Diabetes Gestacional: Prevención y Tratamiento

XXXIX Congreso Chileno de Medicina Interna 2018

Gloria López Stewart

Sin conflictos de Interés

Presentación Clínica

Diabetes gestacional (DG) Asociada a fetopatía, riesgo de madre e hijo de DM, HTA, Obesidad ECV

Tipo 1 (0,1%) Tipo 2 (2 – 5%)conocida o no Otros tipos de Diabetes.

(5-17%, 25%, en obesas)

Diabetes pregestacional (DPG) Asociada a embriopatía agravación complicaciones de DM y Patología obstétrica.

Resultados estudio HAPO: Riesgo continuo de glicemia

Diabetes Gestacional Definición tradicional: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta en el

embarazo. Conceptualmente: •  Alteración glicémica que no alcanza los valores de Diabetes, que aparece

durante el embarazo, en una mujer metabólicamente normal antes de la gestación.

•  Guías Clínicas latinoamericanas y chilenas por consenso, definir por niveles

de glucosa que aparecen en el flujograma diagnóstico OMS adoptó cifras derivadas de estudio HAPO, aceptadas en China, Uruguay,

Polonia y como una alternativa en USA.( un valor ≥92-180-153, cualquier altura embarazo y sin repetir)

•  Reino Unido 2015, NICE recomienda criterio similar al nuestro, pero NO universal

¿Por qué es frecuente? •  El embarazo es una condición diabetogénica (insulino

resistencia fisiológica que pone a prueba la capacidad secretora de insulina.

•  Factores genéticos y ambientales favorecen la obesidad, la IR y las condiciones proinflamatorias que se asocian.

•  La edad es diabetogénica y el promedio de edad de las embarazadas se ha desplazado.

Estado nutricional de embarazadas en Chile 2012

Grupos de edad (años)

Estado Nutricional

(IMC)

15a19

20-24

25-34

35ymás

Obesidad (30 y +)

13,2 22,6 29,4 33,8

Sobrepeso(25-29)

26,5 32,0 35,7 38,5

Normal(20-24)

48,7 38,8 31,8 26,1

Bajopeso(-20)

11,6 6,6 3,1 1,6

39,7

Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud, Minsal

Mediana de edad de embarazadas 2011: 31 años

Chile: País de sedentarias y que se alimentan mal. ENS 2016-2017

Nivel educacional y sospecha De Diabetes

<8 años (25,3%) >12años (7,7%)

Prevalenciadeconsumodefrutasyverdurasaldía

SedentarismoenelúlFmomes

<3veces >3veces

10%

90%

12,3%,

DM2

DetecciónDM2pregestacionalDgestacionalconGAArepeEdaCasosdeAltoRiesgoDiabetes:

PTGOprecoz

FlujogramadeDetecciónyDiagnósFco

PTGOatodaslasnormales:DG(-):Controlmaternal

normal

DG(+):Tratamiento

Apariciónnuevosfactoresderiesgo

PolihidroamniosMacrosomíafetal

Incrementoexcesivodepeso

Metas Glicémicas en el Embarazo GLICEMIA CAPILAR VALORES

Antes de desayuno 60-90 mg/dl

Antes de otras comidas 60-100 mg/dl

1 Hora después de las comidas <140 mg/dl

2 Horas después de las comidas < 120 mg/dl

2:00 a 4:00 AM > 60 mg/dl

Tratamiento de la diabetes gestacional

•  Sin pérdida de tiempo; dificultades de función de una red de atención. Muchas diferencias entre la Guía Clínica y la práctica real.

•  ¿Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso

óptima. Fraccionada No adición calorías. Restricción calórica moderada en obesas,40-45% carbohidratos Indice Glicémico bajo.

b) Actividad física regulada. c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del control. Mínimo 1

diario alternado. Privilegiar pp. Recomendación práctica 1 hpp d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente, probablemente metformina.

Tratamiento No Farmacológico de la Diabetes Gestacional

• MétodosEstudiovariables• ↓UsodeInsulina• ↓Complicaciones

AlimentaciónconbajoíndiceglicémicoDietaMediterráneaRestriccióncalóricamoderadaenobesas

• ↓Uso,dosisyn°deinyeccionesInsulina

• <alzadepeso

ProgramasdeEjercicioaeróbicointensidadmoderada.Ejerciciosderesistencia.Combinados,controlados

• EfectossimilaresyalgunossinbeneficiosProgramascombinados

Alimentación+Ejercicio

Women and Birth 2018; 31(4 )232 - 238;Obstetrical and Gynecological Survey 2017; 72(8) 459 – 464

Women's Health 2013; 9:(6) 569 - 581

Iniciación de insulina de Diabetes Gestacional según perfil glicémico:

Una propuesta

Revista Médica Clínica Las Condes 2016;27:257-65

Resumen de Insulina en Diabetes Gestacional

•  La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%)

•  Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida pre prandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida •  Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5 -1U/k/día y 0,1-03 U/k/día. ALAD

y Chile, esta última •  Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con Glulisina •  Análogos prolongados: Glargina no aprobada

•  Levemir recientemente aprobada en embarazo

Metformina:Farmacocinética •  Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida

media 6 horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día

•  No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón. (clearance 3,5 veces >cl creatinina)

•  Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo% (0,38%)

METFORMINA: Cruza la placenta

Después del estudio MiG que mostró similares resultados perinatales,46% de paso a insulina, menor ganancia de peso, los

meta análisis han proporcionado información

Bassels,2015 Beneficios en la madre: < ganancia de peso (-1kg) < glucemia postprandial (-2mg/dl) < HTA inducida por embarazo, todo leve. Resultados en el hijo: < hipoglicemia severa (RR 0,6) Más parto pre término (RR 1.50) Intolerancia digestiva:2,5 a 45,7%

Feng,2016

Beneficios para la madre: < ganancia de peso (-2kg) < HTA inducida por el embarazo Resultados en el hijo: Sin diferencias con tratadas con insulina

BalsellsM,BMJ2015;350:h102

FengY,JMaternFetalNeonatalMed.2016;30(15):1874-81

Glibenclamida: para olvidar Comparada con Insulina •  Meta análisis Balsells dobla riesgo de macrosomía e hipoglicemia

neonatal.(1) •  Dos pequeños estudios controlados en India e Irán: sin

diferencias.(2-3)

•  Estudio observacional retrospectivo en 9mil DG, 60% tratadas con glibenclamida, se asoció a:

–  incremento significativo de macrosomía, hipoglicemia, ictericia e ingreso a UTI.(4)

–  Definitivamente cruza la placenta. (5-6)

BeherashiMInternatJPrevenEveMed2016;7:88

MirzamoradiMActaMedicaIranica2015;53(2):97-15

HerbertMFClinPharmacolTher2009;85(6):607-614

SivanE.Diabetologia1995;38:753-757(1)BalsellsM,BMJ2015;350:h102

Prevención de Diabetes Gestacional y/o sus complicaciones

Alimentación/EjerciciooAmbosEmbarazadasconfactoresde

riesgo:obesas,Ant.FamiliaresDM,D.Gestacional:Resultados

variableslamayoría↓IncidenciaDGaprox.40%

Mehormina:NoprevieneDGenembarazadasconriesgo,incluyendoIR

ProbióEcos:Asociaciónentreconsumode

probióEcosybajaincidenciadeDG.EstudiosN°reducidoresultadosfavorablesy

otrossinuElidad.

SuplementosdeMioinositoleisómerosconacciónInsulinosensibilizantedemuestran

capacidadvariabledeprevenirDG,↓gananciadepeso.En

ensayosden°pequeñoefectoterapéuEco,reduciendonecesidad/

dosisdeinsulina

DiabetesCare2017;40:759–763;

JournalofWomen’sHealth2011;20,(10): .AmJObstetGynecol2018;219:300-306

DiabetesCare2015PublishAheadofPrint,publishedonlineJuly29NEnglJMed2016;374:434-43KoivusaloSB,DiabetesCareVol392016:24-30

JObstetGynecolRes2018;44:81-86

95%

50%

2%

30%

3%20%

0%

50%

100%

2010 2015

TratamientoDG

SOLODIET METF INS

8% 2%

2010 2015

HipoglicemiasRN

32

29

30

29

EDAD

IMC

2010 2015

Características de las diabéticas embarazadas Hospital Luis Tisné 2010-2015 ¿Qué cambió? Programa educativo, automonitoreo, visita diabetólogo Alto Riesgo

Macrosomía

14,9% 7,4%

Promedio

Promedio

Pero todo cambia, estudio en marcha…..30% delas gestantes en control son inmigrantes

130PTGO

24-28SEM

26AÑOS IMC26,4kg/m2

31%

11%

%Obesidad

CHILE

Extranjeras

Conclusiones La Diabetes Gestacional existe, es frecuente, debe buscarse y tratarse. El tratamiento es eficaz en reducción de morbilidad. Indispensable para el éxito: Equipo multidisciplinario Red de comunicación multidireccional funcionante. Automonitoreo glicémico que permita dinamizar el tratamiento. Las acciones terapéuticas y preventivas pueden modificar el futuro de las nuevas generaciones La evaluación y ajuste oportuno a los cambios son fundamentales.

Muchas Gracias por su atención!!!