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Diabetes e hiperglicemiaen el paciente hospitalizado
Terapia de transición : de la emergencia al alta
Dr. Felipe Pollak C.Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo
Facultad de MedicinaP. Universidad Católica de Chile
Hiperglicemia en hospitales( servicios médico – quirúrgico )
64%( 1.7% mortalidad ))
12%
( 16% mortalidad )
24%( 3% mortalidad )
Normoglicemia
Diabetes conocida
Debut hiperglicemia
Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002
n = 2,020
* Hiperglicemia: ayuno ≥ 126 mg/dl
o casual ≥ 200 mg/dl X 2
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6.187 pacientes
sin dg. DM dg. previo DM
Terapia insulínica intensiva enpacientes críticos quirúrgicos
( 105 vs 153 mg/dl )
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
↓ eventos(%)
Mortalidad Sepsis Dialisis NeuropatíaTransfusión
34%
46%41%
44%50%
N = 1,548
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Criterios de hospitalización en Red de Salud U.C . ( diagnóstico previo )
• crisis hiperglicémica o hipoglicemia severa• coexistencia de una patología grave • glicemia ≥≥≥≥ 500 mg/dl.• glicemia ≥≥≥≥ 400 mg/dl, con paciente sintomático. • inicio de insulinoterapia en pacientes con
compromiso nutricional ( IMC ≤≤≤≤ 18 ) y senilidad.• pie diabético con indicación de ATB endovenoso,
sospecha de osteítis o en caso de no seguimiento de indicaciones médicas.
• coexistencia con Hiperquilomicronemia ( Tgs > 1000 mg/dl )
• inicio terapia corticoidal ( depende dosis )• si el especialista lo recomienda.
Criterios de hospitalización enRed de Salud U.C . ( al debut )
• DM tipo 1 o sospecha de ella• glicemia ≥≥≥≥ 400 mg/dl, o menor con
sintomatología significativa• cualquier nivel de glicemia con tendencia a
la cetosis• coexistencia de una enfermedad o
condición intercurrente grave ( ej., deshidratación, neumopatía, angina inestable, pielo nefritis u otra )
• compromiso nutricional severo
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DM tipo 2 : situaciones clínicas en hiperglicemia
• DM diagnóstico previo :a) por patología concomitante b) por fracaso al tratamiento ( hiperglicemia severa )
• DM debutante :a ) por patología concomitante b ) por magnitud de hiperglicemia( crisis hiperglicémica o sintomatología severa )
¿ Qué se recomienda ?
AACE/ACEADA
180 mg/dL180 mg/dL
110 mg/dL90-130 mg/dL
110 mg/dL100 mg/dL
No UCImáximo
No UCI preprandial
UCI
pero … es controversial en la actualidad
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¿ Cómo lograrlo ?
• Hipoglicemiantes orales : parecen poco recomendables en stress y en hospitalizaciones ( pobre respuesta, mayor latencia, contraindicaciones eventuales )
• Insulina E.V. : idealmente en UCI médica o quirúrgica
• Insulina s/c : fuera de UCI
Esquemas de insulinoterapia hospitalaria
• Insulina cristalina ( regular ) cada 6hrs en dosis fijas o variables
• Insulinoterapia basal / bolus ( prandial ), con o sin uso de análogos
• Bombas de infusión continua ( s/c )
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Esquema insulina regular cada 6 hrs.( Hospital U.C. )
• Objetivo : glicemias preprandiales menores a 150 mg/dl, sin hipoglicemias
• 1ª dosis calculada por kg de peso o por valor de la glicemia ( riesgoso en delgados, ancianos o insulinopénicos )
• Luego continuar cada 6 hrs, ajustando la dosis en forma dinámica según glicemia capilar
• 4 comidas isocalóricas e isoglucídicas
Esquema insulina regular cada 6 hrs.( Hospital U.C. )
• Ajuste de dosis ( según mg/dl )• 120 a 150 : mantener dosis previa• 150 a 199 : ↑ 2 un• 200 a 249 : ↑ 4 un• 250 a 299 : ↑ 6 un• 300 o más : ↑ 8 un• 100 a 120 : ↓ 2 un• 80 a 99 : ↓ 4 un• 70 a 79 : ↓ 6 un• < 70 : suspender por 6 hrs.
• Vía s/c si el paciente come, o en solución glucosad aal 5% en caso contrario
• Puede tener ajustes individuales
7
150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00
Glic
emia
(mg/
dl)
Horario del día
*Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58 –62
70
50
30
10 Insu
linem
ia(u
U/d
l)
Bases fisiológicas insulinoterapia basal / bolus
Requerimientos insulinaen pacientes diabéticos tipo 2
Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553–591.
Unidades
Sin enfermedad
Enfermedadconcomitante
Asistencianutricional
CorrectionNutritionalPrandialBasal
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RABBIT 2 Trial : basal / bolus vs insulina regular x 4
• Multicéntrico, randomizado• 130 diabéticos previos, sin insulina• Hospitalización no quirúrgica, no UCI• 40% causa cardiovascular, 20% infección• Basal / bolus ( glargina y glulisina ) vs insulina
cristalina cada 6hrs. s/c• Estadía promedio 5 días aprox.
• Objetivo : Glicemias < 140 mg/dl
Umpierrez, Smiley, Zisman, et al. Diabetes Care 30: 2181-2186, 2007
RABBIT 2 Trial : esquema basal / bolus
• Dosis total :0,4 un / kg / día si glicemia al ingreso 140 – 200 mg /dl0,5 un / kg / día si > 200 mg/dl
• Glargina : 50% de la dosis• Glulisina : 50% de la dosis ( 3 comidas, o 4 dosis si está
en ayuno )
• Si glicemia > 140 mg/dl, corregir dosis de bolusprandial por escala
• Si glicemia ayuno > 140 mg/dl, aumentar Glargina en 20%
• Si hay hipoglicemias : bajar Glargina en 20%
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RABBIT 2 Trial : ajuste de dosis
● Insulina cristalina : dosis fija● Glulisina : dosis correctriz● Ayuno : escala “sensible”● Mal control : pasar a escala “resistente”
RABBIT 2 Trial : resultados
● ↓ 27 mg/dl en promedio ( aumenta con la estadía )● 66 vs 38% glicemias en objetivos● Mayores requerimientos : 20 + 22 vs 12,5 un/día● 2 hipoglicemias por grupo
14% pacientes
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Hiperglicemia hospitalaria : conclusiones
• Objetivos no claramente definidos ( razonable < a 140 - 150 mg/dl )
• Insulina es la terapia de elección
• Esquema basal / bolus parece superior
• Dosis adaptables, con correcciones
pero … y al alta, qué indico ?
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Debut de DM : beneficios de insulinoterapia intensiva ( basal / bolus )
• En pacientes sintomáticos ( > 200 mg/dl )
• Rápido control de la glicemia• Periodos variables post alta ( varias semanas )
• Mejora la glucotoxicidad en célula beta y la insulinoresistencia
• Eventual remisión temporal de la enfermedad• Probable mejor control metabólico a corto /
mediano plazo• Diabetes Care 1997; 20: 1353–56. Diabetes Care 2004; 27: 1028–
32. Diabetes Care 2004; 27: 2597–602.
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Indicación al alta : debut DM tipo 2
• Probablemente se beneficie de insulinoterapia “estricta” por algunas semanas
• Luego continuar con hipoglicemiantes orales• Metformina siempre
( a excepción de contraindicación )
• No olvidar clasificación correcta del tipo de DM
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Indicación al alta : diabético previo
• HbA1c imprescindible
• Si es óptima retornar al tratamiento previo una vez resuelta patología concomitante ( eventuales ajustes para llegar a HbA1c < 7% )
• Si está elevada progresar en el algoritmo de tratamiento
• Si no hay patología concomitante progresar rápidamente en algoritmo ( probablemente requieran insulinoterapia basal / bolus )