LOS DETERMINANTES SOCIALES , lo LOS DETERMINANTES SOCIALES , lo que esta mas alla del sector saludque esta mas alla del sector salud

Congreso de Salud PublicaCongreso de Salud PublicaCiudad & SaludCiudad & Salud

Cali, 17 de abril/2008Cali, 17 de abril/2008Dr. Eduardo Guerrero EspinelDr. Eduardo Guerrero Espinel

HSS-HRHSS-HROPS/OMSOPS/OMS

LOS DETERMINANTES SOCIALES , lo LOS DETERMINANTES SOCIALES , lo que esta mas alla del sector saludque esta mas alla del sector salud

Congreso de Salud PublicaCongreso de Salud PublicaCiudad & SaludCiudad & Salud

Cali, 17 de abril/2008Cali, 17 de abril/2008Dr. Eduardo Guerrero EspinelDr. Eduardo Guerrero Espinel

HSS-HRHSS-HROPS/OMSOPS/OMS

Los determinantes globales….

• El cambio climatico, la bioesfera esta en peligro por la accion de ser humano

• La urbanizacion, irracional e inhumana que agrega grupos humanos con exclusion

• La seguridad sanitaria en la era del SARS y el bioterrorismo

• Los determinantes sociales de la salud

Los escenarios de la Salud publica

• Salud Global & Salud Internacional.• Comercio• Conflictos• Migraciones• Modelos de desarrollo

• La relacion Estado-Mercados y Sociedad• Estado y mercados-----Regulacion Sanitaria• Estado y sociedad------Proteccion Social- DHs• Sociedad y Mercado---Regulacion del consumo• Estado-Sociedad-Mercado– Equidad Social

Los escenarios de la salud publica

• Renovacion de la Atencion Primaria de la salud

• Los servicios basicos de la oferta de servicios de salud.

Los hechos probados..

La pobreza

o Población de ALC: 500 millones

o 27% sin acceso permanente a los servicios básicos de salud: 125 millones

o 46% sin seguro de salud, público o privado: 230 millones

o EE. UU: 44 millones sin protección social de salud

o 82 millones de niños sin vacunación completa

o 17% de los partos en ALC no son atendidos por personal de salud cualificado

LLA EXCLUSIÓN SOCIAL EN EL A EXCLUSIÓN SOCIAL EN EL AMBITO DE LA SALUDAMBITO DE LA SALUD

LLA EXCLUSIÓN SOCIAL EN EL A EXCLUSIÓN SOCIAL EN EL AMBITO DE LA SALUDAMBITO DE LA SALUD

Diferencias de esperanza de vida

Gráfico 1. Ingreso Nacional Bruto (INB) per cápita US$ (ppa) en países de las Américas agrupados por quintiles, 2004

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000H

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Quintiles

INB

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$ (p

pa)

Datos de Puerto Rico: 2001, Barbados: 2003

Mediana: $2,990

Mediana: $35,921

Mediana: $4,990

Mediana: $7,512

Mediana: $9,748

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos. Situación de Salud en las Américas. OPS: Washington, DC, 2006.

Gráfico. Distribución del gasto público social como fracción del producto interno bruto (PIB) por sectores en países de las

Américas, 2002-2003

0 5 10 15 20 25 30 35

Trinidad y TobagoEcuador

GuatemalaEl Salvador

República DominicanaPerú c/

NicaraguaParaguay

JamaicaMéxico

Venezuela f/Honduras e/Colombia c/

BoliviaChile

América Latina y elPanamáBrasil b/

ArgentinaCosta Rica

UruguayCuba d/

Paí

s

Fracción del PIB (%)

Salud Educación Seguridad social Vivienda

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de información proveniente de la base de datos de gasto social de la Comisión. Las cifras están actualizadas al segundo trimestre del año 2005.

GRUPOS CON MAYOR RIESGO: GRUPOS CON MAYOR RIESGO: Ubicación GeográficaUbicación Geográfica

Tierras no aptasPara la

producciónAgrícola

Áreas urbano-

marginales

Fronteras

Áreas rurales

Estimaciones de población indígena en las Américas en total y como porcentaje de población total en países seleccionados

Población Indígena Total Porcentaje

<100,000

100,000 a 500,000

>500,000

Más de 40

Peru Guatemala Bolivia Ecuador

5 a 40

Guyana Belice Suriname

El Salvador Nicaragua Panama

Mexico Chile Honduras

Menos de 5

Costa Rica Guyana Jamaica Dominica

Argentina Brazil Paraguay Venezuela

Canada Colombia Estados Unidos de América

Fuentes: Reportes de Evaluation of the International Decade of the Indigenous Peoples of the World, PAHO, 2004. Hall G, Patrinos AH. Indigenous Peoples, Poverty and Human Development in Latin America: 1994-2004. Washington, DC: World Bank, 2005. Montenegro R, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean [Indigenous Health 2]. Lancet 2006; 367:1859-69.

FUENTE:CDC, Atlanta, USA, WHO, UNICEF y UFPA

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

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Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna

LLA NATURALEZA SOCIAL DE A NATURALEZA SOCIAL DE LA SALUDLA SALUD

LLA NATURALEZA SOCIAL DE A NATURALEZA SOCIAL DE LA SALUDLA SALUD

La salud no es un acontecimiento sólo del orden bionatural que acontece en el ámbito individual, sino que por su propia naturaleza es una resultante de las complejas y cambiantes relaciones e interacciones entre la individualidad biológica de cada uno y su entorno y condiciones de vida en los órdenes económico, ambiental, cultural y político.

Enfermamos y morimos en función de la forma como vivimos, nos Enfermamos y morimos en función de la forma como vivimos, nos alimentamos, nos reproducimos, trabajamos, nos relacionamos, nos alimentamos, nos reproducimos, trabajamos, nos relacionamos, nos educamos, desarrollamos nuestras capacidades y enfrentamos educamos, desarrollamos nuestras capacidades y enfrentamos nuestras limitaciones.nuestras limitaciones.Este es el enfoque de DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUDEste es el enfoque de DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Factores determinantes de la salud Carta de Ottawa 1986

Desde mediados de los años 80 se le ha dado preponderancia

a los determinantes de la salud en el movimiento emergente de

promoción de la salud. La Carta de Ottawa sobre Promoción de

la Salud de 1986, señaló ocho factores determinantes clave:

» la paz

» la vivienda

» la educación

» los alimentos

» los ingresos,

» un ecosistema estable

» los recursos sostenibles

» la justicia social y la equidad.

Porque centrarnos en los determinantes sociales….

• Hay necesidad de ver la “causa de las causas”• Los gradiente sociales: prestigio, poder, ingreso.• Las inequidades estan presentes y afectan a grupos

mas vulnerables.• No es posible solo mantener el centro de atencion de la

sociedad en “ atender enfermedades” hay que prevenir y proteger.

• Los paises desarrollados en especial la UE y Canada han iniciado un fuerte trabajo sobre la determinacion social de la salud.

• En America, paises como Cuba, Chile, Costa Rica, Canada, Brasil, entre otros avanzan en esa direccion.

Algunos ejemplos de intervenciones integradas..

• Campañas de prevención y de promoción focalizadas en grupos vulnerables, tales como familias o personas en extrema pobreza, grupos de edades extremas y otros.

• Programas de rotación laboral de trabajadores en puestos de alto

riesgo y cambios en la modalidad de contrato para puestos de trabajo asociados a mayor riesgo psico-social.

• Suministro de alimentación saludable en los lugares de trabajo y escuelas y espacios para caminar.

• Evaluación y medición de las inequidades en salud y atención de salud por las autoridades nacionales y locales, como base para la asignación de recursos y definición de programas acorde a las necesidades.

Algunos ejemplos de intervenciones integradas…

Programas de subsidios sociales que vinculen éstos con el cumplimiento de metas en las familias que disminuyan su riesgo social, tales como porcentaje de asistencia de los niños a las escuelas, realización de chequeos médicos sistemáticos y otras medidas de promoción de la salud.

• Intervenciones para superar las barreras de acceso al sistema de salud de los grupos desfavorecidos.

• Definición de Presupuesto público asignado a los distintos sectores sociales basada en la definición de metas y actividades específicas que contribuyan al cumplimiento de objetivos sanitarios y de equidad en salud en los países.

• Programas de participación y empoderamiento comunitario, preferentemente de los grupos socialmente excluidos, que contribuyan a la cohesión social.

Hay cuatro puntos claves a lo largo de este proceso en donde se puede intervenir:

1. Reducir la estratificación social

2. Reducir la exposición a factores de riesgo de las personas en posiciones vulnerables. Promocion de la Salud-entornos saludables.

3. Acceso equitativo a la atención de salud para reducir las consecuencias desiguales y prevenir el deterioro socioeconómico adicional de los enfermos. Proteccion Social de la Salud.

4. La cultura ciudadana por la salud y la vida

En sintesis donde intervenir..En sintesis donde intervenir..

La sociedad civil..

Otros tres ejemplos..

• La preocupacion por la primera infancia.

• El stress individual, familiar, comunitarios y social

• La relacion ambiente y salud

La primera infancia…• LA PRIMERA INFANCIA: Las circunstancias rodeando al recién nacido o

al infante duran para toda la vida. • EVIDENCIAS: El bajo peso, el crecimiento lento y la falta de soporte

emocional durante los primeros períodos de la vida se traducen en riesgos irreversibles para la salud como enfermedades y marcada reducción del funcionamiento físico, cognoscitivo y emocional durante la vida adulta. La pobreza en los padres reduce sustancialmente el desarrollo prenatal e infantil. Bajo peso y lento crecimiento se asocian con disminución del metabolismo en los sistemas cardiovascular, respiratorio y pancreático del adulto. Por otro lado la desnutrición afecta adversamente el desarrollo cognoscitivo del niño y la permanente presión mental y depresión asociadas, reducen la capacidad de los padres para interactuar con sus hijos.

• POLITICAS SUGERIDAS: Incrementar el conocimiento que sobre salud y necesidades emocionales de los niños tienen los padres; implementar programas en las escuelas que promuevan el interés por la educación y prevengan problemas de conducta; integrar a los padres en estos programas; asegurar a las madres adecuados recursos económicos y sociales; reducir el uso del cigarrillo en los padres e incrementar las oportunidades de educación en todas las edades.

El stress…….• 2-EL ESTRES: El Estrés es una amenaza a la salud. 

EVIDENCIA: La permanente ansiedad, inseguridad, baja autoestima, aislamiento social y pérdida de control sobre el trabajo y el hogar incrementan los chances de enfermedades mentales y muerte prematura. La activación constante y por largos períodos de las respuestas biológicas al estrés ocasiona depresión, susceptibilidad aumentada a infecciones, diabetes, altos niveles de grasas y colesterol en la sangre, hipertensión y el riesgo de infartos cardiacos y enfermedades vasculares cerebrales.

• POLÍTICAS SUGERIDAS: Mas que buen ambiente físico, las escuelas, negocios y otras instituciones deben proveer sentido de pertenencia y de reconocimiento. Afecto, Aliento y oportunidades para crecer. Poder de decidir. Proteger a los desempleados.

• Los gobiernos deben apoyar las familias con hijos pequeños, fomentar la actividad comunal, combatir el aislamiento social, reducir la inseguridad material y financiera y promover el desarrollo de habilidades de aprendizaje en educación y rehabilitación.

Cual es la evidencia de la relacion ambiente y

salud?

Health

Proximal causes

Air pollution

Water,sanitation

Chemicals

Vector breeding sites

Radiation

etc.

Causes of the causes

Trade

Degraded ecosystems

Migration

Desertification

Climate change

Social factors not related to environment

Genetic factors

Transport

Injuries

Physical inactivity

Respiratory diseases

Cardiovasc. diseases

Diabetes

Breast cancer

Malaria

Dengue

Leishmaniasis

etc.

Malaria

Cardiovasc. diseases

Injuries

etc.

Malnutrition

Diarrhea

Drownings

Diarrhea

Malnutrition

Intestinal parasites

etc.

Lung cancer

Respiratory infections

COPD

Ambiente/Sociedad/Interacciones en la salud individual y Ambiente/Sociedad/Interacciones en la salud individual y colectivacolectiva

Cardiovasc. diseases

Cuantas enfermedades podrian ser modificadas por atencion al medio ambiente?

Evidencia – Cifra mas conservadora 24%

World average

La Agenda Inconclusa: Mortalidad Infantil y acceso a servicios de agua potable y

saneamiento *

0

20

40

60

80

100

120

Mortalidad Infantil 7 8 10 14 14 20 23 24 25 28 34 42 43 44 44 47 48 52 55 86

Acceso a agua potable 100 100 91 91 100 89 79 65 84 75 83 73 77 55 53 69 67 62 66 39

Acceso a saneamiento 100 100 94 93 94 94 69 84 93 83 72 90 70 58 68 85 79 76 74 26

CAN EUA CUB CHI COR URU VEN ARG PAN COL MEX DOR HON ECU ELS BRA GUT NIC PER HAI

Fuente: Informe Regional sobre la Evaluación 2000 en la Región de las Américas.* Mortalidad infantil (por 1,000 nacidos vivos)

La sequias…

Ejemplo de Estratificacion..

La tela de araña de la urbanización saludable

Entorno Sustentable

Compromiso de todos los sectores

Refuerzo de la Seguridad Público

Empoderamiento de individuos y comunidades

Expresión de la diversidad cultural y de valores espirituales

Sistemas de salud basados en la equidad

Eliminación de la extrema Pobreza urbana

Eficiencia Energética

El Desafío de Salud Internacional

Gobernanza Supranacional

en Salud y Desarrollo

Proyectar intereses nacionales

Implementar decisiones internacionales

Estado

Contexto mundial complejo y en transformaciónNuevas tecnologías - comercio libre - Migración creciente - Integración regional y subregional

Emergencia de actores, alianzas y estructuras nuevasCrecientes demandas

para el Estado•Acción intersectorial e internacional para lograr objetivos sanitarios nacionales en una manera equitativa

•Formular y ejecutar acciones tomando en cuenta tratados y acuerdos bilaterales, subregionales, regionales, y globales

•Definir y proyectar los intereses nacionales en ámbitos internacionales

DETERMINANTES

Niveles

Fuerzas/procesos:Guerra/conflicto/paz – Comercio – Migración – Desarrollo

Áreas de política, actores y herramientas

Función/Competencia

Situación o área problemática:

- Desnutrición crónica, comercio de alimentos, y modelo desarrollo

- Adicciones, comercio ilegal, y conflictos

- Acceso a tecnologías y medicamentos, y desarrollo servicios de salud

Análisis de riesgos globales y determinantes internacionales de la salud

Formulación de políticas y toma de decisiones en salud internacional

Negociación y abogacía en salud internacional

Gestión de proyectos y acciones de cooperación en salud internacional

Producción y diseminación del conocimiento en el campo de la salud internacional

Comunicación

Modelo Conceptual para Análisis

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