devenir des internes -...

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1Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013

Devenir des Internes- Devenir Des internes en oDontologie

- Questions courtes D’internat

Mai 2O13 - N° 12

évolution de l’internat en odontologie

2 3Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013

L’internat en OdOntOLOgie : Où en est-On après 18 ans ?

L’internat en OdOntOLOgie : Où en est-On après 18 ans ?

dr CyriL ViLLatMaître de COnférenCes des UniVersités - pratiCien HOspitaLier

Ufr d’OdOntOLOgie de LyOn

départeMent d’OdOntOLOgie COnserVatriCe - endOdOntie

anCien interne en OdOntOLOgie anCien président de L’UniO (1999-2000)

dr réMi esCLassanMaître de COnférenCes des UniVersités - pratiCien HOspitaLier Ufr d’OdOntOLOgie de tOULOUse

départeMent de prOtHèses OdOntOLOgiqUes

anCien interne en OdOntOLOgie anCien ViCe-président de L’UniO (1999-2000)COOrdOnnateUr inter-régiOnaL internat MBd, régiOn sUd-OUest

Écrivez-nousHenry Schein

“Les Cahiers de l’Internat”4, rue de Charenton94140 ALforvILLeTél : 01 41 79 65 62

contactrédacteur en Chef

Professeur ArBAB-CHIrANICHrU - Service d’odontologie

2, avenue foch29605 BreST

Courriel : [email protected]

Chères Lectrices, Chers Lecteurs,

L’internat en odontologie atteint cette année sa majorité !!!

18 ans après le premier concours national d’internat, il était temps de faire un bilan sur le devenir des internes. Si lors du premier concours en 1995, 32 postes étaient ouverts, pour la rentrée universitaire prochaine, 98 sont offerts dans les trois filières qualifiantes : 16 en Chirurgie Orale, 32 en Médecine Bucco-Dentaire et 50 en Orthopédie Dento-Faciale.

Le nombre de postes augmente régulièrement et en parallèle les possibilités de carrière professionnelle se diversifient.

Il m’a semblé intéressant de faire un état des lieux sur le devenir des internes en odontologie. C’est la raison pour laquelle j’ai demandé à deux anciens internes, connaissant bien ce sujet, de le traiter dans ce douzième numéro du Cahier de l’Internat.

Vous trouverez également dans ce numéro plusieurs « petites questions d’internat » traitées exclusivement par des Enseignants Anciens Internes.

Je remercie l’ensemble des auteurs.

Bonne lecture et bonne préparation aux étudiants qui se présentent très prochainement au concours de cette année 2013.

reza arBaB-cHirani Pu-PH - ancien interne en odontologie

université de Bretagne occidentale, cHru, Brest

Pr. ARBAB-CHIRANI

Éditorial

A l’instar des autres disciplines médicales, l’Odontologie a vu la création d’un internat par décret 94-735 du 19 août 1994 faisant ainsi entrer concrètement notre discipline dans le domaine hospitalier (1). En effet, le statut de l’interne est le même quelle que soit sa discipline de rattachement. 32 postes ont été ouverts lors du premier concours en juin 1995. Initialement, le concours était organisé par la DRASS Midi-Pyrénées et s’est déroulé les 3 premières années à Toulouse, sous la forme d’une épreuve d’admissibilité de 2 h 30, composée de 9 petites questions et dans un deuxième temps, pour les étudiants ayant obtenus des résultats suffisants, une épreuve d’admission de 4 h 30, avec 3 grandes questions de synthèse. L’objectif principal de cet internat était notamment de créer un « vivier » pour les futurs recrutements hospitaliers et hospitalo-universitaires. L’étudiant désirant se présenter au concours de l’internat peut le faire au cours de la dernière année du second cycle des études odontologiques (5ème année) ou au cours de l’année suivante. Si l’internat a été créé en 1994, le législateur est longtemps resté au milieu du gué en choisissant un « internat d’omnipratique », non qualifiant, qui ne répondait que partiellement aux besoins de santé publique et hospitalo-universitaires. Après de nombreuses années de statu quo, l’internat qualifiant a été créé en 2011. Le Décret 2011-22 du 5 janvier 2011 organise le troisième cycle long des études odontologiques en trois spécialités ; deux d’une durée de 3 ans : Médecine Bucco-Dentaire (MBD) et orthopédie Dento-Faciale (ODF) et une d’une durée de 4 ans : chirurgie orale (avec une double entrée pour Médecine) (2).Le nombre d’internes, fixé annuellement par arrêté, a ainsi considérablement augmenté passant de 30 par an lors des premiers concours à 98 par an pour le concours 2013 (3,4), le nombre de candidats passant d’environ 140 à 300. L’organisation du concours a aussi été modifiée, se rapprochant de celle de l’internat en

médecine. Tout se déroule sur une journée avec deux épreuves de 3 h : une épreuve de lecture critique d’article (Lca) et une épreuve de synthèse clinique basée sur des questions « petites » (rédigées en 15 minutes) et « grandes » (traitées en une heure).Afin de peser dans les discussions au ministère et de faire entendre la voix des internes, les internes se sont organisés en syndicat (Union Nationale des Internes et anciens internes en Odontologie : unio), créé en 1997 sous l’impulsion de Tudor Vaideanu, premier président. Très vite, l’UNIO et ses président(e)s successif(ve)s ont pris à bras-le-corps le dossier de la qualification afin de donner une crédibilité à l’internat et de le rendre plus attractif.L’UNIO est reconnue comme la seule organisation représentative de ce corps d’étudiants au sein des structures gouvernementales :- Ses représentants participent ainsi à l’agrément et

à la répartition des postes au sein des différentes structures hospitalières souhaitant accueillir des internes,

- Conformément à la Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires dite loi HPst (5), un de leurs représentants siège au sein des CME des CHU formateurs,

- Une section disciplinaire spécifique leur est dédiée au même titre que les internes en médecine et pharmacie.

En 1998, l’UNIO a organisé la première Journée scientifique des internes en odontologie (Jsio) pour permettre à ses membres de partager leurs expériences cliniques et scientifiques. Lors de cette première journée, 4 communications ont été présentées. C’est à partir de 2001, aux JSIO de Lille, avec la présence d’un jury d’enseignants, que ces journées ont véritablement pris leur essor pour devenir aujourd’hui un rendez-vous incontournable de haut niveau scientifique des internes et anciens internes.

4 Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013 5Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013

qUestiOn en OdOntOLOgie COnserVatriCe - endOdOntieL’internat en OdOntOLOgie : Où en est-On après 18 ans ?

L’un des grands apports de l’internat en Odontologie a été le « brassage » des étudiants, leur permettant de confronter leurs formations à celles de leur Université d’accueil et ainsi de tirer le meilleur de chacune d’elles. Si les premières promotions ont été « timides » quant à l’envie de voir d’autres horizons, il s’agissait plutôt d’une mobilité « contrainte ». La mobilité est vite devenue un gage d’ouverture et la grande majorité des internes choisit maintenant de quitter son centre de formation. Le pourcentage de mobilité est passé de 30 à 60 %.L’un des objectifs premiers de l’internat était de former les futurs praticiens hospitaliers et enseignants hospitalo-universitaires des différentes disciplines qui couvrent actuellement le champ de l’odontologie. Le principal indicateur de réussite (ou d’échec) de cet objectif est d’observer le recrutement des internes en tant qu’assistants hospitalo-universitaires puis de titulaires (Mcu-PH et Pu-PH) au cours de ces dernières années. Actuellement, environ 500 internes ont achevé leur formation. 234 sont devenus AHU (soit 47 %) (Fig. 1). 20 % des anciens internes AHU sont MCU-PH

soit 45 personnes, parmi lesquelles un est devenu PU-PH. Si l’on observe les disciplines de recrutement, c’est la discipline de Pathologie et chirurgie Buccale (sous-section 57-02 du CNU) qui a été la plus dynamique en termes de recrutement (Fig. 2). De plus, il est à noter que des anciens internes sont également devenus PH et même chefs de service (ex : Le Havre, Mulhouse).Si à ce jour, un seul article a fait un bilan de l’internat (6), il est intéressant de réactualiser ces données et de dresser un bilan avant la réforme créant l’internat qualifiant. En 18 ans d’existence, l’internat en odontologie a su s’imposer et offrir de réelles perspectives de carrière hospitalière et hospitalo-universitaire. Les noms d’internes et d’anciens internes sont de plus en plus présents dans les publications et communications nationales et internationales, témoignant de la vigueur et de la qualité de l’internat. Cette formation évolue maintenant vers la qualification, après de longues négociations. C’est le signe d’une reconnaissance de l’évolution de la profession et de la qualité de cet enseignement théorique et clinique.

QuestiOn en OdOntOLOgie COnservatriCe - endOdOntie

dr VaLérie CHeVaLierMaître de COnférenCes des UniVersités - pratiCien HOspitaLier

Ufr d’OdOntOLOgie de Brest


respOnsaBLe de L’Unité fOnCtiOnneLLe d’OdOntOLOgie COnserVatriCe et sOins spéCifiqUes

anCien interne en OdOntOLOgiedr aLexis gaUdinMaître de COnférenCes des UniVersités - pratiCien HOspitaLier Ufr d’OdOntOLOgie de nantes


anCien interne en OdOntOLOgie

questionMadame X 55 ans, traitée par Levothyrox® pour une hypothyroïdie consulte suite à l’apparition récente d’une tuméfaction dans le fond du vestibule secteur I. Madame X nous précise avoir eu des douleurs dans les jours précédant la consultation et ne plus ressentir de douleur le jour de la consultation, en revanche la palpation apicale est douloureuse au niveau de la tuméfaction

• Quelle démarche diagnostique faites-vous ?• Décrivez l’examen complémentaire illustré par le

cliché radiographique rétroalvéolaire.• Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) envisagez-

vous vis à vis de la tuméfaction ?• Quelle attitude thérapeutique envisagez-vous à court

et long terme ?

rÉPonse

question 1 : quelle démarche diagnostique faites-vous ?Ce cas clinique correspond à une situation fréquente au sein d’un cabinet dentaire. La démarche diagnostique permet d’envisager le diagnostic positif, étiologique et différentiel. Elle comprend un certain nombre d’étapes que l’on peut résumer ainsi :

Motif de consultation : Tuméfaction dans le fond du vestibule secteur I

anamnèse :L’objectif est de connaître l’historique pouvant expliquer la tuméfaction, on s’intéressera particulièrement à : - Ancienneté : « depuis quand ? »

- Répétition : « première fois ? » - Situation : toujours au même endroit ?- Douleurs associées ? (EVA, prise médicamenteuse,

irradiation, facteurs aggravants, calmants) : ici plus de douleur le jour de la consultation

antécédents médicaux :Tous les antécédents médicaux et chirurgicaux ayant un rapport direct ou non avec le motif de consultation seront consignés.- Ici : traitée par Levothyrox® (traitement substitutif qui

contient l’hormone lévothyroxine) pour une hypothyroï-die : pas de rapport direct avec la pathologie évoquée dans ce cas clinique

antécédents dentaires :L’objectif est de :- Connaître une pathologie buccodentaire (exemple

parodontite)- Evaluer le risque carieux, - Evaluer le suivi buccodentaire de la patiente- Quels soins ont été réalisés dans le secteur ? (à

repréciser lors de l’examen clinique)

examen clinique :L’objectif est de qualifier la tuméfaction Exobuccal : (non renseigné NR dans ce cas clinique)- Symétrie faciale- Présence d’adénopathie- Ouverture buccale (limitation, douleur)

endobuccal :Inspection :- Tuméfaction visible secteur 1 au niveau de 17 et 16- Muqueuse apparence normale ailleurs- Récessions gingivales multiples (classe I Miller)- Tartre et colorations notamment au niveau de 17- Reconstitution coronaire anatomie a priori non fonc-

tionnelle (17 : CVI et Screw-post, infiltration importante, 16 dyschromie grise évoquant dent dépulpée)

- Composite infiltré au niveau de 15 et lésion cervicale d’usure

- Présence d’une coiffe prothétique au niveau de14 et lésion cervicale d’usure

RéFéRENCES1. Décret n° 94-735 du 19 août 1994 relatif au concours

et au programme pédagogique de l’internat en odontologie, JORF n° 198 du 27 août 1994 page 12456.

2. Décret n° 2011-22 du 5 janvier 2011 relatif à l’organisation du troisième cycle long des études odontologiques, JORF n°0005 du 7 janvier 2011 page 447.

3. Arrêté du 24 avril 1995 fixant la liste des services formateurs pour l’internat en odontologie et la répartition des postes dans ces services pour l’année universitaire 1995-1996, JORF n° 107 du 6 mai 1995 page 7167.

4. Arrêté du 5 mars 2013 portant répartition des postes offerts, au titre de l’année 2013-2014 au concours national d’internat donnant accès au troisième cycle long des études odontologiques, JORF n° 0056 du 7 mars 2013.

5. LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF n° 0167 du 22 juillet 2009 page 12184.

6. Villat C, Farge P, Bois D. Outcome assessment of the French internship graduate programme. Eur J Dent Educ. 2004 Feb; 8(1):31-4

Fig. 1 : Répartition des disciplines de recrutement des anciens internes en Odontologie

Fig. 2 : Répartition des disciplines de recrutement des anciens internes en Odontologie en tant qu’enseignants-chercheurs titulaires (MCU-PH et PU-PH)


Question en odontologie ConservatriCe - endodontieQuestion en odontologie ConservatriCe - endodontie

Palpation : (NR)Dans la zone et en dehors de la tuméfaction afin de déterminer l’étendue du territoire touché et la douleur associée.

Percussion : NR

Sondage parodontal : NR

Examens complémentaires :Des tests de sensibilité pulpaire (froid) doivent être réalisés.- L’examen radiographique de choix est la radiographie

rétroalvéolaire prise avec un angulateur et permettant de voir les apex des dents, les dents éventuellement concernées, les rapports anatomiques avec les structures adjacentes (Ex sinus maxillaire)

- En seconde intention d’autres examens complémentaires pourraient être réalisés (clichés excentrés, radiographie panoramique, imagerie tridimensionnelle ex : cone beam)

Question 2 : décrivez l’examen complémentaire illustré par le cliché radiographique rétroalvéolaire ?Il s’agit d’une radiographie rétroalvéolaire au niveau de 17 et 16. On peut voir la présence d’un cône de gutta percha inséré dans la fistule et qui permet de tracer l’origine de l’infection au niveau de la racine palatine de la dent 16.Les traitements endodontiques au niveau de 16 et 17 sont inadéquats en longueur et en densité sur le plan radiologique.

Question 3 : quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) envisagez-vous vis à vis de la tuméfaction ?On peut envisager les hypothèses diagnostiques suivantes :• diagnostic positif : parodontite apicale avec fistulisation

ou abcès apical, faisant suite à un épisode de parodontite apicale aigüe sur la dent 16. Dans ce cas, les douleurs qui existaient les jours précédents sont le plus souvent décrites comme spontanées, sourdes, continues, exacerbées par le contact occlusal. Le test de percussion et la palpation apicale sont douloureux. Le sondage parodontal est normal.

• diagnostic étiologique : cause infectieuse : percolation bactérienne due à l’échec du traitement endodontique initial.

• diagnostics différentiels : - abcès parodontal (poche parodontale au sondage

mais tuméfaction plus coronaire le plus souvent, en fonction de la profondeur de la poche parodontale, et pas d’implication endodontique)

- ou abcès endoparodontal (même symptomatologie et réponse aux tests que celles évoquées pour la parodontite apicale, même implication endodontique, mais présence concomitante d’une poche parodontale profonde sur la dent)

- ou fêlure/fracture (présence d’une poche parodontale très localisée et dent douloureuse à la percussion)

Question 4 : quelle attitude thérapeutique envisagez-vous à court et long terme ?A court terme, la reprise de traitement endodontique (RTE) de 16 et sa restauration coronaire étanche seront à réaliser. Comme la dent causale 16 présente un réseau canalaire inaccessible dans la séance, il faut :

- la mettre en sous occlusion,- la phase aigüe étant dépassée (il n’existe plus de

douleur), l’abcès ne peut plus être considéré comme apical aigü et l’antibiothérapie n’est pas strictement indispensable

- rassurer la patiente et lui expliquer l’étiologie,- prévoir un rendez-vous rapidement pour le RTE.

• Reprise de traitement endodontique de 16 :- Désobturation des entrées canalaires à l’aide de forets

de Gates ou d’un orifice-opener- Désobturation canalaire à l’aide d’instruments

endodontiques manuels de gros diamètre ou d’un système de préparation en rotation continue consacré au retraitement et d’une solution solvante (essence d’orange, solution à base de tetrachloroéthylène si TE initial à la gutta)

- Irrigation à l’hypochlrite de sodium à 2,5% après chaque passage instrumental

- Quand désobturation totale de l’ancien TE obtenue, revenir à des limes de faible diamètre, précourbées (ex. : lime 8 centièmes) et retrouver le trajet canalaire initial

- Vérifier les longueurs de travail radiologiquement et /ou électroniquement à l’aide d’une lime (diamètre 10 ou 15 centièmes)

- Effectuer une nouvelle préparation chimio-mécanique jusqu’à ces longueurs de travail (instruments + irrigation)

- Si les conditions suivantes sont réunies, obturation réalisée dans la séance : dent asymptomatique, canal sec, temps disponible suffisant. Autrement, l’obturation sera rapportée à une séance ultérieure (médication d’interséance à l’hydroxyde de calcium).

• Quelle que soit la technique d’obturation choisie :- ajustage du maitre cône, à contrôler radiologiquement,- rinçage final (hypochlorite + EDTA) et séchage,- pose du ciment,- compactage de la gutta et contrôle radiographique

final.Dans une question de quinze minutes, cette partie concernant les étapes du RTE peut être moins détaillée.

• Une obturation coronaire étanche de la dent 16 sera à réaliser dans les plus brefs délais.

La photographie fournie montre que la précédente obturation coronaire de 16 était volumineuse. On peut penser que l’on s’orientera par conséquent vers un inlay-onlay ou une reconstitution corono-radiculaire + couronne pour la reconstituer, en fonction des facteurs locaux (nombre et épaisseur des parois restantes, limites, occlusion…) et généraux (risque carieux, exigences esthétiques…).

A plus long terme, réalisation d’une courbe occlusale fonctionelle, pour cela :

- 17 : couronne prothétique à envisager ce qui implique : dépose du screw-post composite infiltré de la dent 17. Le traitement endodontique étant inadéquat, il faudra réaliser le RTE, puis une reconstitution corono-radicu-laire et une couronne.

- 15 : vérification du composite de la dent 15 et si lésion carieuse secondaire : remplacement par une technique directe ou indirecte, traitement étiologique (si lésion abrasive : explication d’une méthode d’hygiène, si abfraction : analyse et équilibration occlusale) et symptomatique de la lésion cervicale d’usure de 15 (composite).

- 14 : réévaluation de la couronne de 14 et probable remplacement (le TE sera alors à contrôler et un RTE sera réaliser si nécessaire).

Une maintenance prothétique et parodontale ainsi qu’un suivi clinique et radiologique seront à réaliser.

Ce cas clinique illustre les difficultés sur le plan diagnostic et l’importance de d’envisager la valeur intrinsèque (possibilité et pronostic du retraitement) et extrinsèque (intégration de la dent dans un schéma occlusal prothétique fonctionnel) de la dent.

Ressources documentaires complémentaires :- Le diagnostic des parodontites apicales. JJ Lasfargues.

Réalités Cliniques Vol. 12 n° 2, 2001 pp. 149-162- Fiches de procédure clinique E4, E9. CNEOC 2013

dr emmanuelle noirrit-esClassanmaître de ConférenCes des universités-PratiCien HosPitalier

ufr d’odontologie de toulouse

déPartement d’odontologie PédiatriQue

anCien interne en odontologie

dr olivier CHaBadelmaître de ConférenCes des universités-PratiCien HosPitalier ufr d’odontologie de montPellier

déPartement d’odontologie PédiatriQue


QuEStioN

Lily est âgée de 8 ans. Depuis 4 à 5 mois, elle se plaint d’une tuméfaction douloureuse, plus ou moins violacée en regard de la 11. Sur le plan général, cette jeune fille est atteinte d’une aplasie médullaire idiopathique. Les résultats de son dernier examen sanguin donnent un taux de plaquettes à 5000 / mm3, leucocytes 1570 /mm3, hémoglobine 7 g / dl. Elle est traitée par ZOVIRAX (aci-clovir), NOXAFIL (posaconazole : antifongique), BACTRIM (sulfaméthoxazole + triméthoprime), LOXEN (nicardipine chlorhydrate : anti hypertenseur), ORACILLINE (phénoxy-méthylpénicilline : pénicilline V), NEORAL (ciclosporine) (Cf. figure).

Quel est votre diagnostic dentaire ? Quelle est la conduite à tenir ?

RéPoNSE

Le diagnostic positif est un retard d’éruption de 11, avec un décalage par rapport à la 21. Ce retard est en rapport avec un kyste d’éruption qui lors d’un trauma constant sur la gencive se remplit de sang et prend le nom d’hématome d’éruption. Cet hématome au sein de la

lésion lui donne sa couleur bleutée. Ce kyste se développe à partir du sac folliculaire de la dent sous-jacente et se traduit par une tuméfaction circonscrite, indolore et fluctuante en regard du site d’éruption de la dent sous-jacente. Ce kyste survient fréquemment au niveau des molaires temporaires et des incisives. Le diagnostic différentiel du kyste d’éruption est à faire avec toutes les tumeurs épithéliales bénignes de la gencive et l’épulis qui est un granulome hyperplasique

Figure. Vue intra-buccale

Question en odontologie PédiatriQue


Question en ortHoPédie dento-faCialeQuestion en odontologie PédiatriQue

de la gencive. Ceux-ci ne sont pas en rapport avec l’organe dentaire.

Conduite à tenir :Pour confirmer le diagnostic de kyste d’éruption, une radiographie rétro-alvéolaire permettra de vérifier la présence de la dent sous-jacente en cours d’éruption, son intégrité (absence de séquelle post-traumatique de type dilacération corono-radiculaire ou arrêt d’édification radiculaire) et l’absence d’obstacle local à l’éruption (odontome, mesiodens). (Fig. 1)

La ciclosporine entraînant une hyperplasie gingivale peut être à l’origine d’un retard d’éruption, mais cette patiente ne présente pas de symptomatologie gingivale en lien avec ce médicament.Un kyste ou un hématome d’éruption ne nécessite pas d’intervention particulière. Ils se résorbent spontanément dès l’apparition de la dent sur l’arcade. En présence d’un retard manifeste d’éruption de la dent ou d’une infection de la zone, l’intervention consiste en une ouverture chirurgicale circulaire sous anesthésie locale au niveau du bord incisif de la dent. (Fig. 2).

En présence d’une pancytopénie, il est impératif de se mettre en relation avec les équipes d’hémato-oncologie et d’anesthésiologie, afin de prévenir toute complication en lien avec le geste chirurgical. Les complications peuvent être infectieuses et hémorragiques. Concernant le risque infectieux, le traitement par oracilline sera substitué par de l’amoxicilline dont le spectre est plus large et plus adapté à la flore pathogène orale. Concernant le risque hémorragique, le geste sera programmé en milieu hospitalier, afin de mettre en place un traitement substitutif, en l’occurrence une transfusion de plaquettes.

L’incision de la muqueuse en regard du bord incisif sera réalisée après anesthésie locale avec des vasoconstricteurs à 1/100000. L’hémostase sera obtenue par compression avec une compresse imbibée d’une médication anti-fibrinolytique préventive (acide tranexamique (Exacyl®) ou acide aminocaproïque (epsilon-aminocaproic acid i.e EACA)). Une surveillance clinique et des conseils post-opératoires écrits et oraux seront organisés : éviter tout traumatisme au niveau de la plaie, ne pas utiliser de bain de bouche ou d’aliments ou boissons chaudes pendant 24 heures et si un saignement apparaît, exercer une pression sur le site à l’aide d’une compresse pendant 20 minutes; s’il ne cesse pas, prendre contact avec le service d’hématologie.

En conclusion, même si le diagnostic étiologique de ce retard d’éruption est simple, le geste thérapeutique doit s’effectuer dans des conditions de sécurité optimales devant un terrain à risque infectieux et hémorragique.

BIBLIOGRAPhIE : Le Breton G : Traité de sémiologie et clinique odonto-

stomatologique. Editions CdP ; 1997Show L : Pédodontie. Editions CdP ; 1997.

Roche Y : Chirurgie dentaire et patients à risque ; Editions Médecine-Sciences Flammarion ; 1998.

Figure 1. Radiographie permettant de visualiser le germe sous-jacent et l’absence d’obstacle à l’éruption

Figure 2. Marsupialisation du kyste qui autorisera la poursuite de l’éruption dentaire

10 11Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013

Question en orthopédie dento-FacialeQuestion en orthopédie dento-Faciale

10

dr Madline houchMand–cunYspécialiste QualiFiée en orthopédie dento-Faciale

Maître de conFérences des universités-praticien hospitalier uFr d’odontologie de nantes

départeMent d’orthopédie dento-Faciale

ancien interne en odontologie

dr laurent deuMierspécialiste QualiFié en orthopédie dento-Faciale

assistant hospitalier universitaire uFr d’odontologie de nantes

départeMent d’orthopédie dento-Faciale

ancien interne en odontologie

question

Benjamin, âgé de 9 ans, consulte avec ses parents pour un bilan.Que constatez-vous ?Quelle prise en charge préconisez-vous ?

Réponse

Description – Diagnostic

après avoir recueilli les antécédents médico-chirur-gicaux et réalisé un examen général, nous orientons notre bilan sur les éléments suivants :- examen exobuccal de face,- examen endobuccal global,- examen endobuccal arcades en occlusion de face,- examen endobuccal maxillaire.

L’examen exobuccal de face permet d’apprécier :• Dans le sens vertical :

- un équilibre du visage avec une répartition égale des 3 étages,

- une béance labiale.

• Dans le sens transversal :- une déviation du menton vers la droite perturbant

la symétrie faciale.

L’examen endobuccal global révèle une denture mixte compatible avec l’âge civil du patient, une hygiène perfectible (présence de plaque dentaire sur l’incisive permanente maxillaire gauche (22)) et une gingivite marginale modérée.

L’examen endobuccal de face en occlusion permet de mettre en évidence :• Dans le sens transversal :

- une occlusion inversée droite,- une déviation des médianes incisives de 1 mm (en

l’absence d’examen complémentaire et au vu de la déviation du menton vers la droite, on peut supposer que la responsabilité mandibulaire est engagée).

• Dans le sens vertical :- une infraclusion antérieure (défaut de recouvrement).

• Dans le sens sagittal :- un défaut de surplomb (bout à bout incisif)

Question en orthopédie dento-Faciale

Figure 2. photographie endo-buccale de face en occlusion

Figure 1. photographie exo-buccale de face

Figure 3. photographie endo-buccale arcade maxillaire

L’examen endobuccal arcades séparées s’intéressant au maxillaire montre l’absence sur l’arcade de la canine temporaire maxillaire droite (53) et une fermeture de l’espace destiné à l’évolution de la canine permanente maxillaire droite (13).en résumé, Benjamin présente une occlusion inversée à droite associée à une déviation du menton et des médianes incisives à droite et un bout à bout incisif. ces éléments seront à confronter aux données des examens complémentaires radiographiques.

prise en chargeFace à cette situation clinique, nous conseillons à Benjamin et à ses parents de consulter un spécialiste en o.D.F.

objectifsce traitement aura pour objectifs :- de rétablir les rapports occlusaux transversaux en

corrigeant l’occlusion inversée,- de recentrer la mandibule et les médianes incisives- de rétablir un guide incisif,- d’aménager la place pour l’éruption de la canine

permanente maxillaire droite (13).

MoyensL’âge de Benjamin correspond à l’âge idéal pour un traitement précoce orthopédique, notamment en ce qui concerne l’expansion transversale maxillaire par Quad hélix ou disjoncteur par exemple.cette thérapeutique assez simple permettra une correction rapide, sans contrainte et sans risque majeur pour le patient, de ses symptômes.

ConClusionil est important d’informer Benjamin et ses parents que l’absence de traitement précoce peut conduire à l’évolution de la latérodéviation mandibulaire en latérognathie mandibulaire

les cahiers de l’internat en odontologie - n°12 - Mai 2013


Question en ParodontologieQuestion en Parodontologie

II PrIse en chargeLe traitement endodontique sera réalisé avant la thérapeutique parodontale initiale au niveau de cette dent.• Traitement endodontique :

- mise en place du champ opératoire, - dépose du composite infiltré et reconstitution pré-

endodontique : cette étape peut servir au diagnostic, - anesthésie para-apicale si nécessaire,- ouverture de chambre, préparation chimio-

mécanique,- temporisation éventuelle par ca(Oh)2 si canal

symptomatique ou purulent,- obturation canalaire par gutta-percha par

condensation.• Traitement parodontal :

- thérapeutique initiale : motivation au contrôle de plaque, détartrage (avant traitement canalaire), débridement/surfaçage radiculaire (après théra-peutique endodontique).

• réévaluation endodontique et parodontale à 3 mois- examen clinique complet, - sondage parodontal : mesure des pertes d’attache

(poches, récessions), saignements/douleurs/pus au sondage,

- analyse occlusale,- cliché radiographique rétro-alvéolaire sur 16 :

analyse de l’involution de la lésion,- pas de traitement chirurgical à 3 mois dans cette

zone, car la cicatrisation d’origine endodontique peut prendre jusqu’à 12 mois sauf si persistance de signes cliniques (douleurs et pus surtout, saignements éventuellement) signant un échec du traitement initial.

Question en Parodontologie

dr Julien deMoersManMaître de ConférenCes assoCié

ufr d’odontologie de Brest

déParteMent de Parodontologie


dr séBastien BeuZitassistant HosPitalier universitaire

ufr d’odontologie de Brest

déParteMent de Parodontologie


question

Un patient de 40 ans pris en charge pour le traitement d’une parodontite chronique généralisée et modérée présente une lésion importante et isolée sur 16, découverte de manière fortuite au niveau du bilan radiologique. Le test au froid est positif et retardé, et un léger écoulement purulent avec saignement est présent au sondage. La dent est sensible à la percussion. Le composite distal est infiltré.Diagnostic, prise en charge (étapes de traitement) et pronostic.

réponse

InTrODUcTIOn

Les maladies parodontales sont des maladies inflammatoires d’origine infectieuse. Une parodontite chronique généralisée va être à l’origine d’une destruction lente des tissus parodontaux, caractérisée généralement par une perte osseuse horizontale et relativement répartie sur l’ensemble de la denture. La présence d’une lésion isolée plus importante que sur les autres sites doit évoquer une lésion endo-parodontale qui doit suivre une systématique de prise en charge bien définie. en effet, la participation endodontique de la lésion implique de réaliser le traitement canalaire avant d’effectuer les thérapeutiques parodontales.

I DIagnOsTIc

• etiologique : infiltration du composite distal à l’origine d’une réaction pulpaire.

• Positif : lésion endo-parodontale d’origine endo-dontique.- nécrose partielle expliquant la réponse au froid

(canaux mésiaux nécrosés et autres canaux vivants ?)- fistule desmodontale.

• Différentiel : fêlure / fracture radiculaire. Origine parodontale seule favorisée par une perle d’émail par exemple (peu probable).

qualite allemande,

précision suisse :

l’implantologie ne s’improvise pas

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Question en Chirurgie oraleQuestion en Parodontologie

faciès du patient pour évaluer son état général, puis on va analyser la tuméfaction :- localisation de la tuméfaction, les limites- état des téguments : couleur, déformation, blessure,- présence d’une fistule

• Palpation :- il faut déterminer quelles sont les caractéristiques

de la tuméfaction • limitée avec un signe du godet positif caractéris-

tique d’une lésion circonscrite ou tendance à la diffusion

• présence de fluctuation• douleur à la palpation• la consistance

- des aires ganglionnaires : recherche d’adénopathies

2/ examen endo buccalIl a pour but de rechercher une porte d’entrée infectieuse bucco dentaire. Il faut examiner de manière globale les muqueuses, puis les dents. Puis dans notre cas, on examinera plus précisément la zone prémolo-molaire droite qui pourrait vraisemblablement représenter la zone élective.

C / Examen complémentairesL’indication des examens complémentaires découle des informations collectées précédemment, le but peut être : • de confirmer ou d’infirmer la présence d’une porte

d’entrée bucco-dentaire- panoramique- rétro alvéolaire- imagerie 3D

• d’analyser la tuméfaction : IRM ou échographie,• de réaliser un antibiogramme, • la radiographie panoramique réalisée chez ce patient

révèle une image radioclaire apicale sur la 46.

D / Hypothèses diagnosticDans le cas présent, nous avons une collection située en sub-linguale droite circonscrite sans signes généraux associés qui refoule la langue vers le haut mais ne diffuse pas au niveau cervical. A l’examen clinique et radiologique, on met en évidence un foyer infectieux au niveau de la 46 qui doit être le point de départ de cette infection. Ce faisceau de renseignements, nous permet d’émettre un diagnostic de cellulite circonscrite suppurée sus mylo-hyodienne.

Les diagnostics différentiels à évoquer sont :• Peri-whartonite,• tuméfaction kystique salivaire,• tuméfaction maligne.

Les données cliniques et la localisation de la tuméfaction permettent d’écarter le diagnostic de sous-maxillite et d’adénophlégmon.

Question en Chirurgie orale

dr Julie lelieVreassistante hosPitalière uniVersitaire

uFr d’odontologie de Brest

déPartement de Chirurgie orale


dr FaBriCe CliPetmaître de ConFérenCes des uniVersités - PratiCien hosPitalier uFr d’odontologie de rennes

déPartement de Chirurgie orale


QuEstion

Un patient âgé de 18 ans se présente en consultation en urgence suite à l’apparition d’une tuméfaction au niveau du plancher buccal.A l’interrogatoire, il se plaint d’une douleur lancinante, permanente depuis plusieurs jours, accompagnée par un « gonflement » au niveau du plancher buccal à droite qui a tendance à soulever sa langue (Cf. Figures). Auparavant, il avait eu un abcès apical aigu sur la 46. Il n’a pas de gêne respiratoire mais se plaint d’une limitation de l’ouverture buccale, a de la fièvre et se sent abattu, fatigué. Il n’a pas d’antécédents généraux et ne prend aucun traitement.Détaillez votre prise en charge.

RéponsE

IntRoDUCtIon Les infections du tissu cellulo-adipeux de la face à point de départ dentaire ou péri dentaire sont fréquentes et d’aspect clinique divers. Les antibiotiques ont modifié complètement le profil de ces affections, néanmoins, bien qu’elles soient rares, les formes malignes existent (gangreneuses et diffuses) et compromettent le pronostic vital dans tous les cas. La guérison de l’affection ne peut être possible et totale que par la suppression de la cause aussi rapidement que possible.Lorsqu’un patient se présente avec un tableau clinique comprenant une symptomatologie infectieuse et douloureuse importante, il convient de mener un interrogatoire rigoureux, suivi d’examens cliniques et radiographiques qui vont permettre de réaliser le diagnostic positif, étiologique et différentiel. Il découlera naturellement de cette analyse la mise en œuvre de la thérapeutique médicale et chirurgicale adéquat immédiate, à moyen terme et à long terme.

I DIAgnostIC Ce diagnostic repose sur trois éléments indissociables : l’entretien, les examens cliniques et les examens com-plémentaires.

A / AnamnèsePlusieurs éléments doivent être collectés lors de cet entretien initial :• L’État civil du patient ainsi que de son âge ce qui nous

permettra de savoir si le patient est majeur ou s’il faudra avant tout acte obtenir le consentement de ses parents ou de ses tuteurs.

• ses antécédents médicaux familiaux et personnels ainsi que ses antécédents chirurgicaux

• Les signes cliniques subjectifs et objectifs qui ont conduit le patient à venir en consultation. on fera préciser les caractéristiques de la douleur : sa loca-lisation, son intensité, son mode de déclenchement (spontanément provoqué), et si elle est calmée par une position ou une prise d’antalgiques. Il égale-ment rechercher l’existence de signes généraux : hyperthermie, dyspnée céphalées, nausées, vomis-sements,…

• L’évolution de la pathologie : la date d’apparition, les signes initiaux, le mode d’évolution

• Les signes accompagnateurs : douleur dentaire, trismus .

Une fois cette anamnèse terminée, commence le temps de l’examen clinique.

B / Examen clinique 1/ examen exo buccal• Inspection : il faut observer le patient et la tuméfaction

de manière très précises. on observe tout d’abord le

- surveillance radiologique et clinique sur un an minimum, tous les 3 mois.

si échec de traitement initial ou présence d’une cicatrisation incomplète de la lésion à 1 an : réalisation d’un lambeau d’exploration

• objectifs : - débridement chirurgical de la lésion et exploration

de la surface radiculaire : présence d’une fêlure radiculaire, d’un canal latéral non obturé ?• si fêlure, ou en fonction de l’importance, tempo-

risation, extraction ou amputation de la racine concernée

• si canal latéral non obturé : nettoyage, mise en forme et obturation par voie chirurgicale (IRM, MtA, Biodentine…)

• si uniquement mauvaise réponse au traitement endodontique et parodontal initial sans cause identifiée : débridement seul, voire amputation de la racine concernée, ou extraction

• Comblement du défaut osseux si possible (biomaté-riaux, os autogène, dérivée de la matrice amélaire… associés ou non)

• surveillance régulière tous les 3 mois en parallèle de la thérapeutique de soutien parodontal

• Reconstitution de la dent si stabilité clinique et radiologique de la lésion obtenue

III PRonostIC

Le pronostic est bon si la lésion est liée à une nécrose partielle de la dent et si la survenue de cette lésion est récente. Le pronostic de la dent est plus réservé si la lésion est d’origine parodontale ou si elle est liée à une fêlure radiculaire.

ConClusion

Les lésions d’origine endo-parodontale sont parfois difficiles à diagnostiquer, notamment la différenciation entre une fêlure radiculaire et une nécrose partielle. Leur prise en charge est longue : il faut traiter l’endodonte avant le parodonte et exploiter la totalité du potentiel de cicatrisation de la lésion endodontique avant d’avoir une approche chirurgicale à visée exploratrice ou régénératrice. L’arrivée de nouveau moyen d’imagerie tel que le Cone Beam peut permettre d’explorer de manière plus précise la lésion (morphologie, limites), de déceler plus précocement une éventuelle fêlure et de limiter ainsi les indications de chirurgie exploratrice.

16 les Cahiers de l’internat en odontologie - n°12 - Mai 2013 17les Cahiers de l’internat en odontologie - n°12 - Mai 2013

Question en Chirurgie orale Question en Prothèses odontologiQues

QuEstion

Restauration d’un édentement antérieur suite à l’agé-nésie des deux incisives latérales chez l’adolescent (Cf. figure). Quelle thérapeutique choisir en fin de trai-tement orthodontique de réouverture ? Quel protocole clinique associé ?

RéponsE

Descriptif de l’examen initialL’examen général ne révèle aucune pathologie. L’examen loco-régional ne décèle ni anomalie liée à l’articulation temporo-mandibulaire ni adénopathies. L’examen buccal révèle des agénésies ; les agénésies postérieures sont traitées actuellement, par le maintien des dents lactéales présentes.Les incisives centrales et canines sont intactes et leur hauteur coronaire est satisfaisante.Aucune inflammation parodontale ni mobilité dentaire ne sont relevées. L’examen occlusal statique montre des points de contacts répartis sur l’intégralité de l’arcade mais d’intensité limitée sur le bloc incisif antérieur. Au niveau dynamique, le recouvrement et le surplomb constatés sont réduits.

IntRoDUCtIonLe cas clinique proposé est illustré par une vue clinique antérieure des arcades dentaires en occlusion chez une patiente de 16 ans, avec ouverture des espaces d’agénésies des incisives latérales supérieures. Cette situation clinique correspond à l’agénésie la plus fréquemment rencontrée au maxillaire [1]. La problématique majeure de restauration de l’édentement chez l’adolescent est le résiduel de croissance maxillaire engendrant notamment des mouvements dentaires et une éruption passive. Cette dernière contrarie une thérapeutique « définitive » notamment implantaire. Les diverses propositions thérapeutiques devront être exposées au patient, précisées clairement par établissement d’un devis estimatif le plus complet possible et réalisé avant d’entreprendre toute thérapeutique orthodontique éventuelle.

ALteRnAtIves thÉRAPeUtIQUesDans une première approche, les différentes solutions de traitement face à ce type d’édentement sont: fermeture orthodontique, prothèse partielle amovible, bridge conventionnel, prothèse sur implant, bridge collé.

Fermeture orthodontique de l’espaceLa fermeture de l’espace d’agénésie d’une incisive latérale supérieure par mésialisation de la canine, engendre un sourire disgracieux avec une pointe canine en position plus antérieure source de dysharmonie. Dans ce cas, des moyens cosmétiques complémentaires seront mis en œuvre pour tenter de restaurer l’harmonie du sourire (coronoplastie, réalisation d’un composite ou préparation amélaire pour facette céramique). Mais ces solutions apparaissent comme des compromis, notamment par l’importance des déplacements orthodontiques et l’éventuelle instabilité occlusale interarcades de fin de traitement avec des rapports d’occlusion éloignés de la Classe 1 d’Angle.

Question en Prothèses odontologiQues

dr renaud noharetmaître de ConFérenCes des uniVersités - PratiCien hosPitalier

uFr d’odontologie de lyon

déPartement de Prothèses odontologiQues

anCien interne en odontologie resPonsaBle de l’unité FonCtionnelle de Prothèse

exerCiCe liBéral (lyon)dr stéPhane Viennotmaître de ConFérenCes des uniVersités - PratiCien hosPitalier uFr d’odontologie de lyon

déPartement de Prothèses odontologiQues


resPonsaBle de l’unité FonCtionnelle de PolyCliniQue

exerCiCe liBéral (lyon)

Figure. Patiente de 16 ans, édentements suite à l’agénésie de 12 et 22.

II ConDUIte à tenIR

A / En urgenceelle repose sur un traitement médical + /- chirurgical.

1 / traitement médical Il se base sur une antibiothérapie à large spectre : en l’absence d’allergie, on prescrira en première intention de la Pénicilline à la dose de 2 à 3 g par jour ou en cas de signes infectieux plus sévères des associations telles que Pénicilline ( 2 à 3 g / jour) et Métronidazole (1,5 g / jour) en cas d’allergie aux pénicillines, en première intention : Dalacine (1200 mg / jour) et en cas d’infection plus sévère, spiramycine ( 9 MUI / jour) et Métronidazole (1,5 g / jour). Des antalgiques adaptés à l’evA du jour sont nécessaires pour soulager la douleur.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas indiqués dans ce cas.en cas de trismus associé, une prescription de myorelaxant peut être indiquée.

2 / traitement chirurgical : Au stade de suppuration, le drainage est indispensable :• par voie endobuccale : Muqueuse (par incision) ou

dentaire (trépanation de la dent causale)

B /À court terme

traitement étiologique Le traitement causal permet d’éradiquer le foyer infectieux et éviter la récidive. Il peut prendre plusieurs formes comme un soin conservateur, un curetage, un extraction. Dans notre cas, il s’avère nécessaire de programmer l’extraction de la 46 dès régression des signes aigus d’infection. Il conviendra bien entendu de réaliser une prescription pré opératoire adaptée au geste.

ConClusion

Les cellulites graves d’origine dentaire peuvent survenir chez des patients jeunes, en bonne santé, sans immunodépression. elle exige un diagnostic précis, une prise en charge immédiate et adaptée ainsi qu’un bon suivi clinique et radiologique.La prévention des cellulites passe par tous les moyens de prévention de la carie. Ainsi, un examen odontologique régulier permet de diagnostiquer les lésions dentaires et de les traiter précocement afin d’éviter l’installation de complications.

prothèse partielle amovibleDans ce cadre très précis du traitement de l’agénésie dentaire chez l’adolescent, il semble délicat de proposer une thérapeutique amovible eût égard à l’inconfort de l’artifice prothétique et tout dispositif amovible confrontera régulièrement le patient au handicap de son édentement. Cette option thérapeutique apparait « vieillissante » voire humiliante et vexatoire pour l’individu jeune.D’autre part, ce type de dispositif peut nécessiter une préparation des dents sur leurs faces occlusales (appuis occlusaux) voire palatines (bras de calage). Pour un patient jeune, cette mutilation des tissus dentaires est inadaptée à l’obtention d’un résultat stable dans le temps. enfin, l’appel à des systèmes rétentifs (crochets) inesthétiques apparaît inadéquat. Il en va de même pour l’étendue et l’encombrement de la prothèse (disproportionnés pour le remplacement d’une ou de deux dents), amenant ainsi un confort très relatif et renforçant encore la difficulté d’acceptation psychologique chez le jeune patient.

Bridge conventionnelCette thérapeutique induit elle aussi, une mutilation dentaire non négligeable, plus importante que pour la solution précédente et pouvant imposer une biopulpectomie dans le cas de piliers pulpés. Cette mutilation a un impact esthétique important notamment pour les incisives centrales particulièrement visibles dans le sourire. en outre, dans ce type de restauration, l’aspect fonctionnel de la canine est particulièrement délicat à reproduire pour correspondre au schéma occlusal de la patiente (aspect statique et dynamique). (cf. rôle prépondérant de la canine dans les cycles masticatoires) [2].

implant et notion de croissance osseuseLes implants peuvent être assimilés à des dents ankylosées. La position des piliers implantaires constitue donc une problématique tout entière, en comparaison des dents qui possèdent une capacité d’éruption passive associée au potentiel de croissance alvéolaire maxillaire. L’absence d’éruption passive de l’implant engendre donc une dysharmonie dans le sens vertical (infraclusion) mais également sur l’aspect esthétique. Pour les adolescents en période de croissance, la pose d’implants semble créer un risque non pas sur le plan de l’intégration osseuse mais par l’apparition de perturbations dans le développement osseux.heij et al. [3] ont publié des recommandations par zone de traitement. Pour le secteur antérieur maxillaire, zone de traitement de notre patiente âgée de 16 ans, certaines notions sont importantes à connaître :– La croissance verticale de cette zone est plus

importante que les autres dimensions et se prolonge jusqu’à un âge avancé.


Question en Prothèses odontologiQuesQuestion en Prothèses odontologiQues

Enfin, l’examen occlusal est apparu favorable en statique et dynamique. De fait, le joint de collage ne sera que peu sollicité lors des différentes fonctions avec des trajectoires de guidage très faibles et indépendantes de la zone de restauration.Tous ces éléments cliniques, associés aux évidences scientifiques, ont confirmé la bonne indication thérapeutique du bridge collé bilatéral pour cette patiente.

Projet prothétiqueUn projet prothétique a été réalisé sur les moulages initiaux issus d’empreintes primaires avec pour objectif de répondre aux exigences esthétiques de la patiente tout en respectant l’aspect fonctionnel de la restauration. Il est donc demandé au technicien de laboratoire de réaliser ce projet avec la simulation de dents aux proportions harmonieuses. Pour recueillir l’adhésion et le consentement de la patiente au projet prothétique proposé, celui-ci doit être transféré en bouche par l’intermédiaire de clés en silicone. La patiente pourra ainsi visualiser le résultat final espéré.

Etapes cliniquesPréparationsLes préparations des dents seront réalisées strictement a minima sur les faces palatines pour recevoir l’attelle métallique et créer le minimum d’inconfort. La surface amélaire préparée sera d’une épaisseur moyenne estimée à 0,5 mm. Cette faible épaisseur est justifiée par l’examen initial qui montre un très faible recouvrement et surplomb. Les préparations resteront supragingivales (1 mm) dans la zone palatine. Le bord libre sera idéalement respecté pour des motifs esthétiques et de translucidité. L’attelle pourrait, en effet, apparaître en raison de la translucidité des dents jeunes.

Empreinte et prise de teinteUne empreinte de type double mélange aux polyvinylsiloxanes sera classiquement réalisée dans le but d’obtenir le maximum de précision de la zone de travail. La couleur sera déterminée à ce stade. Au niveau matériau et compte tenu de leur volume nécessaire, les armatures en zircone sont abandonnées dans cette situation clinique et une armature métallique sera choisie. Pour répondre aux objectifs esthétiques et dans la limite de validation du surcoût par le patient, un alliage précieux peut être préféré pour éviter un rendu grisâtre, le caractère plus « chaud » de l’alliage précieux sera plus facile à gérer dans le résultat esthétique global.

CollageIl est nécessaire de choisir le mode d’assemblage parmi les deux grandes familles de polymères de collage:- les composites de collage à base de résine Bis-GMA ;- les polymères adhésifs représentés par les

colles anaérobies MDP (copolymères à base de

métacryloxydécaéthyle hydroxyphosphate) et par les colles 4-META (composées de 4-méthacryloxyethyl trimellitate anhydride).

Les deux colles ayant les meilleures valeurs d’adhérence sont le Superbond® (SunMédical) et le Panavia 21®, avec une nette supériorité du Superbond® qui est une colle possédant un potentiel d’adhésion largement éprouvé in vitro, pour ses propriétés rhéologiques dissipant une grande partie des contraintes, pour sa bonne tolérance biologique [4,5] et pour le recul clinique dont il a fait l’objet.Si l’attelle en réalisée en métal précieux, la surface à coller du dispositif doit être traitée par un promoteur d’adhésion silicique associé à un agent de couplage de type silane.Le protocole de collage doit suivre ensuite les étapes spécifiques classiques mais très importantes pour l’optimisation du résultat :– mise en place d’une digue ;– préparations nettoyées à l’aide d’une brossette

(associée à une pâte abrasive) ;– protocole de collage spécifique au SuperBond®

ConClusionLa prothèse sur implants est sans aucun doute, actuellement, la restauration de choix dans les cas d’agénésies dentaires. Cependant, il existe certaines contre-indications. Parmi elles, le jeune âge du patient doit être considérée comme une contre-indication temporaire. De fait, dans l’attente, il est indispensable d’offrir une alternative thérapeutique et le bridge collé répond parfaitement au cahier des charges et s’affirme encore d’une remarquable actualité.

BIBLIoGrAPhIE1. Thierry M, Granat J, Vermelin L. Dental agenesis : etiology, evolution and treatment options. International orthodontics 2007;5(2):163-82.2. orthlieb JD. occlusodontie pratique. rueil-Malmaison : collection « JPIo », Éditions CdP, 2000.3. heij DG, opdebeeck h, van Steenberghe D, Kokich VG, Belser U, Quirynen M. Facial development, continuous tooth eruption, and mesial drift as compromising factors for implant placement. Int J oral Maxillofac Implants 2006; 21(6):867-78. 4. Le collage en pratique quotidienne. Collection « Les 10 points clés en odontologie », Paris, 2008.5. Matsuura T, Katsumata T, Matsuura T, Ueno Y, Sugihara Y, Kitamura K. histophysiological study of pulpal irritation of dental adhesive resin. Part 2. J Jpn Prosthodont Soc 1987; 31:418-27.

RÉsuMÉ La prothèse sur implants ne peut être l’alternative de choix en cas d’agénésie chez le patient adolescent. La fin de la croissance alvéolaire est nécessaire avant la pose d’implants pour obtenir un résultat satisfaisant et prévisible (notamment esthétique) à moyen et long terme. De fait, le bridge collé représente la thérapeutique adéquate, car il répond aux objectifs de traitement, à savoir fonctions et esthétique. Dans le même temps, il permet la préservation des dents adjacentes mais également la contention dentaire postorthodontique (la collaboration clinique étroite des deux disciplines s’impose). La mise en place de bridges collés et leur port, même restreint (durée de vie moyenne limitée), valident le projet prothétique. Celui-ci sera repris ultérieurement lors de l’utilisation de racines artificielles une fois la croissance terminée.

– L’implant posé chez le jeune patient nécessite un changement répété de longueur, soit du pilier, soit de la prothèse implantaire.

– Il est possible d’avoir un effet délétère de la croissance maxillaire transversale si l’implant est posé avant la fermeture de la suture palatine maxillaire.

– La mise en place d’implants doit donc être retardée jusqu’à la fin de la croissance squelettique.

– Certaines modulations peuvent avoir lieu selon, entre autres, le type de morphologie faciale du patient.

Bridge colléElle demande une préparation dentaire a minima compatible avec la notion d’économie tissulaire, dans une perspective de conservation et de pérennité dentaire. Ces préparations sont variables en fonction notamment de l’espace disponible en relation avec le guidage antérieur : si un recouvrement important est présent, ces préparations seront plus conséquentes pour que chaque ailette du bridge collé recouvre toute la surface dentaire, conservant ainsi le guide antérieur préexistant.Le bridge collé permet également le maintien de l’espace, (re)créé par le traitement orthodontique en vue d’une restauration prothétique esthétique. Ceci est encore plus vrai lors de l’utilisation d’implants comme moyen prothétique (cf. espace biologique péri-implantaire).

La problématique de la croissance n’a pas lieu avec les bridges collés. De façon préventive, il apparaît nécessaire de réaliser deux structures indépendantes pour ne pas bloquer la suture intermaxillaire (bien que la croissance transversale soit terminée à cet âge). De plus, la distance entre les canines peut être considérée comme quasi stable de la mise en place des canines définitives jusqu’à l’âge de 18 ans (âge potentiel pour la mise en place d’implants chez les jeunes femmes).

Au vu de l’ensemble de ces données, le choix théra-peutique pour la patiente présentée s’est porté sur la réalisation de deux bridges collés, apportant une solution thérapeutique fixée et esthétique.

ProToCoLE CLInIQUE DE MISE En œUVrE DES BrIDGES CoLLÉS

Examen initialL’ensemble des éléments apportés par l’examen initial conforte le choix thérapeutique du bridge collé. L’absence de mobilités dentaires est un facteur très favorable pour la reconstruction partielle collée avec peu de préparation. En effet, des mobilités postorthodontiques sur parodonte réduit sont souvent différentielles et posent un problème majeur dans la longévité de ce type de reconstruction par des forces de cisaillement importantes pouvant engendrer un décollement.

évolution de l’internat en odontologie

20 Les cahiers de L’internat en odontoLogie - n°12 - Mai 2013

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