrado benefícios nos desfechos em saúde dos

pacientes que recebem os SCF. Em metanálise foi relatado que as

intervenções farmacêuticas conseguiram reduzir em 0,85% (-8,5% [95% CI: -

1,06, -0,65]; p < 0,0001; I2=67.3%) a hemoglobina glicada em pacientes com

Diabetes tipo 2 quando comparados ao grupo controle (AGUIAR et al., 2016).

Uma revisão sistemática com metanálise de 17 estudos envolvendo 21 342

pacientes observou que o serviço de Conciliação de Medicamentos é efetivo na

redução das visitas ao setor de emergência (RR: 0,72; 95% CI: 0,57-0,92) e na

readmissão hospitalar (RR: 0,81; 95% CI: 0,70-0,95) (MEKONNEN;

MCLACHLAN; JO-ANNE, 2016).

Hatah e colaboradores (2014) investigaram, em revisão sistemática, o

impacto do serviço de Revisão da Farmacoterapia sob desfechos clínicos dos

pacientes e observaram resultados significativos para a pressão arterial (OR:

3,50, IC 95% 1,58-7,75, p=0,002) e lipoproteína de baixa densidade (OR: 2,35,

IC 95% 1,17-4,72, p=0,02) quando comparado grupo intervenção e grupo

controle. Um ensaio clínico controlado randomizado com 106 pacientes

31

reportou que após seis meses de acompanhamento farmacoterapêutico houve

redução significativa nos níveis de hemoglobina glicada e glicemia de jejum em

pacientes do grupo intervenção quando comparados aos do grupo controle

(p<0,05). Além disso, o conhecimento sobre os medicamentos e a doença, a

adesão à farmacoterapia e as atividades de autocuidado dos pacientes no

grupo de intervenção também aumentaram significativamente em relação ao

grupo controle (p<0,05) (WISHAH; AL-KHAWALDEH; ALBSOUL, 2015).

Em um estudo observacional realizado na França, 64.962 prescrições

foram analisadas durante a Dispensação, das quais, em 9.869 destas, os

farmacêuticos encontraram algum problema farmacoterapêutico. Além disso,

houve intervenção do farmacêutico em 83% desses problemas, e consequente,

otimização da farmacoterapia, da qualidade de vida dos pacientes e redução

dos gastos dos cuidados de saúde (HUYSMANS et al., 2014). Dessa forma, os

farmacêuticos, como provedores dos serviços, podem melhorar a qualidade do

uso dos medicamentos e os resultados em saúde dos pacientes. Nas farmácias

comunitárias, devido ao fácil acesso geográfico e à disponibilidade dos

farmacêuticos, o serviço de Dispensação pode ser estratégico para a promoção

da saúde dos pacientes (CFF, 2016). Pepe e Castro (2000) ainda destacam

que os riscos associados à farmacoterapia podem ser minimizados pelo

investimento na qualidade da prescrição e Dispensação.

3.4. DISPENSAÇÃO FARMACÊUTICA

Como em outros SCF, não há consenso quanto ao conceito de

Dispensação. Na Inglaterra, a Dispensação é conceituada como a provisão

segura de medicamentos ou dispositivos, por meio da orientação farmacêutica

aos pacientes sobre esses instrumentos de saúde. Durante a Dispensação

devem ser mantidos registros de todos os medicamentos dispensados, bem

como das orientações e intervenções realizadas (NHS, 2013).

Na Espanha, Hernández e colaboradores (2015) definiram Dispensação

como o serviço profissional oferecido pelos farmacêuticos para assegurar, por

meio da avaliação individual, que os pacientes recebam e utilizem

corretamente medicamentos e dispositivos médicos, com base nas suas

necessidades clínicas, em dosagens adequadas, de acordo com as suas

32

necessidades individuais, durante o tempo adequado, recebendo as

informações necessárias para garantir o uso correto e em conformidade com

as leis aplicáveis.

Alguns autores ainda utilizam termos como “Dispensação Clínica” e

“Dispensação Ativa” para se referirem à Dispensação. Entretanto, incorporar

esses termos à Dispensação resulta em redundância, uma vez que esse

serviço está intrinsecamente associado a uma atitude ativa e responsável dos

farmacêuticos, em contraposição à simples entrega do medicamento (DADER;

MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, 2008; FERREIRA, 2013;

IGLÉSIAS‑FERREIRA; MATEUS‑SANTOS, 2009; RODRÍGUEZ et al., 2004).

No Brasil, a Dispensação é definida como o ato profissional farmacêutico

de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como

resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional

autorizado. Nesse ato, os farmacêuticos informam e orientam os pacientes

sobre o uso adequado dos medicamentos. São elementos importantes dessa

orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento do regime posológico, a

influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o

reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de

conservação do produto (BRASIL, 1998).

A Dispensação envolve tanto aspectos técnicos e administrativos, como

a separação dos medicamentos solicitados e o registro e controle de estoque,

por exemplo, quanto ações clínicas, como a verificação da adequação da

prescrição e a orientação prestada (SARTOR; FREITAS, 2014). Embora

existam diversos conceitos de Dispensação disponíveis na literatura nacional e

internacional, todos corroboram que esse serviço não é considerado somente a

entrega de medicamentos.

A Dispensação recebe destaque entre os SCF pelo atendimento a um

maior número de pessoas. Martins, Van Mil e Costa (2015) realizaram um

estudo transversal em 27 países da Europa e relataram que o serviço clínico

farmacêutico mais amplamente disseminado foi a Dispensação (100%). Na

Holanda havia 1.948 farmácias comunitárias em 2008, que em média,

dispensavam por ano cerca de 85.000 prescrições (BIE et al., 2011).

Em um estudo realizado na Bósnia e Herzegovina, por meio de um

questionário autoadministrado a 182 pacietnes, foi observado que a maioria

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dos pacientes sempre (26,9%) ou frequentemente (61%) vão à mesma

farmácia comunitária, sendo que a maioria possui um farmacêutico de

confiança (73,6%). Para 40% dos pacientes um fator importante para voltar à

farmácia é a relação estabelecida com os farmacêuticos. Além disso, os

pacientes reportaram que a experiência em fornecer respostas e explicações

(79,1%), assim como orientações claras sobre como tomar o medicamento

(73,1%) são características muito importantes do farmacêutico (CATIC;

JUSUFOVIC; TABAKOVIC, 2013).

Kaae, Dam e Rossing (2016) avaliaram atendimentos farmacêuticos,

compostos por 15 minutos de atendimento em farmácia comunitária e dez

minutos de entrevista por telefone a pacientes que iriam iniciar uma nova

farmacoterapia. Segundo os autores, os pacientes relataram maior

conhecimento sobre seus medicamentos e mais segurança em iniciar o novo

tratamento. Nesse mesmo estudo, 56% dos 103 pacientes incluídos

declararam que o atendimento tinha efeito positivo no que se refere à

capacidade de utilizar os medicamentos corretamente. Dessa forma, a

Dispensação é uma etapa essencial para a promoção do uso racional de

medicamentos e pode ser importante para os desfechos humanísticos do

paciente.

Nesse sentido, além das orientações fornecidas aos pacientes, durante

a Dispensação, os farmacêuticos podem identificar PRM e intervir quando

necessário. Na Alemanha, mais de 90% dos PRM foram parcialmente (10,4%)

ou totalmente resolvidos (85,4%) (NICOLAS et al., 2013) em 14 231 pacientes

com 24 422 prescrições. Na Bélgica, os farmacêuticos detectaram um ou mais

PRM em 15% (9.869) das prescrições e resolveram quase três em cada quatro

problemas identificados (HUYSMANS et al., 2014). Em consequência, a

ausência dessas intervenções pode representar falhas terapêuticas, levando ao

agravamento da doença e à elevação de custos (LENJISA et al., 2015;

SOUMYA et al., 2016; VOLMER; HAAVIK; EKEDAHL, 2012).

Um estudo piloto realizado na Espanha mostrou que, durante a

Dispensação, os farmacêuticos encontraram suspeita de PRM em 10,1% dos

870 medicamentos prescritos dispensados e em 7,8% dos casos se encontrou

suspeita de resultados clínicos negativos associados ao uso de medicamentos

(ABAURRE et al., 2014). Segundo Johnson e Bootman (1997), se os

34

farmacêuticos estivessem disponíveis apenas para a função de Dispensação,

quase 60% dos pacientes que procuram por estabelecimentos farmacêuticos

não apresentariam PRM.

Além da identificação e resolução de PRM, na Dispensação, os

farmacêuticos possuem papel importante na prevenção dos erros de

medicação. Embora este termo seja comumente utilizado no cenário hospitalar,

os erros de medicação podem atingir também pacientes em ambientes como a

farmácia comunitária (ASHCROFT; QUINLAN; BLENKINSOPP; 2005; NPSA,

2007). Na Espanha, em uma farmácia comunitária, durante 12 meses, foram

analisadas 42.000 prescrições. Durante esse tempo, foram identificados 2.117

erros de medicação, dos quais 1.127 eram erros de prescrição, 216 erros de

Dispensação e 774 erros foram identificados antes da Dispensação. A

ilegibilidade da receita foi o erro de prescrição mais comum (n=555, 26,2%),

seguido por prescrição incompleta nas especificações de doses ou frequência

(n=378, 17,8%). De acordo com os autores, possíveis explicações para os

erros de Dispensação incluem a falta de um procedimento sistemático e seguro

para dispensar medicamentos na farmácia (SÁNCHEZ, 2013).

Na Dinamarca, em 40 farmácias comunitárias, os erros de prescrição

foram os erros de medicação mais comuns, sendo necessárias intervenções

clínicas (n=521, 51,3%) e técnicas-administrativas (n=494, 48,7%) para a

resolução. No estudo também foi observado um pequeno número de erros que

atingiu o paciente (1/10.000), porém, esses erros eram clinicamente

importantes, inclusive três resultaram em hospitalizações (KNUDSEN et al.,

2007). Na Índia, os farmacêuticos identificaram que 69,44% (n=75) das

prescrições tinham algum PRM (BINU; JOHN; VARGHESE; 2012). Logo, a

Dispensação do medicamento não pode ser realizada apenas com transação

comercial, mas deve ser uma atividade clínica, cujo objetivo é a saúde dos

pacientes.

Em alguns países, a tecnologia em saúde tem se expandido e sido

incorporada aos processos de trabalho para auxiliar em determinados serviços.

Em ambiente hospitalar, por exemplo, a prescrição eletrônica e a utilização de

sistemas de códigos de barras têm sido identificadas como práticas que evitam

erros de medicação e contribuem para a promoção da segurança dos

pacientes (ANACLETO, PERINI & ROSA, 2006; BATES, 2000; de BORTOLI

35

CASSIANI, GIMENES, & MONZANI, 2009). Outra prática comum é a utilização

de máquinas de distribuição no intuito de aumentar a agilidade dos processos,

aumentar a rastreabilidade e a segurança na administração de medicamentos

(BARKE et al., 1984; BEARD; SMITH, 2013; CHEUNG et al., 2014). Entretanto,

vale frisar que distribuir não é sinônimo de dispensar. A Dispensação é uma

atividade farmacêutica que não pode se restringir apenas à entrega do

medicamento.

Mais recentemente, Kahan e colaboradores (2016) relataram a inserção

do Automated Medicine Vending Machine em Delhi, capital da Índia. A inserção

foi resultante de esforços para melhorar o acesso aos medicamentos; reduzir

as despesas de saúde pela população local; reduzir a carga de trabalho nos

hospitais públicos e a necessidade dos farmacêuticos em tempo integral.

Entretanto, os autores alertam para o perigo do incentivo à polifarmácia,

aumento da intoxicação e dos desperdícios de medicamentos, além da

incapacidade das máquinas para detectar erros de prescrição e fornecer

informações precisas. Todavia, vale ressaltar que pelo próprio conceito da

Dispensação, como um SCF que exige o desenvolvimento de raciocínio clínico

a tomada de decisões clínicas e a avaliação de resultados, essa tecnologia não

pode ser confundida com a Dispensação e nem substitui a relação dos

farmacêuticos com os pacientes (CFF, 2016).

Há mais de uma década, em alguns países em desenvolvimento, a

Dispensação ainda não é realizada de maneira adequada (ALAQEEL,

ABANMY; 2015; ALOMAR et a., 2011; CHALKER et al., 2000; CHUC et al.,

2001; HIGGINS; HATTINGH, 2013; IBRAHIM et al., 2016), pois é confundida

com a entrega de medicamentos (NASCIMENTO-JÚNIOR et al., 2016) e

muitas vezes é realizada com a provisão insuficiente de orientações aos

pacientes acerca dos medicamentos (SARTOR; FREITAS, 2014). Desta forma,

a qualidade da utilização de medicamentos pelo paciente pode ser prejudicada.

Araújo e colaboradores (2008) destacam que a qualidade do uso de

medicamentos está diretamente relacionada à qualidade dos serviços. Nesse

sentido, a qualificação da Dispensação representa uma estratégia importante

para que os objetivos propostos por esse serviço sejam alcançados. Logo, os

indicadores de qualidade são particularmente úteis para as sistematizações

das práticas e dos processos, de modo a melhorar o desempenho do

36

profissional e a qualidade dos serviços prestados (BOAVENTURA, 2016;

VITURI, MATSUDA, 2009). Segundo Boaventura (2016), um indicador

importante do processo da Dispensação é a orientação, a qual visa garantir

que os pacientes tenham compreensão suficiente sobre seus medicamentos e

dispositivos terapêuticos, de modo a facilitar o seu uso racional (HIGGINS;

HATTINGH, 2013).

No Brasil, estima-se que existam cerca de 80 mil farmácias

comunitárias, o que coloca os farmacêuticos em posição privilegiada para

promover o uso racional de medicamentos (FENAFAR, 2015). Assim, a

Dispensação é uma das últimas oportunidades, para identificar e corrigir

problemas relacionados aos medicamentos (GALATO et al., 2008; MARIN et

al., 2003). Os farmacêuticos também podem representar o primeiro e último

contato dos pacientes com um profissional de saúde nos casos de

automedicação (YOU et al., 2011). Portanto, os farmacêuticos se encontram

em posição estratégica para garantir que os pacientes tenham acesso, não só

ao medicamento, mas também às orientações para o seu uso adequado

(SARTOR; DE FREITAS, 2014).

A Dispensação é uma atividade privativa dos farmacêuticos brasileiros,

que tem por finalidade propiciar o acesso ao medicamento e seu uso

adequado. Entretanto, devido aos acontecimentos históricos, previamente

relatados no tópico anterior, houve descaracterização dos farmacêuticos e da

farmácia como profissionais e estabelecimentos de saúde, respectivamente

(FREITAS et al., 2002). Alguns autores relatam que o foco nos medicamentos e

não nos pacientes e a falta de compromisso com os cuidados aos pacientes,

deixaram a profissão à mercê de vários questionamentos sobre sua

importância (ANGONESI, 2008; ALENCAR et al., 2011).

Nas últimas décadas, devido às mudanças das necessidades sociais,

diferentes normatizações têm reforçado o papel dos farmacêuticos como

prestadores de serviços à população por meio da Dispensação, como a:

Resolução nº 308, de 2 de maio de 1997, que dispõe sobre a Assistência

Farmacêutica em farmácias e drogarias (CFF, 1997); Resolução n.º 357, de 20

de abril de 2001, que aprova o regulamento técnico das Boas Práticas de

Farmácia (CFF, 2001); RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009, que dispõe sobre

Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da

37

Dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços

farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências (BRASIL,

2009), mais recentemente, a Lei nº 13.021, de 8 de agosto de 2014, que dispõe

sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas (BRASIL,

2014); a Resolução 585 de 29 de agosto de 2013, que regulamenta as

atribuições clínicas dos farmacêuticos regulamenta as atribuições clínicas dos

farmacêuticos e a Resolução 586 de 29 de agosto de 2013, que regulamenta a

prescrição farmacêutica no Brasil (CFF, 2013a; CFF, 2013b). Esse arcabouço

legal tem reforçado o papel do farmacêutico como profissional de saúde. Por

consequência, é enfatizada a responsabilidade dos farmacêuticos pelo cuidado

aos pacientes e fornecimento de orientações sobre o uso correto dos

medicamentos.

Essa mudança na conjuntura política reforça a necessidade de

mudanças de paradigma em farmácias e drogarias, a qual é consenso entre os

farmacêuticos (ANGONESI; RENNÓ, 2011; FERREIRA, 2013). Assim, a

Dispensação deve ter seu processo de trabalho ressignificado no país,

possibilitando a exploração de todas as suas potencialidades enquanto serviço

clínico (CFF, 2017). Nesse contexto, a prática qualificada da Dispensação pode

ser fundamental para a promoção do uso racional de medicamentos,

prevenção de PRM e promoção da saúde (LYRA-JR; MARQUES, 2012; PEPE;

CASTRO, 2000; SARTOR; FREITAS, 2014). Boaventura (2016), por meio de

revisão sistemática, identificou os indicadores de qualidade do processo da

Dispensação, a saber: orientação; identificação e resolução de problemas

relacionados ao medicamento; encaminhamento do paciente para outros

serviços ou para outros profissionais; tempo de Dispensação; uso de

protocolos; documentação da prática; identificação e prevenção de erros de

medicação e recomendação de medicamentos. Dentre esses indicadores, a

orientação foi o mais amplamente utilizado.

3.5. A ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA NO PROCESSO DA DISPENSAÇÃO

A literatura aborda os termos advice e counseling como a orientação aos

pacientes de medicamentos prescritos e não-prescritos (EVANS et al., 1997;

GLASIER et al., 2010; OGBO et al., 2014). Aslanpour e Smith (1997) definiram

38

counseling como a prestação de informações sobre medicamentos e

problemas de saúde relacionados. Em estudo transversal, utilizando paciente

simulado, Flynn e colaboradores (2009) definiram esse mesmo termo como o

encontro entre o paciente simulado e os farmacêuticos, usando a comunicação

oral ou escrita para relatar informação sobre os medicamentos prescritos.

Em outros países, counseling é o termo mais usado para se referir à

orientação ou aconselhamento. Vale abordar neste estudo a diferença de

concepções destes dois termos. A orientação pode ser definida como a ação

ou o efeito de orientar. Esse verbo, por sua vez, refere-se ao ato de informar

alguém quanto àquilo que se deseja saber ou dirigir e encaminhar alguém ou

algo em direção a um determinado local ou lugar. Já aconselhamento refere-se

ao ato ou efeito de aconselhar (-se). Esse verbo se refere a dar conselho a;

procurar persuadir; advertir (FERREIRA, 2010). Assim, para este estudo, será

utilizado o termo orientação, mais próximo conceptualmente da função do

farmacêutico em sua prática de atender o paciente.

A orientação é uma parte relevante do processo de Dispensação. Em

um estudo transversal multicêntrico, realizado na Espanha foi observado que a

Dispensação (44,7%) e o manejo de problema de saúde autolimitado (31,8%)

foram as práticas mais solicitadas pelos pacientes (HERNÁNDEZ et al., 2015).

Coelho e colaboradores (2014) realizaram um estudo transversal com 271

pacientes, que receberam orientações farmacêuticas, sendo que destes, 86,8%

tiveram seu problema de saúde autolimitado resolvido depois de uma semana.

Em um estudo transversal de intervenção realizado no Vietnã, foi

observado um aumento nas taxas de orientação pela equipe da farmácia nos

casos de diarreia infantil e de anticoncepcionais de emergência. As

intervenções basearam-se em treinamentos, palestras, discussões, atividades

de pergunta e resposta e sessões de role-playing. Antes das intervenções, 12%

da equipe orientaram sobre os sintomas de desidratação e 45% o fizeram

depois. A proporção que orientou sobre os efeitos secundários dos

anticoncepcionais de emergência aumentou de 13% para 54% (MINH et al.,

2013). Nos Estados Unidos, foi relatado que, com o aumento na orientação aos

pacientes, foi observada redução de riscos ao próprio paciente (redução de 27-

68%) (COHEN et al., 2012). Assim, por meio da orientação, os farmacêuticos

podem otimizar farmacoterapia do paciente e prevenir-lhe riscos à saúde.

39

Em uma revisão sistemática que avaliou as intervenções farmacêuticas

no manejo de problemas de saúde autolimitados com medicamentos não-

prescritos, foi observado que 44,4% dos estudos relataram adesão do paciente

à orientação farmacêutica (ROCHA et al., 2014). Na Eslovênia, um estudo

transversal realizado com 400 pacientes mostrou que os mesmos estavam

familiarizados com informações básicas sobre seus medicamentos prescritos

(objetivo do tratamento, dose, frequência, horário de administração, via de

administração, por exemplo), o que pode ser atribuído à orientação

farmacêutica realizada durante a Dispensação (HORVAT; KOS, 2015).

Em estudo utilizando paciente simulado, as orientações mais

comumente providas pelos farmacêuticos foram sobre dose, duração e como

usar o medicamento (ALAQEEL et al., 2015). Na Indonésia, utilizando o mesmo

método, foi observado que as orientações sobre indicação, dose, duração

foram fornecidas com mais frequência pelos farmacêuticos (PUSPITASARI et

al., 2011). Além da literatura mostrar vários aspectos positivos em relação à

orientação farmacêutica, várias entidades também estimulam essa prática. A

Diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da

Asma (2012) recomenda que, para melhorar a eficiência de uso da via

inalatória, é fundamental instruir o paciente sobre a utilização dos dispositivos,

bem como verificar periodicamente a técnica de inalação. A diretriz ainda

adverte que a técnica de uso dos espaçadores, por exemplo, deve ser

verificada, orientada e reorientada a cada encontro com os pacientes.

De forma semelhante, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016)

sugere que, para práticas seguras no manejo com insulina e outros

medicamentos injetáveis para o tratamento da doença, é fundamental que

farmacêuticos e outros profissionais prestem assistência adequada aos

pacientes. Assim, os farmacêuticos ocupam posição privilegiada para garantir,

além do acesso aos medicamentos e aos dispositivos, as orientações para o

seu uso racional. Entretanto, para garantir que os pacientes utilizem os

medicamentos de maneira efetiva e segura, os farmacêuticos devem fazer

perguntas adequadas aos pacientes para avaliar suas necessidades,

preencher lacunas do conhecimento, bem como garantir a compreensão das

orientações (HORVAT; KOS, 2015; PUSPITASARI et al., 2009). Além disso,

40

esses profissionais devem tentar entender as atitudes e os comportamentos

dos pacientes em relação ao uso de medicamentos (ASHP, 1997).

Apesar disso, os modelos que guiam o processo de trabalho durante a

orientação são escassos. Uma revisão sistemática realizada em 2014, em 18

países, mostrou variação na orientação, sendo que entre 0% e 96% da equipe

da Farmácia forneceu orientação adequada (BRATA et al., 2015). Lenjisa e

colaboradores (2015), na Etiópia, ressaltaram a falta da padronização,

envolvimento de outros profissionais no processo, tempo insuficiente para

Dispensação, baixo conhecimento dos pacientes em relação aos seus

medicamentos e número significativo de erros de Dispensação.

A literatura também mostra que o tempo gasto para a Dispensação é

reduzido, o que pode comprometer as orientações prestadas aos pacientes,

visto que o tempo de interação farmacêuticos-pacientes deve ser suficiente

para que as instruções sejam passadas, os pacientes as compreendam e não

restem dúvidas (ALOMAR et al., 2011; GLASIER et al., 2010; GOKCEKUS et

al., 2012; MESQUITA et al., 2013). A Organização Mundial de Saúde (1993)

recomenda que os farmacêuticos gastem, pelo menos, três minutos na

orientação de cada paciente.

Em estudo transversal realizado no México com 378 pacientes sob

utilização de dispositivos inalatórios foi observado que 81,2% deles demonstrou

técnica de inalação incorreta para o controle da asma (CAYO-QUIÑE et al.,

2015). Esse fato pode implicar um controle baixo da doença e o aumento da

probabilidade de visitas ao setor de emergência (DALCIN et al., 2014;

HAMDAN et al., 2013). Portanto, a orientação é uma etapa que, se

negligenciada, pode causar danos ao paciente. Além disso, alternativas de

qualificação do processo de trabalho relacionado à Dispensação podem

envolver a criação de instrumentos de suporte à prática farmacêutica, os quais

podem contribuir para a qualidade do serviço ofertado.

Na Arábia Saudita, um estudo utilizando pacientes simulados avaliou a

qualidade da orientação dos farmacêuticos como inadequada e subótima.

Nesse mesmo estudo, quase 25% dos farmacêuticos não fizeram perguntas ao

paciente e somente 52% fizeram um ou dois questionamentos (KASHOUR et

al., 2016). No mesmo país e utilizando o mesmo método, a taxa de orientação

observada foi muito baixa (3%). Contudo, esse resultado aumentou para 43%

41

quando o paciente simulado solicitou mais informações (ALAQEEL et al.,

2015). No mesmo país, Mohamed e colaboradores (2014), por meio de

entrevista, observaram que a maior parte dos pacientes que utiliza antibióticos

não lê as instruções e não tem conhecimento de possíveis efeitos colaterais ou

sua própria alergia a esse antibiótico, além de possuir nível de conhecimento

geral insatisfatório quanto a esses medicamentos (MOHAMED et al., 2014).

Os pacientes perceberam que os farmacêuticos não estão

comprometidos com a Dispensação de medicamentos prescritos (72%) e que

os profissionais não dão orientações suficientes sobre os seus medicamentos

(48%) (ALOTAIBI; ABDELKARIM, 2015). Ademais, em estudo transversal

realizado em países do Oriente Médio com 3600 pacientes, quase metade

(49%) dos participantes relataram descontinuar a terapia com o antibiótico

quando se sentiam melhor dos sintomas (BELKINA et al., 2014). Portanto, o

acesso aos medicamentos não garante o seu uso racional, sendo assim, deve

estar acompanhado das orientações essenciais. Além disso, instrumentos que

guiem o profissional na prática podem ser úteis para padronização dos

processos de trabalho e, consequente, promoção do uso racional de

medicamentos

Em estudo realizado no Reino Unido, o número médio de perguntas

feitas ao paciente pela equipe da Farmácia foi de 3,5 ± 2,6, em uma escala de

0-10 (BILKHU et al., 2013). Estratégias como implementação de procedimento

de checklist pode permitir que os farmacêuticos coletem mais informações

sobre os pacientes, e consequentemente, façam uma avaliação clínica mais

completa (QUEDDENG, CHAAR, WILLIAMS, 2011),

Estudo brasileiro aponta que o atendimento na farmácia comunitária é

deficiente, pois não existe, na maioria das vezes, preocupação dos

farmacêuticos em solicitar informações importantes que possam ser utilizadas

na prevenção de possíveis agravos à saúde dos pacientes (ARRAIS et al.,

2007). Mesquita e colaboradores (2013) avaliaram a prática e comportamento

dos farmacêuticos na Dispensação de medicamentos não-prescritos por meio

da técnica do paciente simulado e concluíram que as orientações providas

pelos farmacêuticos eram insuficientes. No mesmo estudo, o tempo médio de

orientação foi baixo (1,5 minutos), e nenhum farmacêutico orientou o paciente

sobre possíveis interações medicamentosas, reações adversas, nem sobre o

42

que fazer em caso de esquecimento da dose. O mesmo estudo também

mostrou que os farmacêuticos apresentaram baixa capacidade de

comunicação, o que pode comprometer o tratamento dos pacientes.

Diante dos dados apresentados, é possível verificar a variabilidade na

extensão e conteúdo das orientações fornecidas pelos farmacêuticos durante

prática da Dispensação (CHONG et al., 2013). Em consequência, a qualidade

do serviço é prejudicada, principalmente no Brasil, onde mais de 70% dos

farmacêuticos estão empregados em farmácias comunitárias (SBFFC, 2016).

Por conseguinte, instrumentalizar esse profissional durante a Dispensação

pode ser uma estratégia viável e de baixo custo para dar suporte à prática e

criar referenciais de atendimento.

3.6. INSTRUMENTOS DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA

Instrumento pode ser conceituado como tudo aquilo que serve para

auxiliar ou realizar algum tipo de tarefa ou serviço. Na literatura existem vários

instrumentos, como os guidelines que se propõem a guiar a prática de

Dispensação (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS,

1993; ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN; 1996;

PHARMACEUTICAL SOCIETY OF AUSTRALIA, 2010). Em uma revisão

sistemática, os guidelines publicados pelos Estados Unidos e Austrália foram

analisados e, apesar da forma de orientação variar bastante, observaram-se

alguns pontos em comum de orientação. Porém, na prática, os farmacêuticos

não seguem as recomendações dos guidelines (PUSPITASARI et al., 2009).

Na Alemanha, Berger, Eickhoff e Schulz (2005) propuseram um

instrumento para avaliar o processo de orientação, cujos tópicos foram

divididos em: conteúdo da orientação, habilidades de comunicação, outras

informações no processo de orientação, que poderiam ser respondidos com

resposta de sim ou não, ou por meio de uma escala Likert de cinco pontos.

Esse instrumento é bastante utilizado com o intuito de avaliar a prática e não

tem o intuito de instrumentalizar os farmacêuticos na Dispensação

(SCHNEIDER et al., 2009, 2011; MESQUITA et al., 2013; SANTOS et al.,

2013).

43

Na Espanha, Abaurre e colaboradores (2014) realizaram um estudo

transversal em 2009 com o objetivo de desenvolver um protocolo piloto para o

serviço de Dispensação. Os autores observaram que o protocolo ajudou a

detectar deficiências no conhecimento dos pacientes sobre seus

medicamentos, bem como PRM e resultados negativos associados ao

medicamento. Porém, embora o protocolo tenha se mostrado efetivo e de fácil

manuseio, não apresentava as orientações detalhadas que os farmacêuticos

deveriam fornecer aos pacientes. Apenas sugeria que os farmacêuticos

fornecessem "informações personalizadas sobre o medicamento", o que pode

ser uma lacuna no instrumento. Além disso, o protocolo não passou por um

processo de validação, o qual é importante para garantir a cobertura adequada

das dimensões fundamentais do constructo de interesse. A validação de

conteúdo ainda é apontada como um componente importante das análises

psicométricas (PASQUALI, 2009).

No Brasil existem alguns documentos que sugerem processos de

atendimento durante a Dispensação. A Comissão de Farmácia Comunitária do

CFF, em 2009, publicou um documento intitulado “Atividades do Farmacêutico

na Farmácia Comunitária – Manual III” que traz um fluxograma aplicado ao

processo de Dispensação, proposto pelo Grupo de Pesquisa em Atenção

Farmacêutica e Estudos de Utilização de Medicamentos da Universidade do

Sul de Santa Catarina (CFF, 2009). Todavia, tais documentos não passaram

por um processo sistemático de validação de conteúdo.

Angonesi e Rennó (2011) propuseram um fluxograma de ações durante

a Dispensação de um medicamento. A proposta foi baseada em revisão da

literatura com ênfase no atual paradigma da atenção farmacêutica e na

experiência das autoras. Correr e Otuki (2013) também propuseram um fluxo

detalhado da Dispensação com receituário, entretanto não detalharam que tipo

de orientação deverá ser prestada ao paciente. Apesar de serem trabalhos

referenciais, os modelos também não passaram por um processo de validação.

Sartor e Freitas (2014) também propuseram um modelo para avaliação da

efetividade do serviço de Dispensação de medicamentos na atenção básica à

saúde, mas esse modelo não tem o objetivo de instrumentalizar os

farmacêuticos na Dispensação.

44

Frente ao exposto, percebe-se que modelos validados que guiam a

orientação farmacêutica na Dispensação são escassos. A literatura mostra que

padrões de prática farmacêutica têm papel importante na manutenção de um

elevado nível de qualidade de serviço e consistência na profissão

(QUEDDENG; CHAAR; WILLIAMS, 2011). Desta forma, uma alternativa viável

para auxiliar o processo de orientação é o desenvolvimento e validação de

instrumentos de suporte à prática farmacêutica na Dispensação. Esses

instrumentos de apoio à orientação farmacêutica poderão contribuir para a

qualificação do processo da Dispensação.

3.7. VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS

A psicometria é uma maneira de avaliação objetiva dos fenômenos

psicológicos (ANDREOLI SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013). Segundo

Pasquali (2009), procura explicar o sentido das respostas dadas pelos sujeitos

a uma série de tarefas, tipicamente chamadas de itens. As análises

psicométricas compreendem a avaliação da qualidade de um instrumento

baseada nos parâmetros de validade e confiabilidade (FERREIRA; MARQUES,

1998; PASQUALI, 2009). Assim, essas duas propriedades são formas de

demonstrar o rigor dos processos de pesquisa e a confiabilidade dos achados

(ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006).

A confiabilidade, também conhecida como fiabilidade, fidedignidade ou

precisão, pode ser definida como a capacidade de reproduzir resultados de

forma consistente no tempo e no espaço, ou com observadores diferentes nas

mesmas condições, para tal, algumas técnicas estatísticas são utilizadas

(PASQUALI, 2009; FERREIRA; MARQUES, 1998). A validade refere-se à

capacidade do instrumento de medir o que supostamente deve medir. As

técnicas que visam a validade de constructo, critério e conteúdo são utilizadas

para viabilizar a demonstração da validade de um instrumento (PASQUALI,

2009), sendo que a validação de conteúdo é uma das primeiras técnicas a ser

realizada (RUBIO, 2003).

Dentre os tipos de validação, a validade de construto mostra as relações

entre os conceitos em estudo e o constructo ou teoria que é relevante para os

mesmos, por meio da verificação científica da hipótese (PASQUALI, 2009;

45

ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006). Assim, este tipo de validação refere-

se à capacidade do instrumento de efetivamente medir um conceito teórico

específico – o constructo (ANDREOLI SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013).

Geralmente, modelos matemáticos, como a análise fatorial, são utilizados para

verificação da validação de constructo. A análise fatorial, por exemplo, refere-

se a uma série de procedimentos estatísticos utilizados para investigar as

relações entre as variáveis de um instrumento (ROBERTS; PRIEST;

TRAYNOR, 2006).

A validade de critério de um teste consiste no grau de eficácia que ele

tem em predizer um desempenho específico de um sujeito (PASQUALI, 2009).

De forma semelhante, Raymundo (2009) afirma que esse tipo de validade visa

verificar se o instrumento é capaz de avaliar se as variáveis escolhidas são

efetivamente melhores para medir uma determinada atividade. Tal validação é

estabelecida quando um instrumento pode ser comparado com outras medidas

validadas semelhantes, do mesmo conceito ou fenômeno. No entanto, onde

não existem outra medida “padrão-ouro”, essa verificação não é possível

(ROBERTS; PRIEST; TRAYNOR, 2006).

A literatura aponta alguns conceitos para a validação de conteúdo

(COSTA ALEXANDRE, ORPINELLI COLUCI, 2011). Para Ferreira e Marques

(1998), a validade de conteúdo mostra que o domínio do conteúdo de um

instrumento é apropriado aos objetivos esperados. Rubio e colaboradores

(2003) conceituam a validação de conteúdo como a extensão com que os itens

de uma medida avaliam o mesmo conteúdo. Roberts, Priest e Traynor (2006)

afirmam que essa variante de validação está preocupada com a relevância e a

representatividade dos itens.

As técnicas normalmente utilizadas para demonstrar a validade de

conteúdo incluem a utilização de painel de especialistas (FERREIRA;

MARQUES, 1998). Dentre as técnicas, destacam-se a do Grupo Nominal

(TGN) e a Delphi. Ambas são consideradas técnicas de consenso e tem por

objetivo obter convergência de opiniões em torno de um determinado assunto.

Elas são particularmente úteis para a geração de ideias ou determinação de

prioridades, para levantar soluções potenciais ou respostas a uma pergunta

(MCMILLAN, KING; TULLY, 2016).

46

A TGN consiste em interação estruturada presencial (face-to-face), de

modo que cada participante é convidado a emitir sua opinião e considerar a do

outro. Em revisão, McMillan, King e Tully (2016) relatam que a TGN tem sido

aplicada em várias áreas da saúde, incluindo a Farmácia com a finalidade de

desenvolver diretrizes (guidelines), explorar opinião de diferentes profissionais

da saúde, comparar pontos de vistas, gerar ideias e resolver problemas.

Operacionalmente, a TGN compreende quatro etapas principais:

geração silenciosa de ideias, compartilhamento de ideias, esclarecimento e

votação, sendo que todas elas são conduzidas por um facilitador (DELBECQ;

VAN DE VEM; GUSTAFSON, 1975). Em revisão, McMillan, King e Tully (2016)

relataram que não há consenso sobre o número de especialistas para participar

da TGN. Entretanto, McMillan e colaboradores (2014b) recomendam um

máximo de sete pessoas. No que se refere ao tempo para a realização da TGN

a literatura mostra variabilidade, sendo que foi estimado tempo de duas horas

(BRADLEY et al., 2013), e de 24h, por exemplo (HUTCHINGS et al., 2010).

Dentre os fatores que influenciam o tempo, citam-se o tamanho do grupo, a

quantidade de perguntas solicitadas e os participantes envolvidos (MCMILLAN,

KING; TULLY, 2016).

Quanto às vantagens da TGN, destacam-se a resolução de um

problema complexo e a fomentação da criatividade de novas sugestões,

conseguindo-se, assim, um vasto número de sugestões para se resolver o

problema em análise. Dentre as limitações, destaca-se a dificuldade em reunir

um grupo de especialistas profundamente conhecedores de um assunto.

Ademais, essa técnica, ao privilegiar a individualização das intervenções dos

especialistas, pode reduzir a criatividade que seria desejável (ESCOVAL,

2006).

A outra técnica bastante utilizada para a validação de conteúdo é a

Delphi, a qual caracteriza-se por ser uma técnica sistematizada de julgamento

de informações destinada à dedução e ao refinamento de opiniões de um

grupo de experts ou indivíduos especialmente instruídos, com o objetivo de

alcançar o consenso de opinião por meio de uma série de questionários e

feedback controlado dessas mesmas opiniões, sem que os mesmos estejam

fisicamente reunidos (DE VILLIERS et al., 2005; CASTRO; REZENDE, 2009).

Em revisão, McMillan, King e Tully (2016) destacaram o uso da técnica Delphi

47

na área da Farmácia para obter consenso sobre indicadores de qualidade,

aspectos educacionais, definições e geração de diretrizes (guidelines).

A operacionalização da técnica Delphi é realizada por sucessivas

rodadas de questionários, aplicados a um grupo de especialistas na área em

estudo. Portanto, é um método, a partir do qual o questionário circula inúmeras

vezes até que se obtenha o consenso nas classificações. Recomenda-se um

consenso de pelo menos 80% entre os avaliadores (WRIGHT; GIOVINAZZO,

2000). Em um estudo Delphi, o número de rodadas dos questionários a serem

aplicados, dependerá da complexidade do assunto, da natureza do grupo, e de

sua homogeneidade. Geralmente são utilizadas de duas a três rodadas de

opiniões (SCARPARO; LAUS; AZEVEDO, 2012).

O número e a qualificação do painel de especialistas para compor o

Delphi é discutido na literatura (CASTRO; REZENDE, 2009; COSTA

ALEXANDRE; ORPINELLI COLUCI, 2011). Embora não existam valores pré-

estabelecidos para proporcionar a representatividade desses participantes,

Lynn (1986) sugere um mínimo de três especialistas, enquanto Rubio e

colaboradores (2003) recomendam que esse número seja de seis a 20. Alguns

autores relatam que a utilização de um número maior de especialistas pode

generalizar mais informações sobre a medida, aumentar a variedade de

conhecimentos, mas, eventualmente, pode levar à diminuição na taxa de

retorno (MURPHY et al., 1999; RUBIO et al., 2003). Alguns critérios de

qualificação descritos na literatura são: ter experiência clínica; publicar e

pesquisar sobre o tema; ser expert na estrutura conceitual envolvida e ter

conhecimento metodológico sobre a construção de questionários e escalas

(RUBIO et al., 2003).

Os critérios de julgamento pelos especialistas variam na literatura. Vituri

e Matsuda (2009) citam oito: comportamental, objetividade, simplicidade,

clareza, pertinência, precisão, variedade e credibilidade. A análise da clareza, a

inclusão de todos os conceitos e a redundância de itens são apontados por

Costa Alexandre, Orpinelli e Coluci (2011). Rubio e colaboradores (2003)

descrevem quatro critérios a serem avaliados: representatividade do domínio

do conteúdo, clareza dos itens, estrutura do fator e abrangência da medida. A

escala Likert também tem sido utilizada por alguns autores para a avalição de

48

itens (AHAMED et al., 2014; HART et al., 2010; LANGLANDS et al., 2007;

LANGLANDS et al., 2008).

A técnica Delphi traz como principais vantagens o baixo custo financeiro,

a possibilidade de acesso a peritos geograficamente distantes, a possibilidade

da reflexão individual e coletiva sobre determinado assunto, o uso de

questionários e respostas escritas conduzindo a uma maior reflexão e cuidado

nas respostas que facilitam o registro das informações, em comparação a uma

discussão em grupo, o anonimato nas respostas eliminando a influência de

fatores como status acadêmico (WRIGTH; GIOVINAZZO, 2000).

Na prática, algumas desvantagens são listadas: dificuldade na

identificação dos especialistas do assunto a ser estudado e consequente

composição do painel de especialistas; problemas relativos ao retorno de

questionários, com a abstenção de percentual de participantes; dificuldade na

obtenção das respostas, pois para responder adequadamente as questões o

participante necessita despender tempo e concentração, o que pode acarretar

demora no tempo de retorno do questionário e até mesmo a desistência na

participação e o prazo de execução de todo o processo da técnica Delphi, que

geralmente é elevado (CARDOSO et al., 2005; CASSIANI; RODRIGUES,

1996).

Ante ao exposto, é necessário investir em pesquisas que deem o

suporte necessário para o desenvolvimento e validação de ferramentas que

auxiliem os farmacêuticos durante o processo de orientação na Dispensação.

Os instrumentos podem criar referenciais para a prática, melhorar a condição

clínica dos pacientes e ainda pode representar uma estratégia para otimizar a

qualidade do serviço prestado nas farmácias comunitárias.

3.8. HISTÓRICO DA DISSERTAÇÃO

O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS) da

Universidade Federal de Sergipe (UFS) foi criado em 2007 com o objetivo de

desenvolver atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extensão além de

formar profissionais para a execução de estudos na área da Farmácia Social. A

missão do LEPFS é inovar e formar para o cuidado ao paciente e promoção do

uso racional dos medicamentos. Desde então, o LEPFS realiza pesquisas com

49

o objetivo de mensurar o impacto de serviços clínicos em cenários como

hospital, unidade básica de saúde, instituição de longa permanência para

idosos e farmácias comunitárias (AGUIAR et al., 2008; BRITO et al., 2009;

ANDRADE et al., 2011).

A coordenação da Fundação Estadual de Saúde de Sergipe (Funesa-

SE) convidou o LEPFS/UFS para iniciar o projeto de implantação de um

modelo de SCF no programa de Farmácia Popular do Brasil (FPB) nas três

unidades próprias geridas por essa fundação que atende grande parte o estado

de Sergipe. Assim, entre os anos de 2008 e 2015, foram realizadas

dissertações de Mestrado e tese de Doutorado em unidades da Farmácia

Popular do Brasil do estado de Sergipe com o objetivo de implantar diferentes

SCF, incluindo a Dispensação (AGUIAR et al., 2012; BRITO, 2012; BALISA-

ROCHA et al., 2014; BRITO, 2015).

Desde 2008, o LEPFS tem investido em ferramentas educacionais para

prover aos farmacêuticos as competências necessárias à interação com

pacientes. Em 2010, uma revisão sistemática foi publicada sobre a avaliação

das habilidades e conhecimentos dos farmacêuticos por meio do paciente

simulado (MESQUITA et al, 2010). Em 2011, foi realizada a tradução do livro

"Communication Skills for Pharmacists" de Bruce A. Berger, o qual aborda os

requisitos indispensáveis ao desenvolvimento das habilidades de comunicação

no cuidado de alta qualidade.

Em 2012, foi lançado o primeiro livro exclusivamente voltado para

Dispensação: “As bases da dispensação racional de medicamentos para

farmacêuticos”. Essa obra visou alicerçar os farmacêuticos para que atuem

com maior qualidade, custo-efetividade e segurança, elencando conteúdos que

promovam mais racionalidade à Dispensação. No mesmo ano, Anne Caroline

Oliveira dos Santos defendeu sua dissertação de mestrado intitulada “Tradução

e Validação do Instrumento Guia comportamental de orientação sobre

medicamentos: registro de avaliação da orientação para o português do Brasil”.

No ano seguinte, Izadora Menezes da Cunha Barros defendeu sua dissertação

de mestrado intitulada “Utilização dos pictogramas desenvolvidos pela United

States Pharmacopeia-Dispensing Information (USP-DI) para orientação aos

idosos sobre o uso de medicamentos”.

50

Em 2014, Chiara Erminia da Rocha defendeu sua tese de doutorado

intitulada “Sistema de Suporte à Decisão Clínica para Intervenções

Farmacêuticas na prática da automedicação responsável”. No ano seguinte,

Izadora Menezes da Cunha Barros defendeu sua tese de doutorado intitulada

“Desenvolvimento de pictogramas para orientação sobre o uso racional de

medicamentos”. Mais recentemente, em 2016, Thays Carneiro Boaventura,

defendeu sua dissertação de mestrado intitulada “Processo de Trabalho da

Dispensação farmacêutica: revisões sistemáticas”. Ademais as alunas de

iniciação científica, Kérilin Stancine Santos Rocha e Sabrina Cerqueira Santos,

defenderam seus trabalhos de conclusão de curso intitulados, respectivamente

“Existe um modelo de orientação durante a Dispensação na farmácia

comunitária?” e “Documentação no processo de Dispensação farmacêutica:

uma revisão sistemática”.

Algumas produções científicas do grupo de pesquisa nos últimos cinco

anos relacionadas a essa temática estão apresentadas a seguir:

• CERQUEIRA-SANTOS, S.C.; BOAVENTURA, T.C.; ROCHA, K.S.S.;

ONOZATO, T.; OLIVEIRA-FILHO, A.D.; LYRA JUNIOR, D.P. Can we

document the practice of dispensing? A systematic review. Journal of

Clinical Pharmacy and Therapeutics , v. 41, p. 634-644, 2016.

• BARROS, I.M.C.; ALCANTARA, T.S.; SANTOS, A.C.O.; PAIXAO, F.P.;

ARAUJO, G.G.; LYRA JUNIOR, D.P. Semantic validation of subtitles and

analysis of understanding of pictograms taken from the United States

Pharmacopeia-Dispensing Information (USP-DI). African Journal of

Pharmacy and Pharmacology, v. 9, p. 6-11, 2015.

• ROCHA, C.E.; BISPO, M.L.; MESQUITA, A.R.; BRITO, G.C.; LYRA

JUNIOR, D.P. Assessment of community pharmacists' counselling

practices with simulated patients who have minor illness - a pilot study.

The Journal of the Society for Simulation in Healthcare, v. 10, p. 227-

238, 2015.

• BARROS, I.M.C.; ALCANTARA, T.S.; MESQUITA, A.R.; BISPO, M.L.;

ROCHA, C.E.; LYRA JUNIOR, D.P. Understanding of pictograms from

United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP-DI) among

51

elderly Brazilians. Patient Preference and Adherence, v. 8, p. 1493-1501,

2014.

• MESQUITA, A.R.; SA, D.A.B.O.; SANTOS, A.P.A.L.; ALMEIDA NETO,

A.C.; LYRA JUNIOR, D.P. Assessment of pharmacist´s recommendation

of non-prescription medicines in Brazil: a simulated patient study.

International Journal of Clinical Pharmacy, v. 35, p. 647-655, 2013.

• OBRELI-NETO, P.R.; PEREIRA, L.R.L.; GUIDONI, C.M.; BALDONI,

A.O.; MARUSIC, S.; LYRA JÚNIOR, D.P.; et al. Use of Simulated

Patients to Evaluate Combined Oral Contraceptive Dispensing Practices

of Community Pharmacists. Plos One, v. 8, p. e79875, 2013.

• SANTOS, A.P.A.L.; MESQUITA, A.R.; OLIVEIRA, K.S.; LYRA JUNIOR,

D.P. Assessment of community pharmacists? counselling skills on

headache management by using the simulated patient approach: a pilot

study. Pharmacy Practice, v. 13, p. 3-7, 2013.

52

OBJETIVOS

53

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GERAL

• Desenvolver um instrumento de suporte à orientação farmacêutica para

a Dispensação de medicamentos prescritos.

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Definir os componentes necessários para compor o instrumento de

suporte à orientação farmacêutica.

• Realizar a validação de conteúdo do instrumento de suporte à orientação

farmacêutica desenvolvido.

54

5. RESULTADOS

RESULTADOS

CAPÍTULO I

55

5.1. CAPÍTULO 1

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE INSTRUMENTO

DE SUPORTE À ORIENTAÇÃO FARMACÊUTICA PARA DISPENSAÇÃO DE

MEDICAMENTOS PRESCRITOS


Estudante de mestrado

Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), Departamento

de Farmácia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil

Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze,

São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.

E-mail: [email protected]/[email protected]

Telefone: +5579999785398

Sabrina Cerqueira Santos






E-mail: [email protected]

Telefone: +5579991070507

Thays Carneiro Boaventura

Mestre






Telefone: +5575983359242

56

Genival Araujo dos Santos Júnior

Estudante de doutorado






Telefone: +5579999482287

Dyego Carlos Souza Anacleto de Araújo







Telefone: +5579996825327

Carina Carvalho Silvestre







Telefone: +5579988369005

Elisdete Maria Santos de Jesus







57

Telefone: +5579988197073

Divaldo Pereira de Lyra Júnior*

Doutor/Professor efetivo





E-mail: [email protected]/ [email protected]

Telefone: +5579991925577

Autor Correspondente:

Divaldo P Lyra-Jr



Endereço: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa

Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brasil.

E-mail: [email protected]/ [email protected]

Telefone: +5579991925577

58

RESUMO

Introdução. A orientação é uma etapa essencial da Dispensação, entretanto,

no Brasil, são escassos os modelos que guiem os farmacêuticos nessa prática.

Objetivo. Validar um instrumento desenvolvido para suporte à orientação

farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos. Métodos. Foi

realizado um estudo de desenvolvimento metodológico de fevereiro de 2017 a

outubro de 2017. O desenvolvimento de instrumento compreendeu as

seguintes fases: (i) elaboração do protótipo com base na literatura; (ii) reunião

de brainstorming com farmacêuticos da academia e (iii) pré-Delphi. Em

seguida, ocorreu a validação de conteúdo do instrumento previamente

elaborado por meio da técnica Delphi. Nessa etapa, foram convidados 40

farmacêuticos especialistas em Dispensação no Brasil, os quais foram

instruídos a julgar o instrumento. Por fim, o índice de validação de conteúdo

(IVC) foi calculado. Resultados. As etapas que compreenderam o

desenvolvimento geraram três versões do instrumento: o protótipo; a versão 1

(instrumento modificado após o brainstorming) e a versão 2 (instrumento

modificado após o pré-Delphi). A versão 2 foi submetida ao processo de

validação de conteúdo. Para a realização do Delphi, 29 farmacêuticos fizeram

os julgamentos na primeira rodada (taxa de retorno 72,5%) e, destes, 23

farmacêuticos (taxa de retorno 79,31%), na segunda. Todos os itens obtiveram

IVC > 0,82, sendo, portanto, considerados validados. Assim, o instrumento final

compreendeu três componentes: sugestões de perguntas, raciocínio do

processo de Dispensação e sugestões de orientações e outras condutas; e foi

composto por 11 etapas, na qual cada uma representa um passo do raciocínio

clínico. Conclusão. O instrumento de suporte à orientação farmacêutica na

Dispensação de medicamentos prescrito é composto pelas principais

perguntas, orientações e condutas que podem ser realizadas pelos

farmacêuticos na Dispensação e possui validade de conteúdo assegurada.

Palavras-chave: Dispensação. Farmacêuticos. Farmácias. Fluxo de trabalho.

Orientação. Estudos de Validação.

59

INTRODUÇÃO

Mundialmente, a morbimortalidade relacionada ao medicamento é

considerada um problema de saúde pública relevante, que tem causado

prejuízos clínicos, humanísticos e econômicos.1-4 Estima-se que no Reino

Unido os eventos adversos custem cerca de €$ 466 milhões por ano e que

metade deles seja evitável com o uso racional de medicamentos.5,6 No Brasil,

os medicamentos são apontados como os principais causadores de

intoxicações desde 1996.7 Em consequência, a segurança dos usuários dos

serviços de saúde é comprometida, podendo ocorrer falhas terapêuticas e

eventos adversos graves.8

Nesse cenário, a provisão de serviços clínicos farmacêuticos pode

promover o uso racional de medicamentos, identificar, prevenir e resolver

problemas farmacoterapêuticos de pacientes, famílias e comunidade.9-11 Dentre

esses serviços clínicos, destaca-se a Dispensação de medicamentos,

conceituada como a provisão segura de medicamentos ou dispositivos, por

meio da orientação farmacêutica. Durante essa prática devem ser mantidos

registros de todos os medicamentos dispensados, bem como das orientações e

outras intervenções realizadas.12

A literatura tem relatado resultados positivos da Dispensação, como o

aumento do conhecimento dos pacientes sobre os seus medicamentos,13,14

identificação e resolução de problemas farmacoterapêuticos15,16 e prevenção

de erros de medicação.17 Entretanto, na ausência de processos de trabalho

definidos, sistematizados e hierarquizados, há variabilidade de condutas na

prática, como nas orientações prestadas ao paciente e, consequentemente, a

qualidade do cuidado prestado pode ser comprometida. 18-21

No Brasil, estudos acerca da sistematização dessa prática e

instrumentos validados de auxílio à prática da Dispensação de medicamentos

prescritos são ainda incipientes.22 Ademais, instrumentalizar os farmacêuticos

durante a Dispensação pode ser uma estratégia viável e de baixo custo para

dar suporte à prática e criar referenciais de atendimento.23 Assim, o objetivo

deste trabalho foi desenvolver e validar um instrumento de suporte à orientação

farmacêutica para a Dispensação de medicamentos prescritos.

60

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de desenvolvimento metodológico de fevereiro a

outubro de 2017, no estado de Sergipe, nordeste do Brasil, em duas etapas

sucessivas (Figura 1).

1. 1ª ETAPA- Desenvolvimento do instrumento

O Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para Dispensação

de Medicamentos Prescritos é uma recomendação para a execução da

Dispensação, o qual tem como objetivo dar suporte aos farmacêuticos na

orientação prestada aos pacientes acerca dos medicamentos prescritos.

Entende-se por dar suporte a tomada de medidas que vão auxiliar os

farmacêuticos a conduzir a Dispensação, a fim de permitir que os pacientes

utilizem os medicamentos de forma correta. A elaboração desse instrumento

ocorreu em três fases subsequentes:

1.1. Elaboração do protótipo

Foram utilizadas como ponto de partida as perguntas e orientações

oriundas da revisão sistemática desenvolvida por Boaventura (2016).23 Duas

pesquisadoras, colaboradoras desta revisão sistemática, avaliaram e

compilaram, de forma independente, estas variáveis, de acordo com

aplicabilidade das mesmas na prática da Dispensação e com suas experiências

profissionais. As discrepâncias foram resolvidas por consenso.

Em seguida, quatro pesquisadores, especialistas em serviços clínicos

farmacêuticos, ordenaram as perguntas e as orientações, de modo

independente, de acordo com o processo para identificar problemas

farmacoterapêuticos proposto por Cipolle, Strand, Morley (2012).24 Segundo

esses autores, tal processo ocorre de maneira individualizada, lógica e

sistemática de modo a avaliar e garantir que os medicamentos utilizados pelos

pacientes sejam apropriadamente indicados, efetivos, seguros e convenientes.

Após reunião de consenso, o protótipo do instrumento foi proposto.

1.2. Brainstorming com farmacêuticos da academia

Um painel formado por seis farmacêuticos da academia, pesquisadores

integrantes do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social,

61

referência no cuidado ao paciente no Brasil, foi convidado a participar

voluntariamente do brainstorming, a fim de colaborar para o delineamento do

instrumento.25 Durante a reunião, o painel teve acesso ao protótipo do

instrumento, às perguntas e orientações oriundas da revisão sistemática de

Boaventura (2016),23 e ao objetivo do instrumento. Ao final da reunião, as

sugestões foram analisadas e o protótipo foi modificado, gerando assim a

Versão 1.

1.3. Pré-Delphi

Após o brainstorming, três reuniões com especialistas ocorreram de

forma independente e presencial. A amostragem intencional foi utilizada para

recrutá-los. Para seleção dos especialistas, foram utilizados como critérios: os

currículos, as experiências com Dispensação e a disponibilidade de tempo dos

mesmos. Os convites foram realizados de maneira direta por telefone e por e-

mail.

Os painéis foram estratificados de acordo com o local de atuação dos

profissionais: (i) três farmacêuticos com experiência em Dispensação na rede

pública; (ii) três farmacêuticos com experiência em Dispensação na rede

privada; (iii) três farmacêuticos com experiência no ensino, pesquisa ou

extensão de Serviços Clínicos Farmacêuticos. As três reuniões foram gravadas

por mídia audiovisual e mediadas por duas pesquisadoras.

Os especialistas foram instruídos a julgar a Versão 1 do instrumento de

acordo com sua forma e conteúdo. Quanto à forma, foram considerados os

aspectos relacionados ao design e com relação aos conteúdos, às informações

contidas no instrumento. Os farmacêuticos foram informados previamente

quanto ao objetivo e à duração da reunião e tiveram acesso a todas as

instruções, bem como a Versão 1 do instrumento. Por fim, após análise das

sugestões dos três painéis, o instrumento foi modificado gerando assim a

Versão 2.

62

2. 2ª ETAPA- Validação de conteúdo do Instrumento de Suporte à

Orientação Farmacêutica para Dispensação de Medicamentos

Prescritos

Técnica Delphi

A técnica Delphi foi selecionada para realizar a validação de conteúdo

do Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação de

Medicamentos Prescritos. Tal técnica consiste em método sistematizado de

julgamento de informações, que permite a obtenção de consensos de

especialistas localizados em áreas geograficamente distintas, sobre

determinado tema.26

Composição do painel de especialistas

Foi realizada uma pesquisa com base nos currículos disponíveis online e

nas referências de trabalhos científicos nacionais, a fim de selecionar

farmacêuticos com experiências profissionais e expertise em relação à

Dispensação de medicamentos. No intuito de formar um painel heterogêneo,

foram convidados por conveniência, via e-mail ou telefone, profissionais das

cinco regiões do Brasil. Cada um dos especialistas que aceitou participar do

estudo indicou outros farmacêuticos (Snowball technique) para compor o

painel.27 Vale ressaltar que os especialistas que compuseram a primeira etapa

(elaboração do instrumento) não participaram do processo de validação de

conteúdo. Assim, 40 especialistas foram convidados a compor o painel,

levando em consideração uma taxa de desistência de 50%.28

Processo do Delphi - Primeira rodada

Para averiguar as opiniões dos especialistas sobre o conteúdo do

instrumento e obter um consenso, a Versão 2 do instrumento, construída na

etapa anterior, foi inserida no formulário virtual disponível na plataforma Google

Forms (Google Inc, Mountain View, CA, USA). Ao acessar a plataforma, o

painel de especialistas teve acesso ao objetivo da pesquisa, às instruções para

o preenchimento e ao convite para assinalar um Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido e de confidencialidade dos dados.

63

Em seguida, o painel foi instruído a avaliar, de forma independente e

anônima, o conteúdo do instrumento de acordo com a escala dicotômica “Sim”

ou “Não”, considerando os critérios estabelecidos por Vituri e Matsuda (2009):29

• Objetividade: a questão permite resposta pontual

• Simplicidade: a questão expressa uma única ideia

• Clareza: a questão está explícita de forma clara, simples e

inequívoca

• Pertinência: a questão não insinua atributo divergente do definido

A forma do instrumento foi julgada de acordo com dois quesitos:

adequação e disposição lógica dos itens. Por fim, um espaço foi fornecido para

que o painel pudesse apontar suas críticas e/ou fazer sugestões quanto às

alterações que julgassem pertinentes.

Ao final da primeira rodada do Delphi, as respostas dos especialistas

foram analisadas a fim de determinar o nível de consenso. Os especialistas

analisaram as etapas do instrumento, enumeradas de 01 a 11. Cada etapa

pôde ser composta pelos três componentes do instrumento: “Sugestões de

perguntas”, “Raciocínio do processo de Dispensação” e “Sugestões de

orientações”. Como recomendado pela literatura, foi adotado o Índice de

Validação de Conteúdo (IVC) de 0,80 para indicar o consenso entre os

especialistas.26,30 Assim, os itens poderiam ser considerados validados (IVC ≥

0,80), ou seriam modificados. Entretanto, vale ressaltar que todos os itens que

apresentaram críticas e/ou sugestões dos especialistas, inclusive os que eram

considerados validados, foram analisados e, em caso de dúvidas, um

pesquisador sênior foi consultado. Assim, os itens julgados pertinentes foram

modificados, gerando a Versão 3 do instrumento, e apresentados ao painel na

segunda rodada do Delphi.

Processo do Delphi - Segunda rodada

Na segunda rodada do Delphi, o painel de especialistas teve acesso a

todos os resultados obtidos na primeira etapa, incluindo a concordância de

cada item e todas as sugestões e/ou críticas realizadas na primeira rodada, a

fim de permitir o completo entendimento sobre as modificações realizadas.31

64

Os especialistas também tiveram acesso às justificativas dos pesquisadores no

que se refere ao aceite ou à recusa dessas sugestões. Em seguida, o painel foi

instruído a julgar a concordância em relação às mudanças sugeridas, de

acordo com uma escala Likert de cinco pontos que variou de “Discordo

totalmente” a “Concordo totalmente”.

Ao final da segunda rodada, as respostas do painel foram analisadas

para determinação do nível de consenso. Os itens foram considerados

validados IVC ≥ 0,80, como recomendado pela literatura.32,33 Além disso, as

sugestões e/ou críticas realizadas foram analisadas e em caso de dúvidas um

pesquisador sênior foi consultado. Desta forma, os itens julgados pertinentes

foram modificados gerando assim, a Versão Final do instrumento.

Tanto na primeira rodada quanto na segunda, o prazo para avaliação e

julgamento dos itens foi de 30 dias, sendo que lembretes semanais foram

enviados via e-mail.29,34 Todas as etapas realizadas foram embasadas pelo

conceito de Dispensação, proposto pela National Health Service (2013).12

Neste estudo, o termo orientação foi conceituado como a prestação de

informações sobre medicamentos, dispositivos ou problemas de saúde ao

paciente, usando a comunicação oral ou escrita.35,36 Por fim, o termo processo

refere-se ao conjunto de atividades que ocorre entre o paciente e o provedor de

cuidados, abrangendo os serviços e os produtos que são fornecidos e a

maneira como estes são fornecidos.37

Análise estatística

Foi determinado o Índice de Validação de Conteúdo (IVC) para os itens

presentes no instrumento durante as rodadas do Delphi. Os dados foram

apresentados por meio de estatística descritiva (média, desvio padrão e

porcentagem).

Aspectos Éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Universidade Federal de Sergipe (CAAE: 67486016.4.0000.5546). Em caso de

concordância de participação na pesquisa, os especialistas foram convidados a

assinalar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e um Termo de

Confidencialidade.

65

Figura 1. Etapas do Desenvolvimento e da Validação de conteúdo do


Medicamentos Prescritos

RESULTADOS

1. 1ª ETAPA- Desenvolvimento do instrumento

1.1. Elaboração do protótipo

As perguntas e as orientações encontradas na revisão sistemática foram

inicialmente compiladas. Os pesquisadores as ordenaram-nas de acordo com o

1 Desenvolvimento do

Instrumento

1.1.1 Elaboração do Protótipo

(Protótipo)

1.2 Brainstorming

(Versão 1)

1.3 Pré-Delphi

(Versão 2)

2 Validação de Conteúdo

do instrumento

2.1 Primeira rodada

(Versão 3)

2.2 Segunda rodada

(Versão Final)

66

processo para identificar problemas farmacoterapêuticos25, sem maiores

dificuldades, originando o protótipo do instrumento. Inicialmente foi composto

por 11 etapas, divididas em quatro seções: caracterização do usuário do

medicamento; avaliação e orientação sobre indicação, efetividade, segurança,

conveniência do(s) medicamento(s); feedback das orientações; documentação

das atividades e entrega do(s) medicamento(s).

1.2. Brainstorming com farmacêuticos da academia

Os farmacêuticos pesquisadores que compuseram o brainstorming

possuíam média de idade de 28,66 ± 5,82 (24-40) anos e tempo médio de

experiência profissional de 4,76 ± 2,38 (2-8) anos. As principais sugestões dos

especialistas foram em relação à divisão do instrumento em: sugestões de

perguntas, raciocínio clínico e sugestões de orientações. Além disso, também

houve sugestões quanto a inserção de itens; exclusão de itens; redação de

itens; ordem lógica dos itens; mudança no design do instrumento; inserção de

sistema de cores, o que gerou a Versão 1.

1.3. Pré Delphi

Na terceira etapa, dos seis especialistas convidados, apenas um não

pôde comparecer. A caracterização dos painéis e as principais modificações

estão detalhadas na Tabela 1. Quanto à duração das reuniões com os

farmacêuticos especialistas integrantes da rede pública (painel 1), privada

(painel 2) e da academia (painel 3), o tempo médio foi de 60 min, 79 min e 147

min, respectivamente. As principais sugestões referiram-se a: inserção e/ou

exclusão e/ou mudança na ordem e/ou desmembramento dos itens,

padronização da forma do instrumento, de modo a utilizar linguagem de

algoritmo, mudança no sistema de cores e na redação do item. Após as três

reuniões, a Versão 2 foi gerada.

67

Tabela 1: Caracterização dos três painéis de especialistas para o desenvolvimento do instrumento.

Características Painel 1 Painel 2 Painel 3

Faixa etária (anos) 29,0±3,46 43,5±13,4 34,0±4,36

Sexo

Feminino

100% (n=3)

100% (n=2)

100% (n=3)

Tempo de atuação profissional (anos)

2,8±0,23 12,5±6,36 10,6±4,61

Pós-graduação

Lato sensu

Stricto sensu

100% (n=3)

0% (n=0)

100% (n=3)

0% (n=0)

100% (n=3)

100% (n=3)

2. 2ª ETAPA- Validação de conteúdo do Instrumento de Suporte a

Orientação Farmacêutica na Dispensação de Medicamentos Prescritos

2.1. Primeira rodada Delphi

Dentre os 40 farmacêuticos convidados, 29 retornaram sua avaliação

(taxa de retorno geral de 72,5%). As características dos especialistas estão

descritas na Tabela 2.

O procedimento de validação de conteúdo, por meio da técnica Delphi,

permitiu que os especialistas emitissem julgamentos e pareceres em relação

ao conteúdo e à forma do Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica

na Dispensação de Medicamentos Prescritos, bem como subsidiou a

reformulação dos itens. Os cálculos estatísticos para a determinação da

concordância da primeira rodada do Delphi estão descritos na Tabela 3. No

que se refere à forma, 93,1% (n=27) dos especialistas julgaram-na como

adequada e 86,2% (n=25) concordaram com a disposição lógica dos itens no

instrumento.

68

Tabela 2: Caracterização dos especialistas que participaram da primeira rodada do Delphi.

Características Primeira rodada Porcentagens (%)

Gênero

Feminino

Masculino

72,4% (n=21)

27,6% (n=8)

Idade

21-30 anos

31-40 anos

41-50 anos

Maior que 51 anos

37,9% (n=11)

34,5% (n=10)

20,7% (n=6)

6,9% (n=2)

Região do país na qual atua

Centro-Oeste

Sudeste

Nordeste

Norte

Sul

27,6% (n=8)

24,1% (n=7)

20,7% (n=6)

13,8% (n=4)

13,8% (n=4)

Tempo de formação profissional

Até 5 anos

6 a 10 anos

11 a 15 anos

Mais de 15 anos

31,00% (n=9)

27,60% (n=8)

27,60% (n=8)

13,80% (n=4)

Local de atuação profissional

Farmácia comunitária

Universidades

Farmácia básica

Farmácia hospitalar

48,27% (n=14)

31,03% (n=9)

10,35% (n=3)

10,35% (n=3)

Tipo de instituição na qual trabalha

Pública

Privada

Misto (pública e privada)

58,6% (n=17)

38,0% (n=11)

3,4% (n=1)

Pós-graduação

Stricto sensu

Lato sensu

Nenhuma

48,3% (n=14)

44,8% (n=13)

6,9% (n=2)

69

Tabela 3: Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na primeira rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que compõem o instrumento.

Etapas do

instrumento

Etapa

01

Etapa

02

Etapa

03

Etapa

04

Etapa

05

Etapa

06

Etapa

07

Etapa

08

Etapa

09

Etapas

10 e 11 Critérios de

avaliação

Objetividade 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,86 0,96 1,0 0,93 0,93

Simplicidade 0,96 0,93 0,93 1,0 0,96 0,93 1,0 0,93 0,86 1,0

Clareza 0,93 0,86 0,93 0,86 0,96 0,86 0,93 0,86 0,82 1,0

Tabela 4: Índice de Validação de Conteúdo (IVC) na segunda rodada da técnica Delphi de acordo com as etapas que compõem o instrumento

Etapas do instrumento IVC

Etapa 01 0,91

Etapa 02 0,86

Etapa 03 0,91

Etapa 04 0,82

Etapa 05 0,82

Etapa 06 0,82

Etapa 07 0,95

Etapa 08 0,91

Etapa 09 0,91

Etapas 10 e 11 0,95

70

Embora alguns itens tenham atingido 80% (IVC=0,8) de concordância entre

os especialistas, os pareceres foram tão pertinentes que tais itens foram

reformulados e enviados novamente para julgamento, juntamente com as

respostas de cada parecer e coma porcentagem de concordância de cada etapa.

As principais sugestões referiram-se a: redação de itens (21), clareza de itens

(15), inserção de novos itens (11), mudança na ordem dos itens (5), sugestões

gramaticais (3), desmembramento de itens (4), compilação de itens (1). Os

comentários dos especialistas e as respostas das pesquisadoras estão no

Apêndice I.

2.2. Segunda rodada Delphi

Devido à baixa taxa de retorno no período estabelecido, o prazo inicial de

30 dias foi estendido para 37 dias. Dos 29 especialistas que participaram da

primeira rodada do Delphi, 23 realizaram a segunda rodada (taxa de retorno de

79,31%). As principais sugestões referiram-se a: melhora na redação do item (7),

inclusão de novo item e/ou etapa (6), discordância das modificações realizadas

(4), detalhamento de itens (2), mudança da ordem dos itens do fluxograma (1). Os

resultados dessa segunda fase da avaliação estão descritos na Tabela 4. Em

relação à forma, 21 especialistas concordaram com as mudanças (IVC = 0,91).

Os comentários dos especialistas para a segunda rodada estão no Apêndice II.

Ao final da segunda rodada, os pesquisadores analisaram as sugestões

dos especialistas e modificaram alguns itens, dando origem a Versão Final no

instrumento (Figura 1), o qual foi dividido em “sugestões de perguntas”, “raciocínio

clínico” e “sugestões de orientações e outras condutas”. O instrumento foi

enumerado e dividido em 11 etapas, as quais representam os passos do

raciocínio do processo de Dispensação, com ênfase no cuidado ao paciente.

O instrumento se inicia com a avaliação da prescrição de acordo com os

procedimentos técnicos e legais, de modo a garantir que não haja erro que possa

pôr em risco a saúde do paciente. Em seguida, propõe a identificação do paciente

e das suas necessidades farmacoterapêuticas. Portanto, alguns quesitos foram

considerados importantes pelos especialistas, como: (i) identificar quem é o

paciente e para quem a Dispensação será realizada, (ii) identificar se o paciente

tem alguma alergia ou contraindicação, (iii) identificar se o paciente utiliza outros

71

medicamentos ou possui outros problemas de saúde, (iv) identificar se é a

primeira vez que o paciente fará uso do medicamento. Essa avaliação inicial é

importante para a verificação da adequação do medicamento dispensado ao

paciente, assim como para rastrear a necessidade de um serviço clínico

farmacêutico mais complexo. Para cada item, o instrumento traz sugestões de

orientações e de condutas.

Para a identificação das necessidades farmacoterapêuticas do paciente, o

referencial proposto por Cipolle, Strand e Morley (2012)25, foi seguido com

adaptações para o processo de Dispensação. Desta maneira, os parâmetros de

indicação, efetividade, segurança e adesão foram estabelecidos, tanto para a

primeira Dispensação (quando o paciente inicia o tratamento medicamentoso),

quanto para a Dispensação repetida (quando o paciente já utiliza o medicamento).

Para cada etapa, foi sugerido um rol de orientações e de condutas, que podem

ser realizadas de acordo com a necessidade individual de cada paciente. Porém,

na Dispensação, a principal intervenção do farmacêutico é por meio da

orientação. Embora não seja o foco da Dispensação, o seguimento do raciocínio

clínico proposto ainda pode facilitar a identificação de problemas relacionados aos

medicamentos.

Durante todo o processo, foi reforçada a necessidade da documentação,

de modo a permitir a avaliação dos resultados. Na Dispensação, o instrumento

fornece alternativas para a avaliação dos resultados, como por exemplo, o retorno

do paciente ao estabelecimento e, também, a ligação telefônica. Vale ressaltar,

que, embora não seja o foco do instrumento, os aspectos técnicos como a

identificação e separação correta dos medicamentos também fazem parte do

processo.

72

[Inserir Figura 1]

A Figura 1, que no texto integral da Dissertação defendida ocupa o a

página 73 foi suprimida por, de acordo com a Lei nº 9610/1998 de direitos

autorais, tratar-se de um instrumento inédito cujo registro está sendo realizado.

73

DISCUSSÃO

O instrumento desenvolvido neste estudo descreve as principais perguntas

que podem ser realizadas pelos farmacêuticos aos pacientes na Dispensação.

Schneider et al. (2013)38, em estudo utilizando paciente simulado, observou que o

uso de checklist pelos farmacêuticos aumentou a quantidade e a consistência na

avaliação de pacientes que procuram a farmácia para adquirir anticoncepcional de

emergência, em comparação aos que não usavam esse checklist (11,3 ± 2,5 vs.

6,5 ± 3,8 perguntas, p <0,0001). Watson et al. (2006)39, por meio de estudo com

paciente simulado, reportaram que o aumento no número de perguntas para

avaliação do paciente foi preditor para resultados adequados. Assim, a realização

de perguntas apropriadas na Dispensação, como sugerida pelo instrumento

proposto neste estudo, pode ser útil para a avaliação das necessidades do

paciente e consequentemente para a realização da conduta mais apropriada.

Além das perguntas, o instrumento desenvolvido neste estudo descreve as

principais orientações que podem ser fornecidas ao paciente na Dispensação.

Revisão sistemática realizada por Puspitasari et al. (2009) apontou que existem

vários instrumentos que se propõem a dar suporte a essa prática, entretanto os

farmacêuticos não seguem as recomendações.40 Na Espanha, Abaurré e

colaboradores (2014)41 propuseram um protocolo para a Dispensação de

medicamentos. No Brasil, Angonesi e Rennó (2008)22 sugeriram um fluxograma

de ações durante a Dispensação de medicamentos. Embora sejam trabalhos de

maior relevância científica, os instrumentos não detalham as orientações que os

farmacêuticos podem realizar, além de não terem passado por um processo

estruturado de validação. A validade é uma forma de mostrar o rigor dos

processos de pesquisa e dos achados, assim, agrega maior grau de qualidade

científica para os instrumentos.42 Por conseguinte, o presente instrumento

contempla as principais orientações que os farmacêuticos podem realizar na

Dispensação, bem como apresenta seguridade por ter passado pelo processo de

validação de conteúdo.

O instrumento desenvolvido neste estudo baseia-se no referencial proposto

por Cipolle, Strand e Morley (2012)24, com adaptações para a Dispensação. De

forma semelhante, o fluxograma proposto por Angonesi e Rennó (2008)22 também

74

foi adaptado, respaldado pela necessidade de direcionamento na conduta do

farmacêutico durante a Dispensação. Queddeng, Chaar e Williams (2011)43

ressaltam que padrões de prática farmacêutica têm papel importante na

manutenção de um elevado nível de qualidade de serviço e consistência na

profissão. Assim, o instrumento de suporte à orientação desenvolvido neste

estudo pode ser útil para auxiliar a realização da Dispensação e, portanto,

contribuir para a sistematização e reprodutibilidade dos processos.

Durante o processo de Dispensação, além do suporte do instrumento, é

necessário o julgamento dos farmacêuticos para a identificação das necessidades

terapêuticas de cada paciente e/ou do cuidador.41,44 Por essa razão, o

instrumento desenvolvido não é estático, pois fornece opções de perguntas aos

farmacêuticos, de modo que possam identificar a compreensão dos pacientes

sobre seus medicamentos e identificar as necessidades de orientações

específicas. Ademais, fornece suporte à identificação e/ou à resolução de

problemas relacionados aos medicamentos, e de outras intervenções como o

encaminhamento do paciente a outros profissionais de saúde e/ou serviços. Logo,

é importante frisar que devido à natureza dinâmica da Dispensação, os

farmacêuticos podem se sentir livres para utilizar outros questionamentos ou

realizar outras intervenções, não contempladas no instrumento, que julgarem

pertinentes.

No que se refere ao desenvolvimento de instrumentos, a literatura destaca

diferentes formas, como revisão da literatura e entrevista com informantes-

chave31, reunião de especialistas e grupos focais45, revisão da literatura e

aplicação do instrumento pelos profissionais na prática46 e análise temática dos

recursos existentes26. Embora haja variedade de métodos, não existe um padrão-

ouro para o desenvolvimento de instrumentos.47,48 No presente estudo, o

desenvolvimento baseou-se em uma revisão sistemática, realizada em pesquisa

anterior pelos autores, o que atribui maior evidência científica ao instrumento.

Além disso, foi utilizada a técnica do brainstorming, a qual viabilizou a

identificação e solução de problemas relacionadas ao delineamento do

instrumento logo no início do processo. Por fim, no pré-Delphi, foi utilizado um

grupo de especialistas com características heterogêneas no intuito de aprimorar o

instrumento antes do processo de validação. Essas reuniões foram realizadas de

75

maneira independente com o intuito de reduzir a influência de fatores

psicológicos, como os efeitos da capacidade de persuasão, a relutância em

abandonar posições assumidas, de modo a garantir a relevância dos pontos de

vista dos participantes, como já respaldado por alguns estudos.26,49 Assim, essas

três técnicas podem ser utilizadas como modelo para futuros estudos que

pretendam desenvolver instrumentos.

Quanto ao processo de validação, a técnica Delphi foi selecionada, em

consonância com outros estudos de validação de conteúdo.26,31,50 Essa técnica

permitiu que especialistas das cinco regiões do Brasil julgassem o instrumento,

sem estarem fisicamente reunidos, de modo que foi possível obter opiniões de

especialistas de diferentes realidades brasileiras. Nesse sentido, o Delphi

constituiu uma técnica viável e efetiva para obtenção de consenso por um grupo

de especialistas e esse processo pôde ser facilitado pelo uso de ferramenta on-

line. O processo de validação pode ser importante para determinar que o

conteúdo do instrumento abranja de maneira efetiva os quesitos envolvidos na

Dispensação, podendo, assim, configurar-se como instrumento de referência

nesse processo.

No que concerne à seleção dos especialistas para compor o Delphi, a

literatura ressalta a importância do estabelecimento de critérios, que foram

contemplados neste estudo, como expertise na área e experiência profissional.

Tais critérios são importantes para assegurar a representatividade dos

especialistas no estudo.33,51 Como no Brasil, o serviço de Dispensação muitas

vezes, é erroneamente confundido com a entrega de medicamentos52 e, somado

a isso, conforme é mostrado na literatura, parte dos farmacêuticos não se

preocupa em coletar as informações dos pacientes durante a Dispensação53 e os

níveis de orientação são baixos54, a seleção de especialistas exigiu análise

criteriosa. Por isso, a identificação de especialistas-chave e a técnica snowball

foram fundamentais nesse processo a fim de assegurar que o instrumento tivesse

âmbito amplo e não específico.

Na primeira rodada do Delphi, a quantidade de especialistas convidados a

compor o painel foi considerada aceitável. Embora não exista amostra ideal, a

literatura recomenda em torno de 15 especialistas, sendo que painéis maiores

têm sido relatados. O convite a mais participantes pode proporcionar o aumento

76

da variedade de experiência e pode ajudar a superar as baixas taxas de retorno,

listadas como uma das principais desvantagens da técnica.33,55,56 Apesar de ser

difícil a comparação, devido à natureza e aos objetivos diferentes, a taxa de

retorno e de concordância do instrumento desenvolvido neste estudo foi maior do

que alguns estudos reportados na literatura.34,57-60 Isso pode ser devido ao fato de

o instrumento ter sido previamente analisado pelos farmacêuticos que

compuseram a fase de desenvolvimento do instrumento (brainstorming com

farmacêuticos e painel de especialistas). Futuros estudos podem utilizar essa

análise prévia a fim de corrigir possíveis fatores de confusão, ainda no início do

processo de desenvolvimento de instrumentos.

Este trabalho possui forças e limitação. Ele destaca-se pelo ineditismo em

compilar três etapas (resultados de revisão sistemática, braisntorming com

farmacêuticos da academia e pré-Delphi por meio de reuniões de especialistas)

para o desenvolvimento do instrumento. Além disso, tanto no pré-Delphi, quanto

no Delphi, foram convidados farmacêuticos especialistas atuantes na pesquisa e

prática da Dispensação, das cinco regiões do Brasil, contemplando assim, as

diferenças regionais e culturais das regiões. As limitações do estudo referem-se à

não realização do teste de aplicabilidade. Quanto as do instrumento, relacionam-

se ao fato de ele não englobar outros fatores que influenciam na qualidade da

Dispensação, como as habilidades de comunicação do farmacêutico, por

exemplo. Por fim, espera-se que futuros estudos realizem a aplicabilidade do

instrumento e avaliem sua efetividade, tanto com farmacêuticos, quanto com

estudantes de farmácia.

CONCLUSÃO

Neste estudo, foi possível desenvolver o Instrumento de Suporte à

Orientação Farmacêutica para Dispensação de Medicamentos Prescritos, por

meio de revisão sistemática, da técnica brainstorming e do pré-Delphi. A

validação de conteúdo, por meio da técnica Delphi, permitiu a obtenção de

consenso, pelos especialistas, de todos os itens do instrumento. Acredita-se que

a qualidade da orientação prestada pode ser melhorada por meio de várias

estratégias, incluindo a utilização de ferramentas válidas de auxílio à prática. Tais

77

ferramentas podem ser uma forma de direcionar as mudanças necessárias no

processo de trabalho da Dispensação.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos os farmacêuticos que, de maneira

voluntária, participaram das etapas de desenvolvimento e validação do


Medicamentos Prescritos. Nossos agradecimentos à Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e à Fundação de Apoio à

Pesquisa e Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe (FAPITEC) pelo suporte

financeiro, na forma de bolsa de estudo, para alguns autores do trabalho. À

Alessandra Rezende Mesquita, Cristiani Isabel Banderó Walker e Izadora

Menezes da Cunha Barros pelas contribuições a este trabalho.

Declaração de interesse: nenhuma

78

REFERÊNCIAS

1. Cousins DH, Gerrett, D, Warner B. A review of medication incidents reported to

the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years

(2005-2010). Br J Clin Pharmacol 2012;74:597-604. doi: 10.1111/j.1365-

2125.2011.04166.x.

2. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-

illness model. J Am Pharm Assoc 2001;41:192-199.

3. Mateti UV, Lalwani T, Nagappa AN, et al. Assessment of drug-related problems

in depressive patients. Perspect Clin Res 2015;6:58-61. doi: 10.4103/2229-

3485.148820.

4. Nivya K, Kiran, VSS, Ragoo N, et al. Systemic review on drug related hospital

admissions - A pubmed based search. Saudi Pharm J 2015;23:1-8. Doi:

10.1016/j.jsps.2013.05.006

5. Holloway K, Dijk VL. Rational Use of Medicines. World Medicines Situation

Report. World Health Organization; 2011. Report No. WHO/EMP/MIE/2011.2.2. At

http://www.who.int/medicines/areas/policy/world_medicines_situation/WMS_ch14_

wRational.pdf. Accessed 15.10.17.

6. Kshirsagar NA. Rational use of medicines: Cost consideration & way forward.

Indian J Med Res 2016;144:502-505. doi: 10.4103/0971-5916.200901

7. FIOCRUZ/CICT/SINITOX. Oswaldo Cruz Foundation/ Center for Scientific and

Technological Information/National Toxic-Pharmacological Information System.

Annual Poisoning and Poisoning Statistics. Brazil, 2015. At

http://www.fiocruz.br/sinitox. Accessed 15.10.2017.

8. Obreli-Neto PR, Pereira LRL, Guidoni CM, et al. Use of simulated patients to

evaluate combined oral contraceptive dispensing practices of community

pharmacists. PloS One 2013;8:e79875. doi: 10.1371/journal.pone.0079875

9. Aguiar PM, Balisa-Rocha BJ, Brito GC, et al. Pharmaceutical care program for

elderly patients with uncontrolled hypertension. J Am Pharm Assoc 2012;52:515-

518. doi: 10.1331/JAPhA.2012.11015.

10. Bennett MI, Bagnall AM, Raine G, et al. Educational interventions by

pharmacists to patients with chronic pain: systematic review and meta-analysis.

Clin J Pain, 2011;27:623-630. doi: 10.1097/AJP.0b013e31821b6be4.

11. Cavanaugh JJ, Lindsey KN, Shilliday BB, et al. Pharmacist-coordinated

multidisciplinary hospital follow-up visits improve patient outcomes. J Manag Care

Spec Pharm, 2015;21:256-260. doi: 10.18553/jmcp.2015.21.3.256

12. NHS Community Pharmacy services - a summary. At http://psnc.org.uk/wp-

content/uploads/2013/08/CPCF-summary-July-2013.pdf. Accessed October 15,

2017

79

13. Horvat N, Kos M. Contribution of Slovenian community pharmacist counseling

to patients’ knowledge about their prescription medicines: a cross sectional study.

Croat Med J 2015;56:41-49. doi: 10.3325/cmj.2015.56.41

14. Kaae S, Dam P, Rossing C. Evaluation of a pharmacy service helping patients

to get a good start in taking their new medications for chronic diseases. Res Social

Adm Pharm 2016;12:486-495. doi: 10.1016/j.sapharm.2015.08.002.

15. Huysmans K, De Wulf I, Foulon V, et al. Drug related problems in Belgian

community pharmacies. J Pharm Belg 2014;1:4-15.

16. Nicolas A, Eickhoff C, Griese N, et al. Drug-related problems in prescribed

medicines in Germany at the time of dispensing. Int J Clin Pharm 2013;35:476-82.

doi: 10.1007/s11096-013-9769-9.

17. Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, et al. Preventing medication errors in

community pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Qual Saf

Health Care 2007;16:291-296. doi: 10.1136/qshc.2006.018770

18. Alaqeel S, Abanmy NO. Counselling practices in community pharmacies in

Riyadh, Saudi Arabia: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res

2015;15:557-566. doi: 10.1186/s12913-015-1220-6

19. Kashour TS, Joury A, Alotaibi AM, et al. Quality of assessment and counselling

offered by community pharmacists and medication sale without prescription to

patients presenting with acute cardiac symptoms: a simulated client study. Eur J

Clin Pharmacol 2016;72:321-328. doi: 10.1007/s00228-015-1981-1

20. Lenjisa J, Mosisa B, Woldu MA, et al. Analysis of Dispensing Practices at

Community Pharmacy Settings in Ambo Town, West Shewa. Ethiopia. J

Community Med Health Educ 2015;5:1-6. doi: 10.4172/2376-0214.1000329

21. Malik M, Hassali MA, Shafie AA, et al. Case management of malaria fever at

community pharmacies in Pakistan: a threat to rational drug use. Pharm Pract

2013;11:8-16.

22. Angonesi D, Renno MUP. Dispensation of pharmaceuticals: proposal of a

model for dispensation. Cien Saude Colet 2011;16:3883-3891. doi:

10.1590/S1413-8123201100100002

23. Boaventura TC. Working process of pharmaceutical Dinspensing: systematis

reviews. 2016. 177f. Dissertation (Master in Health Sciences) - Federal University

of Sergipe, São Cristóvão. 2016.

24. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical care practice. New York:

McGraw-Hill; 2012 479 p.

25. Shirey MR. Brainstorming for breakthrough thinking. J Nurs Adm 2011;41:497-

500. doi: 10.1097/NNA.0b013e3182378a53.

26. Ahamed R, McCaffery KJ, Aslani P. Development and validation of a question

prompt list for parents of children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a

Delphi study. Health Expect 2014;19:234-252. doi: 10.1111/hex.12341.

80

27. Hanafin S. Review of Literature on the Delphi Technique. Dublin: The National

Children’s Office; 2004 51 p.

28. Castro AV, Rezende M. The Delphi technique and its use in brazilian nursing

research: bibliographical review. Rev Min Enferm 2009;13:429-434.

29. Vituri DW, Matsuda LM. Content validation of quality indicators for nursing care

evaluation. Rev Esc Enferm USP 2009;43:429-437. doi: 10.1590/S0080-

62342009000200024.

30. Alexandre NMC, Coluci MZO. Content validity in the development and

adaptation processes of measurement instruments. Ciênc Saúde Col

2011;16:3061-3068. doi: 10.1590/S1413-81232011000800006.

31. Sousa SR, Shoemaker SJ, Nascimento MM, et al. Development and validation

of a logic model for comprehensive medication management services. Inter J

Pharm Pract 2017:2-8. doi: 10.1111/ijpp.12392.

32. Bellucci Júnior JA, Matsuda LM. Construction and validation of an instrument

to assess the Reception with Risk Rating. Rev Bras Enferm 2012;65:751-757. doi:

10.1590/S0034-71672012000500006.

33. Rubio DM. Objectifying content validity: conducting a content validity study in

social work research. Soc Work Res 2003;27:94-111.

34. De Jesus EMS, Onozato T, Cardoso AV, et al. Development and validation of

a hospital pharmaceutical services assessment tool. Rev Bras Farm Hosp Serv

Saúde 2015;4:6-11.

35. Aslanpour Z, Smith FJ. Oral counselling on dispensed medication: a survey of

its extent and associated factors in a random sample of community pharmacies.

Inter J Pharm Pract 1997;5:57-63. doi: 10.1111/j.2042-7174.1997.tb00886.x.

36. Flynn EA, Kenneth NB, Berger BA, et al. Dispensing errors and counseling

quality in 100 pharmacies. J Am Pharm Assoc 2009;49:171-182. doi:

10.1331/JAPhA.2009.08130.

37. Donabendian A. The definition of quality and approaches to its assessment.

Ann Arbo, MI: Health Administration Press, 1980.

38. Schneider CR, Gudka S, Fleischer L, et al. The use of a written assessment

checklist for the provision of emergency contraception via community pharmacies:

a simulated patient study. J Pharm Pract, 2013;11:127-131.

39. Watson MC. Bond CM, Grimshaw J, et al. Factors predicting the guideline

compliant supply (or non-supply) of non-prescription medicines in the community

pharmacy setting. BMJ Qual Saf, 2006;15:53-57. DOI:

10.1136/qshc.2005.014720.

40. Puspitasari HP, Aslani P, Krass I. A review of counseling practices on

prescription medicines in community pharmacies. Res Social Adm Pharm

2009;5:197-210. doi: 10.1016/j.sapharm.2008.08.006.

81

41. Abaurre R, García-Delgado P, Maurandi MD, et al. Diseño y pilotaje de un

proceso estructurado para el servicio de dispensación de medicamentos. Atención

Primaria 2015;47:7-14. doi: 10.1016/j.aprim.2014.01.005.

42. Roberts P, Priest H, Traynor M. Reliability and validity in research. Nurs Stand

2006;20:41-45.

43. Queddeng K, Chaar B, Williams K. Emergency contraception in Australian

community pharmacies: a simulated patient study. J Contraception, 2011;83:176-

182. doi: 10.1016/j.contraception.2010.07.011.

44. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on

Pharmacist-Conducted Patient Education and Counseling. American Journal of

Health-System Pharmacy, 1997. At

https://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/OrgGdlPtEduc.aspx Accessed

October 23, 2017

45. Beitz J, Gerlach M, Ginsburg P, et al. Content validation of a standardized

algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Manage, 2010;56:44-53.

46. Ezpeleta L. Pérez-Robles R, Fanti KA, et al. Development of a screening tool

enabling identification of infants and toddlers at risk of family abuse and neglect: a

feasibility study from three South European countries. Child Care Health Dev

2017;43:75-80. doi: 10.1111/cch.12416.

47. Draugalis JR, Coons SJ, Plaza CM. Best practices for survey research reports:

a synopsis for authors and reviewers. Am J Pharm Educ 2008;72:11-17.

48. Pasquali L. Principles of Elaboration of Psychological Scales. Arch Clin

Psychiatry 1998;25:206-13.

49. Wrigth JTC, Giovinazzo RA. Delphi: uma ferramenta de apoio ao

planejamento prospectivo. Cad Pesqui Adm 2000;1:54-65.

50. George N, Barrett N, McPeake L, et al. Content validation of a novel screening

tool to identify emergency department patients with significant palliative care

needs. Acad Emerg Med 2015;22:823-837. doi: 10.1111/acem.12710.

51. Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines for the Delphi survey

technique. J Adv Nurs 2000;32:1008-1015. doi: 10.1046/j.1365-2648.2000.t01-1-

01567.x.

52. Nascimento-Júnior JM, Paganelli MO, Tavares NUL, et al. Dispensação:

dispensar e entregar não são sinônimos. OPAS/OMS 2016;1:1-5.

53. Arrais PSD, Barreto ML, Coelho HLL. Drug prescription and dispensing from

the patient's perspective: a community-based study in Fortaleza, Ceará State,

Brazil. Cad Saúde Pública, 2007;23:927-937. doi: 10.1590/S0102-

311X2007000400020

54. Mesquita AR, Oliveira Sá DAB, Santos APAL, et al. Assessment of

pharmacist’s recommendation of non-prescription medicines in Brazil: a simulated

patient study. Int J Clin Pharm 2013;35:647-655. doi: 10.1007/s11096-013-9787-7.

82

55. Haynes SN, Richard DCS, Kubany ES. Content validity in psychological

assessment: a functional approach to concepts and methods. Psychol Assess

1995;7:238-247.

56. McMillan SS, King M, Tully MP. How to use the nominal group and Delphi

techniques. Int J Clin Pharm 2016;38:655-662. doi: 10.1007/s11096-016-0257-x.

57. Van Unen RJ, Tichelaar J, Nanayakkara PW, et al. A Delphi study among

internal medicine clinicians to determine which therapeutic information is essential

to record in a medical record. J Clin Pharmacol 2015;55:1415-1421. doi:

10.1002/jcph.565.

58. Mansell G, Shapley M, Van der Windt D, et al. Critical items for assessing risk

of lung and colorectal cancer in primary care: a Delphi study. Br J Gen Pract

2014;64:e509-15. doi: 10.3399/bjgp14X681001.

59. Ruhl C, Scheich B, Onokpise B, et al. Content validity testing of the maternal

fetal triage index. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2015;44:701-709. doi:

10.1111/1552-6909.12763.

60. Natalio MA, Faria CD, Teixeira-Salmela LF, et al. Content validation of a

clinical assessment instrument for stair ascent and descent in individuals with

hemiparesis. Braz J Phys Ther 2014;18:353-363. doi: 10.1590/bjpt-rbf.2014.0052.

83

APÊNDICE I COMENTÁRIOS DOS ESPECIALISTAS E DAS PESQUISADORAS

REFERENTES A PRIMEIRA RODADA DO DELPHI

COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Quanto a forma do Instrumento

1. “Sempre pedir para o Paciente repetir o que entendeu.”

2. “Sugiro que ajustem a forma como o item "08" foi escrito, para que fique mais

claro o objetivo da pergunta.”

3. “Deve-se questionar primeiro se o paciente já utiliza o medicamento ou se será

a 1ª vez do uso para depois questionar sobre a ocorrência de alergias ou

contraindicações.”

4. “O item 9 deveria vir após o item 3, uma vez que os itens 1 a 3 compreendem

uma avaliação do farmacêutico que pode implicar na não dispensação do

medicamento. Não faz sentido orientar sobre a indicação, eventos adversos,

modo de usar, etc e, ao final, optar por não dispensar o medicamento devido à

uma contraindicação, relativa a interação do medicamento com outros

medicamentos em uso ou com outros problemas de saúde apresentados pelo

paciente.”

5. “As perguntas do fluxo, a partir da etapa 4, serão aplicadas para cada

medicamento separadamente, ou de maneira geral? Por exemplo, na etapa 5

"vocês sabe por que vai usar este medicamento?", se a ideia é perguntar de todos

os medicamentos dispensados em cada etapa, para depois seguir para a etapa

seguinte, sugiro revisar a pergunta ou descrever alguma orientação; no caso de

mais de um medicamento, fazer a mesma pergunta para todos eles e depois

seguir o fluxo, algo assim....”

6. “Achei o instrumento bastante completo e a disposição dos itens segue ordem

adequada, porém são muitas informações. É confuso seguir o fluxograma.”

7. “1) Entendo a importância da descrição detalhada e do passo-a-passo para a

dispensação dos medicamentos. Porém, acredito que uma reformulação na forma

de apresentação do fluxograma poderá otimizar o processo de cuidado e facilitar

a aplicação pelo farmacêutico do serviço. Pensem em elaborar três grandes

seções neste fluxograma: a) abordagem inicial; b) anamnese farmacêutica; c)

dispensação. Criando estes três blocos, vocês podem sinalizar com cores

diferentes no fluxograma (divida o fluxograma em três partes, sendo que cada

uma leve uma cor diferente. Eu sugeri acima uma proposta de divisão, porém com

certeza vocês terão sugestões melhores) e fazer esta descrição que fizeram na

proposta que estou avaliando. Fazendo isso, alguns itens podem ser agrupados,

facilitando o entendimento. 2) “Implica no uso do medicamento atual?”. Implica o

que? Não está claro o que está sendo questionado. Sugiro redigir.”

8. “Sugestão de ordem: A etapa 09 pode facilitar a orientação do farmacêutico em

dois itens anteriores: e a etapa 03, pois facilita na identificação de contra-

84

indicações, e a etapa 06, pois facilita na orientação e análise das interações

medicamento-medicamento. Sugestão: inserir a etapa 09 entre as etapas 1 e 2,

ou entre as etapas 2 e 3.”

9. “O farmacêutico deve avaliar a possibilidade de interações medicamentosas ou

redundância quando do "uso de outros medicamentos". No processo este item

"uso de outros medicamentos" aparece já no final e não fica claro se o

farmacêutico irá avaliar a situação e nem existem sugestões de orientações para

tal.”

COMENTÁRIO DA PESQUISADORA

Muito obrigada por todas as sugestões e comentários. Certamente foram

bastante relevantes e, por isso mesmo, cada um deles foi discutido e avaliado

cuidadosamente.

Esse primeiro julgamento visava à avaliação da forma do instrumento, em

termos de disposição lógica, disposição visual das cores, layout etc. Alguns

comentários feitos se referiam ao conteúdo, portanto, estão melhor descritos nos

outros itens. A maior parte foi acatada (comentários 1, 2, 3, 4, 8, 9). A principal

alteração foi na ordem dos itens apresentados no “Raciocínio do Processo de

Dispensação”: o item 9 foi colocado no início do fluxograma, como sugerido. A

sugestão do comentário 7 não foi acatada pelas pesquisadoras, visto que

somente 1 avaliador fez essa observação.

Em relação aos comentários 5 e 6, a priori, ressaltamos que o fluxograma

pode parecer confuso ou difícil de ser seguido, principalmente pela quantidade de

informações, mas a ideia foi deixá-lo o mais completo possível, dando opções ao

farmacêutico de possíveis perguntas e orientações que podem ser realizadas

durante o processo. Essas perguntas e orientações foram produto de uma

Revisão Sistemática incluída na dissertação de mestrado de Boaventura (2016).

Vale ressaltar que o fluxo é apenas uma sugestão de como a dispensação pode

ser realizada. O que vai ocorrer de fato sempre partirá do julgamento do

farmacêutico e da necessidade do paciente. A ideia é que ele sirva como suporte.

Dessa forma, não existe uma regra, uma determinação. As perguntas e as

orientações podem ser aplicadas para cada medicamento separadamente, ou

para todos em sequência, como questionado.

COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapa 1

1. “O exemplo (Ex: ligação, solicitar que o paciente volte à Farmácia) não está

claro”

2. “CLAREZA: A RDC 344/98 que vocês descrevem seria qual? Vocês não

querem dizer a Portaria 344/98 de controle especial. Verificar se não seria melhor

citar a Lei nº 13.021/14 que altera a Lei 5991/73.

85

CLAREZA: Com relação à avaliação da dose e da frequência, nessa etapa, vocês

se referem apenas a existência dos dados na prescrição de acordo com as

apresentações disponíveis no mercado (por exemplo, Losartana 50 mg 1 cp 1 x

ao dia) ou essa etapa inclui também análise de sobredose, por exemplo? Se a

farmácia receber receituário médico de losartana 50mg, 2 cp de 50mg 2 x ao dia

(dose total de 200mg/dia), sendo que a dose máxima recomendada é de

100mg/dia, como proceder? Segue-se com a dispensação ou para esses casos,

realiza-se encaminhamento ao prescritor? Se eu não me engano, nenhuma das

legislações citadas dizem respeito a este tipo de análise, que está mais voltada às

diretrizes, aos cadernos de atenção básica, ao FTN e aos protocolos).”

3. "Sugestões de perguntas:" no caso, não são perguntas, são orientações de

como analisar. Repensar a redação.

* "Encaminhar, por escrito, o paciente ao prescritor" (inserir vírgulas) ou "realizar

encaminhamento, por escrito, do paciente ao prescritor".

* Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico

qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço

farmacêutico, encaminhamento, etc.

* "Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também

condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.

* Como feedback é uma palavra em ouro idioma, deve estar em itálico.

4. “O item "verificar a completude da prescrição..." não é uma sugestão de

pergunta, é um procedimento técnico do farmacêutico. Não cabe portanto esta

menção.”




cuidadosamente.

Em relação ao primeiro comentário, a frase “(Ex: ligação, solicitar que o

paciente volte à Farmácia)” foi alterada para “(Ex: ligação telefônica, solicitar que

o paciente volte à Farmácia)”. Esse item foi concebido no sentido de dar opções

ao farmacêutico de como ele conseguiria este feedback do comprador (seja o

cuidador, o próprio paciente ou outra pessoa), que poderia ocorrer por meio de

ligações telefônicas ou do encontro físico, no caso do retorno do comprador à

farmácia.

Em relação ao segundo comentário, a Lei nº 13.021/14 foi colocada no

instrumento em substituição a Lei nº 5991/73. Além disso, as intervenções

terapêuticas também foram inclusas, como sugerido, no item “A prescrição atende

às normas técnicas e legais?” do Raciocínio do Processo de Dispensação. As

sugestões dos comentários 2, 3 e 4 foram totalmente aceitas.

86


1. Sugestão: Interrogar se existe alguma doença crônica. Se toma outros

medicamentos de uso contínuo.

2. Sugestão: A dispensação está sendo realizada para o paciente e/ou cuidador?

OU A dispensação é para o próprio paciente ou seu cuidador?

3. No caso de o comprador (não paciente/cuidador) não querer orientações, o

medicamento deve ser entregue. Todavia, considero que informações mínimas

necessárias ao uso adequado do medicamento (posologia e duração do

tratamento, por exemplo) devem ser registradas na embalagem do medicamento.

4. Cuidador não se enquadraria em comprador? Ademais, no quadro lilás: "entrar

em contato com o paciente para obter feedback". E se só o cuidador puder se

comunicar para o feedback?

5. Em geral, não é recomendada a orientação sobre o uso de medicamento a um

terceiro (comprador). Isso pode ferir a privacidade (foro íntimo) do paciente, além

de correr o risco de o comprador passar ao paciente informações equivocadas. O

fornecimento de orientações por escrito ao comprador, que possam ser entregues

ao usuário do medicamento, contendo o contato (telefone ou email) do

farmacêutico, pode ser mais seguro e adequado.

6. "2. Qual a idade do paciente?" esta pergunta ficou fora do objetivo de saber se

o medicamento é para a própria pessoa.

Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual

será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço


Relativo ao feedback do paciente. Descrever como no item anterior, ou fazer

como uma nota de rodapé.

Como feedback é uma palavra em ouro idioma, deve estar em itálico.

7. “Obter feedback do paciente sobre que tipo de informação? Seria interessante

apontar.”

8. “A orientação deve ser efetivada independente do comprador querer ou não.

Existem situações em que a orientação é fundamental para o uso racional e

seguro do medicamento.”




cuidadosamente.

Os comentários foram aceitos totalmente (comentários 1, 2, 3, 4, 5, 8) e

parcialmente (comentário 6). No comentário 6, a sugestão de pergunta “Qual a

idade do paciente?” foi mantida, pois está dentro do objetivo da questão, que é

identificar o perfil de quem vai utilizar o medicamento, o que inclui a idade. Então,

será que o paciente é criança, idoso? O medicamento que está sendo dispensado

87

é apropriado para essa pessoa, por exemplo? O comentário 7 também não foi

acatado pelas pesquisadoras, porém foi reformulado devido as outras sugestões

fornecidas para essa etapa. O feedback refere-se a um contato com o paciente

e/ou seu cuidador para identificar algum aspecto pertinente ao tratamento naquela

dispensação.


1. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico



*sugestão de desmembrar em duas etapas, separando alergia de

contraindicação.

2. Ficou de fora pacientes com fenilcetonúria e celíacas

Nas sugestões e orientações devem constar orientações quanto as possíveis

alternativas de tratamento disponíveis no arsenal terapêutico.




cuidadosamente.

O comentário 1 foi aceito parcialmente, visto que a sugestão “desmembrar em

duas etapas, separando alergia de contraindicação” foi modificada. As

pesquisadoras suprimiram o termo “alergia” do Raciocínio do Processo de

Dispensação, deixando só o termo “contraindicação”. Tendo em vista que

contraindicação refere-se a condições ou situações que podem impedir a

utilização do medicamento solicitado com segurança, alergia seria contemplada

por esse termo. O comentário 2 não foi aceito pelas pesquisadoras, visto que a

ideia foi colocar algumas condições relacionadas à contraindicação, no sentido de

dar exemplos ao farmacêutico e não abranger todas as condições existentes. O

comentário seguinte também não foi acatado, uma vez que estamos trabalhando

com medicamentos prescritos, de modo que as alternativas de tratamento são

limitadas.


1. Sugiro alterar a pergunta chave por: "já utilizou ou já utiliza este medicamento".

Mas o mais importante, a frase: "Adequar a linguagem e as perguntas", neste

ponto, não está clara. A linguagem já não deveria ser adequada desde o

princípio?

2. CLAREZA: na parte "adequar a linguagem as perguntas" fiquei um pouco

perdida até perceber que a partir desta etapa existem as perguntas para a

88

primeira dispensação ou para dispensação repetida. Eu colocaria algo assim

"seguir o fluxograma e considerar as perguntas para dispensação repetida".

3. "Adequar a linguagem e as perguntas" não ficou claro o objetivo desta

informação.




cuidadosamente.

Em vista aos comentários, a etapa 04 (atual etapa 03) foi modificada para

“Verificar se é primeira dispensação ou dispensação repetida”, no intuito de deixar

a frase mais clara.


1. Muitas vezes, quando o paciente irá usar o medicamento pela primeira vez, ele

desconhece o motivo do uso. Isso acontece mais com medicamentos de uso não

contínuos, que o paciente irá utilizar uma única vez.

2. Na sugestão de orientação, sugiro acrescentar de maneira breve e clara como

o medicamento funciona.

3. Uso de perguntas fechadas: "Você sabe por que vai usar este medicamento?"

e "Você sabe por que está usando esse medicamento?" permite ao paciente

responder apenas sim/não, sem que o farmacêutico possa avaliar se o paciente

realmente sabe a indicação para a qual irá utilizar o medicamento. O uso de

perguntas abertas nesse caso pode obter melhor resultado, ex: "Você poderia me

dizer para que o médico lhe prescreveu esse medicamento?".

4. Sugiro revisar a maneira de questionar. Não fazer perguntas fechadas, apesar

de serem mais objetivas, as respostas serão do tipo sim ou não e não se tem a

garantia do conhecimento do paciente. Verificar formas de perguntar no caderno 2

de cuidado farmacêutico na AB, p. 125 e também na dissertação de mestrado de

CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS - 2009) p. 32 e 33

5. Na sugestão de orientação se o paciente responder NÃO como a pergunta é

sobre o conhecimento da indicação e na questão seguinte será perguntado sobre

o conhecimento do uso do medicamento sugiro suprimir a informação da

posologia deixando p etapa seguinte caso ele responda que não sabe. Pois ele

pode saber para qual a indicação e não saber como usar e as informações ficarão

repetidas

6. As perguntas sugeridas induzem a uma resposta sim ou não e neste caso, o

importante é avaliar o conhecimento do paciente. O ideal seria perguntar: "Para

que o Sr. vai tomar (ou toma) este medicamento?" Mas, pode ser entendido como

uma invasão de privacidade e neste caso a pergunta não seria pertinente. Uma

ideia seria: "Me diga o que o Sr. sabe sobre este medicamento."

89

7. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico






cuidadosamente.

Todos os comentários sugeridos na etapa 5 foram aceitos.


1. Na maioria das vezes, na primeira dispensação, o paciente desconhece sobre

o uso correto e efetividade do medicamento.

2. Incluir nas sugestões e orientações o descarte dos medicamentos.

3. Sugiro alterar para: "O paciente conhece sobre o uso correto, a efetividade e

segurança do medicamento"?

4. Uso de perguntas fechadas que não permitem avaliação pelo farmacêutico se o

paciente realmente sabe como utilizar o medicamento. Utilizar perguntas abertas:

"Como o médico lhe orientou a utilizar esse medicamento?"; "Como e por quanto

tempo você deverá utilizar esse medicamento"; "Como você poderá identificar que

o medicamento está fazendo o efeito desejado?"

5. Sugiro incluir alguma pergunta relacionada à mudança no tratamento, antes de

começar a avaliar o uso correto de cada medicamento. Sugiro revisar a maneira

de questionar. Evitar fazer perguntas fechadas. Todas da primeira dispensação

são fechadas e a segunda da dispensação repetida também. Verificar formas de

perguntar no caderno 2 de cuidado farmacêutico na AB, p. 125 e também na

dissertação de mestrado de CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS - 2009) p. 32

e 33.

6. No item 2 a pergunta sobre experiência com o medicamento permite muitas

interpretações e respostas a respeito da prática de uso, costume, reações

adversas, bem como, permite que o paciente relate se está melhor ou não.

Portanto, reavaliar o objetivo do questionamento. No item 1 Talvez não seja

necessário perguntar a opinião do paciente sobre o provável futuro efeito do

medicamento. O paciente sempre espera que faça efeito.


importante é avaliar o conhecimento do paciente. Seguindo o raciocínio anterior,

uma ideia seria: “Me diga o que o Sr. sabe sobre como tomar este medicamento,

como verificar como ele fará efeito, etc”. É uma outra forma de perguntar sobre a

experiência do paciente e neste caso a ausência de objetividade na pergunta é

positivo pois espera-se que o paciente converse, mas a pergunta precisa induzir

que ele fale, pois não estão acostumados com essa abordagem.

90

8. Quanto à sugestões de orientações, há orientações que fogem ao foco de

modo de usar o medicamento e efetividade do medicamento, como, tratamento

não farmacológico. Ou trabalha-se com tratamento do problema de saúde, ou

inseri-se uma nova etapa.

*uso correto do medicamento é distinto de efetividade. Sugestão de desmembrar

em duas etapas.

*Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual

será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço





cuidadosamente.

Os comentários 1, 2, 4, 7 foram aceitos totalmente. O comentário 3 não foi

aceito, pois a ideia é de sucessão de etapas como colocado por Cipolle, Strand e

Morley (2004), assim, primeiramente avalia-se a indicação, em seguida, a

efetividade e, por último, a segurança, por isso as etapas são mantidas

separadas. O comentário 5 foi aceito parcialmente, visto que não foi incluída

pergunta relacionada à mudança no tratamento, pois outras perguntas podem

abrir margem para esse quesito ou até mesmo contemplá-lo.

Como muito bem colocado no comentário 6, a pergunta “Qual a sua

experiência tomando este medicamento?” pode ter vários objetivos. O paciente

pode responder algo que nos permita avaliar tanto a efetividade quanto a

segurança do medicamento, e isso é intencional, pois a pergunta permite que o

paciente dê essas vertentes como respostas. Ainda no mesmo comentário, as

pesquisadoras acataram as sugestões para essa etapa e modificaram a pergunta

“Você sabe identificar se este medicamento fará efeito?” para “Como você poderá

identificar que o medicamento fará o efeito desejado?”, porém mantemos a

intenção da pergunta, pois ela tem como objetivo verificar o conhecimento do

paciente sobre os possíveis efeitos e efetividade do medicamento, o que pode

direcionar o farmacêutico nas orientações. Além disso, existem alguns pacientes

que não esperam que o medicamento faça efeito e outros que podem ter algumas

experiências negativas relacionadas ao medicamento.

Em relação aos comentários do item 8, as orientações foram agrupadas de

acordo com o que influencia a efetividade do medicamento, por isso há itens

relacionados ao tratamento não farmacológico. Da mesma forma, os itens “uso

correto do medicamento” e “efetividade” estão agrupados, pois estão

relacionados, sendo que um pode ter influência sobre o outro.

91

COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – etapa 7

1. Agora fiquei em dúvida, quando você pergunta na questão anterior: "qual sua

experiência com o medicamento" não estará sujeito a respostas relativas a

segurança?

2. Uso de pergunta fechadas, que impedem avaliação pelo farmacêutico se o

paciente conhece os efeitos adversos do medicamento utilizar perguntas abertas:

"Você poderia me dizer quais os efeitos adversos que esse medicamento pode

causar?"

3. Sugiro revisar a maneira de questionar. Evitar fazer perguntas fechadas

Verificar formas de perguntar no caderno 2 de cuidado farmacêutico na AB, p. 125

e também na dissertação de mestrado de CRISTINA ROSSAT SIMIONI (UFRGS

- 2009) p. 32 e 33.

4. Falta clareza quanto a pergunta sobre a experiência quanto ao uso do

medicamento. Se o objetivo é verificar a segurança do mesmo pode-se perguntar

se o paciente já sentiu algo diferente ao utilizar tal medicamento.


importante é avaliar o conhecimento do paciente. Mas aqui, o tema da pergunta

induz a uma conversa em que o paciente conte sua experiência. A ausência de

objetividade neste caso é positiva, pois o que se espera é essa conversa aberta

mesmo e não respostas pontuais.

6. "Qual a sua experiência tomando este medicamento?". Semelhante ao que é

questionado o item anterior. Repetição de perguntas.

7. Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico qual será a documentação, se é registro no prontuário, declaração de serviço farmacêutico, encaminhamento, etc. *O encaminhamento à outro profissional de saúde deve ser por escrito ou não? *"Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.

COMENTÁRIOS DA PESQUISADORA



cuidadosamente.

Em relação ao primeiro comentário, de fato, a pergunta “Qual a sua

experiência tomando este medicamento?” pode ter vários objetivos. O paciente

pode responder algo que nos permita avaliar tanto a efetividade, quanto a

segurança do medicamento. Isso é intencional, pois a pergunta permite que o

paciente dê essas vertentes como respostas. Como se avalia primeiro a

efetividade, depois a segurança, a pergunta foi colocado na etapa anterior. Os

demais comentários (2, 3, 4, 5, 6, 7) foram acatados e as devidas modificações

realizadas.

92


1. Acrescente a palavra "terapia" ou as palavras "terapia proposta". Não ficou

claro se é direcionado ao cumprimento da terapia total (ou seja, todos os

medicamentos em uso) ou apenas para a terapia que está sendo dispensada.

2. A pergunta não parece muito clara. Sugiro: "O paciente está ciente dos

aspectos relacionados ao cumprimento do tratamento?" ou "O paciente está

ciente dos aspectos relacionados à adesão ao tratamento?"

3. Evitar o uso de perguntas fechadas, que permitem ao paciente responder

apenas sim/não e dificultam o diálogo entre paciente e farmacêutico, utilizar

perguntas abertas, onde o paciente pode expressar melhor seus conhecimentos e

dúvidas: exemplo: Quais as suas preocupações quanto ao uso desse

medicamento? Quais suas dificuldades na utilização do medicamento? Quais as

suas dúvidas sobre o medicamento?

4. Essa pergunta não é adequada: "Você costuma esquecer de tomar os

medicamentos?" A primeira reação é responder não. Acho melhor usar das

estratégias já validadas para avaliação de adesão: "Algumas pessoas esquecem

de tomar seus medicamentos, isso acontece com você?"

5. Sugestões de orientações: É abordado o paciente nos casos de esquecimento.

Porém: a) se ele faz uso acima da dose recomendada? b) se ele usa além do

período recomendado?

6. * Relativo ao termo "documentação", sugiro deixar mais claro ao farmacêutico



* "Sugestões de orientações:" neste tópico, há mais que orientações, há também

condutas. Sugiro rediscutir a terminologia.

* Comentar sobre orientação nos casos em que o paciente relata parar de tomar o

medicamento por conta própria, ou tomar uma dose maior que o prescrito.

7. Você tem alguma dúvida? creio que essa pergunta direciona a resposta do

paciente (normalmente o paciente tende a responder não). Uma alternativa seria:

o senhor pode dizer como foi orientado o uso? para eu verificar se forneci todas

as informações necessárias



bastante relevantes e por isso mesmo cada um deles foi discutido e avaliado

cuidadosamente.

Os comentários 1 e 2 foram aceitos e a frase do Raciocínio do Processo da

Dispensação foi alterada para “O paciente está ciente dos aspectos relacionados

ao cumprimento do tratamento?”.

Os comentários 3, 4, 6 e 7 foram aceitos e, consequentemente, as

modificações foram realizadas.

93

No comentário 5, é questionado sobre os casos de esquecimento, pelo

paciente, da tomada do medicamento, no caso de haver alguma incongruência na

terapia. Esse comentário é muito bem colocado e, para deixar claro que o

farmacêutico só deve reforçar os aspectos relacionados à adesão se a terapia for

indicada, efetiva e segura, foi incluída, no início do fluxograma, a frase “A

prescrição atende às normas técnicas, legais e terapêuticas?”. Além disso, no

decorrer do fluxograma, de acordo com as perguntas que o farmacêutico irá fazer,

ele pode identificar algum problema (como, por exemplo, se o paciente faz uso

acima da dose recomendada) e intervir, se necessário.


1. Pergunta do item 09 do RACIOCÍNIO DO PROCESSO DE DISPENSAÇÃO

poderia ser feita junta com o item 03 ou logo após.

2. A realização desse processo de acompanhamento do paciente em farmácia

comunitária é dificultada pela falta de tempo e falta de estrutura física dos

estabelecimentos. Infelizmente, o incetivo é dado apenas ao aumento das vendas

e há delegação de atividades de gerência aos farmacêuticos em detrimento de

sua atenção aos pacientes.

3. Parece que o "Não" está fora do algoritmo na etapa de "encaminhar para outro

serviço farmacêutico".

4. O fluxo parece confuso nesse momento. Se o paciente possui outros

problemas de saúde que implicam no uso do medicamento atual, para que

encaminhá-lo a outro serviço? Se o paciente possui outros problemas de saúde

que não implicam no uso do medicamento atual, por que orientar e encaminhar

necessariamente para um serviço farmacêutico? Não poderia ser para uma

consulta médica, considerando que há um problema de saúde não tratado?

5. "Implica" não está muito claro. Exemplo: implica pode ser relativo a uma

interação que pode ser contornada sem necessidade de outro profissional

6. Acho conveniente aqui perguntar também à respeito de chás, suplementos e

vitaminas.

7. Essa questão foi abordada no item 6, quando é descrito em "sugestão de

orientações" as variáveis a serem recomendada, sendo necessário investigar as

possíveis interações medicamentosas, por exemplo. É necessário rever!

* Sugestão de desmembrar em tópicos separados, o uso de outros medicamentos

e ter outros problemas de saúde

* Como sugestão de orientação, não ficou claro as informações "1. Levar em

consideração critérios como: - disponibilidade de tempo (farmacêutico e paciente);

- complexidade da orientação." Rever a redação.

8. Fica claro que o farmacêutico não avaliará possíveis interações ou casos de

redundância no tratamento, passando esta obrigação para outro serviço.

94

9. seria apropriado inserir alguma observação referente ao fato de que alguns

pacientes não consideram antitérmicos, analgésicos, e outros como

medicamentos.




cuidadosamente.

O comentário 1 foi semelhante a alguns comentários colocados na

avaliação da forma do instrumento, portanto, a etapa 09 foi inserida no início do

fluxograma (passou da etapa 09 para a etapa 05).

O comentário 2 realmente é pertinente, inclusive, a literatura corrobora com

essa fala (BOAVENTURA, 2016). O que estamos propondo é uma parte de uma

proposta de mudança maior, que é o processo de trabalho da dispensação.

Obviamente, por ser uma parte, outros aspectos precisam ser trabalhados para a

consolidação desse serviço.

O comentário 3 foi aceito e devido a outras sugestões foi modificado. O

comentário 4 foi analisado e algumas mudanças ocorreram nesta etapa. “Implica

no uso do medicamento atual?” (comentário 5) foi redigido com o sentido de “tem

alguma influência no uso do medicamento atual”. Como só um avaliador

questionou, o item não foi modificado. Em seguida, o campo “Avaliar e/ou

encaminhar” foi reformulado e inserido “e/ou”, pois, a depender da avaliação, o

farmacêutico pode intervir (por exemplo, troca de horário), ou, se não puder

intervir, pode encaminhar o paciente ao prescritor.

Em relação ao comentário 7, como nenhum outro avaliador sugeriu

desmembrar “o uso de outros medicamento e problemas de saúde” e tendo em

vista que o objetivo dos itens é o mesmo (avaliar se esses outros medicamentos

ou problemas de saúde implicam no uso do medicamento atual), esse comentário

não foi aceito. Em relação à sugestão (comentário 7) de revisão da redação das

informações “1. Levar em consideração critérios como: - disponibilidade de tempo

(farmacêutico e paciente); - complexidade da orientação”, após análise de todas

as sugestões, esse item foi excluído. Por fim, o objetivo de fazer essa pergunta

(comentário 7), nessa etapa, “O paciente utiliza outros medicamentos ou possui

outros problemas de saúde?” é avaliar justamente se existe alguma interação

(passível de ser identificada em uma dispensação), redundância no tratamento ou

qualquer outro aspecto que possa intervir no uso correto e seguro do

medicamento que está sendo dispensado. Por isso, existe o campo “Avaliar e/ou

encaminhar”, por que, por exemplo, se o paciente utiliza vários medicamentos e

não for viável fazer a análise dos aspectos relacionados à interação no momento

da dispensação, visto que é um serviço relativamente rápido, o farmacêutico pode

encaminhar esse paciente a outros serviços, como a Revisão da Farmacoterapia,

95

ou a depender da necessidade do paciente a um outro, como o Seguimento

Farmacoterapêutico (comentário 8).

O comentário 6 foi aceito. Como nenhum outro avaliador fez a sugestão

nesse sentido, em relação ao comentário 9, este não foi acatado e não foi inserido

no instrumento. Isto não quer dizer que o farmacêutico não pode ou não deve

fazer isso na prática, caso ele identifique essa necessidade. O instrumento não

pretende atender a todas essas necessidades, mas, sim, dar um norte ao

farmacêutico.

COMENTÁRIOS DOS AVALIADORES – Etapas 10 E 11

1. Sugestão: Anotar forma de uso na caixa do medicamento

2. Se o paciente responder que não entendeu, ou não souber o que foi explicado

3. PRECISÃO: a pergunta "você poderia me explicar como utilizará o

medicamento?" pode ser aplicada se o paciente usar apenas um medicamento, e

se tiverem mais? eu adaptaria ela “você poderia me explicar como utilizará cada

um dos medicamentos? Este medicamento? E este? Escrevi algo relacionado a

isso na análise do questionário como um todo

Ao final, seria interessante introduzir algo assim: "só para ter certeza de que não

nos esquecemos de nada.

4. Acredito que na rotina real de dispensação tanto em farmácia comunitária

quanto em um ambiente comercial, seguindo as etapas propostas, chegando a

este ponto da dispensação, essa persistência em questionar ao paciente como

ele irá utilizar o medicamento, soaria insistente, podendo constranger o mesmo.

Esta confirmação de entendimento poderia estar inclusa junto a etapa onde será

orientada a utilização (posologia, frequência, etc).

5. Detalhar a documentação.




cuidadosamente.

O comentário 1 não foi redigido dessa maneira no instrumento, mas ele

não limita essa opção, visto que é colocado “Orientar”, o que pode incluir uma

orientação escrita, inclusive na caixa do medicamento. O comentário 2 não foi

aceito, visto que só um avaliador o questionou, mas se o paciente não entender

ou não souber o que foi explicado, o farmacêutico pode usar outras estratégias e

tentar explicar novamente.

Em relação ao comentário 3, o item foi reformulado. A confirmação de

entendimento por parte do paciente é importante para que o farmacêutico possa

avaliar o processo de comunicação, ou seja, se todas as orientações foram

96

realmente passadas da maneira correta ao paciente e se ele realmente as

entendeu (BOAVENTURA, 2016). O comentário 5 foi aceito.

97

APÊNDICE II COMENTÁRIOS DOS ESPECIALISTAS REFERENTES A SEGUNDA RODADA

DO DELPHI

QUANTO A FORMA DO INSTRUMENTO

1. Acho que poderia ser contemplada a fase de Separação do medicamento,

momento em que o profissional deve avaliar a qualidade da embalagem,

existência de avarias e o prazo de validade. Essa fase deveria ser inserida entre

as etapas 5 e 6 porque, para analisar/orientar parâmetros de indicação,

efetividade, segurança e conveniência é bom que o paciente veja o medicamento

(para facilitar a identificação de variáveis relacionadas a cada parâmetro)

2. Discordo da inclusão no primeiro quadro da avaliação do atendimento a

protocolos terapêuticos. Essa avaliação somente poderia ser realizada após a

obtenção de informações clínicas do paciente, que somente serão obtidas em

momentos posteriores. Acredito que nesse primeiro momento é possível fazer

apenas uma avaliação da prescrição quanto aos aspectos legais e técnicos

(atendimento à legislação, completude das informações - dose, posologia etc). A

avaliação quanto à adequação aos protocolos clínicos somente pode ser

realizada após a obtenção de informações clínicas do paciente. Além disso, para

realizar essa avaliação seria necessário verificar para que o paciente necessita do

medicamento, e isso não é questionado em nenhum momento. Sugiro

acrescentar essa pergunta "Para que irá tomar o medicamento?" após o quadro 3,

para, então, poder avaliar se o paciente tem uma justificativa clínica para o

tratamento e se segue protocolos e diretrizes terapêuticas. Verificando as

observações das mudanças em relação à forma, achei muito legal a sugestão de

dividir o processo em 3 momentos, mas eu sugiro outra nomenclatura: a)

abordagem inicial; b) anamnese farmacêutica; c) orientação e feedback, pois o

somatório dos 3 momentos é a dispensação. Acho que realmente o instrumento

ficou muito grande, poluído visualmente e de difícil aplicação.

3. Para facilitar o raciocínio clínico e a avaliação inicial da necessidade do uso do

medicamento, é importante que pergunta sobre a indicação clínica do uso do

medicamento seja feita na ordem como estava anteriormente no inicio do fluxo.

Para avaliação da contraindicação, pondero que seria importante para avaliação

da segurança ter a informação anterior da indicação já citada (por exemplo para

avaliação de inadequação para uso de medicamentos em idosos) e

posteriormente a de outros medicamentos em uso, para que aí sim possa ser

avaliado a s possíveis interações ou não e dar seguimento a dispensação ou

orientação do paciente.

4. Nas contraindicações faltam aspectos como portador de fenilcetonuria, Gluten,

e diabetes, pois existem formulações com excipientes impróprios a estes

pacientes.

98

Etapa 01

1. Nas orientações sobre aspectos legais da prescrição, penso que poderia ser

explorado o que consta na RDC 44/09. A Lei 13021/14 não traz informações

sobre os aspectos técnicos da prescrição (ao contrário da Lei 5991/73, que acho

mais pertinente de ser apresentada no fluxograma que a Lei 13021/14, se é que

elas precisam ser apresentadas!!)

RDC 44/2009

"Art. 44. O farmacêutico deverá avaliar as receitas observando os

seguintes itens:

I - legibilidade e ausência de rasuras e emendas;

II - identificação do usuário;

III - identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma

farmacêutica e quantidade;

IV - modo de usar ou posologia;

V - duração do tratamento;

VI - local e data da emissão; e

VII - assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no

respectivo conselho profissional."

2. Discordo da inclusão no primeiro quadro da avaliação do atendimento a

protocolos terapêuticos. Essa avaliação somente poderia ser realizada após a

obtenção de informações clínicas do paciente, que somente serão obtidas em

momentos posteriores. Acredito que nesse primeiro momento é possível fazer

apenas uma avaliação da prescrição quanto aos aspectos legais e técnicos

(atendimento à legislação, completude das informações - dose, posologia etc). A

avaliação quanto à adequação aos protocolos clínicos somente pode ser

realizada após a obtenção de informações clínicas do paciente.

3. Além disso, para realizar essa avaliação seria necessário verificar para que o

paciente necessita do medicamento, e isso não é questionado em nenhum

momento.

4. Sugiro acrescentar essa pergunta "Para que irá tomar o medicamento?" após o

quadro 3, para, então, poder avaliar se o paciente tem uma justificativa clínica

para o tratamento e se segue protocolos e diretrizes terapêuticas.

5. Acho que precisa melhorar a redação. Sugestões:

Orientar, encaminhar e registrar em prontuário

6. No quadro onde consta: Verificar completude etc... eu sugiro criar um outro

fluxograma ou algum anexo, onde estejam descritos todos os itens de avaliação.

Pois da forma como está o farmacêutico teria de consultar a legislação, e até

onde compreendi a proposta esse é para ser um instrumento completo de suporte

à dispensação. Sugiro colocar como anexo para não poluir ainda mais o

instrumento:

RDC44/2009 -

99

Art. 44. O farmacêutico deverá avaliar as receitas observando os seguintes

itens:

I - legibilidade e ausência de rasuras e emendas;

II - identificação do usuário;

III - identificação do medicamento, concentração, dosagem, forma

farmacêutica e quantidade;

IV - modo de usar ou posologia;

V - duração do tratamento;

VI - local e data da emissão; e

VII - assinatura e identificação do prescritor com o número de registro no

respectivo conselho profissional.

Portaria 344/98 - criar um quadrinho com os receituários, quantidade,

validade da prescrição, etc.

RDC 20/2011

Etapa 02

1. Realmente achei a alteração interessante, uma vez que não deve ser opcional

orientar

2. Sugiro melhorar redação:

Fornecer orientação por escrito ao comprador e orientar que o paciente

poderá entrar em contato com a farmácia em caso de dúvidas.

Não vejo como registrar em prontuário uma vez que o paciente não veio à

farmácia.

3. Acho que vale à pena ressaltar que o comprador não recebe orientações.

4. Informações também sobre a indicação do medicamento, efeitos esperados.

Além das contraindicações, tem-se também os efeitos indesejados.

Etapa 03

1. O motivo de identificar se o paciente está iniciando o tratamento ou dando

continuidade é para orientar o processo de dispensação. Certo? No entanto você

continua o fluxograma num só sentido, e isso dificulta a compreensão do usuário.

Num primeiro momento não entendi porque você fez essa pergunta, somente

compreendendo depois da leitura das próximas etapas.

Acho que ficaria mais claro se, nesse momento, seu fluxograma sofresse uma

bifurcação, ou então se você aqui interromper o fluxograma e dar seguimento com

dois independentes: um para primeira dispensação e outro para dispensação

repetida.

100

Etapa 04

1. Só vale a observação em relação a linguagem quando se referir as contra

indicações como hepatopatia e nefropatia

2. Adequação da redação: orientar, encaminhar e registrar em prontuário

3. Conforme já ponderado anteriormente, para avaliação da contraindicação é

necessário a informação da indicação clínica do medicamento (por exemplo p

avaliação inadequação do uso em idosos) e posteriormente o uso de outros

medicamentos para avaliar possíveis interações.

4. Deve ser considerado as contraindicações para os casos de restrição ao

pacientes com fenilcetonuria, glúten e diabetes, considerando os e3xcipientes

Etapa 05

1. "Implica", de fato, está deixando o fluxograma confuso. Sugiro alteração no

texto (para algo como "influencia/compromete o uso do medicamento prescrito")

2. Faltou orientar o registro no prontuário: ou da solução do problema ou do

encaminhamento.

3. Conforme referido anteriormente, sugiro que esta pergunta venha antes da

avaliação da contraindicação.

Etapa 06

1. Acho complexo colocar na parte do funcionamento do medicamentos

"mecanismo de ação", a forma como isso será informado ao paciente pode não

ficar claro para todos que pegarem o algoritmo.

2. Importante orientar não apenas sobre os objetivos do tratamento, mas também

sobre as metas terapêuticas.

3. Acho que orientar sobre mecanismo de ação é algo que não é adequado para

qualquer paciente, e na realidade é inadequado para a maior parte deles. Acho

que mais importante que orientar sobre mecanismo de ação é orientar sobre o

curso do tratamento: é um tratamento crônico? a doença tem cura ou controle?

Quanto tempo vai demorar para o medicamento ter sua ação percebida pelo

paciente?

4. Conforme sugerido, a questão da indicação clínica do medicamento deveria ser

feito no inicio do fluxo para avaliação da necessidade e posteriormente segurança

em relação a utilização com outros medicamentos por exemplo.

Etapa 07

Não houveram sugestões para esta etapa.

101

Etapa 08

1. Na sugestão de pergunta para o paciente que utiliza a primeira vez, considero

que o termo "reação adversa" pode não ser inteligível. Prefiro efeitos indesejáveis

2. Primeira dispensação a pergunta deveria ser: o medico lhe explicou sobre os

problemas que o medicamento pode causar?

Etapa 09

1. O termo "cumprimento do tratamento", vem do termo "compliance" que se

refere a um termo já superado em relação a adesão ao tratamento (conformidade

em relação as informações prestadas pelo médico), pensando no papel ativo do

paciente em relação ao processo ativo e o empoderamento do mesmo. Sugiro

que seja substituído por aspectos relacionados a adesão ao tratamento.

Etapas 10 e 11

Sugiro: "confirmar o entendimento das orientações e pedir que o paciente repita".

102

CONSIDERAÇÕES

FINAIS

103

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

5.1. CONCLUSÃO GERAL

O “Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação

de Medicamentos Prescritos” foi desenvolvido e passou pelo processo de

validação de conteúdo. A partir dos dados obtidos foi possível elaborar o

instrumento pela combinação de evidência científica (revisão sistemática

previamente elaborada) e participação de especialistas, apresentando as

principais etapas do raciocínio clínico da Dispensação, assim como, as principais

perguntas e orientações que podem ser realizadas pelos farmacêuticos, com

ênfase no cuidado ao paciente.

O conteúdo do instrumento obteve consenso satisfatório entre os

farmacêuticos especialistas de todas as regiões do Brasil, após o processo de

validação, contribuindo para a qualidade dos achados. Instrumentos com essa

finalidade podem ser úteis para a qualificação das orientações prestadas aos

pacientes e podem servir de base para o estabelecimento de processos de

trabalho definidos, sistematizados e hierarquizados.

5.2. PERSPECTIVAS

Os desdobramentos deste trabalho envolverão a aplicabilidade do

“Instrumento de Suporte à Orientação Farmacêutica para a Dispensação de

Medicamentos Prescritos” em farmácias comunitárias, a fim de verificar o

entendimento, utilidade, aceitação e dificuldade de utilização pelos farmacêuticos.

Futuros estudos poderão explorar a efetividade do instrumento quanto aos

desfechos, como: aumento do número de orientações fornecidas aos pacientes,

número de PRM identificados e/ou resolvidos, aumento no conhecimento dos

pacientes sobre os seus medicamentos, melhora na adesão terapêutica, aumento

da qualidade de vida e satisfação dos pacientes quanto ao serviço prestado.

Assim, espera-se que este projeto possa servir de base para investigação de

outros indicadores de qualidade da Dispensação, qualificando a Dispensação e

mostrar seu real impacto na saúde de pacientes, famílias e comunidade.

104

REFERÊNCIAS

105

REFERÊNCIAS ABAURRE, R. et al. Diseño y pilotaje de un proceso estructurado para el servicio de dispensación de medicamentos. Atención Primaria, v. 47, n. 1, p. 7-14, 2014. AGUIAR, P. M. et al. Investigating Sources of Heterogeneity in Randomized Controlled Trials of the Effects of Pharmacist Interventions on Glycemic Control in Type 2 Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One, v. 11, n. 3, p. e0150999, 2016. AHAMED, R.; MCCAFFERY, K. J.; ASLANI, P. Development and validation of a question prompt list for parents of children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a Delphi study. Health Expectations, v. 19, n. 19, p. 234-252, 2014. ALAQEEL, S.; ABANMY, N. O. Counselling practices in community pharmacies in Riyadh, Saudi Arabia: a cross-sectional study. BMC Health Services Research, v. 15, n. 1, p. 557-565, 2015. AL HAMID, A., et al. A systematic review of hospitalization resulting from medicine‐related problems in adult patients. British Journal of Clinical Pharmacology, v. 78, n. 2, p. 202-217, 2014. ALMEIDA, R. B. D.; MENDES, D. H. C.; DALPIZZOL, P. A. Ensino farmacêutico no Brasil na perspectiva de uma formação clínica. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, v. 35, n. 3, p. 347-354, 2015. ALOMAR, M. J. et al. Evaluation of the community pharmacist’s behavior towards a prescription of antidiabetic and antiasthma drugs. International Journal of Pharmacy Practice, v. 9, n. 1, p.37-43, 2011. ANACLETO, T. A.; PERINI, E.; ROSA, M. B. Prevenindo erros de dispensação em farmácias hospitalares. Revista Brasileira Infarma, v. 18, n. 7-8, p. 32-36, 2006. ANGONESI, D; RENNO, M. U. P. Dispensação farmacêutica: proposta de um modelo para a prática. Ciência e Saúde Coletiva, v. 16, n. 9, p. 3883-3891, 2011. ALOTAIBI, H. S.; ABDELKARIM, M. A. Consumers’ perceptions on the contribution of community pharmacists in the dispensing process at Dawadmi. Saudi Pharmaceutical Journal, v. 23, n. 3, p. 230-234, 2015. ARAÚJO, A. L. A. et al. O. Perfil da assistência farmacêutica na atenção primária do Sistema Único de Saúde. Revista Ciência & Saúde, v. 13, p. 611-617, 2008. ASHCROFT, D. M.; QUINLAN, P.; BLENKINSOPP, A. Prospective study of the incidence, nature and causes of dispensing errors in community pharmacies. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, v. 14, n. 5, p. 327-332, 2005. ARRAIS, P. S. D.; BARRETO, M. L.; COELHO, H. L. L. Aspectos dos processos de

106

prescrição e dispensação de medicamentos na percepção do paciente: estudo de base populacional em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 4, p. 927-937, 2007. ASHP - American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on Pharmacist-Conducted Patient Education and Counseling. American Journal of Health-System Pharmacy, p. 280-282, 1997. Disponível em: <https://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/OrgGdlPtEduc.aspx> ASLANPOUR, Z.; SMITH, F. J. Oral counselling on dispensed medication: a survey of its extent and associated factors in a random sample of community pharmacies. International Journal of Pharmacy Practice, v. 5, n. 2, p. 57-63, 1997. BARKER, K. N. et al. Effect of an automated bedside dispensing machine on medication errors. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 41, n. 7, p. 1352-1358, 1984. BATES, D. W. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ, v. 320, n. 7237, p.788-791, 2000. BEARD, R. J.; SMITH, P. Integrated electronic prescribing and robotic dispensing: a case study. Springer Plus, v. 2, n. 1, p. 295-302, 2013. BELKINA, T. Antibiotic use and knowledge in the community of Yemen, Saudi Arabia, and Uzbekistan. The Journal of Infection in Developing Countries, v. 8, n. 4, p. 424-429, 2014. BENNETT, M. I. et al. Educational interventions by pharmacists to patients with chronic pain: systematic review and meta-analysis. The Clinical Journal of Pain, v. 27 n. 7, p. 623-630, 2011. BENRIMOJ, S. I. et al. Un enfoque holístico e integrado de laimplantación de los servicios farmacéutico cognitivos. Ars Pharmaceutica, v. 51, n. 2, p. 69-87, 2010. BEREZNICKI, B. J. et al. Uptake and effectiveness of a community pharmacy intervention programme to improve asthma management. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, v. 38, n. 3, p. 212-218, 2013. BERGER, K.; EICKHOFF, C.; SCHULZ, M. Counselling quality in community pharmacies: implementation of the pseudo customer methodology in Germany. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, v.30, n.1, p.45-57, 2005 BIE, J., et al. The development of quality indicators for community pharmacy care. Quality and Safety in Health Care, v. 20, n. 8, p. 666-671, 2011. BILKHU, P. et al. The management of ocular allergy in community pharmacies in the United Kingdom. International Jornal of Clinical Pharmacy, v. 35, n. 2, p. 190-194, 2013.

107

BINU, K.M.; JOHN, N.N.; VARGHESE, G.P. A survey of drug related problems identified by community pharmacy in south India. Journal of Pharmaceutical, Chemical and Biological Sciences, v. 2, n. 2, p. 369-74, 2012. BOAVENTURA, T. C. Processo de trabalho da dispensação farmacêutica: revisões sistemáticas. 2016. 177 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão. 2016. BORTOLI CASSIANI, S. H.; GIMENES, F. R. E.; MONZANI, A. A. S. O uso da tecnologia para a segurança do paciente. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 11, n. 2, p. 413-417, 2009. BRADLEY, F. et al. Changes to supervision in community pharmacy: pharmacist and pharmacy support staff views. Health & Social Care in the Community, v. 21, n. 6, p. 644-654, 2013. BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto. Desenvolvimento da educação: relatório 1992-1994. Brasília, 1994. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diagnóstico Situacional da Promoção de Medicamentos em Unidades de Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, 2010. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. O que farmacovigilância? [2018]. Disponível em: < http://portal.anvisa.gov.br/o-que-e-farmacovigilancia-> Acesso em: 12 de mar.de 2018. ______ RDC Nº 4, de 10 de fevereiro DE 2009. Dispõe sobre as normas de farmacovigilância para os detentores de registro de medicamentos de uso humano. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2009/res0004_10_02_2009.html> Acesso em: 12 de mar.de 2018. ______ RDC No 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33880/2568070/RDC_44_2009.pdf/ad27fafc-8cdb-4e4f-a6d8-5cc93515b49b>. Acesso em: 07 de nov. 2017. BRASIL. Lei Nº. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm.> Acesso em: 29 out. 2017. ______ Lei Nº 13.021, de 8 de agosto de 2014. Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas. Disponível em:

108

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2014/lei/l13021.htm. Acesso em: 29 out. 2017. ______ LEI No 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras Providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5991.htm.> Acesso em: 29 out. 2017. BRASIL. Ministério da Educação. Resolução CNE/CES nº 2, de 19 de fevereiro de 2002: Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Farmácia. Brasília, 2002. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES022002.pdf>. Acesso em: 12 de mar. 2018. BRASIL. Ministério da Educação. Resolução CNE/CES nº 06, de 19 de outubro de 2017: Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Farmácia e dá outras providências. Brasília, 2017. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=74371-rces006-17-pdf&category_slug=outubro-2017-pdf&Itemid=30192> Acesso em: Acesso em: 08 de nov. 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de medicamentos 2001. Brasília, 2001. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_medicamentos.pdf.> Acesso em: 08 de nov. 2017. ______ Portaria nº 3.916/MS/GM, de 30 de outubro de 1998. Política nacional de medicamentos. Brasília, 1998. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_medicamentos.pdf. Acesso em: jun. 2016.> Acesso em: 08 de nov. 2017 ______ Portaria Nº 3.916, de 30 de Outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Brasília, 1998. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt3916_30_10_1998.html.> Acesso em: 29 outubro de 2017. ______ Resolução Nº 338, de 06 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Brasília, 2004. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2004/res0338_06_05_2004.html.> Acesso em: 29 outubro de 2017 BRATA, C. et al. Information-gathering for self-medication via Eastern Indonesian community pharmacies: a cross-sectional study. BMC Healths Services Research, v. 15, p. 8-19, 2015. CABELLO, A. J. P. et al. Drug-related mortality among inpatients: a retrospective observational study. European Journal of Clinical Pharmacology, v. 72, n. 6, p. 731-736, 2016.

109

CAMPBELL, J. E.; GOSSELL-WILLIAMS, M.; LEE, M. G. A Review of Pharmacovigilance. The West Indian Medical Journal, v. 63, n. 7, p. 771-774, 2014. CARDOSO L. R. A. et al. Prospecção de futuro e método Delphi: uma aplicação para a cadeia produtiva. Ambiente Construído, v. 5 n. 3, p. 63-78, 2005. CASSIANI S. H. D. B.; RODRIGUES L. P. A técnica de Delphi e a técnica de grupo nominal como estratégias de coleta de dados das pesquisas em enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem, v. 9, n. 3, p. 76-83, 1996. CASTRO, A. V.; REZENDE, M. A técnica Delphi e seu uso na pesquisa de enfermagem: revisão bibliográfica. Revista Mineira de Enfermagem, v. 13, n. 3, 2009. CATIC, T.; JUSUFOVIC, F. I.; TABAKOVIC, V. Patients perception of community pharmacist in Bosnia and Herzegovina. Materia Socio-Medica, v. 25, n. 3, p. 206-209, 2013. CAYO-QUIÑE, A. et al. Incorrect use of metered-dose inhalers in adult patients at a hospital in Callao, Peru, 2014: cross-sectional study. Medwave, v. 15, n. 5, p. e6163-e6163, 2015. CESTARI NETO, B. C., et al. Análise crítica de comerciais de medicamentos na televisão brasileira. Arquivos Médicos do ABC, v. 26, n. 3, p. 18-25, 2014. CFF. CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução Nº 357 de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento técnico das Boas Práticas de Farmácia. Disponível em: <http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/357.pdf>. Acesso em: 07 de nov. 2017. ______ Resolução 308 de 2 de Maio de 1997. Dispõe sobre a Assistência Farmacêutica em farmácias e drogarias. Disponível em: <http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/308.pdf>. Acesso em: 07 de nov. 2017. ______ Resolução Nº 585 de 29 de agosto de 2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 20 de Out. 2017. ______ Resolução Nº 586 de 29 de agosto de 2013. Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/Resolu%C3%A7%C3%A3o586_13.pdf. Acesso em: 20 de Out. 2017. ______ Serviços Farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília, 2016. Disponível em:

110

<http://www.cff.org.br/userfiles/Profar_Arcabouco_TELA_FINAL.pdf>. Acesso em: 07 de nov. 2017. ______. Farmácia Comunitária: atividades do Farmacêutico na Farmácia Comunitária. Manual III. Brasília, 2009. Disponível em: <http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/122/encarte_farmAcia_comunitAria.pdf> Acesso em: 12 de Mar. 2018. CHAIO, S. et al. Adverse drug reactions and prescription errors: morbi-mortality. Medicina, v. 73, n. 2, p. 111-118, 2013. CHALKER, J. et al. STD management by private pharmacies in Hanoi: practice and knowledge of drug sellers. Sexually Transmitted Infections, v. 76, n. 4, p. 299-302, 2000. CHEUNG, K. et al. Medication incidents related to automated dose dispensing in community pharmacies and hospitals-a reporting system study. PloS One, v. 9, n. 7, p. e101686, 2014. CHONG, W. W.; ASLANI, P.; CHEN, T. F. Adherence to antidepressant medications: an evaluation of community pharmacists’ counseling practices. Patient Preference and Adherence, v. 7, v. 7, p. 813-825, 2013. CHUC, N. T. K. et al. Management of childhood acute respiratory infections at private pharmacies in Vietnam. Annals of Pharmacotherapy, v. 35, n. 10, p. 1283-1288, 2001. CIPOLLE, R. J., STRAND, L. M., MORLEY, P. C. Pharmaceutical Care Practice. New York: McGraw-Hill, 1998. COELHO, R. B.; COSTA, F. A. Impact of pharmaceutical counseling in minor health problems in rural Portugal. Journal of Pharmacy Practice, v. 12, n. 4, p. 451-461, 2014. COHEN, M. R. et al. Risk models to improve safety of dispensing high-alert medications in community pharmacies. Journal of the American Pharmacists Association, v. 52, n. 5, p. 584-602, 2012. COHEN, R. A.; VILLARROEL, M. A. Strategies used by adults to reduce their prescription drug costs: United States, 2013. National Center for Health Statistics Data Briefs, n. 184, p. 1-8, 2015. CORRER, C. J.; OTUKI M. F. A prática farmacêutica na farmácia comunitária. 1ª edição. Porto Alegre:Artmed. Xiv, 2013 CORRER, C. J. et al. Tipos de Serviços Farmacêuticos Clínicos: O que dizem as Revisões Sistemáticas?. Acta Farmacêutica Portuguesa, v. 2, n. 1, p. 23-42, 2013.

111

COSTA ALEXANDRE, N. M.; ORPINELLI COLUCI, M. Z. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 7, p. 3061-3068, 2011. COUSINS, D. H.; GERRETT, D.; WARNER, B. A review of medication incidentes reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years (2005- 2010). British Journal of Clinical Pharmacology, v. 74, n. 4, p. 597-604, 2012. CRUZ, M., et al. Medication use among children 0-14 years old: population baseline study. Jornal de Pediatria, v. 90, n. 6, p. 608-615, 2014. DADER, M. J. F.; MUÑOZ, P. A.; MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, F. Atenção Farmacêutica - conceitos, processos e casos práticos. São Paulo: RCN Editora; 2008. DALCIN, P. D. T. R. et al. Factors related to the incorrect use of inhalers by asthma patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 40, n. 1, p. 13-20 2014. DÂMASO BERTOLDI, A. et al. Perfil sociodemográfico dos usuários de medicamentos no Brasil: resultados da PNAUM 2014. Revista de Saúde Pública, v. 50, n. 2, p. 1-11, 2016. DELBECQ, A.L.; VAN DE VEN, A.H.; GUSTAFSON, D.H. Group techniques for program planning, a guide to nominal group and Delphi processes. Glenview: Scott, Foresman and Company; 1975. DE VILLIERS, M. R.; DE VILLIERS, P. J. T.; KENT, A. P. The Delphi technique in health sciences education research. Medical Teacher, v. 27, n.7, p. 639-643, 2005. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_200_70_38_completo_versao_corrigida_04-09-12.pdf. Acesso em 07 de novembro de 2017.> Acesso em: 08 de nov. 2017 DUPIM, J. A. A. Assistência Farmacêutica: um modelo de organização. Belo Horizonte: SEGRAC, 1999. ESTEFAN, I. J. S. O ensino de farmácia. Cadernos de Saúde Pública, v. 2, n. 4, p. 511-532, 1986. ERNST, F. R.; GRIZZLE, A. J. Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association, v. 41, n. 2, p. 192-199, 2001.

112

ESCOVAL, A. Técnica de grupo nominal. Observatório Português de Sistemas de Saúde [2006]. Disponível em: <http://www.observaport.org/node/160>. Acesso em: 08 de nov. 2017. EVANS, S. W. et al. Use of non-prescription advice offered to 4 the public by community. International Journal of Pharmacy Practice, v.5, n.1, p. 16-25, 1997. FENAFAR - Federação Nacional dos Farmacêuticos. O Consumo de Medicamentos no Brasil - a tênue linha entre o remédio e o veneno, por Rilke Novato. Disponível em: <http://fenafar.org.br/fenafar/index.php/component/k2/item/7966-o-consumo-de-medicamentos-no-brasil-a-t%C3%AAnue-linha-entre-o-rem%C3%A9dio-e-o-veneno-por-rilke-novato*> Acesso em: 29 de out. 2017. FERREIRA, A. B. H. Dicionário da língua portuguesa. Curitiba: Positivo, 2010. FERREIRA, P. L.; MARQUES, F. B. Avaliação psicométrica e adaptação cultural e linguística de instrumentos de medição em saúde: princípios metodológicos gerais. [1998]. Disponível em: <https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/9968/1/RD199801.pdf>. Acesso em: 08 de nov. 2017. FERREIRA, T. X. A. M. Descrição e avaliação de um modelo de serviço de dispensação de uma Farmácia Universitária em Goiânia, Goiás, Brasil. 2013. 117 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade Federal de Goiás, Goiânia. 2013. FIOCRUZ/CICT/SINITOX. Fundação Oswaldo Cruz/Centro de Informação Científica e Tecnológica/Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas. Estatística Anual de Casos de Intoxicação e Envenenamento. [2015] Disponível em:< <http://www.fiocruz.br/sinitox> Acesso em 24 ago 2017. FLYNN, E. A. et al. Journal of the American Pharmacists Association, v. 49, n. 2, p. 171-182, 2009. FOROUTAN, N.; DABAGHZADEH, F. Evaluating the practice of Iranian community pharmacists regarding oral contraceptive pills using simulated patients. Pharmacy Practice, v. 14, n. 4, p. 745-752, 2016. FREITAS, O. et al. O farmacêutico e a farmácia: Uma análise retrospectiva e prospectiva. Infarma-Ciências Farmacêuticas, v. 14, n. 1-2, p. 85-87, 2002. FRITSCH, M. A.; LAMP, K. C. Low pharmacist counseling rates in the Kansas City, Missouri, metropolitan area. Annals of Pharmacotherapy, v. 31, n. 9, p. 984-991, 1997.

113

GALATO, D. A dispensação de medicamentos: uma reflexão sobre o processo para prevenção, identificação e resolução de problemas relacionados à farmacoterapia. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 44, n. 3, p. 465-75, 2008. GHEEWALA, P. A. et al. Impact of the pharmacist medication review services on drug-related problems and potentially inappropriate prescribing of renally cleared medications in residents of aged care facilities. Drugs & Aging, v. 31, n. 11, p. 825-835, 2014. GLASIER, A. et al. Community pharmacists providing emergency contraception give little advice about future contraceptive use: A mystery shopper study. Contraception Journal, v. 82, n. 6, p.538-542, 2010. GOKCEKUS, L. et al. Dispensing practice in the community pharmacies in the Turkish Republic of Northern Cyprus. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 34, n.2, p. 312-324, 2012. GOMES, V. P.; SILVA, M. T.; GALVÃO, T. F. Prevalência do consumo de medicamentos em adultos brasileiros: uma revisão sistemática. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 8, p. 2615-2626, 2017. GYLLENSTEN, H. et al. Economic impact of adverse drug events - a retrospective population-based cohort study of 4970 adults. PloS One, v. 9, n. 3, p. e92061, 2014. HAMDAN, A. J. et al. Improper inhaler technique is associated with poor asthma control and frequent emergency department visits. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, v. 9, n. 1, p. 8-15, 2013. HÄMMERLEIN, A.; GRIESE, N.; SCHULZ, M. Survey of drug-related problems identified by community pharmacies. Annals of Pharmacotherapy, v. 41, n. 11, p. 1825-32, 2007. HART, L. M. et al. Development of mental health first aid guidelines for Aboriginal and Torres Strait Islander people experiencing problems with substance use: a Delphi study. BMC psychiatry, v. 10, n. 1, p. 78-88, 2010. HATAH, E. et al. A systematic review and meta-analysis of pharmacist-led fee-for-services medication review. British Journal of Clinical Pharmacology, v. 77, n. 1, p. 102-115, 2014. HEPLER, C. D. The third wave in pharmaceutical education: the clinical movement. American Journal of Pharmaceutical Education, v. 51, n. 4, p. 369-385, 1987. HEPLER, C. D.; STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 47, p. 533-543, 1990.

114

HERNÁNDEZ, A. et al. Characterization of patients’ requests and pharmacists’ professional practice in oropharyngeal condition in Spain. International journal of clinical pharmacy, v. 37, n. 2, p. 300-309, 2015. HIGGINS, S. J.; HATTINGH, H. L. Requests for emergency contraception in community pharmacy: An evaluation of services provided to mystery patients. Research in Social and Administrative Pharmacy, v. 9, n. 1, p. 114-119, 2013. HOHL, C. M. et al., Impact of early in-hospital medication review by clinical pharmacists on health services utilization. PloS One, v. 12, n. 2, p. e0170495, 2017. HOLLAND, R. W.; NIMMO, C. M. Transitions, part 1: beyond pharmaceutical care. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 56, n. 17, p. 1758-1764, 1999. HOLLOWAY, K.; VAN DIJK, L. The world medicines situation 2011-rational use of medicines. Geneva: WHO. [2011]. Disponível em: <http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18064en/s18064en.pdf> Acesso em: 08 de nov. 2017. HORVAT, N.; KOS, M. Contribution of Slovenian community pharmacist counseling to patients’ knowledge about their prescription medicines: a cross sectional study. Croatian medical journal, v. 56, n. 1, p. 41-49, 2015. HUTCHINGS, H. A. et al. Obtaining consensus regarding patient-centred professionalism in community pharmacy: nominal group work activity with professionals, stakeholders and members of the public. International Journal of Pharmacy Practice, v. 18, n. 3, p. 149-158, 2010. HUYSMANS, K. et al. Drug related problems in Belgian community pharmacies. Journal de Pharmacie de Belgique, v. 1, n.1, p. 4-15, 2014. IBRAHIM, M. I. et al. Evaluating community pharmacy practice in Qatar using simulated patient method: acute gastroenteritis management. Pharmacy Practice, v. 14, n. 4, p. 800-808, 2016. IGLÉSIAS-FERREIRA, P.; MATEUS-SANTOS, H. Dispensação clínica de medicamentos. Boletim do CIM in Revista da Ordem dos Farmacêuticos, v. 89, p. 3-4, 2009. ISETTS, B. J. et al. Managing drug-related morbidity and mortality in the patient-centered medical home. Medical Care, v. 50, n. 11, p. 997-1001, 2012. JOHNSON, J. A.; BOOTMAN, J. L. Drug-related morbidity and mortality and the economic impact of pharmaceutical care. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 54, n. 5, p. 554-558, 1997.

115

KAAE, S.; DAM, P.; ROSSING, C. Evaluation of a pharmacy service helping patients to get a good start in taking their new medications for chronic diseases. Research in Social and Administrative Pharmacy, v. 12, n. 3, p. 486-495, 2016. KASHOUR, T. S. et al. Quality of assessment and counselling offered by community pharmacists and medication sale without prescription to patients presenting with acute cardiac symptoms: a simulated client study. European journal of clinical pharmacology, v. 72, n. 3, p. 321-328, 2016. KNUDSEN, P. et al. Preventing medication errors in community pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Quality and Safety in Health care, v. 16, n. 4, p. 291-296, 2007. KSHIRSAGAR, N. A. KSHIRSAGAR, N. A. Rational use of medicines: Cost consideration & way forward. The Indian Journal of Medical Research, v. 144, n. 4, p. 502-505, 2016. LAAKSONEN, R.; DUGGAN, C; BATES, I. Performance of community pharmacists in providing clinical medication reviews. Annals of Pharmacotherapy, v. 44, n. 7-8, p. 1181-1190, 2010. LANGLANDS, R. L. et al. First aid recommendations for psychosis: using the Delphi method to gain consensus between mental health consumers, carers, and clinicians. Schizophrenia Bulletin, v. 34, n. 3, p. 435-443, 2007. LANGLANDS, R. L. et al. First aid for depression: a Delphi consensus study with consumers, carers and clinicians. Journal of Affective Disorders, v. 105, n. 1, p. 157-165, 2008. LEFÉVRE, F. O medicamento como mercadoria simbólica. São Paulo: Cortez, 1991. LENJISA, J. et al. Analysis of Dispensing Practices at Community Pharmacy Settings in Ambo Town, West Shewa, Ethiopia. Community Medicine Health Education, v. 5, n. 329, p. 1-6, 2015. LYNAS, K. Professionals you can trust: Pharmacists top the list again in Ipsos Reid survey. Canadian Pharmacists Journal, v. 145, n. 2, p. 55, 2012. LYNN, M.R. Determination and quantification of content validity. Journal of Nursing Research, v. 35, n. 6, p. 382-385, 1986. LYRA-JR, D.P.; MARQUES, T.C. As bases da dispensação racional de medicamentos para farmacêuticos. São Paulo:Pharmacbooks, 2012. MAO, W. et al. Systematic review on irrational use of medicines in China and Vietnam. PloS one, v. 10, p. e0117710, 2015. MARIN, N. et al. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. In Assistência farmacêutica para gerentes municipais [2003]. Disponível em:

116

<http://www.cff.org.br/userfiles/84%20-%20MARIN%20N%20ET%20AL%20Assistencia%20Farmaceutica%20para%20gerentes%20municipais_2003.pdf> Acesso em 08 de nov. 2017. MARGOLIS, K. L. et al. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association, v. 310, n. 1, p. 46-56, 2013. MARTINS, S. F., VAN MIL, J. W. F., COSTA, F. A. The organizational framework of community pharmacies in Europe. International journal of clinical pharmacy, v. 37, n. 5, p. 896-905, 2015. MATETI, U. V. et al. Assessment of drug-related problems in depressive patients. Perspectives in Clinical Research, v. 6, n. 1, p. 58-61, 2015. MAXWELL, K. et al. Identifying drug-related problems during transition between secondary and primary care in New Zealand. The International Journal of Pharmacy Practice, v. 21, n. 5, p. 333-336, 2013. MCLACHLAN, C. Y. L. et al. Adverse drug events are a major cause of acute medical admission. Internal Medicine Journal, v. 44, n. 7, p. 633-638, 2014. MCMILLAN, S. S. et al. Consumer and carer views of Australian community pharmacy practice: awareness, experiences and expectations. Journal of Pharmaceutical Health Services Research, v. 5, n. 1, p. 29-36, 2014. MCMILLAN, S. S. et al. Using the nominal group technique: how to analyse across multiple groups. Health Services and Outcomes Research Methodology, v. 14, n. 3, p. 92-108, 2014. MELO, D. O.; RIBEIRO, E.; STORPIRTIS, S. A importância e a história dos estudos de utilização de medicamentos. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 42, n. 4, p. 475-485, 2006. MEKONNEN, A. B.; MCLACHLAN, A. J.; JO-ANNE, E. B. Effectiveness of pharmacist-led medication reconciliation programmes on clinical outcomes at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, v. 6, n. 2, p. e010003, 2016. MINH, P. D. et al. Strengthening pharmacy practice in Vietnam: findings of a training intervention study. Tropical Medicine & International Health, v. 18, n. 4, p. 426-434, 2013. MOHAMED, H.F. et al. Patterns, knowledge and attitudes of irrational antibiotic use in the Saudi community. Journal of Biology, Agriculture and Healthcare, v. 4, n. 4, p. 2014. MORROW, N. C. Pharmaceutical policy Part 1 The challenge to pharmacists to engage in policy development. Journal of Pharmaceutical Policy and Practice, v. 8, n. 1, p. 4-8, 2015.

117

MOWRY, J. B., et al. Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report. Clinical Toxicology, v. 54, n. 10, p. 924-1109, 2016. MURPHY, N. M. et al. Consensus development methods: a review of best practice in creating clinical guidelines. Journal of Health Services Research & Policy, v. 4, n. 4, p. 236-248, 1999. NAIR LEITE, S.; VIEIRA, M.; VEBER, A. P. Estudos de utilização de medicamentos: uma síntese de artigos publicados no Brasil e América Latina. Ciência & Saúde Coletiva, v. 13, n. Sup, p.793-802, 2008. NASCIMENTO JÚNIOR, J. M. et al. Dispensação: dispensar e entregar não são sinônimos. Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. OPAS/OMS - Representação Brasil, v.1, n.16, p. 1-5, 2016. NHS - National Health Service. Community Pharmacy services - a summary. Disponível em: <http://psnc.org.uk/wp-content/uploads/2013/08/CPCF-summary-July-2013.pdf> Acesso em: 08 de nov. 2017. NICOLAS, A. et al. Drug-related problems in prescribed medicines in Germany at the time of dispensing. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 35, n. 3, p. 476-82, 2013. NIVYA, K. et al. Systemic review on drug related hospital admissions - A pubmed based search. Saudi Pharmaceutical Journal, v. 23, n. 1, p. 1-8, 2015. NPSA - National Patient Safety AgencyNational Patient Safety Agency. Design for Patient Safety. A Guide to the Design of the Dispensing Environment [2007]. Disponível em: <http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/design-for-patient-safety/?entryid45=59830> Acesso em: 08 nov. 2017. OGBO, P. U.; AINA, B. A.; ADEREMI-WILLIAMS, R. I. Management of acute diarrhea in children by community pharmacists in Lagos, Nigeria. Journal of Pharmacy Practice, v. 12, n. 1, p. 376-382, 2014. OLSSON, E. et al. Pharmacist–patient communication in Swedish community pharmacies. Research in Social and Administrative Pharmacy, v. 10, n. 1, p. 149-155, 2014. PASQUALI, L. Princípios de Elaboração de Escalas Psicológicas. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 25, n. 5, p. 206-13, 1998. PAULINO, E. I. et al. Drug related problems identified by European community pharmacists in patients discharged from hospital. Pharmacy World and Science, v. 26, n. 6, p. 353-360, 2004.

118

PEPE, V. L. E.; CASTRO, C. G. S. O. A interação entre prescritores, dispensadores e pacientes: informação compartilhada como possível benefícios terapêutico. Cadernos de Saúde Pública, v. 16, n. 3, p. 815-822, 2000. PEREIRA, L. R. L.; FREITAS, O. A evolução da Atenção Farmacêutica e a perspectiva para o Brasil. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 44, n. 4, p. 601-612, 2008. PHARMACEUTICAL SOCIETY OF AUSTRALIA. Professional Practice Standards VERSION 4, [2010]. Disponível em: < https://www.psa.org.au/downloads/standards/professional-practice-standards-v4.pdf> Acesso em: 08 nov. 2017. PINZÓN, J. F., et al. Direct costs and hospital morbimortality impact from preventable adverse drug events. Biomédica, v. 31, n. 3, p. 307-315, 2011. PRINGLE, J. L. et al. The Pennsylvania Project: pharmacist intervention improved medication adherence and reduced health care costs. Health Affairs, v. 33, n. 8, p. 1444-1452, 2014. PUSPITASARI, H. P.; ASLANI, P.; KRASS, I. A review of counseling practices on prescription medicines in community pharmacies. Research in Social and Administrative Pharmacy, v. 5, n. 3, p. 197-210, 2009. PUSPITASARI, H. P.; ASLANI, P.; KRASS, I. Australian community pharmacists’ awareness and practice in supporting secondary prevention of cardiovascular disease. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 35, n. 6, p. 1218-1228, 2013. QUEDDENG, K.; CHAAR, B.; WILLIAMS, K. Emergency contraception in Australian community pharmacies: a simulated patient study. Contraception, v. 83, n. 2, p. 176-182, 2011. RICHARDSON, T. E.; O’REILLY, C. L.; CHEN, T. F. A comprehensive review of the impact of clinical pharmacy services on patient outcomes in mental health. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 36, n. 2, p. 222-232, 2014. RODRÍGUEZ, M. J. et al. Registro de las intervenciones del farmacéutico en la dispensación activa: resultados. Pharmacy Practice, v. 2, n. 1, p. 29-31, 2004. ROBERTS, A. S. et al. Implementing cognitive services in community pharmacy: a review of facilitators used in practice change. International Journal of Pharmacy Practice, v. 14, n. 3, p. 163-170, 2006. ROBERTS, P.; PRIEST, H.; TRAYNOR, M. Reliability and validity in research. Nursing Standard, v. 20, n. 44, p. 41-45, 2006. ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. Medicines, ethics and practice. [1996] Disponível em: <http://www.rpharms.com/support/mep.asp> Acesso em: 08 nov. 2017.

119

RUBIO, D. M. et al. Objectifying content validity: Conducting a content validity study in social work research. Social Work Research, v. 27, n. 2, p. 94-104, 2003. SÁNCHEZ, A. D. L. M. M. Medication errors in a Spanish community pharmacy: nature, frequency and potential causes. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 35, n. 2, p. 185-189, 2013. SANTOS, M. R.C. Do boticário ao bioquímico: as transformações ocorridas com a profissão farmacêutica no Brasil. 1993. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública/ Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1993. SANTOS A. P. et al. Assessment of community pharmacists’ counselling skills on headache management by using the simulated patient approach: a pilot study. Journal of Pharmacy Practice, v. 11, n. 1, p. 3-7, 2013. SANTOS, W. C. et al. Os Novos Fármacos Aprovados em 2014 pelo Food Drug Administration: Análise do Relatório de 2015. Revista Virtual de Química, v. 7, n. 4, p. 1535-1551, 2015. SARTOR, V. B.; FREITAS, S. F. T. Modelo para avaliação do serviço de dispensação de medicamentos na atenção básica à saúde. Revista de Saúde Pública, v. 48, n. 5, p. 827-836, 2014. SANII, Y. et al. Role of pharmacist counseling in pharmacotherapy quality improvement. Journal of Research in Pharmacy Practice, v. 5, n. 2, p. 132-137, 2016. SATURNINO, L. T. M.; PERINI, E.; LUZ, Z. M. P. D; MODENA, C. M. Farmacêutico: um profissional em busca de sua identidade. Revista Brasileira de Farmácia, v. 93, n. 1, p. 10-16, 2012. SBFFC - Sociedade Brasileira de Farmacêuticos e Farmácias Comunitárias. Disponível em: < http://www.sbffc.org.br/paginas.php?id=25> Acesso em: 08 de nov. 2017. SCARPARO A. F.; LAUS A. M.; AZEVEDO A. L. C. S. Reflexões sobre o uso da técnica Delphi em pesquisa na Enfermagem. Revista da Rede de Efermagem do Nordeste, v. 13, n. 1, p. 242-251, 2012. SCHNEIDER C. R. et al. Measuring the assessment and counseling provided with the supply of nonprescription asthma reliever medication: A simulated patient study. Annals of Pharmacotherapy, v. 43, n.9, p. 1512-8, 2009. SCHNEIDER C. R. et al. Provision of primary care to patients with chronic cough in the community pharmacy setting. Annals of Pharmacotherapy, v. 45, n.3, p. 402-408, 2011.

120

SERRATE MENGUE, S. et al. Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM): métodos do inquérito domiciliar. Revista de Saúde Pública, v. 50, n. 2, p. 1-13, 2016. SHAMLIYAN, T. A.; KANE, R. L. Drug-Related Harms in Hospitalized Medicare Beneficiaries: Results From the Healthcare Cost and Utilization Project, 2000-2008. Journal of Patient Safety, v. 12, n. 2. p. 89-107, 2016. SILVA, C. et al. Drug-related problems in institutionalized, polymedicated elderly patients: opportunities for pharmacist intervention. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 37, n. 2, p. 327-334, 2015. SOARES, L. et al. A model for drug dispensing service based on the care process in the Brazilian health system. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, v. 49, n. 1, p. 107-116, 2013. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016). Disponível em: http://www.diabetes.org.br/sbdonline/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf. Acesso em: 03 de Jul. 2016. SOUMYA, R. et al. Drug dispensing practices at pharmacies in Bengaluru: A cross-sectional study. Indian Journal of Pharmacology, v. 48, n. 4, p. 360-364, 2016. SOUZA, T. T., et al. Morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos no Brasil: revisão sistemática de estudos observacionais. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, v, 35, n. 4, p. 519-532, 2014. SUHAJ, A. et al. Effectiveness of clinical pharmacist intervention on health‐related quality of life in chronic obstructive pulmonary disorder patients–a randomized controlled study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, v. 41, n. 1, p. 78-83, 2016. STRAND, L. M., et al. Drug-related problems: their structure and function. DICP: The Annals of Pharmacotheraphy, v. 24, n. 11, p. 1093-1097, 1990. UNFPA; FUNDO DE POPULAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS. Envelhecimento no Século XXI: Celebração e Desafio. Resumo Executivo. [2012]. Disponível em: <https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/Portuguese-Exec-Summary_0.pdf.> Acesso em: 22 ago. 2017 VAN MIL, J. W. F.; HENMAN, M. Terminology, the importance of defining. International Journal of Clinical Pharmacy, v. 38, n .3, p. 709-713, 2016. VALIMBA, R. et al. Engaging the private sector to improve antimicrobial use in the community: experience from accredited drug dispensing outlets in Tanzania. Journal of Pharmaceutical Policy and Practice, v. 7, n. 1, p. 11-17, 2014.

121

VITURI, D. W.; MATSUDA, L. M. Validação de Conteúdo de Indicadores de Qualidade para Avaliação do Cuidado de Enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 43, n. 2, p. 429-437, 2009. VOLKOW, N. D. America’s addiction to opioids: heroin and prescription drug abuse. Senate Caucus on International Narcotics Control, v. 14, 2014. VOLMER, D.; HAAVIK, S.; EKEDAHL, A. Use of a generic protocol in documentation of prescription errors in Estonia, Norway and Sweden. Pharmacy Practice, v. 10, n. 2, p. 72-77, 2012. WATSON, M. C. et al. Factors predicting the guideline compliant supply (or non-supply) of non-prescription medicines in the community pharmacy setting. BMJ Quality & Safety, v. 15, n. 1, p. 53-57, 2006. WHO: WORD HEALTH ORGANIZATION. Good pharmacy practice in community and hospital pharmacy settings: annex 7 to the thirty-fifth report of the WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations. [1999] Disponível em: <http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18676en/s18676en.pdf> Acesso em: 08 nov. 2017. ______ Medicines: rational use of medicines. [2010]. Disponível em: <http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/> Acessado em: 08 nov. 2017. WISHAH, R. A.; AL-KHAWALDEH, O. A.; ALBSOUL, A. M. Impact of pharmaceutical care interventions on glycemic control and other health-related clinical outcomes in patients with type 2 diabetes: Randomized controlled trial. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, v. 9, n. 4, p. 271-276, 2015. WRIGHT, J. T. C.; GIOVINAZZO R. A. Delphi: uma Ferramenta de apoio ao planejamento prospectivo. [2000] Disponível em: <http://www.iea.usp.br/iea/tematicas/futuro/projeto/delphi. pdf.> Acessado em: 08 nov. 2017. YANG, S. et al. A comparison of patients’ and pharmacists’ satisfaction with medication counseling provided by community pharmacies: a cross-sectional survey. BMC Health Services Research, v. 16, n. 1, p. 131-139, 2016. YOU, J. H. et al. Public perception on the role of community pharmacists in self-medication and self-care in Hong Kong. BMC Clinical Pharmacology, v. 11, p. 13-16, 2011. ZHAI, X. B.; TIAN, D. D.; LIU, X. Y. The role of the clinical pharmacist in reducing mortality in hospitalized cardiac patients: A prospective, nonrandomized controlled trial using propensity score methods. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, v. 53, n. 3, p. 220-229, 2015.

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ANEXO

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ANEXO 1 – Normas de publicação do periódico Research in Social and Administrative Pharmacy

Manuscript categories Editorials. Editorials can serve different purposes, but often are in response to a paper published in Research and Social and Administrative Pharmacy, aimed to buttress the arguments proposed, supplement with additional context, or provide a different perspective. Editorial contributions are highly sought by the journal's Editorial Board. Research Articles. Research articles describe experimental or observational investigations that used formal methods for data collection and reporting of results. There are no restrictions on manuscript length or number of citations for Research Articles. Research Briefs. Research articles that can provide their results in a shorter format: they have a maximum of 2,000 words, exclusive of abstract, acknowledgements, figures, tables, and references. This submission type is designed for reports of research that are still of high quality but less comprehensive in scope and potentially not of the multivariate nature typically seen in Original Research articles. The abstract should not exceed 200 words. Manuscripts are permitted to have a maximum of four figures and/or tables and 30 references. These articles are indexed all the same as are Original Research papers. Commentaries. Commentaries are papers on philosophical issues, medication use policies, methodological arguments, or other pertinent subjects. These are extensive pieces built upon a wealth of knowledge, and research and give rise to topics likely much debated in the scientific literature. They papers are accompanied by an abstract written in prose serving to some extent as an executive summary. Many researchers who have been exploring a topic for years are well-positioned to write Commentary pieces, which are often well-references and welcomed by the editorial board. Commentary papers are indexed all the same as are Original Research papers. Proposed Models. Proposed models are comprehensive, well-executed papers that seek to propose and advance forscholarly discourse a model to guide future research or practice in pharmacy or medication use policy. There are norestrictions on manuscript length or number of citations for Proposed Models. Reviews. Reviews are comprehensive, well-referenced descriptive papers on research topics directly related to clinical practice and/or medication use policy, or other phenomena that have implications for patients' well-being. There are no restrictions on manuscript length or number of citations for Reviews. Systematic review papers in RSAP are expected to adhere as well as possible to guidelines for systematic reviews by PRISMA's Transparent Reporting of Systematic Reviews and Meta-analyses found at External link http://www.prisma-statement.org/. Scoping and narrative review submissions are also welcome. Should they be accepted, depending on the paper's final make-up, it could be re-categorized as a Commentary. Case Reports. Case reports represent any of several types of papers, including but not limited to the piloting of a new measure backed by theory, collection of data from a limited geographical area or number of institutions that might otherwise be considered for Original Re search, or additional data to evidence a phenomenon previously reported by the same or different authors in a limited venue, or set of venues. Letters to the Editor. Letters to the Editor serve as a forum for the expression of ideas or for commenting on matters of interest. It is also an avenue for critiquing or expanding on the information presented in a previously published manuscript. Authors are required to identify themselves. The Editor reserves the right to reject, shorten, excerpt, or editletters for publication. Book and Software Reviews. Book and Software Reviews are brief documents (700-1000 words) that provide a clear understanding of con Stylistic considerations The style specifications for RSAP must be followed. Below are general guidelines for manuscript format and style. If indoubt about style, authors should refer to the American Medical Association (AMA) Manual of Style, 9th ed, or consult arecent issue of RSAP. Text. The text should be scholarly, readable, clear, and concise. Standard nomenclature should be used. RSAP prefers avoiding the use of first-person language to the extent possible, eg, "We studied...", "Our results showed that...", etc. Unfamiliar termsand acronyms should be defined at first mention.

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Manuscripts that were prepared for oral presentation must be rewritten for print. Authors of research papers are discouraged from writing excessively long introduction or discussion sections. Word style. Consult a current edition of Webster's dictionary for guidance on spelling, compounding, and word separation. Foreign words, not in general use, should be italicized. For proper use of chemical and biochemical terms, mathematical equations, mathematical expressions, special symbols, subscripts, superscripts, or Greek letters, please refer to the AMA Manual of Style. Numbers. Numbers must be written as Arabic numerals unless they occur at the beginning of a sentence, in which case the number should be spelled out. The exception to this rule is when the number "one" is used in isolation within the text and substituting an Arabic number would seem awkward (eg, "there was only one logical solution to the problem"). Anumber containing a decimal must be styled as an Arabic number. All fractions must be written as decimal equivalents. Measurements. The metric system will be used for all measurements; however, conventional units should be used insteadof SI units. Do not use periods when abbreviating units of measure. Submission checklist You can use this list to carry out a final check of your submission before you send it to the journal for review. Please check the relevant section in this Guide for Authors for more details. Ensure that the following items are present: One author has been designated as the corresponding author with contact details: • E-mail address • Full postal address All necessary files have been uploaded: Manuscript: • Include keywords • All figures (include relevant captions) • All tables (including titles, description, footnotes) • Ensure all figure and table citations in the text match the files provided • Indicate clearly if color should be used for any figures in print • Please provide line numbering beginning with the Abstract and continuous throughout the entire document. Further considerations • Manuscript has been 'spell checked' and 'grammar checked' • All references mentioned in the Reference List are cited in the text, and vice versa • Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources (including the Internet) • A competing interests statement is provided, even if the authors have no competing interests to declare • Journal policies detailed in this guide have been reviewed • Referee suggestions and contact details provided, based on journal requirements For further information, visit our Support Center. Ethics in publishing Please see our information pages on Ethics in publishing and Ethical guidelines for journal publication. Declaration of interest All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. Authors must disclose any interests in two places: 1. A summary declaration of interest statement in the title page file (if double-blind) or the manuscript file (if single-blind). If there are no interests to declare then please state this: 'Declarations of interest: none'. This summary statement will be ultimately published if the article is accepted. 2. Detailed disclosures as part of a separate Declaration of Interest form, which forms part of the journal's official records. It is important for potential interests to be declared in both places and that the information matches. More information. Submission declaration and verification

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Submission of an article implies that the work described has not been published previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or academic thesis or as an electronic preprint, see 'Multiple, redundant or concurrent publication' section of our ethics policy for more information), that it is not under consideration for publication elsewhere, that its publication is approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in English or in any other language, including electronically without the written consent of the copyright-holder. To verify originality, your article may be checked by the originality detection service Crossref Similarity Check. Copyright Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete a 'Journal Publishing Agreement' (see more information on this). An e-mail will be sent to the corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a 'Journal Publishing Agreement' form or a link to the online version of this agreement. Subscribers may reproduce tables of contents or prepare lists of articles including abstracts for internal circulation within their institutions. Permission of the Publisher is required for resale or distribution outside the institution and for all other derivative works, including compilations and translations. If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain written permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier has preprinted forms for use by authors in these cases. For open access articles: Upon acceptance of an article, authors will be asked to complete an 'Exclusive License Agreement' (more information). Permitted third party reuse of open access articles is determined by the author's choice of user license. Author rights As an author you (or your employer or institution) have certain rights to reuse your work. More information. Elsevier supports responsible sharing Find out how you can share your research published in Elsevier journals. Role of the funding source You are requested to identify who provided financial support for the conduct of the research and/or preparation of the article and to briefly describe the role of the sponsor(s), if any, in study design; in the collection, analysis and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the article for publication. If the funding source(s) had no such involvement then this should be stated. Funding body agreements and policies Elsevier has established a number of agreements with funding bodies which allow authors to comply with their funder's open access policies. Some funding bodies will reimburse the author for the Open Access Publication Fee. Details of existing agreements are available online. After acceptance, open access papers will be published under a noncommercial license. For authors requiring a commercial CC BY license, you can apply after your manuscript is accepted for publication. Open access This journal offers authors a choice in publishing their research: Subscription • Articles are made available to subscribers as well as developing countries and patient groups through our universal access programs. • No open access publication fee payable by authors. Open access • Articles are freely available to both subscribers and the wider public with permitted reuse. • An open access publication fee is payable by authors or on their behalf, e.g. by their research funder or institution. Regardless of how you choose to publish your article, the journal will apply the same peer review criteria and acceptance standards. For open access articles, permitted third party (re)use is defined by the following Creative Commons user licenses:

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Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (CC BY-NC-ND) For non-commercial purposes, lets others distribute and copy the article, and to include in a collective work (such as an anthology), as long as they credit the author(s) and provided they do not alter or modify the article. The open access publication fee for this journal is USD 2500, excluding taxes. Learn more about Elsevier's pricing policy: External link http://www.elsevier.com/openaccesspricing. Green open access Authors can share their research in a variety of different ways and Elsevier has a number of green open access options available. We recommend authors see our green open access page for further information. Authors can also self-archive their manuscripts immediately and enable public access from their institution's repository after an embargo period. This is the version that has been accepted for publication and which typically includes author-incorporated changes suggested during submission, peer review and in editor-author communications. Embargo period: For subscription articles, an appropriate amount of time is needed for journals to deliver value to subscribing customers before an article becomes freely available to the public. This is the embargo period and it begins from the date the article is formally published online in its final and fully citable form. Find out more. This journal has an embargo period of 12 months. Elsevier Researcher Academy Researcher Academy is a free e-learning platform designed to support early and mid-career researchers throughout their research journey. The "Learn" environment at Researcher Academy offers several interactive modules, webinars, downloadable guides and resources to guide you through the process of writing for research and going through peer review. Feel free to use these free resources to improve your submission and navigate the publication process with ease. Language (usage and editing services) Please write your text in good English (American or British usage is accepted, but not a mixture of these). Authors who feel their English language manuscript may require editing to eliminate possible grammatical or spelling errors and to conform to correct scientific English may wish to use the English Language Editing service available from Elsevier's WebShop. Submission Our online submission system guides you stepwise through the process of entering your article details and uploading your files. The system converts your article files to a single PDF file used in the peer-review process. Editable files (e.g., Word, LaTeX) are required to typeset your article for final publication. All correspondence, including notification of the Editor's decision and requests for revision, is sent by e-mail. Submit your article Please submit your article via External link https://www.evise.com/profile/api/navigate/RSAP. Assurances For all research manuscripts (including educational research), the author should indicate in the cover letter that theresearch has been reviewed and approved by the appropriate human research or ethics review committee, or that it hasbeen determined to be exempt from such review. For research that has undergone such review and approval, a statementto that effect should be included in the methods section. Peer review This journal operates a double blind review process. All contributions will be initially assessed by the editor for suitability for the journal. Papers deemed suitable are then typically sent to a minimum of two independent expert reviewers to assess the scientific quality of the paper. The Editor is responsible for the final decision regarding acceptance or rejection of articles. The Editor's decision is final. More information on types of peer review. Double-blind review

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This journal uses double-blind review, which means the identities of the authors are concealed from the reviewers, and vice versa. More information is available on our website. To facilitate this, please include the following separately: Title page (with author details): This should include the title, authors' names, affiliations, acknowledgements and any Declaration of Interest statement, and a complete address for the corresponding author including an e-mail address. Blinded manuscript (no author details): The main body of the paper (including the references, figures, tables and any acknowledgements) should not include any identifying information, such as the authors' names or affiliations. Use of word processing software It is important that the file be saved in the native format of the word processor used. The text should be in single-column format. Papers should be given line numbers starting with the first page all the way through the manuscript. Keep the layout of the text as simple as possible. Most formatting codes will be removed and replaced on processing the article. In particular, do not use the word processor's options to justify text or to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts, superscripts etc. When preparing tables, if you are using a table grid, use only one grid for each individual table and not a grid for each row. If no grid is used, use tabs, not spaces, to align columns. The electronic text should be prepared in a way very similar to that of conventional manuscripts (see also the Guide to Publishing with Elsevier). Note that source files of figures, tables and text graphics will be required whether or not you embed your figures in the text. See also the section on Electronic artwork. To avoid unnecessary errors you are strongly advised to use the 'spell-check' and 'grammar-check' functions of your word processor. Article structure Subdivision - unnumbered sections Divide your article into clearly defined sections. Each subsection is given a brief heading. Each heading should appear on its own separate line. Subsections should be used as much as possible when cross-referencing text: refer to the subsection by heading as opposed to simply 'the text'. Introduction State the objectives of the work and provide an adequate background, avoiding a detailed literature survey or a summary of the results. Methods Provide sufficient detail to allow the work to be reproduced. Methods already published should be indicated by a reference: only relevant modifications should be described. Results Results should be clear and concise. Discussion This should explore the significance of the results of the work, not repeat them. A combined Results and Discussion section is often appropriate. Avoid extensive citations and discussion of published literature. Conclusions The main conclusions of the study may be presented in a short Conclusions section, which may stand alone or form a subsection of a Discussion or Results and Discussion section. Essential title page information • Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems. Avoid abbreviations and formulae where possible. • Author names and affiliations. Please clearly indicate the given name(s) and family name(s) of each author and check that all names are accurately spelled. You can add your name between parentheses in your own script behind the English transliteration. Present the authors' affiliation addresses (where the actual work was done) below the names. Indicate all affiliations with a lower-case superscript letter immediately after the

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author's name and in front of the appropriate address. Provide the full postal address of each affiliation, including the country name and, if available, the e-mail address of each author. • Corresponding author. Clearly indicate who will handle correspondence at all stages of refereeing and publication, also post-publication. This responsibility includes answering any future queries about Methodology and Materials. Ensure that the e-mail address is given and that contact details are kept up to date by the corresponding author. • Present/permanent address. If an author has moved since the work described in the article was done, or was visiting at the time, a 'Present address' (or 'Permanent address') may be indicated as a footnote to that author's name. The address at which the author actually did the work must be retained as the main, affiliation address. Superscript Arabic numerals are used for such footnotes. Structured Abstract A structured abstract accompanies Review, Proposed Model, and Original Research submissions. It should have the following sections: Background, Objective(s), Methods, Results, Conclusions. Commentary papers are accompanied by a prose abstract serving as an executive summary. Abstracts should not exceed 300 words. Keywords Immediately after the abstract, provide a maximum of 6 keywords, using American spelling and avoiding general and plural terms and multiple concepts (avoid, for example, 'and', 'of'). Be sparing with abbreviations: only abbreviations firmly established in the field may be eligible. These keywords will be used for indexing purposes. Abbreviations Define abbreviations that are not standard in this field in a footnote to be placed on the first page of the article. Such abbreviations that are unavoidable in the abstract must be defined at their first mention there, as well as in the footnote. Ensure consistency of abbreviations throughout the article. Acknowledgements Collate acknowledgements in a separate section at the end of the article before the references and do not, therefore, include them on the title page, as a footnote to the title or otherwise. List here those individuals who provided help during the research (e.g., providing language help, writing assistance or proof reading the article, etc.). Formatting of funding sources List funding sources in this standard way to facilitate compliance to funder's requirements: Funding: This work was supported by the National Institutes of Health [grant numbers xxxx, yyyy]; the Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle, WA [grant number zzzz]; and the United States Institutes of Peace [grant number aaaa]. It is not necessary to include detailed descriptions on the program or type of grants and awards. When funding is from a block grant or other resources available to a university, college, or other research institution, submit the name of the institute or organization that provided the funding. If no funding has been provided for the research, please include the following sentence: This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. Embedded math equations If you are submitting an article prepared with Microsoft Word containing embedded math equations then please read this (related support information). Artwork Electronic artwork

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General points • Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork. • Embed the used fonts if the application provides that option. • Aim to use the following fonts in your illustrations: Arial, Courier, Times New Roman, Symbol, or use fonts that look similar. • Number the illustrations according to their sequence in the text. • Use a logical naming convention for your artwork files. • Provide captions to illustrations separately. • Size the illustrations close to the desired dimensions of the published version. • Submit each illustration as a separate file. A detailed guide on electronic artwork is available. You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given here. Formats If your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) then please supply 'as is' in the native document format. Regardless of the application used other than Microsoft Office, when your electronic artwork is finalized, please 'Save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below): EPS (or PDF): Vector drawings, embed all used fonts. TIFF (or JPEG): Color or grayscale photographs (halftones), keep to a minimum of 300 dpi. TIFF (or JPEG): Bitmapped (pure black & white pixels) line drawings, keep to a minimum of 1000 dpi. TIFF (or JPEG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale), keep to a minimum of 500 dpi. Please do not: • Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have a low number of pixels and limited set of colors; • Supply files that are too low in resolution; • Submit graphics that are disproportionately large for the content. Color artwork Please make sure that artwork files are in an acceptable format (TIFF (or JPEG), EPS (or PDF), or MS Office files) and with the correct resolution. If, together with your accepted article, you submit usable color figures then Elsevier will ensure, at no additional charge, that these figures will appear in color online (e.g., ScienceDirect and other sites) regardless of whether or not these illustrations are reproduced in color in the printed version. For color reproduction in print, you will receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted article. Please indicate your preference for color: in print or online only. Further information on the preparation of electronic artwork. Illustration services Elsevier's WebShop offers Illustration Services to authors preparing to submit a manuscript but concerned about the quality of the images accompanying their article. Elsevier's expert illustrators can produce scientific, technical and medical-style images, as well as a full range of charts, tables and graphs. Image 'polishing' is also available, where our illustrators take your image(s) and improve them to a professional standard. Please visit the website to find out more. Figure captions Ensure that each illustration has a caption. Supply captions separately, not attached to the figure. A caption should comprise a brief title (not on the figure itself) and a description of the illustration. Keep text in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used. Tables Please submit tables as editable text and not as images. Tables can be placed either next to the relevant text in the article, or on separate page(s) at the end. Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text and place any table notes below the table body. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in them do not duplicate results described elsewhere in the article. Please avoid using vertical rules and shading in table cells. References Citation in text Please ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list (and vice versa). Any references cited in the abstract must be given in full. Unpublished results and personal communications are

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not recommended in the reference list, but may be mentioned in the text. If these references are included in the reference list they should follow the standard reference style of the journal and should include a substitution of the publication date with either 'Unpublished results' or 'Personal communication'. Citation of a reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication. Reference links Increased discoverability of research and high quality peer review are ensured by online links to the sources cited. In order to allow us to create links to abstracting and indexing services, such as Scopus, CrossRef and PubMed, please ensure that data provided in the references are correct. Please note that incorrect surnames, journal/book titles, publication year and pagination may prevent link creation. When copying references, please be careful as they may already contain errors. Use of the DOI is encouraged. A DOI can be used to cite and link to electronic articles where an article is in-press and full citation details are not yet known, but the article is available online. A DOI is guaranteed never to change, so you can use it as a permanent link to any electronic article. An example of a citation using DOI for an article not yet in an issue is: VanDecar J.C., Russo R.M., James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic continuation of the Lesser Antilles slab beneath northeastern Venezuela. Journal of Geophysical Research, https://doi.org/10.1029/2001JB000884. Please note the format of such citations should be in the same style as all other references in the paper. Web references As a minimum, the full URL should be given and the date when the reference was last accessed. Any further information, if known (DOI, author names, dates, reference to a source publication, etc.), should also be given. Web references can be listed separately (e.g., after the reference list) under a different heading if desired, or can be included in the reference list. Data references This journal encourages you to cite underlying or relevant datasets in your manuscript by citing them in your text and including a data reference in your Reference List. Data references should include the following elements: author name(s), dataset title, data repository, version (where available), year, and global persistent identifier. Add [dataset] immediately before the reference so we can properly identify it as a data reference. The [dataset] identifier will not appear in your published article. References in a special issue Please ensure that the words 'this issue' are added to any references in the list (and any citations in the text) to other articles in the same Special Issue. Reference management software Most Elsevier journals have their reference template available in many of the most popular reference management software products. These include all products that support Citation Style Language styles, such as Mendeley and Zotero, as well as EndNote. Using the word processor plug-ins from these products, authors only need to select the appropriate journal template when preparing their article, after which citations and bibliographies will be automatically formatted in the journal's style. If no template is yet available for this journal, please follow the format of the sample references and citations as shown in this Guide. Users of Mendeley Desktop can easily install the reference style for this journal by clicking the following link: External link http://open.mendeley.com/use-citation-style/research-in-social-and-administrative-pharmacy When preparing your manuscript, you will then be able to select this style using the Mendeley plug-ins for Microsoft Word or LibreOffice. Reference style Text: Indicate references by (consecutive) superscript arabic numerals in the order in which they appear in the text. The numerals are to be used outside periods and commas, inside colons and semicolons. For further detail and examples you are referred to the AMA Manual of Style, A Guide for Authors and Editors, Tenth Edition, ISBN 0-978-0-19-517633-9. List: Number the references in the list in the order in which they appear in the text. Examples:

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Reference to a journal publication: 1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun. 2010;163:51–59. Please do not include the issue number of the journal; only the volume number. Reference to a book: 2. Strunk W Jr, White EB. The Elements of Style. 4th ed. New York, NY: Longman; 2000. Reference to a chapter in an edited book: 3. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith RZ, eds. Introduction to the Electronic Age. New York, NY: E-Publishing Inc; 2009:281–304. Reference to a website: 4. Cancer Research UK. Cancer statistics reports for the UK. http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/statistics/cancerstatsreport/; 2003 Accessed 13.03.03. Reference to a dataset: [dataset] 5. Oguro, M, Imahiro, S, Saito, S, Nakashizuka, T. Mortality data for Japanese oak wilt disease and surrounding forest compositions, Mendeley Data, v1; 2015. https://doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1. Journal abbreviations source Journal names should be abbreviated according to the List of Title Word Abbreviations. Video Elsevier accepts video material and animation sequences to support and enhance your scientific research. Authors who have video or animation files that they wish to submit with their article are strongly encouraged to include links to these within the body of the article. This can be done in the same way as a figure or table by referring to the video or animation content and noting in the body text where it should be placed. All submitted files should be properly labeled so that they directly relate to the video file's content. . In order to ensure that your video or animation material is directly usable, please provide the file in one of our recommended file formats with a preferred maximum size of 150 MB per file, 1 GB in total. Video and animation files supplied will be published online in the electronic version of your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect. Please supply 'stills' with your files: you can choose any frame from the video or animation or make a separate image. These will be used instead of standard icons and will personalize the link to your video data. For more detailed instructions please visit our video instruction pages. Note: since video and animation cannot be embedded in the print version of the journal, please provide text for both the electronic and the print version for the portions of the article that refer to this content. Supplementary material Supplementary material such as applications, images and sound clips, can be published with your article to enhance it. Submitted supplementary items are published exactly as they are received (Excel or PowerPoint files will appear as such online). Please submit your material together with the article and supply a concise, descriptive caption for each supplementary file. If you wish to make changes to supplementary material during any stage of the process, please make sure to provide an updated file. Do not annotate any corrections on a previous version. Please switch off the 'Track Changes' option in Microsoft Office files as these will appear in the published version. RESEARCH DATA This journal encourages and enables you to share data that supports your research publication where appropriate, and enables you to interlink the data with your published articles. Research data refers to the results of observations or experimentation that validate research findings. To facilitate reproducibility and data reuse, this journal also encourages you to share your software, code, models, algorithms, protocols, methods and other useful materials related to the project. Below are a number of ways in which you can associate data with your article or make a statement about the availability of your data when submitting your manuscript. If you are sharing data in one of these ways, you are encouraged to cite the data in your manuscript and reference list. Please refer to the "References" section for more information about data citation. For more information on depositing, sharing and using research data and other relevant research materials, visit the research data page. Data linking

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If you have made your research data available in a data repository, you can link your article directly to the dataset. Elsevier collaborates with a number of repositories to link articles on ScienceDirect with relevant repositories, giving readers access to underlying data that gives them a better understanding of the research described. There are different ways to link your datasets to your article. When available, you can directly link your dataset to your article by providing the relevant information in the submission system. For more information, visit the database linking page. For supported data repositories a repository banner will automatically appear next to your published article on ScienceDirect. In addition, you can link to relevant data or entities through identifiers within the text of your manuscript, using the following format: Database: xxxx (e.g., TAIR: AT1G01020; CCDC: 734053; PDB: 1XFN). Mendeley Data This journal supports Mendeley Data, enabling you to deposit any research data (including raw and processed data, video, code, software, algorithms, protocols, and methods) associated with your manuscript in a free-to-use, open access repository. During the submission process, after uploading your manuscript, you will have the opportunity to upload your relevant datasets directly to Mendeley Data. The datasets will be listed and directly accessible to readers next to your published article online. For more information, visit the Mendeley Data for journals page. Data statement To foster transparency, we encourage you to state the availability of your data in your submission. This may be a requirement of your funding body or institution. If your data is unavailable to access or unsuitable to post, you will have the opportunity to indicate why during the submission process, for example by stating that the research data is confidential. The statement will appear with your published article on ScienceDirect. For more information, visit the Data Statement page. AudioSlides The journal encourages authors to create an AudioSlides presentation with their published article. AudioSlides are brief, webinar-style presentations that are shown next to the online article on ScienceDirect. This gives authors the opportunity to summarize their research in their own words and to help readers understand what the paper is about. More information and examples are available. Authors of this journal will automatically receive an invitation e-mail to create an AudioSlides presentation after acceptance of their paper.

desenvolvimento e validaÇÃo de instrumento de …€¦ · hoje procuro kkk obrigada pela...

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