Determinantes Sociales Determinantes Sociales de la Salud en Perúde la Salud en Perú

César Lip. Rector. Universidad Norbert WienerCésar Lip. Rector. Universidad Norbert WienerFernando Rocabado. Consultor. OPS-PerúFernando Rocabado. Consultor. OPS-Perú

Con la colaboración deCon la colaboración deMaría Edith Baca y Elizabeth AliagaMaría Edith Baca y Elizabeth Aliaga

Dos grandes preguntas para la Dos grandes preguntas para la acción sanitaria:acción sanitaria:

• ¿Por qué esta persona está ¿Por qué esta persona está enferma (aquí y ahora)?: enferma (aquí y ahora)?: Roy Roy AchesonAcheson

• ¿Por qué unas personas ¿Por qué unas personas están sanas y otras no?: están sanas y otras no?: EvansEvans

Relación salud-enfermedad y Relación salud-enfermedad y condiciones de vida y trabajocondiciones de vida y trabajo

Desde inicios del siglo XIX: W. Alison, L.R. Desde inicios del siglo XIX: W. Alison, L.R.

Villermé, R. Virchow, F. EngelsVillermé, R. Virchow, F. Engels

Federico EngelsFederico EngelsRudolf VirchowRudolf Virchow

Causalidad mecanicista en saludCausalidad mecanicista en saludEl paradigma dominanteEl paradigma dominante

Robert Koch Robert Koch Louis Pasteur Louis Pasteur

Causalidad, riesgo y Causalidad, riesgo y determinación determinación

CAUSALIDADCAUSALIDAD

1.1. una una categoríacategoría (vínculo causal): (vínculo causal): CAUSACION,CAUSACION,

2.2. un un principioprincipio (ley general de (ley general de causación),causación),

3.3. una una doctrinadoctrina que sostiene la que sostiene la validez universal del principio validez universal del principio causal excluyendo las demás causal excluyendo las demás formas de determinaciónformas de determinación

Causa eficienteCausa eficiente

es la condiciónes la condición necesarianecesaria yy suficientesuficiente para la aparición de para la aparición de

algoalgoAristótelesAristóteles:: Compulsión externa a la que Compulsión externa a la que

debían obedecer los cuerpos.debían obedecer los cuerpos.Ciencia modernaCiencia moderna (causa): (causa): agente agente que que

produce algún cambio en lo que se produce algún cambio en lo que se concibe (concibe (por errorpor error) como un ) como un pacientepaciente, ,

sobre el cual la causa obra desde afuerasobre el cual la causa obra desde afuera ((BungeBunge))

DETERMINISMO CAUSAL DETERMINISMO CAUSAL Modelo newtoniano-cartesiano Modelo newtoniano-cartesiano

•Cualquier acontecimiento, mental o Cualquier acontecimiento, mental o físico, responde a una causa. Una vez físico, responde a una causa. Una vez dada la causa, el acontecimiento ha de dada la causa, el acontecimiento ha de seguirle sin posible variación.seguirle sin posible variación.

•La existencia de una relación unívoca La existencia de una relación unívoca entre causa y efecto.entre causa y efecto.

Determinismo causalDeterminismo causalModelos Modelos

• UnicausalUnicausal

• MulticausalMulticausal

• Multicausa-multiefecto Multicausa-multiefecto

• Componente-causa Componente-causa suficientesuficiente

UnicausalUnicausal

CausaCausa EfectoEfecto

Robert Koch Robert Koch

MulticausalMulticausal

CausaCausa EfectoEfecto

CausaCausa

CausaCausa

Multicausa-multiefectoMulticausa-multiefecto

CausaCausa EfectoEfecto

CausaCausa

CausaCausa EfectoEfecto

EfectoEfecto

Componente-causa suficienteComponente-causa suficiente

El modelo causa componente-El modelo causa componente-suficiente, como variación del suficiente, como variación del enfoque de la multicausalidad enfoque de la multicausalidad

y sus derivados factores de y sus derivados factores de riesgo, tiende a individualizar riesgo, tiende a individualizar

la epidemiología.la epidemiología.FALACIA ECOLOGISTAFALACIA ECOLOGISTA

CAMBIOS DE PARADIGMACAMBIOS DE PARADIGMA• Microbiología (Pasteur y Koch) y Microbiología (Pasteur y Koch) y

causalidad mecanicista de la causalidad mecanicista de la enfermedadenfermedad

• Enfoque sistémico y Enfoque sistémico y determinación de la saluddeterminación de la salud

Espacio de variedad Espacio de variedad de lo posible de Bde lo posible de B

AA

SISISISI

SISI

SISI

SISISISI

SISI

SISI

SISI

SISI

SISISISI

SISI

SISI

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SISI

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SISI

SISISISI

SISI

SISI

SISINONO

NONO

NONO

NONO

NONONONO

NONO

NONONONO

NONO

NONO

NONO

NONO

La La determinacióndeterminación puede describirse como un puede describirse como un “modo de devenir”, esto es, la forma (acto o “modo de devenir”, esto es, la forma (acto o proceso) en la cual un objeto adquiere una proceso) en la cual un objeto adquiere una

propiedad.propiedad.

El estado de salud de un El estado de salud de un grupo social y el de un grupo social y el de un

individuo es la encarnación, individuo es la encarnación, en un momento dado, de la red en un momento dado, de la red

de relaciones biológicas y de relaciones biológicas y sociales existente en el sociales existente en el

sistema del cual es parte sistema del cual es parte

• La situación del sistema La situación del sistema estudiado (estudiado (estado de saludestado de salud) en ) en un momento dado es el un momento dado es el conjunto de características de conjunto de características de ese sistema que han resultado ese sistema que han resultado de emergencias y de emergencias y constreñimientos ocurridos en constreñimientos ocurridos en sus niveles inferiores y sus niveles inferiores y superiores.superiores.

Sistemas complejosSistemas complejos• Los individuos o grupos sociales sonLos individuos o grupos sociales son

sistemas complejossistemas complejos: desarrollan : desarrollan estados emergentes, o sea, estados emergentes, o sea, propiedades que no tienen sus propiedades que no tienen sus componentes, que pueden darse o no, componentes, que pueden darse o no, según los procesos de según los procesos de constreñimientos que tienen lugar en constreñimientos que tienen lugar en sus microsistemas y su macrosistema.sus microsistemas y su macrosistema.

• Sistemas complejos Sistemas complejos autoorganizadosautoorganizados

ENTRE PARTESENTRE PARTES ENTRE LAS PARTESENTRE LAS PARTESY EL TODOY EL TODO

COMPLEMENTARIEDADESCOMPLEMENTARIEDADES

ANTAGONISMOSANTAGONISMOS

ENTRE PARTESENTRE PARTES ENTRE LAS PARTESENTRE LAS PARTESY EL TODOY EL TODO

ESTADO DE SALUDESTADO DE SALUD

La perspectiva sistémica de la salud La perspectiva sistémica de la salud implica comprender un estado de implica comprender un estado de

salud como resultante salud como resultante (determinados por), en un momento (determinados por), en un momento

dado, de procesos que se están dado, de procesos que se están desarrollando en tres espaciosdesarrollando en tres espacios

• singular, individual o microsistema,singular, individual o microsistema,• particular, subsistemas o mesosistema, yparticular, subsistemas o mesosistema, y• general o microsistemageneral o microsistema

DETERMINACIÓN GENERALDETERMINACIÓN GENERAL

Las situaciones de salud-enfermedad Las situaciones de salud-enfermedad ocurren en una o más formas ocurren en una o más formas

definidas (determinadas); tales definidas (determinadas); tales formas de devenir no son arbitrarias formas de devenir no son arbitrarias sino legales y los procesos a través sino legales y los procesos a través

de los cuales adquieren sus de los cuales adquieren sus características se desarrollan a partir características se desarrollan a partir

de condiciones preexistentesde condiciones preexistentes

Determinación general. CategoríasDeterminación general. Categorías

• Causal o causaciónCausal o causación• ProbabilísticaProbabilística• Funcional (o causación recíproca)Funcional (o causación recíproca)• Estructural (o totalista): de las partes por el Estructural (o totalista): de las partes por el

todotodo• Teleológica: de los medios por los finesTeleológica: de los medios por los fines• Dialéctica: lucha de contrarios y eventual Dialéctica: lucha de contrarios y eventual

síntesissíntesis• Compleja: principios dialógico, Compleja: principios dialógico,

hologramático y de recursividad hologramático y de recursividad organizacionalorganizacional

GENOTIPOGENOTIPO

ENTORNOENTORNO

FENOTIPOFENOTIPO

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN PROBABILÍSTICA: Factores de PROBABILÍSTICA: Factores de

RiesgoRiesgo

•Causa suficienteCausa suficiente: aquella que : aquella que tiene una probabilidad igual a 1 tiene una probabilidad igual a 1 de que su efecto ocurrade que su efecto ocurra

•Causa necesariaCausa necesaria: aquella que : aquella que hace que la probabilidad de que hace que la probabilidad de que su efecto ocurra deje de ser cerosu efecto ocurra deje de ser cero

El espacio individualEl espacio individual

SALUD

ESTILODE VIDA

MEDIO AMBIENTE

BIOLOGIAHUMANA

SISTEMAORGANIZATIVO

DE LA ATENCIONDE SALUD

SALUD

ESTILODE VIDA

MEDIO AMBIENTE

BIOLOGIAHUMANA

SISTEMAORGANIZATIVO

DE LA ATENCIONDE SALUD

La determinación probabilística La determinación probabilística ha sido de poca utilidad para ha sido de poca utilidad para

formular estrategias de ámbito formular estrategias de ámbito poblacional, en la medida que se poblacional, en la medida que se centró en los factores de riesgo centró en los factores de riesgo que devienen en características que devienen en características

de las personas y no de las de las personas y no de las poblacionespoblaciones

Una correlación estadística no supone Una correlación estadística no supone una relación de causalidad.una relación de causalidad.

Los profesionales de la salud y mucho Los profesionales de la salud y mucho más los otros pobladores toman a los más los otros pobladores toman a los así denominados factores de riesgo así denominados factores de riesgo

como causas de una manera como causas de una manera mecánicamente deterministamecánicamente determinista

UN GRAVE ERROR CIENTIFICOUN GRAVE ERROR CIENTIFICOCorrelación = causaciónCorrelación = causación

El espacio globalEl espacio global•Se puede avanzar en el entendimiento Se puede avanzar en el entendimiento de la salud en un ámbito nacional si se de la salud en un ámbito nacional si se concibe a la sociedad “nacional” concibe a la sociedad “nacional” como un sistema de sistemas.como un sistema de sistemas.

•Los datos de salud sobre la población Los datos de salud sobre la población de un país esconde grande diferencia de un país esconde grande diferencia en sus promedios: Las brecha en sus promedios: Las brecha sociales e inequidadessociales e inequidades

Desnutrición crónica en niños de 6 años de edad, Desnutrición crónica en niños de 6 años de edad, Perú 1993 y 1999, para algunos departamentos Perú 1993 y 1999, para algunos departamentos

seleccionado seleccionado

El espacio particularEl espacio particular•En este espacio se encuentran los En este espacio se encuentran los problemas derivados de las problemas derivados de las diferencias entre los grupos diferencias entre los grupos sociales (Inequidad)sociales (Inequidad)•En múltiples estudios, en muchos En múltiples estudios, en muchos países, se ha mostrado la existencia países, se ha mostrado la existencia de correlación entre la esperanza de de correlación entre la esperanza de vida e indicadores de estatus social, vida e indicadores de estatus social, tales como ingresos económicos, tales como ingresos económicos, nivel educativo, ocupación, lugar de nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, etc.residencia, etc.

TMI e Ingreso per Capita. TMI e Ingreso per Capita. Perú, 1997 Perú, 1997

Función de supervivencia según nivel Función de supervivencia según nivel educativo de la madre educativo de la madre

DesigualdadDesigualdad

• Mujeres y hombres se ven Mujeres y hombres se ven afectados de distinta forma, y se afectados de distinta forma, y se han agravadohan agravado

• la vulnerabilidad de los niños y la la vulnerabilidad de los niños y la exclusión de las personas exclusión de las personas marginadas,marginadas,

• los discapacitados y los pueblos los discapacitados y los pueblos indígenas.indígenas.

Diferencias entre las tasas de supervivencia Diferencias entre las tasas de supervivencia de los hombres por regiones de los hombres por regiones

Diferencias entre las tasas de supervivencia de las Diferencias entre las tasas de supervivencia de las mujeres por regiones mujeres por regiones

NIÑOS. Función empírica de sobrevivencia NIÑOS. Función empírica de sobrevivencia según ÁREA DE RESIDENCIA: RURALIDADsegún ÁREA DE RESIDENCIA: RURALIDAD

Desarrollo del niño sanoDesarrollo del niño sano

De 800,000 niños de 6 a 9 años de De 800,000 niños de 6 a 9 años de edad, el 48% tenía retardo en el edad, el 48% tenía retardo en el

crecimiento; el porcentaje es aún crecimiento; el porcentaje es aún mayor (64%) para el caso de los mayor (64%) para el caso de los escolares que viven en las zonas escolares que viven en las zonas

rurales, y peor aún (85%) entre los rurales, y peor aún (85%) entre los niños que estudian en escuelas niños que estudian en escuelas

públicas públicas

EXCLUSIÓN SOCIALEXCLUSIÓN SOCIALMUJERES DESAPARECIDASMUJERES DESAPARECIDAS

• Europa, Norteamérica y Latinoamérica tomada Europa, Norteamérica y Latinoamérica tomada como un todo: cocientes mujeres/ hombres como un todo: cocientes mujeres/ hombres superiores a 1,05superiores a 1,05

• Países no desarrollados (>.. Asia y Africa): Países no desarrollados (>.. Asia y Africa): cocientes mujeres/hombres < 1. P.ej. Egipto (0,95), cocientes mujeres/hombres < 1. P.ej. Egipto (0,95), Bangladesh, China, oeste de Asia (0,94), India Bangladesh, China, oeste de Asia (0,94), India (0,93) y Pakistán (0,90).(0,93) y Pakistán (0,90).

• Asháninkas: 0,92 en la población general, y baja Asháninkas: 0,92 en la población general, y baja más -a 0,83- en el tramo de 15 a 64 años.más -a 0,83- en el tramo de 15 a 64 años.

• Excesiva mortalidad y tasas de supervivencia Excesiva mortalidad y tasas de supervivencia artificialmente más bajas en mujeres que reflejan artificialmente más bajas en mujeres que reflejan una gran desigualdad social. “El principal culpable una gran desigualdad social. “El principal culpable es la relativa despreocupación por la salud y la es la relativa despreocupación por la salud y la nutrición de las mujeres, en especial – pero no nutrición de las mujeres, en especial – pero no exclusivamente- durante la niñez.” (Sen)exclusivamente- durante la niñez.” (Sen)

POSICION SOCIAL Y SALUDPOSICION SOCIAL Y SALUDMortalidad por todas las causas entre la Mortalidad por todas las causas entre la

población total de Whitehallpoblación total de Whitehall

OtrosOtros

Personal OficinaPersonal Oficina

Prof. ejecutivosProf. ejecutivos

AdministradoresAdministradores

Mortalidad relativa ajustada por edad, en diez años, Mortalidad relativa ajustada por edad, en diez años, según categoría como funcionario y causa de según categoría como funcionario y causa de

muerte muerte

Causa de muerteCausa de muerte AdministradoAdministradoresres

ProfesionaleProfesionales y s y ejecutivoejecutivoss

Personal Personal de de oficinaoficina

OtroOtro

Cáncer de pulmónCáncer de pulmón 0.50.5 1.01.0 2.22.2 3.63.6

Otro cáncerOtro cáncer 0.80.8 1.01.0 1.41.4 1.41.4

Enf. CoronariaEnf. Coronaria 0.50.5 1.01.0 1.41.4 1.71.7

Enf. cerebrovascularEnf. cerebrovascular 0.30.3 1.01.0 1.41.4 1.21.2

Bronquitis severaBronquitis severa 0.00.0 1.01.0 6.06.0 7.37.3

Otra patología respiratoriaOtra patología respiratoria 1.11.1 1.01.0 2.62.6 3.13.1

Enf. GastroinstestinalesEnf. Gastroinstestinales 0.00.0 1.01.0 1.61.6 2.82.8

Enf. GenitourinariasEnf. Genitourinarias 1.31.3 1.01.0 0.70.7 3.13.1

Accidentes y homicidiosAccidentes y homicidios 0.00.0 1.01.0 1.41.4 1.51.5

SuicidioSuicidio 0.70.7 1.01.0 1.01.0 1.91.9

Causas no relacionadas con el fumar:Causas no relacionadas con el fumar:

CáncerCáncer 0.80.8 1.01.0 1.31.3 1.41.4

No cáncerNo cáncer 0.60.6 1.01.0 1.51.5 2.02.0

Todas las causasTodas las causas 0.60.6 1.01.0 1.61.6 2.12.1

Tensión arterial en funcionarios Tensión arterial en funcionarios británicos británicos

Hay “Hay “algoalgo” relacionado con un nivel de ” relacionado con un nivel de ingresos, posición social y jerarquía que ingresos, posición social y jerarquía que

provee protección o defensa contra la provee protección o defensa contra la enfermedad, y “algo” relacionado a enfermedad, y “algo” relacionado a

menores ingresos y a la posición social menores ingresos y a la posición social que afecta las defensas.que afecta las defensas.

Grado del control que tiene una persona Grado del control que tiene una persona sobre las circunstancias en que se sobre las circunstancias en que se

desenvuelve su vida y su capacidad desenvuelve su vida y su capacidad discrecional de actuar sobre las discrecional de actuar sobre las

influencias clave.influencias clave.

La inequidad en salud no La inequidad en salud no podrá disminuir podrá disminuir

significativamente si no es significativamente si no es disminuyendo la gradiente disminuyendo la gradiente

socioeconómica.socioeconómica.