III CONGRESO DE MEDICINA FAMILIAR

Determinantes sociales de la salud en pacientes adultos mayores

con Enfermedad Renal Crónica

Dr. Julio Cesar Candelaria Brito, Dra. Claudia Acosta Cruz, DrC. Maria Caridad

Casanova Moreno, DrC. Carlos Gutiérrez Gutiérrez.

Instituciones: Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Policlínico Docente

5 de Septiembre, CIMEQ.

País: Cuba

Forma de contacto (Email y Teléfono): juliocesarcandelaria86@gmail.com

Resumen

Objetivo: describir la presencia de determinantes sociales en pacientes adultos

mayores con enfermedad renal crónica en estadios iniciales del municipio Consolación

del Sur diagnosticados en la Atención Primaria de Salud.

Método: estudio observacional, descriptivo y transversal; la muestra coincide con el

universo (109 pacientes) diagnosticados con enfermedad renal crónica en la Atención

Primaria de Salud, de mayo de 2014 a mayo de 2016, en el Consejo Popular

Entronque de Pilotos. Fueron identificados y descritas variables que constituyen

determinantes sociales de la salud. Se utilizaron métodos de estadística descriptiva e

inferencial expresados en frecuencias absolutas, frecuencias relativas y las prueba X2

para la Regresión, prueba X2 de Bartholome, todas con un nivel de significación del

95 %. Se cumplieron los aspectos éticos.

Resultados: el grupo de edad más frecuente fue el de 70-79 años, el sexo masculino,

color de la piel blanca y el nivel socioeconómico bajo. La totalidad de los pacientes

presenten al menos un factor de riesgo y la mayoría presencia de estilos de vida

inadecuados. No se obtuvieron dificultades en cuanto al acceso a los sistema de salud,

la presencia de redes de apoyo familiar, social y comunitarias, la vinculación al sistema

de seguridad social, ni exposición de los pacientes a sustancias nefrotóxicas.

Conclusiones: Las determinantes sociales de la salud que más prevalecieron e

influencia tienen en la muestra fueron el sexo, color de la piel, antecedentes de

factores de riesgo y estilos de vida inadecuados.

Palabras clave: Determinantes sociales de la salud, enfermedad renal crónica, adulto

mayor, atención primaria de salud.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales de la

salud como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y

envejecen», incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre

las condiciones de la vida cotidiana.1 Los cambios en los perfiles demográficos y

socioeconómicos de la Región han causado los efectos esperables en los perfiles

epidemiológicos.2 Las enfermedades crónicas representan en su conjunto los

principales problemas de salud y plantean urgentes desafíos para el diseño e

implementación de políticas intersectoriales y para el fortalecimiento, y en algunos

casos el rediseño, de los sistemas de salud. 3

Las enfermedades crónicas son en gran parte prevenibles. En el corto y en el mediano

plazo, las acciones para combatir sus determinantes y sus factores de riesgo comunes

han demostrado tener un impacto.4 Las enfermedades crónicas no transmisibles son

responsables de casi cuatro de cada cinco muertes anuales en las Américas, y se

prevé que estas cifras aumenten en las próximas décadas como consecuencia del

crecimiento de la población, el envejecimiento, la urbanización, y la exposición al

medio ambiente y a los factores de riesgo. 3

La enfermedad renal crónica, causada principalmente por complicaciones producto de

la diabetes y la hipertensión, es otro problema que ha aumentado en la Región de las

Américas. Además, en muchos países centroamericanos se reconoce la necesidad

urgente de entender mejor la magnitud, las causas y las estrategias para prevenir y

controlar la enfermedad renal crónica. En ese sentido en nuestro país contamos con

un programa bien estructurado de atención y recursos a estos pacientes.5

Objetivo: describir la presencia de determinantes sociales en pacientes adultos

mayores con enfermedad renal crónica en estadios iniciales del municipio Consolación

del Sur diagnosticados en la Atención Primaria de Salud.

Método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el Consejo Popular

Entronque de Pilotos, municipio Consolación del Sur, en el periodo de mayo de 2014

a mayo de 2016, dirigido a los AM con ERC que fueron identificados en algún estadio

de la enfermedad según los protocolos establecidos para el diagnóstico.

Fue utilizado el método clínico y estuvo basado primeramente en un pesquisaje de

ERC en el nivel primario de salud, empleando la relación equipo básico de salud

(EBS), grupo básico de trabajo (GBT) y consulta integral de salud nefrológica en el

nivel primario; posteriormente se realizó una identificación de variables pertenecientes

a las determinantes sociales de la salud.

El universo de estudio coincidió con la muestra de la investigación, 109 pacientes

diagnosticados (muestreo intencional) y con los criterios siguientes:

Criterios de inclusión:

Edad mayor o igual a 60 años.

Pacientes diagnosticados con ERC.

Estado mental y cognitivo adecuado.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no asistieron a alguna de las consultas programadas en el estudio.

Pacientes que no otorgaron su consentimiento para participar en el estudio.

Para darle salida al objetivo se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, color de

la piel, nivel de escolaridad, nivel socioeconómico, antecedentes de factores de riesgo,

estilos de vida, acceso a los sistemas de salud, presencia de redes de apoyo, inserción

al sistema de seguridad social, exposición a factores nefrotóxicos.

A los pacientes del estudio se les aplicaron entrevistas semiestructuradas, además de

comprobar en los registros primarios de sus consultorios la veracidad de la

información (historias clínicas individuales, historias de salud familiar). El seguimiento

a los pacientes tuvo como pilar fundamental la implementación de la consulta integral

de salud nefrológica desde los CMF, que respondía a los criterios y directrices del

Programa Nacional de ERC de Cuba, a partir del Taller de Implementación del 2014.

Los cálculos obtenidos por variable, fueron incorporados a una base de datos en

SPSS versión 21. Se utilizaron métodos de estadística descriptiva e inferencial

expresados en frecuencias absolutas, frecuencias relativas y las prueba X2 para la

Regresión, prueba X2 de Bartholome, todas con un nivel de significación del 95 %.

Se aplicaron los flujogramas correspondientes contenidos en los protocolos

diagnósticos existentes en el país para el paciente con ERC. Se recogió la

voluntariedad y consentimiento para ser incluidos en el mismo.

Resultados

Los pacientes adultos mayores diagnosticados en el área de salud con enfermedad

renal crónica reflejan la influencia de las determinantes sociales en el curso de las

enfermedades crónicas no trasmisibles.

Tabla 1 Presencia de determinantes sociales en salud en pacientes con ERC.

Consolación del Sur, mayo 2014-mayo 2016.

Determinante

social

Escala Nro Porcentaje Estadígrafo

Edad

60-69 30 27,5 X2Reg=0,72 p=0,397

70-79 62 56,9

≥80 17 15,6

Sexo

Masculino

71 65,1 X2

Barth=11,248 p<0,05

Femenino 38 34,9

Nivel de escolaridad

Primaria inconclusa

22 20,2 X2

Reg=1,869 p=0,172

Primaria concluida

47 43,1

X2Reg=1,869 p=0,172

Secundaria básica

24 22,0

Pre universitario 14 12,8

Universitario 2 1,8

Primaria inconclusa

22 20,2

Primaria concluida

47 43,1

Color de la piel

Blanca 82 75,2 X2

RV= 39,736 p=0,000

Negra 5 4,6

Mestiza 22 20,2

Nivel

socioeconómico

Bajo 75 68,8 X2

Barth=4,088 p>0,05

Normal o alto 34 31,2

Antecedente de factores de riesgo

Sí 109 100 X2 = 37,56 p=0,000

No - -

Estilos de vida Adecuado 17 15,6

p= 0,001 Inadecuados 92 84.4

Se aprecia que las mayores contribuciones o aportes relativos de efectivos

poblacionales se concentran en el grupo de edad de 70-79, al que pertenecía el 56,9%

de los estudiados y, en éste predominaban los pacientes consignados en el estadio

3A, que constituye el 30,3% del total.

Se muestra un predominio de hombres con 71 (65,1%), los que además constituyen

la mayoría de los que se consignaron en los estadios más avanzados. El 63,3%

apenas ha alcanzado la primaria o no la concluyó, mientras solo 14,6% alcanza el

preuniversitario o nivel superior.

Se observa un predominio de blancos 82 (75,2%), seguido por los mestizos con 22

(20,2%), que al comparar con la distribución absoluta y relativa de la población adulta

mayor de Pinar del Río, no se corresponde con lo encontrado. Se observa que hubo

un predominio de un nivel socioeconómico bajo (68,8%).

Evaluar la presencia de factores de riesgo en una población adulta influye en que la

totalidad de los pacientes presenten al menos un factor de riesgo, similar a la

presencia de estilos de vida inadecuados, sobre todo en esta población rural y con

niveles educativos medios.

Análisis cualitativo de otros determinantes sociales en salud en los pacientes

con ERC.

La existencia de acceso a los sistema de salud con mayor énfasis en la Atención

Primaria de Salud, la presencia de redes de apoyo familiar, social y comunitarias, la

vinculación al sistema de seguridad social establecido por el gobierno cubano, la

presencia de políticas públicas en salud y educación incluyentes y conquistas del

proceso influyen en los pacientes diagnosticados con la enfermedad y en su mejor

evolución. No fue constatado la exposición de los pacientes a sustancias nefrotóxicas.

Discusión

El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto

de determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza.

Los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la

salud incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes

estructurales, y c) los determinantes intermediarios. En la figura 1 se describen

algunos de los principales aspectos sociales, económicos, culturales y

medioambientales que influyen en los resultados en materia de salud. En combinación

con el comportamiento individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de

salud de buena calidad, se cree que estos factores determinan todos o prácticamente

todos los resultados en materia de salud. 6

Fig 1. Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social

determinants of health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.2

Se ha estimado que para el 2020 Cuba se convierta en el país de Latinoamérica con

mayor proporción de adultos mayores, con un cuarto de la población con 60 años y

más, aparejado a un aumento de las enfermedades no trasmisibles. 7,8 Las frecuencias

observadas coinciden con los datos demográficos reportados por el Anuario

Estadístico de Salud del 2014, donde se reporta que en la provincia en donde se

desarrolló la investigación la población media en los grupos de edades mayores a 60

años ha ido en crecimiento con mayor porcentaje en el grupo de 70 a 79 y menos

crecimiento en los mayores de 80 años.9

Investigaciones demuestran que los hombres tienen mayores posibilidades de

desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida; es bueno saber que el sexo implica

mayor riesgo, algo fuera de control, pero si se puede llevar un estilo de vida saludable

se contrarrestaría la tendencia o predisposición.10

En la literatura revisada se aborda que el bienestar de la población depende en gran

medida de su nivel de educación, pues tiene una estrecha relación con la actividad que

desarrollan, así como con las actitudes y valores que se adquieren gracias a ese mejor

nivel. Este propio estudio reporta que la información sobre el alfabetismo de la población

AM revela tres aspectos importantes: una gran proporción de AM es analfabeta; la

población femenina está en desventaja educativa en comparación con la población

masculina y la población joven, independientemente del sexo, es más alfabetizada que

la población AM.11

Naranjo12 coincide en su investigación con lo planteado por Prieto sobre la necesidad

de que AM permanezcan económicamente activos. Es difícil separar la influencia de

los factores raciales, sociales, económicos, ambientales o dietéticos que influyen

sobre la incidencia y evolución de la ERC.13 La cobertura de los sistemas de

jubilaciones y pensiones en Latinoamérica es muy baja. Los ingresos mensuales

generados en la mayoría de los países son insuficientes para satisfacer las

necesidades básicas de una pareja. Solo en pocos países: Argentina, Brasil, Cuba,

Chile y Uruguay, la cobertura de la seguridad social sirve a más de la mitad de los AM.

Coincidimos con Ramos14 quien afirma que la emergencia de las ENT se relaciona

con cambios económicos y sociales ocurridos a nivel mundial, en los cuales, a medida

que se incrementa la esperanza de vida en los países, se producen modificaciones en

los estilos de vida de su población (Transición demográfica) lo que a su vez ha

conllevado a un cambio en los patrones de enfermedad y mortalidad en el que las ENT

desplazan a las enfermedades infecciosas (Transición epidemiológica).

Este propio autor aborda que la familia, los medios de difusión masiva y la escuela

constituyen importantes contextos para la educación y la promoción de la salud

siempre en íntima relación con el macro contexto social en que están insertos. La

educación recibida en las escuelas en relación con la salud tiene múltiples

contribuciones, la primera de ellas es proporcionar al sujeto una formación cultural que

le permita comprender los mensajes sobre salud que se divulgan por diferentes vías

como la radio, televisión, internet, periódicos, revistas, libros, etc. Si bien una

formación letrada no garantiza que el sujeto sea capaz de asumir un modo de vida

saludable constituye una contribución muy importante en el sentido de dar la

posibilidad de acceso a muchas informaciones y conocimientos relacionados con la

salud.14

Cada vez se comprende mejor la manera en que el entorno, las condiciones y los

estilos de vida influyen en la salud y la calidad de vida de las personas. La pobreza,

la distribución desigual de la riqueza, el acceso a la educación, la rápida urbanización,

el envejecimiento de la población y otras determinantes de la salud

(económicas,sociales, de género, políticas, ocupacionales, de comportamiento y

ambientales) son factores que contribuyen a que la incidencia y la prevalencia de las

ECNT sean cada vez mayores, y constituye un tema alarmante a nivel mundial. 5

La estrategia actual contra las ECNT da continuidad a las anteriores y pone un mayor

énfasis en la necesidad de que se les brinde mayor atención, en la agenda económica

y de desarrollo de los estados miembros de la OMS y la OPS y de la comunidad

internacional, organizaciones que promueven un enfoque multisectorial de toda la

sociedad que incluye el gobierno, el sector privado, el sector académico y la sociedad

civil a nivel regional, subregional y nacional, y abarca el trabajo interprogramático que

se lleva a cabo tanto dentro de la OPS como en toda la OMS. En las políticas públicas

para abordar las ECNT, también se deben tener en cuenta los determinantes sociales

de esasenfermedades, como la equidad, el género, la educación, los derechos

humanos y la protección social.5,15

Las desventajas comienzan antes del nacimiento y se acumulan durante toda la vida;

las acciones para reducir las inequidades en salud deben comenzar antes del

nacimiento y continuar a lo largo del curso de vida. Dentro del amplio contexto de la

salud, los determinantes sociales, el progreso democrático, y un desarrollo sostenible,

están íntimamente relacionados. Como cualquier cambio en uno de estos terrenos

afecta a los otros, para el diseño de políticas públicas y sistemas de salud que logren

niveles de salud y bienestar justos se necesitan acciones complementarias a nivel de

salud, social, y económico.16

Son ampliamente conocidos los altos niveles de desarrollo humano, escolarización y

esperanza de vida,17 así como de los logros alcanzados por Cuba en la reducción de

la mortalidad infantil, la erradicación, eliminación y control de las enfermedades

transmisibles, la cobertura total en la protección contra enfermedades prevenibles por

vacunas o la universalización de la atención médica sin discriminación de género,

raza/etnia o posición social.18,19

En la ERC, existen varios motivos por los que el «manejo integral» es particularmente

adecuado: 1) la existencia de múltiples comorbilidades en esta población requiere una

mejor coordinación de la atención médica y planes específicos para el control de la

diabetes y las enfermedades cardiovasculares, 2) las altas tasas de hospitalización y

mortalidad, que podrían reducirse con un mejor control ambulatorio y una medicina

basada en la prevención, 3) la existencia de numerosos procesos que han demostrado

mejorar los resultados clínicos y 4) el coste desproporcionadamente alto de la atención

a la población con ERC.20,21

Rojas Ochoa22 afirmó: "El siglo XXI será el siglo de la aplicación de las ciencias

sociales a la solución de los problemas de salud", y el autor de la presente

investigación coincide con Linares 19 en su artículo Aplicación de los enfoques de

salud de la población y los determinantes sociales en Cuba cuando plantea

que las acciones de salud poblacional de los sistemas de salud que adopten el

enfoque de salud de la población, deberán tener en cuenta: 1) considerar a todos o

casi todos los determinantes sociales de la salud, por lo tanto deben ser integrales e

interdisciplinarios, 2) el sector de la salud no puede actuar solo porque la mayoría de

los determinantes de la salud están fuera de su competencia, se requiere de la

intersectorialidad, 3) las políticas públicas son herramientas importantes para la salud

de la población y no se limitarán al sector de la salud, es decir, serán políticas públicas

saludables, y 4) privilegiar la investigación aplicada dirigida a comprender los efectos

de los determinantes de la salud, identificar las iniquidades en salud y diseñar los

mecanismos de intervención más eficaces.

Consideramos que seguir evaluando y midiendo la influencia de la DSS en las

incidencias, prevalencias y progresión de las ENT y en especial la ERC con el

abordaje interdisciplinario e interinstitucional es necesario; donde se articule la

intersectorialidad para actuar sobre los determinantes sociales de salud a fin de

promover un desarrollo sostenible, la participación social, la participación del sector

salud para lograr cobertura y actuación sobre los DSS, vigilancia de las

desigualdades, elaboración y puestas en marchas de políticas en función de modificar

la situación actual.

Conclusiones

Las determinantes sociales de la salud que más prevalecieron e influencia tienen en

la muestra fueron el sexo, color de la piel, antecedentes de factores de riesgo y estilos

de vida inadecuados.

La inclusión de las determinantes sociales de la salud en el proceso de atención es

una necesidad para lograr indicadores de salud de calidad. El modelo del marco

conceptual de la OMS propicia el sustento teórico y constituye una herramienta vital

en el modelo de atención integral del enfermo renal, siendo eficiente, efectivo,

dinámico y contextualizado a las realidades concretas de las poblaciones y los

individuos.

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