“Desobturación y solventes de gutapercha”

 

 

 

 

 

 

Dra. Ana María Vásquez

Especialidad Endodoncia

Universidad de Valparaíso

Septiembre 2011

INTRODUCCION

En los últimos años ha habido un aumento en los casos de retratamiento endodóntico, debido principalmente a un énfasis en la mantención de las piezas dentarias.

Cuando se nos presenta una pieza dentaria tratada endodonticamente, que presenta sintomatología, aumento o aparición de lesiones periradiculares o con un tratamiento deficiente y que va a ser rehabilitada, debemos evaluar el caso y decidir el enfoque terapéutico más adecuado para el mismo. Tenemos la opción de un retratamiento ortogrado, uno quirúrgico, ambos o la extracción dentaria.

El objetivo principal de un retratamiento endodóntico no quirúrgico es restablecer la salud de los tejidos periapicales. Este procedimiento involucra la remoción del material de obturación preexistente, la limpieza, conformación y reobturación del conducto.

En este seminario, revisaremos algunas técnicas de remoción de material del conducto, los solventes utilizados como coadyuvantes y algunas consideraciones que debemos tener en la ejecución de cualquier retratamiento.

DESOBTURACION ENDODONTICA

Es el proceso que consiste en el retiro total o parcial del material obturador del sistema de conductos, el cual por diversas razones no está cumpliendo con las funciones que se han establecido para la permanencia de la pieza dentaria en boca.

Los fracasos endodónticos pueden atribuirse a las insuficiencias en la limpieza, el remodelado y la obturación, a los trastornos iatrogénicos o a la re infección del sistema de conductos radicular cuando se ha perdido el sellado coronal tras finalizar un tratamiento de conducto radicular. Independiente de cuál sea la causa inicial, la suma de todas ellas es la aparición de las filtraciones. El fundamento del retratamiento no quirúrgico consiste en evitar que el espacio del conducto radicular sea una fuente de irritación del aparato de inserción. (3)

Las causas más comunes de la persistencia o la manifestación de afecciones perirradiculares tras el tratamiento de conductos radiculares son:

1- Espacio del conducto contaminado, no limpio:

Los conductos que más habitualmente se dejan sin tratamiento en la práctica clínica son los segundos conductos distales de los molares mandibulares, el segundo conducto de la raíz mesiovestibular de los molares maxilares y el conducto lingual de los incisivos mandibulares.

2- Persistencia o manifestación de afecciones a causa de un sellado apical inadecuado.

3-Persistencia o manifestación de afecciones a causa de una filtración coronal:

El problema de filtración coronal se produce en una serie de situaciones. El caso más evidente es la perdida de la restauración coronal con la obturación de gutapercha expuesta al ambiente oral. Estudios indican que en 20-90 días las bacterias pueden penetrar la más allá del ápice en una obturación de gutapercha correctamente efectuada.

4- Persistencia o manifestación de afección en las raíces dentales con conductos presumiblemente calcificados:

Una lesión perirradicular es la primera evidencia de la presencia de un espacio en el conducto y de tejido necrótico, incluso cuando un conducto se presenta radiográficamente calcificado.

5- Separación de instrumentos: Impide la limpieza y obturación adecuada de los conductos:

Es raro que un instrumento separado en el conducto radicular sea la única causa de fracaso. Lo más probable es que el instrumento bloquee la limpieza conformación y obturación adecuada del conducto, lo que constituye el verdadero problema. (4)

Para determinar si un tratamiento endodóntico fue exitoso o no, podemos basarnos en estos criterios:

- Paciente asintomático. - Periodonto sano. - Radiografías muestran que lesiones curan o existe un relleno progresivo

con hueso. - Principios de calidad de la restauración.

Si el paciente no cumple con estos criterios debemos considerar un retratamiento no quirúrgico, quirúrgico o la extracción.

La primera opción para el tratamiento del fracaso endodóntico es realizar un nuevo tratamiento, que presenta dificultades y complicaciones que hacen dudoso su pronóstico (1)

Preguntas importantes que hay que plantearse antes de realizar un retratamiento son las siguientes:

- ¿Es restaurable el diente? - ¿Se puede hacer restaurable si es que no lo es ahora? - ¿Cuál es el valor estratégico del diente? ¿Vale la pena retratarlo y su

retención sirve el mejor interés del paciente en el largo plazo? - ¿Es predecible el retratamiento? Si no lo es, ¿Cuál es la mejor alternativa

para el paciente? - ¿Ha habido algún evento iatrogénico? - Aunque no haya habido algún evento iatrogénico ¿Cuál es el riesgo de que

el retratamiento que se está considerando pudiera causar un evento iatrogénico?

- ¿Está el diente fracturado verticalmente? - ¿Sera posible que el diente se fracture verticalmente después del

retratamiento? (2)

Según Guttman en “vías de la pulpa”, los factores que influyen en el retratamiento o la extracción de un diente son los siguientes:

1- ¿Cuándo debe tenerse en cuenta el retratamiento? Si el diente no requiere una nueva restauración y presenta una obturación endodóntica inadecuada según los criterios actuales, se debe mantener en observación y diferir el retratamiento. O así si presenta sintomatología, lesiones periodontales o periapicales de origen endodóntico.

2- ¿Qué prefiere el paciente?

3- ¿Se trata de una pieza estratégica?

4- Evaluación de la restauración: Necesidad de alargamiento coronario o extrusión ortodóncica.

5- Evaluación periodontal: Evaluar profundidad de sondaje, movilidad, relación corono-radicular, defectos en tejidos blandos y duros.

6- Evaluaciones de tipo interdisciplinario: Analizar con cuidado la posibilidad de restauración, el estado periodontal, la oclusión, la posibilidad de extrusión o enderezamiento mediante ortodoncia y la capacidad de realizar un tratamiento endodóntico con éxito.

7- Tiempo de pabellón y costo.

8- Derivación o referencia. (3)

Una vez decidido realizar el retratamiento no quirúrgico debemos acceder a los conductos y remover el material de obturación para realizar la limpieza, conformación y obturación tridimensional del sistema de conductos. No debemos olvidar procedimientos previos que son iguales para una endodoncia o un retratamiento, como son: radiografía previa, aislación unitaria absoluta, desinfección del campo operatorio y eliminación de caries y obturaciones defectuosas. Los procedimientos previos como remoción de coronas, pernos intraradiculares, y los posteriores como manejo de fragmentos de instrumentos, serán tratados brevemente al final de este seminario.

ELIMINACION DE MATERIALES DEL CONDUCTO RADICULAR

Técnicas de eliminación de gutapercha:

Independientemente de la técnica usada, lo mejor es eliminar la gutapercha del conducto de forma progresiva para prevenir e paso inadvertido de irritantes a través del ápice. (3)

Existen diversas técnicas para eliminar la gutapercha del sistema de conductos. Guttman describe en su libro “Solución de problemas en endodoncia”, una técnica para desobturar conductos amplios y otra para conductos estrechos:

Conductos amplios:

Cuando se requiere eliminar gutapercha de conductos de diámetro relativamente ancho, como un central maxilar, la mejor técnica es la técnica de limas Hedstrom. La técnica se describe a continuación:

1- Establecer el acceso a toda la cámara pulpar. 2- Ensanchar la cara palatina o lingual del conducto coronalmente 5 mm, utilizando una gattes glidden 5 o 6 para crear una vía mas recta de retirada del material de obturación. 3-Enroscar una lima H o K de gran calibre (n| 45 o superior) en el material de gutapercha. Se puede retirara una obturación de gutapercha mal compactada en una sola pieza. 4- Si se extrae el instrumento dejando el material de gutapercha, insertar un instrumento de calibre superior y repetir el procedimiento. 5- Si fracasa este enfoque, el espacio de conducto ya está preparado para los métodos descritos para conductos más estrechos. 6- Para los clínicos que utilizan instrumental rotatorio existen limas de retratamiento de todas las marcas.

Conductos Estrechos:

1- Utilizar un método convencional de eliminación del material de gutapercha del conducto reblandeciendo la gutapercha con un solvente. 2- Rellenar la cavidad de acceso con un solvente 3- Utilizar una lima del n° 15 o 20 tras 1-2 minutos para permeabilizar fácilmente el conducto. 4- Utilizar una lima Hedstrom o lima rotatoria NiTi para eliminar el sobrante del material, una vez alcanzada la lima 20 o 25. 5- Irrigar con frecuencia con solvente con una jeringa luer-lock para retirar el material reblandecido y ofrecer solvente fresco para la disolución continuada.

6- Tener cuidado al utilizar solvente cerca del foramen apical, ya que el paso de estos mas allá de la raíz provocan graves molestias postoperatorias. (4)

Podemos clasificar las formas de extraer la gutapercha de la siguiente manera (3):

1- Eliminación con limas rotatorias: Actualmente casi todas las marcas de instrumentos rotatorios poseen instrumental para retratamiento. En esta revisión trataremos las marcas más utilizadas en Chile: Protaper, Mtwo, Hero y Race.

- Protaper: Son instrumentos especialmente diseñados para una fácil desobturación, con las siguientes características:

La lima D1 con punta activa para facilitar la penetración inicial.

3 longitudes y 3 conicidades progresivas que se ajustan a cada tercio del conducto (coronal/medio/apical).

De la lima más corta a la más larga: D1 – D2 – D3. Una secuencia de un instrumento fácil de recordar. Mangos grises oscuros de no más de 11 mm. de largo

para una mejor visibilidad. Instrumento con una, dos o tres bandas blancas de

acuerdo con el instrumento seleccionado. Identificación instantánea. Para obturaciones de gutapercha u obturadores

Thermafill/ProTaper se recomienda una velocidad de 500 rpm.

Para obturaciones a base de óxido de zinc eugenol se recomienda una velocidad de 250-300 rpm.

Las limas Ni-Ti no se pueden usar para eliminar obturaciones de pastas resinosas.

Protocolo de uso: o La penetración de la lima se lleva a cabo ejerciendo una ligera

presión apical. o Sacar la lima frecuentemente, inspeccionarla y eliminar los residuos

de las helicoides antes de continuar. o Si la lima no puede avanzar, usar una lima manual para pasar la

resistencia y confirmar la permeabilidad del conducto. o En el caso de pastas solubles a base de eugenol: primero,

reblandecer la pasta con el solvente DMS IV (Dentsply Maillefer). (13)

Limas Protaper retratamiento

- Mtwo: Los instrumentos Mtwo R son específicamente diseñados para el retratamiento de materiales de obturación. Las limas de retratamiento con Mtwo R 15/.05 y Mtwo R 25/.05, presentando una punta activa que permite al clínico penetrar fácilmente el material de obturación. Protocolo de uso:

o Primero se debe remover la gutapercha del tercio coronal con fresas Gates o una punta ultrasónica.

o Si se necesita se puede utilizar un solvente. o Para remover la gutapercha pincele las paredes del conducto con

leve presión lateral. o R 15/.05 para conductos angostos. o R 25/.05 para conductos medianos y anchos. o Ensanche el tercio apical manualmente con una lima ISO n°15.

Luego prepare el conducto con la lima Mtwo del tamaño deseado. (10)

Limas Mtwo R

- Hero: Recientemente el Sistema Hero ha incorporado una serie de limas para ser usadas para la eliminación de materiales de obturación: R-endo. Este kit consta de 5 limas:

Rm: lima manual de acero inoxidable n°25 de taper .04. Re: lima rotatoria de NiTi, taper .12, n°25, mango rojo. R1: lima rotatoria de NiTi, taper .08, n° 25, mango azul. R2: lima rotatoria de NiTi, taper. 06 n° 25, mango

negro. R3: lima rotatoria de NiTi, taper .04, n°25, mango gris. Rs: lima de terminación opcional, lima rotatoria de NiTi,

taper .04, n° 30, mango gris con anillo azul.

Protocolo de uso:

o Rm: Se usa para reblandecer la gutapercha coronal, Se aplica un ¼ de vuelta con presión apical y se retira

o Re: Rectifica las paredes para permitir un acceso en línea recta. Se introduce 1-3 mm en el conducto sin ejercer presión, deteniéndose al momento de sentir resistencia. Movimientos circunferenciales.

o R1: Se utiliza para la eliminación del material de obturación coronal. Movimiento de picoteo. Solo hasta el inicio del tercio medio.

o R2: Eliminación de material del tercio medio. Movimiento de picoteo hasta el inicio del tercio apical.

o R3: Eliminación del material de obturación y conformación del tercio apical. Movimiento de picoteo hasta alcanzar la longitud de trabajo.

o Rs: Dependiendo del diámetro apical. (9)

R-endo de Micromega

- Race: Los instrumentos D-Race están diseñados para eliminar materiales de relleno como la gutapercha, pastas y materiales en base a resina. Vienen en 2 presentaciones:

DR1 para acceso, con un diámetro de 30 y una conicidad de 0.10mm/mm. Presenta una punta activa con una longitud total de 15mm y una parte activa a 8mm. Un mango de 12 mm y una velocidad recomendada de 1000 rpm.

DR2: Para trabajar a longitud de trabajo, con un diámetro de 25 y una conicidad de 0.04mm/mm. Presenta una punta inactiva con una longitud total de 25mm y una parte activa de 16 mm. Tiene un mango de 12mm y una velocidad recomendada de 600rpm.

Limas D- Race

Protocolo de uso:

o Desobturación del tercio coronario: Introducir DR1 suavemente en el tercio coronario a una velocidad de 1000rpm en el material de obturación, sin forzar el paso, dejando solo al instrumento, se retira para la limpieza regular y luego se vuelve a insertar.

o Desobturación del tercio medio y apical: Se introduce DR2 a 600 rpm, sin forzar el paso, limpiando e inspeccionando el conducto con regularidad. Mantener el movimiento hacia el ápice, mientras se vea material de relleno en la hoja. Si es necesario, utilizar solventes para la extracción del material de relleno y para finalizar, se determina la longitud de trabajo para terminar con el instrumento Race Estándar. (12)

2- Eliminación mediante ultrasonidos: Los instrumentos activados producen un calor que reblandece la gutapercha. Instrumentos con un diseño especial son transportados al interior del conducto con dimensiones adecuadas para poder aceptarlos, con lo que la gutapercha se desplazara en dirección coronal hacia la cámara pulpar.

Puntas ultrasónicas Proultra (Dentsply)

3- Eliminación mediante calor: Con instrumentos como el Touch’n Heat o el System B se puede extraer la gutapercha de conductos lo suficientemente anchos para recibir el transportador de calor. Este se inserta en la parte coronal del relleno de gutapercha al rojo vivo, para luego desactivar el transportador de calor. Con esto la gutapercha se enfría adherida a la porción terminal del transportador. Por regla general la retirada del instrumento causa la extracción de un trozo de gutapercha.

4- Eliminación mediante instrumentos y calor: Se encaja un instrumento caliente en la gutapercha y se retira de inmediato. Se selecciona una lima Hedstrom n 35, 40 o 45 y se enrolla rápida y suavemente en la gutapercha reblandecida. Cuando se enfría la gutapercha se queda adherida a las estrías de la lima con lo que es fácilmente retirada. Esta técnica es útil cuando la gutapercha se extiende más allá del orificio apical.

5- Eliminación con limas, sustancias químicas y conos de papel: Esta técnica es la más adecuada en conductos radiculares de diámetro pequeño y curvos. Ruddle, en “Vías de la pulpa” (3), menciona que la sustancia de elección es el cloroformo.

Esta técnica es de tipo secuencial y consiste en llenar la cavidad pulpar con cloroformo, seleccionar una lima K adecuada y “pinchar” suavemente la gutapercha químicamente reblandecida con una lima 10 o 15, creando un espacio para ir utilizando limas cada vez más grandes y remover la gutapercha del tercio coronario y una vez que las estrías de la lima salga sin restos de gutapercha, se continua con el tercio medio y luego el apical.

6- Eliminación con puntas de papel y sustancias químicas: La gutapercha y la mayoría de los cementos selladores pueden mezclarse con cloroformo y una vez disueltos pueden absorberse y eliminarse mediante puntas de papel. (3)

Técnicas para retirar transportadores de gutapercha con núcleo plástico:

Lamentablemente rara vez se puede identificar un transportador plástico en la radiografía preoperatoria, ya que no se diferencia del material de gutapercha que lo rodea. La técnica de eliminación de transportadores plásticos debe comenzar con la eliminación de todo el material de restauración, restos de cemento y gutapercha que se encuentre en la cámara pulpar. Se debe tener cuidado con las fresas de alta velocidad para no seccionar el transportador. Se prefiere el uso de puntas ultrasónicas para este propósito, ya que un contacto breve no cortara el núcleo. Una vez preparada la cámara y estando libre la porción coronal de los transportadores se procede de la siguiente forma:

1- Utilizar un instrumento o pinza pequeña, si el transportador es lo suficientemente largo y se puede alcanzar.

2- La técnica de la lima Hedstrom se utiliza sin disolvente. Cuando se enrosca una lima Hedstrom (numero 35 mínimo) en el espacio coronal del conducto, en muchos casos el material del transportador se engancha y se extrae sin pasos adicionales. En la mayoría de los casos la gutapercha permanecerá en el conducto y deberá ser removida mediante las técnicas descritas anteriormente.

3- Embeber la cámara en cloroformo. Tras un par de minutos los transportadores se reblandecen permitiendo que la lima Hedstrom se enganche fácilmente en su superficie.

4- Si solo parte del transportador emerge, se pueden reintroducir los solventes y se instrumenta con lentitud. Los otros solventes como xileno, eucaliptol y halotano no reblandecen los núcleos transportadores con tanta facilidad como el cloroformo.

5- Utilizar una lima rotatoria NiTi a alta velocidad (1500 rpm). El material del núcleo se plastificara por fricción y se prolongara fuera del espacio del conducto o será eliminado mediante el limado posterior.

6- Utilizar una lima de acabado protaper que macerara el núcleo conforme corta apicalmente. (4)

Técnica de retirada de materiales de obturación de pasta:

Habitualmente es fácil detectar en una radiografía la presencia de pastas de obturación en los conductos radiculares; típicamente tiene burbujas o presentan espacios vacios por acción de lentulos. Visualmente las pastas se presentan de color gris, blanco o rojo. En la mayoría de los casos el explorador la percibe blanda. La técnica de eliminación de gutapercha con limas NiTi rotatorias funciona extremadamente bien en la mayoría de las pastas. Si bien la mayoría de las pastas están hechas en base a oxido de zinc eugenol y son solubles en solventes, los instrumentos ultrasónicos son mucho más eficaces en retirar el material reblandecido. (4)

SOLVENTES DE GUTAPERCHA

Para disolver la gutapercha y otros materiales de obturación utilizados en endodoncia, existen sustancias químicas que nos ayudan a reblandecer estos materiales, haciendo más sencilla su remoción del conducto radicular.

Un solvente es una sustancia que presenta la propiedad de ayudar en la solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodóntico utilizado en la obturación del conducto radicular. (1)

El solvente ideal debiera ser capaz de disolver la gutapercha y el cemento y además debiera tener propiedades antimicrobianas. (1)

Diversos solventes se han utilizado en endodoncia, como el cloroformo, el xilol, eucaliptol, halotano, trementina, aceite de naranjo entre otros. (1)

-Cloroformo: El cloroformo es el solvente que disuelve más rápidamente la gutapercha e incluso reblandece transportadores plásticos (4). Sin embargo se ha mencionado como probable carcinógeno y su uso está contraindicado en odontología desde 1976 (1,5). Llama la atención que en los libros más consultados en odontología (3,4) aun se sigue utilizando este solvente. Esto podría deberse a que la Food and drugs administración, no tiene capacidad jurídica para prohibir el uso de cloroformo a los dentistas y no ha sido capaz de probar su efecto carcinogénico en humanos (5). Se ha indicado que en bajas cantidades no es toxico para los pacientes, pero debido a su volatilidad se deben utilizar mayores cantidades de cloroformo que de otros solventes (5).

Cloroformo

-Xilol: Estudios muestran que este solvente es muy efectivo sobre la gutapercha, pero es muy irritante sobre la mucosa, tanto por contacto como por inhalación y

puede producir convulsiones, insomnio, excitación, e incluso muerte por depresión respiratoria (1,5). Oyama et al (14) mostraron que el xilol a los 5 minutos era el único solvente entre eucaliptol, aceite de naranjo y halotano que presentaba disolución de los conos de gutapercha.

   

Xilol

- Eucaliptol: Uno de los solventes más usados por los odontólogos. Tiene baja toxicidad y agradable olor. Es un débil solvente de gutapercha y para aumentar su velocidad de disolución este debe calentarse. (1,5)

Eucaliptol

-Aceite de trementina: Es una aceite débil solvente de gutapercha, requiere un periodo de tiempo mayor y debe ser calentado a 71°C para disolverla. (1)

- Halotano: Es un hidrocarburo fluorinatado, relativamente no toxico, volátil y no inflamable, utilizado en la inducción de la anestesia. Tiene capacidad de inducir depresión respiratoria por lo que debe ser manipulado con cuidado. Es altamente volátil lo que dificulta su manipulación (5).En un estudio de Estrela et al (1) se probo que este solvente fue el único con capacidad antimicrobiana para C albicans, E faecalis y P aeruginosa y S Aureus (a los 15 minutos).

- Endosolv E y Endosolv R: Son solventes endodónticos de la marca Septodont. Endosolv E es para cementos con base de eugenol y Endosolv R para material de obturación en base a resina. Se clasifica como toxico debido a que puede ser irritante ocular, dañino para el feto y si es tragado.

Endosolv E y Endosolv R (Septodont)

- DMS IV (Dentsply/Maillefer): Este solvente está compuesto esencia de orégano, acetato de etilo y acetato amílico ISO. Esta indicado para desobturaciones inmediatas y diferidas de conductos obturados con preparaciones en base a eugenol. Al realizar desobturaciones diferidas hay que tener cuidado de no utilizar cementos temporales en base a eugenol. (11)

DMS IV (Dentsply/ Maillefer)

- Aceite de naranjo: Fue inicialmente presentado como un aceite esencial, capaz de disolver conos de gutapercha en forma similar al xilol con lo que puede ser utilizado como un solvente alternativo (1, 5,6). Una de las ventajas principales de estos aceites es su nula toxicidad ya que son de consumo humano y su bajo costo (6). Oyama et al demostraron que este solvente a los 15 minutos fue muy superior a el xilol, halotano y eucaliptol en disolver conos de gutapercha. (14)

   

Aceite esencial de naranjo

CONDUCTOS OMITIDOS

Los conductos radiculares omitidos retienen tejidos y en ocasiones, incluso bacterias y productos irritantes que contribuyen en forma inevitable a la aparición de síntomas clínicas y lesiones de origen endodóntico (3)

Para detectar la presencia de conductos omitidos, debemos conocer la anatomía de los diversos grupos dentarios y saber que grupos dentarios tienen raíces con sistemas de conductos adicionales:

- Incisivos centrales superiores: pueden tener 1 o más conductos extra. - Primeros premolares superiores: Pueden tener 3 raíces. - Segundos premolares superiores: Tienen raíces anchas y se debe

contemplar la posible existencia de ramificaciones profundas del conducto y múltiples orificios apicales de salida.

- Primeros molares superiores: la raíz mesiovestibular contiene 2 conductos mesiovestibulares a menudo comunicados por un istmo. Estos conductos pueden identificarse y tratarse en 75% de los casos sin ayuda de un microscopio y en un 90% con la ayuda del microscopio.

- Segundos molares superiores: Debe sospecharse la existencia de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular.

- Incisivos inferiores: Existe un 2 conducto de ubicación más lingual en un 45% de los casos.

- Premolares mandibulares: Contienen sistemas de conductos radiculares complejos, por ejemplo, orificios desplazados, divisiones profundas, asas y ramificaciones con múltiples orificios apicales de salida.

- Molares inferiores: Se debe descartar la presencia de un tercer conducto en la raíz mesial y ver la presencia de un conducto extra en la raíz distal.

- Molares con conductos en forma de C.

Para descartar posibles conductos omitidos son útiles las siguientes técnicas:

- Análisis radiográfico: Cuando se ha realizado un tratamiento endodóntico completo, independiente del ángulo con que se toma la radiografía, los materiales de obturación se aprecian centrados en el interior de la raíz. Si los materiales parecen estar colocados en forma asimétrica dentro del eje longitudinal de la raíz, debe sospecharse de un conducto omitido.

- El uso de lupas, lámparas, transiluminación y sobre todo e microscopio clínico, ayudan a la ubicación de conductos omitidos.

- Las cavidades de acceso deben realizarse de modo que las dimensiones más pequeñas estén determinadas por la separación de los agujeros de

entrada en el piso de la cámara y sus dimensiones máximas se encuentren en la cara oclusal.

- Los instrumentos de ultrasonidos son fundamentales para detectar conductos omitidos, porque permiten una mejor visibilidad y sus terminaciones son 10 veces más pequeñas que la cabeza de la fresa más pequeña.

- Introducir colorantes como azul de metileno en la cámara, para posteriormente ser lavada con agua y ser secada, nos permite identificar conductos omitidos y mejorar la visualización de fracturas.

- El hipoclorito de sodio con su fenómeno de burbujas de champan nos puede ayudar a visualizar la presencia de tejido no debridado.

REMOCION DE CORONAS

Si la corona funciona y ajusta bien y es estéticamente adecuada los odontólogos suelen abordar la cámara pulpar a través de la restauración existente. Desde el punto de vista endodóntico la decisión de extraer la restauración se basa principalmente en si es necesario o no disponer de un acceso adicional para decidir la extracción o retratamiento. Si la restauración parece inadecuada o si se requiere un acceso adicional, debe sacrificarse la restauración. En algunos casos específicos es aconsejable mantener la restauración

Existen 5 factores que deben tenerse en cuenta para la eliminación segura de la restauración:

1- Tipo de preparación.

2- Diseño y resistencia de la restauración.

3- Material de la restauración.

4-Adhesivo dentinario: Cemento utilizado.

5- Aparatos para la eliminación de la restauración.

Dentro de los aparatos para extraer coronas existen:

- Instrumentos de agarre: Este tipo de instrumentos manuales funcionan aplicando en 2 brazos opuestos una presión hacia adentro. Aumentando la presión de los brazos, aumenta la capacidad del instrumento para asir la restauración. Ejemplos de estos instrumentos son: Trident crown placer/remover (CK Dental Specialties, Orange, CA), K.Y. Pliers ( G.C. America, Alsip, IL) y Wynman Crown Gripper (Miltex Instrument Co., Lake Success, NY).

- Instrumentos de percusión: Este tipo de instrumentos proporciona un impacto en la restauración o en otro instrumento de eliminación de la prótesis. Ejemplos de estos sistemas son: Ultrasonic Energy (dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, Okla), Peerless crown-A-Matic (Henry Schein, Port Washington, NY) y Coronaflex (KaVo America, Lake Zurich, IL)

- Instrumentos activos: Estos instrumentos permiten la remoción específica de la restauración al ocasionar una fuerza de desalojo de la prótesis. Estos requieren la apertura de una pequeña ventana oclusal en la restauración. Ejemplos son: Metalift ( Classic Practice Resources, Baton Rouge, LA), Kline Crown Remover (Brassler, Savana, GA) y Higa Bridge Remover (Higa Manufacturing, West Vancouver, BC, Canada)

TÉCNICA PARA RETIRAR OBJETOS METÁLICOS DEL CONDUCTO:

Para retirar objetos metálicos del interior del conducto como conos de plata, limas, fresas, etc..., se han desarrollado numerosos tipos de pinzas. Por ejemplo la pinza Steiglitz que es una pinza ahuecada a menudo muy voluminosa para aberturas estrechas. También pueden utilizarse pinzas peet o mosquito curva de 31/2 para pinzar los objetos retenidos en el conducto. Este método rara vez tiene efecto en instrumentos de acero inoxidable entrabados en el conducto, ya que aunque el instrumento sea lo suficientemente largo para pinzarlo, las indentaciones de los extremos no sujetaran la varilla dura de acero inoxidable.

Otra forma de retirar objetos metálicos del conducto es el kit de Masserann. Este kit cuenta con una serie de brocas trepano tubulares y dos calibres de extractores tubulares (1,2-1,5 mm). Si una porción importante del objeto se encuentra en la cámara pulpar puede ser retirado solo con el extractor. El extractor tubular se coloca sobre el objeto y se enrosca el embolo hasta que este fijo. Esta posición retendrá el objeto contra un anillo estriado en la pared del tubo. Si el instrumento se corta a nivel que no se puede hacer uso del extractor, los trépanos tubulares pueden crear espacio suficiente en ancho y en longitud para la colocación del extractor. Actualmente existe una variante de diámetro más pequeño llamada IRS (Instrument retrieval system).

REMOCION DE PERNOS INTRARRADICULARES

Gracias a la disponibilidad de dispositivos ultrasónicos, la retirada de pernos intraradiculares ha pasado a ser más sencilla. Además existe un menor riesgo de daño a la raíz en comparación con los sistemas extractores de pernos. (4)

Un método eficaz para la extracción de pernos es la aplicación de energía al perno a través de puntas ultrasónicas específicas. En ocasiones la parte más complicada de la extracción del perno es sacar el fragmento suelto del mismo fuera del conducto debido al reducido espacio alrededor y a la falta de material hacia la superficie oclusal de donde sostenerlo.(4)

INSTRUMENTOS FRACTURADOS:

Si bien algunas veces es posible retirar instrumentos fracturados dentro del conducto, la mayoría de las veces no pueden eliminarse de forma no quirúrgica. El intento de retirar fragmentos de instrumentos en la profundidad del conducto propicia una serie de graves errores de procedimiento como perforación por desgarro, perforación instrumental y adelgazamiento excesivo de la pared del conducto radicular. En ocasiones se puede rebasar el fragmento aunque no pueda eliminarse. En estos casos se limpia, conforma y obtura el conducto incorporando en la obturación el segmento fracturado. Los intentos de rebasar cualquier instrumento fracturado deben controlarse radiográficamente. El plan alternativo debe incluir cirugía perirradicular o resección radicular. (1)

Los instrumentos de NiTi, que son los más usados en la actualidad, tienen mayor tendencia a fracturarse en el conducto que los instrumentos de acero inoxidable. En estos últimos, puede utilizarse la vibración ultrasónica para excavar las estructuras dentarias circundantes y vibrar directamente sobre el metal. En contraste, la vibración prolongada sobre una lima NiTi suele dar lugar a una fractura de la longitud expuesta del instrumento. Debe utilizarse baja potencia y solo con golpes cortos. (4)

Si el instrumento esta fracturado en el tercio coronal se puede recuperar a través del extractor de Masserann o de vibración ultrasónica. Las limas de NiTi se fracturan a menudo en pedazos más pequeños que las limas de acero inoxidable, pero se enclavan menos en la dentina. A menudo un extractor de Masserann aplicado suavemente hará saltar una lima NiTi aplicando una ligera rotación en el sentido contrario de las agujas del reloj, o con una breve vibración ultrasónica. (4)

En instrumentos fracturados a nivel mediorradicular, el mejor planteamiento es la instrumentación ultrasónica. El primer paso es ampliar el espacio del conducto radicular hasta el segmento fracturado. El objetivo es retirar cualquier barrera dentinaria que pueda ser un obstáculo al paso del fragmento una vez desprendido. A continuación debe rebasarse el instrumento fracturado con instrumentación manual, asegurando el paso de una lima 15 más allá de la obstrucción. Luego se coloca una nueva lima 15 en la punta endodóntica, ultrasónica estándar y se activa a niveles bajos para la instrumentación. Con frecuencia el fragmento se soltara y se eliminara sin detectarse junto con el irrigante. El mismo resultado se obtiene con el uso de puntas abrasivas especialmente diseñadas. (4)

En el tercio apical, si el instrumento fracturado esta fijamente anclado en el conducto, rara vez podrá rebasarse. Todas las técnicas de recuperación amplían demasiado el conducto y debilitan mucho la estructura remanente disminuyendo el

pronóstico y aumentando el riesgo de perforación. Aquí está indicada la limpieza y conformación hasta el instrumento fracturado y la posterior obturación hacia el fragmento fracturado. Se indican controles a diferentes intervalos de tiempo. Si el fragmento esta en intimo contacto con las paredes dentinarias el pronóstico es más favorable; si no, está indicada la corrección quirúrgica. (4)

CONSIDERACIONES GENERALES

Dentro de los últimos estudios realizados sobre el tema de retratamiento ortógrado, se destacan algunos puntos que revisaremos a continuación:

Desobturación manual vs Rotatoria:

Varios estudios demuestran que el uso de instrumentos rotatorios para retirar la gutapercha puede resultar en mayor riesgo de fractura de estos. Somma et al, demostraron que el uso de instrumentos específicamente diseñados para remover gutapercha parece ser seguro. Ellos no reportaron fracturas, perforaciones, bloqueos ni transportaciones en su estudio que involucro una muestra de 90 dientes. Al comparar limas de retratamiento de Protaper, Mtwo con una técnica manual con limas Hedstrom demostraron que los sistemas rotatorios necesitaban de menos tiempo para retirar el material que la manual. También observaron mayor extrusión de detritus en las técnicas rotatorias. (7)

Hammad et al., demostraron que la gutapercha y otros materiales de obturación como Guttaflow, EndoRez y RealSeal eran removidos de mayor manera por instrumentación manual con limas K, que con instrumentación rotatoria con Protaper. (17) No así el estudio de Monteiro que mostró que las limas Protaper Retreatment dejaban menos remanentes en el conducto que las limas manuales y las Mtwo R. (20)

Daño a la dentina:

La preparación de los conductos radiculares con limas rotatorias puede causar defectos en las paredes dentinarias. Pasar por esto dos veces al realizar un retratamiento incrementa el número de defectos. Un estudio de Shemesh en 2011, demuestra que los procedimientos de un retratamiento resultan en daño en las paredes dentinarias asociadas a crack y fracturas. En este estudio no se encontró diferencias entre la desobturación manual y rotatoria en el daño a las paredes. (8)

Gutapercha vs otros materiales de obturación

En los últimos años se han desarrollado nuevos materiales para la obturación de conductos radiculares.

En el 2004 se presento un nuevo material bajo el nombre de RealSeal (Sybron Endo) que contenía Resilon y un cemento en base a resina. Resilon es un material de obturación del conducto radicular basado en un polímero sintético termoplástico. Se comporta de manera similar a la gutapercha, tiene características de manipulación similares y en casos de retratamientos se puede ablandar con calor y disolver con solventes orgánicos como el cloroformo. El

cemento RealSeal es un cemento de resina de curado dual que se usa en conjunto con las puntas de Resilon. (17)

EndoRez (Ultradent Inc, South Jordan, UT) es un nuevo cemento de resina hidrofílico que se utiliza con un cono único de gutapercha. Puede ser utilizado con conos cubiertos de resina de la misma marca. (18)

Guttaflow es una nueva pasta para la obturación de conducto radicular basada en cemento RoekoSeal que además contiene partículas de gutapercha como relleno. Su fabricante destaca que no se contrae al endurecer, proporciona un excelente sellado y es fácil de retirar en casos de retratamiento. (16)

Tasdemir et al, estudiaron la remoción de distintos materiales de obturación con instrumentos rotatorios y concluyeron que Resilon/Epiphany se removía del conducto en forma similar a la gutapercha, EndoTwinn y Guttaflow y que aunque todos los materiales dejaban restos en las paredes, Resilon/Epiphany dejaba menor cantidad que los otros materiales. (15)

Hammad et al, compararon la efectividad de la instrumentación manual y rotatoria en la remoción de distintos materiales de obturación endodóntica. Concluyeron que ningún material era removido completamente del conducto y que la cantidad de material remanente era significativamente menor en el grupo de Guttaflow que en el de RealSeal y EndoRez. (17)

Sanches et al, determinaron que Resilon/ RealSeal dejaba menos remanentes en las paredes dentinarias que Ah plus con gutapercha luego de desobturación manual con limas K y cloroformo. (19)

Tiempo de desobturación:

Somma et al determinaron que la desobturación con limas rotatorias MTwo R y Protaper Universal retreatment eran más rápida que con instrumentación manual y que retirar la obturación de Resilon era más rápida que retirar obturación de gutapercha o de EndoRez con puntas cubiertas de resina. (7)

Sanches et al no encontraron diferencias en el tiempo de desobturación con limas k y cloroformo, entre Resilon y Ah plus con gutapercha. (19)

Temperatura generada

Monteiro et al, evaluaron el calor generado por la fricción producida por la acción de las limas rotatorias Protaper Retreatment System y Mtwo R y fresas Gates Glidden y encontraron que las que generaban mayor cantidad de calor eran las Protaper seguidas por las Gates Glidden y finalmente las Mtwo R. La mayor

generación de calor con las Protaper ocurría en el tercio apical a diferencia de las otra 2 donde la generación de calor era principalmente en el tercio coronario. La temperatura generada por las limas rotatorias disminuía inmediatamente al detenerse, no así la generada por las Gates, en donde la temperatura se demoraba 1 minuto en descender. Sin embargo las temperaturas generadas no presentan riesgo para el ligamento periodontal. (20)

Capacidad de remoción de material

Claramente ninguno de los sistemas de desobturación deja el conducto completamente limpio. Todos los estudios demuestran que a pesar de que nuevos sistemas se han creado para mejorar la desobturación, ninguno remueve completamente los materiales de obturación.

En el estudio de Hammad et al, se desobturó con técnica manual y se repaso hasta 2 diámetros mas que la lima apical maestra. Al desobturar con técnica rotatoria se uso como criterio la suavidad de las paredes y ausencia de material de obturación en las limas. Aun así las imágenes tridimensionales mostraron gran cantidad de gutapercha remanente en las paredes del conducto. (17)

En un estudio realizado por Ensina et al se realizo la desobturación de 30 dientes, 15 de ellos con limas Hedstrom y 15 con el sistema Protaper retratamiento. Se tomaron radiografías de la desobturación y se separaron longitudinalmente las muestras evaluándose la limpieza de las paredes dentinarias. Se concluyo que ninguno de los sistemas limpió completamente las paredes dentinarias, pero el sistema Protaper fue más efectivo y más rápido. (21)

Retratamiento no quirúrgico vs quirúrgico

Torabinejad et al, revisaron estudios de resultados clinicos y radiográficos de retratamiento quirúrgico y no quirúrgico realizados ente los años 1970 y 2008. Solo encontraron 1 estudio que cumpliera los requisitos y que comparara retratamiento quirúrgico y no quirúrgico, por lo que a través de comparaciones indirectas determinaron que el retratamiento quirúrgico tenía mayor tasa de éxito al inicio pero que disminuía en el tiempo. En cambio el retratamiento no quirúrgico tenía una menor tasa de éxito inicial pero que iba aumentando con el tiempo. Otras conclusiones extraídas en este estudio fueron:

- La periodontitis apical influye negativamente en el éxito del retratamiento no quirúrgico.

- El tamaño de la lesión apical tiene un efecto negativo en el resultado de la cirugía endodóntica. Se encontró una disminución de un 5-21% en la tasa de éxito en lesiones de más de 5MM de diámetro.

- La calidad de la obturación influye en el éxito del retratamiento. Si la obturación está calificada como adecuada en densidad y largo tiene una menor tasa de éxito.

- Alteraciones iatrogénicas tenían un efecto negativo en la cicatrización. Se mostro una disminución de un 40% en la tasa de éxito en retratamiento no quirúrgico cuando no se había respetado la anatomía del conducto y un 31& en perforaciones.

- Al realizar una cirugía por segunda vez la tasa de éxito disminuía al compararlo con una primera cirugía.

- En retratamientos quirúrgicos los resultados mejoraban si se usaban ultrasonidos para las preparaciones.

- Al presentarse accidentes intraoperatorios como perforaciones o fracturas de instrumentos la tasa de éxito disminuía en un 22%.

- El uso de Microscopio clínico mejora las tasas de éxito tanto en el retratamiento quirúrgico como no quirúrgico. (22)

CONCLUSIONES

- El diagnostico preciso y la evaluación de la causa del fracaso endodóntico son fundamentales en la tasa de éxito en el retratamiento no quirúrgico.

- Ninguno de los sistemas y técnicas actuales de desobturación remueve por completo los materiales de obturación endodóntica de las paredes dentinarias.

- Los sistemas de desobturación rotatorios ahorran tiempo y permiten un menor desgaste del endodoncista y del paciente.

- Es necesario re instrumentar el conducto una vez terminada la desobturación para dejar la menor cantidad de material antes de re obturar.

- Los solventes endodónticos son de gran ayuda para eliminar el material endodóntico, pero algunos de ellos son irritantes y altamente tóxicos, por lo que es aconsejable utilizar solventes más compatibles como el aceite de naranjo y el eucaliptol.

BIBLIOGRAFIA

1- Estrela, capitulo 15 pags 619-653.

2- “El tratamiento endodóncico en la práctica general: indicaciones y estrategias” www.endoroot.com/modules/newbb/dl_attachment.php?attachid...post...

3- Cohen S., “Vías de la pulpa” 8 edición, capitulo 25, págs. 878-928.

4- Guttman J., “Soluciones a problemas endodónticos”, 4 edición, Ed. Elsevier Mosby, capítulo 9, págs. 239-278.

5- Oyama, et al, “In vitro study of effect of solvent on root canal retreatment”, Braz dent J, 2002, vol 13, pags 208-211.

6- Cabezas I., Quesada L., “Aceites esenciales de naranja y de limón utilizados como solventes orgánicos”, Asociación costarricense congresos odontológicos, págs. 74-79.

7- Somma F., et al, “The effectiveness of manual and mechanical instrumentation for the retreatment of three different root canal filling materials”, JOE 2008, vol 34, pags. 466-469.

8- Shemesh H., et al, “Damage to root dentin during retreatment procedures”, JOE 2011, vol 37, pags. 63-66.

9-http://www.micro-mega.com/anglais/produits/r-endo/index.php

10-http://www.vdw-dental.com/pdf/manuals/Mtwo%20Retreatments.pdf

11- http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7756/

12-http://www.d-race.ch/pagesweb/index.htm

13-http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7755/

14-http://ecler.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516- 40551999000300001&lng=en&nrm=iso

15- Tasdemir T. et al, “Comparative study of removal of current endodontic fillings”, JOE 2008, vol 34, pags 326-329.

16- http://www.coltene.com/download.php?file_id=4554

17- Hammad M., et al, “Three dimensional evaluation of effectiveness of hand and rotary instrumentation for retreatment of canals filled with different materials”, JOE 2008, vol 34, pags 1370-1373.

18- http://www.ultradent.com/products/instructions/endorez.pdf

19- Sanches R., et al, “ In vitro evaluation of the cleansing working time and analysis of the amount of gutta-percha or resilon remnants in the root canal walls after instrumentation for endodontic retreatment”, JOE 2007, vol 33, pags 1426-1428.

20- Monteiro Bramante C., et al., “Heat release, time required and cleaning ability of Mtwo R and Protaper Universal retreatment systems in removal of filling material”, JOE 2010, vol 36, 1870-1873.

21- Ensina P., et al, “Análisis de la limpieza de las paredes dentinarias del conducto radicular y el tiempo de desobturación utilizando dos técnicas diferentes de retratamiento endodóntico” Revista Canal Abierto 2009, n 19, pags 10-16.

22- Torabinejad M., et al, “Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review”, JOE 2009, vol 35, pags 930-937.