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Diabetes e hiperglicemiaen el paciente hospitalizado

Terapia de transición : de la emergencia al alta

Dr. Felipe Pollak C.Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo

Facultad de MedicinaP. Universidad Católica de Chile

Hiperglicemia en hospitales( servicios médico – quirúrgico )

64%( 1.7% mortalidad ))

12%

( 16% mortalidad )

24%( 3% mortalidad )

Normoglicemia

Diabetes conocida

Debut hiperglicemia

Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

n = 2,020

* Hiperglicemia: ayuno ≥ 126 mg/dl

o casual ≥ 200 mg/dl X 2

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6.187 pacientes

sin dg. DM dg. previo DM

Terapia insulínica intensiva enpacientes críticos quirúrgicos

( 105 vs 153 mg/dl )

van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

↓ eventos(%)

Mortalidad Sepsis Dialisis NeuropatíaTransfusión

34%

46%41%

44%50%

N = 1,548

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Criterios de hospitalización en Red de Salud U.C . ( diagnóstico previo )

• crisis hiperglicémica o hipoglicemia severa• coexistencia de una patología grave • glicemia ≥≥≥≥ 500 mg/dl.• glicemia ≥≥≥≥ 400 mg/dl, con paciente sintomático. • inicio de insulinoterapia en pacientes con

compromiso nutricional ( IMC ≤≤≤≤ 18 ) y senilidad.• pie diabético con indicación de ATB endovenoso,

sospecha de osteítis o en caso de no seguimiento de indicaciones médicas.

• coexistencia con Hiperquilomicronemia ( Tgs > 1000 mg/dl )

• inicio terapia corticoidal ( depende dosis )• si el especialista lo recomienda.

Criterios de hospitalización enRed de Salud U.C . ( al debut )

• DM tipo 1 o sospecha de ella• glicemia ≥≥≥≥ 400 mg/dl, o menor con

sintomatología significativa• cualquier nivel de glicemia con tendencia a

la cetosis• coexistencia de una enfermedad o

condición intercurrente grave ( ej., deshidratación, neumopatía, angina inestable, pielo nefritis u otra )

• compromiso nutricional severo

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DM tipo 2 : situaciones clínicas en hiperglicemia

• DM diagnóstico previo :a) por patología concomitante b) por fracaso al tratamiento ( hiperglicemia severa )

• DM debutante :a ) por patología concomitante b ) por magnitud de hiperglicemia( crisis hiperglicémica o sintomatología severa )

¿ Qué se recomienda ?

AACE/ACEADA

180 mg/dL180 mg/dL

110 mg/dL90-130 mg/dL

110 mg/dL100 mg/dL

No UCImáximo

No UCI preprandial

UCI

pero … es controversial en la actualidad

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¿ Cómo lograrlo ?

• Hipoglicemiantes orales : parecen poco recomendables en stress y en hospitalizaciones ( pobre respuesta, mayor latencia, contraindicaciones eventuales )

• Insulina E.V. : idealmente en UCI médica o quirúrgica

• Insulina s/c : fuera de UCI

Esquemas de insulinoterapia hospitalaria

• Insulina cristalina ( regular ) cada 6hrs en dosis fijas o variables

• Insulinoterapia basal / bolus ( prandial ), con o sin uso de análogos

• Bombas de infusión continua ( s/c )

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Esquema insulina regular cada 6 hrs.( Hospital U.C. )

• Objetivo : glicemias preprandiales menores a 150 mg/dl, sin hipoglicemias

• 1ª dosis calculada por kg de peso o por valor de la glicemia ( riesgoso en delgados, ancianos o insulinopénicos )

• Luego continuar cada 6 hrs, ajustando la dosis en forma dinámica según glicemia capilar

• 4 comidas isocalóricas e isoglucídicas

Esquema insulina regular cada 6 hrs.( Hospital U.C. )

• Ajuste de dosis ( según mg/dl )• 120 a 150 : mantener dosis previa• 150 a 199 : ↑ 2 un• 200 a 249 : ↑ 4 un• 250 a 299 : ↑ 6 un• 300 o más : ↑ 8 un• 100 a 120 : ↓ 2 un• 80 a 99 : ↓ 4 un• 70 a 79 : ↓ 6 un• < 70 : suspender por 6 hrs.

• Vía s/c si el paciente come, o en solución glucosad aal 5% en caso contrario

• Puede tener ajustes individuales

7

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00

Glic

emia

(mg/

dl)

Horario del día

*Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58 –62

70

50

30

10 Insu

linem

ia(u

U/d

l)

Bases fisiológicas insulinoterapia basal / bolus

Requerimientos insulinaen pacientes diabéticos tipo 2

Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.

Unidades

Sin enfermedad

Enfermedadconcomitante

Asistencianutricional

CorrectionNutritionalPrandialBasal

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RABBIT 2 Trial : basal / bolus vs insulina regular x 4

• Multicéntrico, randomizado• 130 diabéticos previos, sin insulina• Hospitalización no quirúrgica, no UCI• 40% causa cardiovascular, 20% infección• Basal / bolus ( glargina y glulisina ) vs insulina

cristalina cada 6hrs. s/c• Estadía promedio 5 días aprox.

• Objetivo : Glicemias < 140 mg/dl

Umpierrez, Smiley, Zisman, et al. Diabetes Care 30: 2181-2186, 2007

RABBIT 2 Trial : esquema basal / bolus

• Dosis total :0,4 un / kg / día si glicemia al ingreso 140 – 200 mg /dl0,5 un / kg / día si > 200 mg/dl

• Glargina : 50% de la dosis• Glulisina : 50% de la dosis ( 3 comidas, o 4 dosis si está

en ayuno )

• Si glicemia > 140 mg/dl, corregir dosis de bolusprandial por escala

• Si glicemia ayuno > 140 mg/dl, aumentar Glargina en 20%

• Si hay hipoglicemias : bajar Glargina en 20%

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RABBIT 2 Trial : ajuste de dosis

● Insulina cristalina : dosis fija● Glulisina : dosis correctriz● Ayuno : escala “sensible”● Mal control : pasar a escala “resistente”

RABBIT 2 Trial : resultados

● ↓ 27 mg/dl en promedio ( aumenta con la estadía )● 66 vs 38% glicemias en objetivos● Mayores requerimientos : 20 + 22 vs 12,5 un/día● 2 hipoglicemias por grupo

14% pacientes

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Hiperglicemia hospitalaria : conclusiones

• Objetivos no claramente definidos ( razonable < a 140 - 150 mg/dl )

• Insulina es la terapia de elección

• Esquema basal / bolus parece superior

• Dosis adaptables, con correcciones

pero … y al alta, qué indico ?

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Debut de DM : beneficios de insulinoterapia intensiva ( basal / bolus )

• En pacientes sintomáticos ( > 200 mg/dl )

• Rápido control de la glicemia• Periodos variables post alta ( varias semanas )

• Mejora la glucotoxicidad en célula beta y la insulinoresistencia

• Eventual remisión temporal de la enfermedad• Probable mejor control metabólico a corto /

mediano plazo• Diabetes Care 1997; 20: 1353–56. Diabetes Care 2004; 27: 1028–

32. Diabetes Care 2004; 27: 2597–602.

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DIGAMI 1 : beneficiosinsulinoterapia intensiva post IAM

DIGAMI 2 : el control es lo importante

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Indicación al alta : debut DM tipo 2

• Probablemente se beneficie de insulinoterapia “estricta” por algunas semanas

• Luego continuar con hipoglicemiantes orales• Metformina siempre

( a excepción de contraindicación )

• No olvidar clasificación correcta del tipo de DM

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Indicación al alta : diabético previo

• HbA1c imprescindible

• Si es óptima retornar al tratamiento previo una vez resuelta patología concomitante ( eventuales ajustes para llegar a HbA1c < 7% )

• Si está elevada progresar en el algoritmo de tratamiento

• Si no hay patología concomitante progresar rápidamente en algoritmo ( probablemente requieran insulinoterapia basal / bolus )