DIABETES MELLITUS TRABAJO FINAL DE FISIOPATOLOGIA

PROFESOR: DR. ENRIQUE GONZÁLEZ DESCHAMPS

Lizbeth Mora Rodríguez

10/05/2011

GRUPO: 606

2

DIABETES MELLITUS

Introduction

La Diabetes es un padecimiento crónico que requiere cuidados médicos continuos y automanejo

del paciente en su educación y ayuda para prevenir complicaciones agudas y para reducir el

riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la diabetes es un proceso complejo que

requiere de muchas cuestiones, más allá del control de la glicemia (1)

. El porcentaje de adultos

con diabetes (diagnóstico previo establecido por un médico) creció 25% entre cada encuesta

nacional (de 4 a 5.8% en el periodo de 1994 a 2000 y de 5.8 a 7% entre 2000 y 2006).Se ha

proyectado que existirán 11.7 millones de mexicanos con diabetes en 2025.La diabetes de tipo 2

es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y

amputaciones no traumáticas. Es una de las 10 causas más frecuentes de hospitalización en

adultos (2)

La evolución natural de la diabetes puede modificarse con acciones que cambien el

curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia (2

). Varios procesos patógenos

participan en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las

células del páncreas con deficiencia de insulina consiguiente hasta anomalías que resultan en la

resistencia a la acción de la insulina. La base de las anomalías en hidratos de carbono, grasa y el

metabolismo de la proteína en la diabetes es la deficiente acción de la insulina en los tejidos de

destino (3).

Así el propósito de este documento es mostrar una visión general y panorámica de la

enfermedad partiendo del buen desarrollo del tema.

A. Biosíntesis, secreción y acción de la insulina

La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Se sintetiza como un

polipeptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos, la preproinsulina. El siguiente

proceso es la eliminación del péptido señalizador

aminoterminal, generando la proinsulina, esta

sufre una escisión de un fragmento interno de 31

residuos y generara el péptido C y las cadenas A

(21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de

insulina. Unidas entre sí por puentes disulfuro.

Ambos se almacenan juntos y se segregan

simultáneamente desde los gránulos secretores de

las células beta. Como el péptido C es menos

sensible a la degradación hepática que la insulina,

3

constituye un marcador útil de secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen

endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia. Estas células beta también producen,

conjuntamente, polipéptido de amiloide insular (IAPP) o amilina, un péptido de 37 aminoácidos

y constituye el componente principal en las fibrillas de amiloide que aparecen en los sujetos con

DM2, y a veces se utiliza un análogo para tratar las dos formas de diabetes (4)

.

El regulador esencial de la secreción de insulina es la glucosa, por ello las concentraciones que

pasan de 3.9mmol/L (70mg/100ml) estimulan la síntesis de insulina primordialmente al

intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína. El proceso comienza cuando la

glucosa entra a las células beta por medio del transportador GLUT2, posteriormente la

fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso límite de la velocidad que controla la

glucosa en la secreción de insulina. El metabolismo ulterior de la glucosa 6-fosfato por vía de la

glucosil genera ATP, que inhibe la actividad de un canal de K+ sensible al ATP. Este canal

consiste en dos proteínas separadas: (4)

1. Receptor de ciertos hipoglucemiantes orales

2. Proteína de canal de K+ rectificadora hacia el interior (Kir6.2)

La inhibición de este canal K+ induce la despolarización de la membrana de las células beta, lo

que abre canal de calcio dependiente de voltaje y estimula la secreción de insulina. Por otro lado,

las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales después de la ingestión de alimentos

liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de

glucagon. El péptido glucagonoide 1 (GLP-1) que es la incretina más potente, es liberado de las

células L en el intestino delgado y estimula la secreción de insulina solamente cuando la

glucemia rebasa el nivel de ayuno. Una

vez que se secreta la insulina hacia la

sangre venosa portal, casi el 50% se

degrada en el hígado. La insulina que no

se extrae del hígado llega a la circulación

general, donde se fija a receptores de sus

sitios diana. La insulina que se fija a su

receptor estimula la actividad intrínseca

de tirosincinasa, lo que da por resultado

autofosforilación del receptor y

reclutamiento de moléculas de

señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de insulina (IRS). Estas proteínas

adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de fosforilación y

desfosforilación, que en ultimo termino provocan los amplio efectos metabólicos y mitogenos de

4

la insulina. La homeostasis de la glucosa representa un equilibrio entre la producción hepática de

glucosa y la captación y utilización periférica de este sustrato. Y aunque la insulina es el

regulador más importante de este equilibrio, otras vías como aferencias nerviosas, señales

metabólicas y hormonales general un control integrado del aporte y utilización de glucosa (4)

.

B. Definición de Diabetes Mellitus

La diabetes es un grupo de padecimientos metabólicos caracterizados por hiperglucemia como

resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos. La hiperglucemia

crónica de la diabetes está asociada a daño a largo plazo, disfunción y falla de diferentes

órganos, especialmente los ojos, los riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (3)

.

C. Clasificación

La clasificación incluye cuatro tipos clínicos:

Diabetes tipo 1 (resultado de la destrucción de células-, usualmente conduce a la

deficiencia absoluta de insulina): (3)(1)

Existen 2 tipos, que son:

A) Autoinmunitaria: Esta forma de diabetes, la cual cuenta con solo del 5 al 10% de las

personas con diabetes, es el resultado de un proceso mediado por células con destrucción

autoinmune de las células del páncreas (3)

. Algunos marcadores de la destrucción

inmune de las células son:

o autoanticuerpos contra los islotes (ICA)(3)(6)

o autoanticuerpos antiinsulina (AAI) (3)(6)

o autoanticuerpos contra GAD (GAD65)

o autoanticuerpos contra tirosin fosfatasa IA-2 and IA-2

Uno o más de estos anticuerpos están presentes en el 85-90% de los individuos cuando es

detectada inicialmente la hiperglucemia en ayuno. También hay estrecha asociación con

HLA con vinculación a genes DQA y DQB, y esto es influenciado por los genes DRB. En

este tipo de diabetes el rango de destrucción de células puede ser bastante variable, es

5

decir, puede presentarse muy rápido (< niños) o muy lento (< adultos), es por eso que en

algunos niños y adolescentes la cetoacidosis puede ser la primera manifestación de la

enfermedad. Y otros con ligera hiperglucemia en ayuno pueden cambiar rápido a

hiperglucemia severa y/o cetoacidosis. En cambio algunos adultos pueden mantener

suficientes células residuales para prevenir una cetoacidosis por muchos años. Tales

individuos eventualmente llegan a ser dependientes de insulina para sobrevivir y estar en

riesgo de cetoacidosis. En estadios tardíos de la enfermedad la secreción de insulina ya es

mínima o nula, la cual se puede manifestar por niveles bajos o indetectables de péptido C.

La destrucción autoinmunitaria de las células tiene múltiples predisposiciones genéticas

y también está relacionada con factores ambientales aun pobremente definidos.(3)

Así, la

concordancia entre gemelos idénticos oscila entre 30 y 70%. El principal gen de

predisposición a la DM de tipo 1 se localiza en la región HLA del cromosoma 6. (4)

Fisiopatológicamente resulta curioso observar que a pesar que las células , y PP son

similares no resultan dañadas por el proceso autoinmunitario. Puesto que los islotes

pancreáticos son infiltrados por linfocitos (insulinitis) y después de la destrucción de las

células , el proceso inflamatorio termina, los islotes quedan atróficos y desaparecen los

inmunomarcadores. La destrucción de los islotes es mediada por linfocitos T y no por

autoanticuerpos contra tal tejido insular , dado que los anticuerpos no reaccionan con la

superficie de las células insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. La

supresión del proceso autoinmunitario (ciclosporinas, anticuerpos contra linfocitos T) en

la fecha en que se diagnostica la diabetes , lentifica el deterioro o al disminución en la

destrucción de células , pero se desconoce la inocuidad de tales intervenciones(4)

B) Idiopática.- en algunas personas se desconoce la etiología, pero estos pacientes son

insulinodependientes permanentemente y están propensos a cetoacidosis, pero no hay

evidencia de autoinmunidad.(3)

Diabetes tipo 2 (resultado de un defecto en la secreción progresiva de insulina con una

resistencia a la insulina de fondo) (3)(1)

: Esta forma de diabetes representa del 90 al 95%

de todos los diabéticos. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la

insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina

que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún

momento para que se eleve la glucemia, aunque no existen marcadores clínicos que

indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el

exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de

peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona(5). La diabetes

Mellitus tipo 2 se caracteriza por una menor secreción de insulina, por resistencia a dicha

6

hormona, por producción excesiva de glucosa por el hígado y por el metabolismo anormal

de la grasa(4). Este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia

está aumentada en niños y adolescentes obesos (5). La obesidad en particular la visceral o

central es frecuente en la DM2. Al principio del padecimiento las células de páncreas

logran la compensación por incremento de la hormona, pero evolucionar la resistencia a la

insulina el páncreas no puede conservar el estad hiperinsulinemico y surge IGT

(incapacidad de tolerar la glucosa) e incrementa la glucosa posprandial. Y empeora con la

disminución de secreción de insulina y aumento de la producción de glucosa por el hígado

(4). La cetoácidosis rara vez ocurre espontáneamente en este tipo de diabetes, cuando se

ve, es usual que surja en asociación con el estrés de otra enfermedad, como una infección.

También, esta forma es frecuentemente no diagnosticada por muchos años porque la

hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en las etapas tempranas a menudo no es lo

suficientemente grave como para que el paciente anuncie cualquiera de los síntomas de la

diabetes, sin embargo el paciente ira desarrollando complicaciones macrovasculares y

microvasculares. Mientras los pacientes con este tipo de diabetes pueden tener niveles de

insulina aparentemente normales o elevados también tendrán mayores niveles de glucosa

en sangre, lo que se traduce en mayor concentración de insulina por la demanda a las

células . Esta secreción de insulina será deficiente en estos paciente e insuficiente para

compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina mejora con la pérdida de

peso o tratamiento farmacológico pero rara vez regresa a lo normal, así el riesgo aumenta

con la edad, obesidad y la falta de ejercicio (3) La concordancia de gemelos idénticos se

sitúa entre 70 a 90%. Los individuos con un progenitor con DM2 tiene más riesgo de

diabetes; si ambos progenitores tienen DM2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar

el 40% La enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además de la susceptibilidad

genética, factores ambientales modulan el fenotipo. No se han identificado por completo

los genes que predisponen la aparición de DM2. Algunos genes con riego pequeño son

“gen 2” y genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores de

peroxisomas. (4) Entre los genes más importantes identificados a la fecha están el gen de

la calpaina-10, el gen TCFL2, CDKAL1, IGF2BP2, CDNKN2A/B, y el gen del

transportador de zinc SLC30A8 (6). Desde el punto de vista fisiopatológico, la diabetes

tipo 2 se puede subdividir en: (5)

A) Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina(5)

B) Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la

insulina. (5)

7

Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos

en función de las células, los defectos genéticos en la acción de la insulina, las

enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística), y la diabetes inducida por

drogas o químicos (como en el tratamiento de SIDA o después de trasplante de órganos)

(3)(1)

Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada durante el embarazo) (3)(1)

Por muchos años ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con

inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se

resuelven con el parto. La definición aplica sí o no la condición persista después de embarazo

y no excluye la posibilidad de no reconocer la intolerancia la glucosa, pudo haber iniciado

concomitantemente con el embarazo. Esta definición facilita una estrategia uniforme para la

detección y clasificación de GDM, pero tiene limitaciones. La ADA (American Diabetes

Association) recomienda que mujeres con alto riesgo, busquen diabetes es su primera

consulta prenatal(3) Se sugiere una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral

como método de cribado. El umbral para considerar la prueba anómala, transcurrida 1 hora,

es de 140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test de tolerancia de 3 horas tras la toma de

100 g de glucosa.(10)

En ocasiones es difícil poder colocar a un paciente en alguna de estas categorías, ya que lo signos

y síntomas varían, así que el verdadero diagnostico probablemente se mostrara más obvio con el

tiempo.

8

D. Criterios actuales para el diagnostico de diabetes

A1C ≥ 6.5%: el examen debe hacerse en un laboratorio usando un método que es el Programa

Nacional de Estandarización de Glucohemoglobina (NGSP), certificado y estandarizado para

el control de la diabetes y las complicaciones

FPG≥ 126 mg/ml (7.0 mmol/l) ayuno es definido como la no ingesta de calorías en 8 hrs

2 –h plasma glucosa ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante un examen de tolerancia oral a la

glucosa (OGTT): El examen debe ser realizado como esta descrito en la OMS, usando una

carga de 75g de glucosa anhídrida, disuelta en agua

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemicas: glucosa

plasmática al azar ≥ 200mg/dl (11.1 mmol/l)(7)

E. Examen para diabetes en pacientes asintomáticos

Examen para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo para futura diabetes en personas

asintomáticas, debería ser considerada en adultos de cualquier edad, que tenga un IMC ≥ 25

kg/m2

y que tenga uno o más factores de riesgo para diabetes:

Tabla 3.-Criterios para pruebas para diabetes en individuos adultos asintomáticos (1)

1.- La prueba debe ser considerada en todos los adultos con un IMC ≥ 25kg/m2 y que tengas

factores de riesgo adicionales:

Inactividad física

Primer grado relativo con diabetes.

Miembro de una etnia popular

Mujeres que hayan tenido un bebe superior a las 9lb o que haya sido diagnosticada como

DMG

Hipertensión ( ≥ 140/90 mmHg o estar en terapia para hipertensión)

Niveles de colesterol HDL 35mg/ dl (.90 mmol/l) y/o triglicéridos 250 mg/dl (2.82

mmol/l)

Mujer son síndrome de ovarios poliquisticos

A1C ≥ 5.7%, IGT, IFG en previa prueba

Otras condiciones clínicas asociado con resistencia a la insulina.

2.- En la ausencia de criterios. Las pruebas deben comenzar a los 45 años

3.- Si los resultados son normales, la prueba deberá ser repetidas por lo menos en intervalos de 3

años

Los que no tienen factores de riesgo deberían empezarse a hacer el examen a partir de los 45

años.

9

Si los resultados son normales, la prueba deberá ser repetidas por lo menos cada 3 años

Para examinar la diabetes o para evaluar el riesgo es apropiado: A1C, FPG, 2h 75g OGTT

En aquellos identificados con riesgo aumentado de diabetes, identificar si es apropiado tratar

otra enfermedad cardiovascular. Factores de riesgo.(7)

F. Detección y diagnostico de diabetes mellitus gestacional (GDM)

Usar el análisis de los factores de riesgo y si es apropiada, la OGTT.

Mujeres con GDM deberían cuidarse de la diabetes de 6 – 12 semanas postparto y estar

continuado de chequeos subsecuentes por el riesgo de desarrollo de diabetes o prediabetes.

G. Prevención de la diabetes tipo 2

Pacientes con IGT (intolerancia la glucosa), IFG (glucemia en ayuno alterada) o A1C of 5.7-

6.4% deberían ser referidos a un programa efectivo de pérdida de peso, del 5 al 10% del peso

total e incrementar su actividad física a 150min/semana en actividades moderadas como

caminar.

Un seguimiento adecuado es importante para el éxito

Hay un gran ahorro monetario en la prevención de la diabetes, así que el asesoramiento

debería cubrir una tercera parte del pago.

Además del asesoramiento del estilo de vida, la metformina puede ser considerada en

aquellos tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes

Monitoreo cada año de aquellos con prediabetes (7)

H. A1C

Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo

con los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable).

Realice la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no

están cumpliendo con los objetivos glucémicos.

El uso de las pruebas en el punto de atención de A1C permite tomar decisiones oportunas

sobre los cambios que la terapia, cuando sea necesario. (7)

I. Manifestaciones clínicas agudas

HIPOGLUCEMIA.-La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los diabéticos tipo

1 y de los tipo 2 sin reserva pancreática, el 10% de sus controles glucémicos son inferiores a 50

mg%. La incidencia de hipoglucemias sintomáticas es de dos por semana y la de hipoglucemias

graves y temporalmente invalidantes, de un episodio por año. Las hipoglucemias graves son

10

responsables del 2-4% de las muertes en diabéticos tipo 1 (8)

Los umbrales de respuesta

contrarreguladora son reproducibles para las personas no diabéticas pero pueden cambiar en

individuos con diabetes. Así un control glucémico estrecho desciende el umbral de respuesta en

diabéticos 1 y representa un factor de riesgo de hipoglucemia asociada a falla autonómica

(HAAF). Por otro lado, individuos con diabetes descompensada pueden presentar disparo

contrarregulador con niveles de glucemia en rango normal. La hipoglucemia asociada a falla

autonómica es un trastorno funcional y no estructural, que no está asociado con la polineuropatía

autonómica, aunque la presencia de ésta la empeora. (8).

La hiperinsulinemia farmacológica,

exógena o endógena (por secretagogos) cancela la supresión fisiológica de la secreción de

insulina ante la hipoglucemia. Por otra parte, la falta de respuesta del glucagón anula el aumento

contrarregulador de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática. El compromiso

catecolaminérgico se produce dentro de los 10 años de evolución de la DM 1 y anula el efecto

sobre la sensibilidad insulínica y sobre la gluconeogénesis hepática y renal, y la glucogenólisis

hepática. Múltiples son los impactos cardíacos de la hipoglucemia. En diabéticos

descompensados, un rápido descenso de la glucemia del orden de 100 mg en 60 min puede

originar, aún dentro del rango de normalidad, dolor anginoso, aumento del trabajo cardíaco y del

consumo de oxígeno e incremento en la liberación de catecolaminas con igual tasa de incidencia

y características que para una hipoglucemia (8)

. Con variaciones relacionadas con el tipo de

diabetes, con el tiempo de evolución y con la

habitualidad glucémica, las 3 principales

respuestas fisiológicas contrarreguladoras de la

hipoglucemia se encuentran comprometidas:

supresión de insulina, aumento de glucagón y de

catecolaminas. Esto representa la base

fisiopatológica que explica la mayor frecuencia y

gravedad de las hipoglucemias en sujetos con

diabetes y su implicancia en la inducción de

trastornos cardíacos potencialmente mortales. En

menos de la mitad de los casos los episodios de hipoglucemia reconocen un factor causal: algunas

situaciones son: 1) administración de una dosis excesiva (o no apropiada) de insulina o

hipoglucemiantes orales 2) disminución del aporte externo de glucosa (ayuno, etc) 3) reducción

de la producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol, hipocorticismo) 4) aumento de

utilización de glucosa, como el ejercicio 5) aumento de la sensibilidad a la insulina (después de

ejercicio o por insulinosensibilizantes, de peso. 6).- alteraciones en la farmacocinética de la

insulina (variaciones en sitio y/o profundidad de la inyección)(8)

11

Tratamiento de la hipoglucemia.- La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en

forma sistemática. Este manejo suele seguir los siguientes pasos:

1). Administrar una sola dosis de azúcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un

vaso de agua con tres cucharadas de azúcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa.

2). Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir

azúcar, se le aplica una ampolla subcutánea o intramuscular de un miligramo de glucagón o se le

administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.

3). Después de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando esté

consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colación rica

en carbohidratos. (5)

Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglucémica severa son:

A) estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC)

B) cetoacidosis diabética (CAD).(5)

CETOACIDOSIS

Epidemiología. La cetoacidosis diabética es 6-10 veces más frecuente que el estado hiperosmolar

hiperglucémico; sin embargo el índice de mortalidad es mucho mayor en este último, quizá por la

mayor edad en la presentación y, por tanto, la mayor frecuencia de patología concomitante.

•Fisiopatología. La base para el desarrollo de ambas complicaciones es la deficiencia de insulina,

más acusada en la cetoacidosis diabética, pero también la "insulinorresistencia" que deparan las

hormonas contrarreguladoras.

•Factores precipitantes. Sin duda el papel relevante lo ocupa la infección, fundamentalmente la

neumonía y las infecciones urinarias. La isquemia cardiaca o cerebral, el abuso de drogas, el

empleo de ciertos medicamentos o los errores en el tratamiento son otras causas no desdeñables.

12

•Diagnóstico. Sin dejar de lado la importancia de una anamnesis personal y social del paciente y

los datos que la exploración física aporta, los criterios diagnósticos de estos trastornos están bien

definidos. Cetoacidosis diabética: glucemia >250 mg/dl; pH arterial <7,3; bicarbonato <15 mEq/l

y moderada cetonuria o cetonemia. Estado hiperosmolar hiperglucémico: glucemia >600 mg/dl;

pH arterial >7,3; bicarbonato >15 mEq/l y osmolaridad sérica > 320 mOsm/kg.

•Tratamiento. Los pilares sobre los que se sustenta la acción terapéutica son la reposición

hidroelectrolítica y la utilización de insulinoterapia intensiva. Recomendaciones de grado 1A es

la reposición de líquidos y potasio; de 1B el uso de insulina por vía intravenosa; el bicarbonato,

siempre controvertido, de grado 2B y, por último, el fosfato de grado 2C, siendo recomendación

1A el no empleo indiscriminado del mismo.

•Complicaciones del tratamiento. Si bien la hipoglucemia y la hipopotasemia son las más

frecuentes, las más graves vienen marcadas por el edema cerebral y el pulmonar, siendo las

primeras más fáciles de corregir y evitar que las segundas.(9)

J. Manifestaciones clínica crónicas

Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus son habitualmente las responsables de su

morbilidad y mortalidad. Las complicaciones microvasculares) (oftalmopatía, neuropatía y

nefropatía) se encuentran en relación directa con la hiperglucemia, existiendo varios mecanismos

patogénicos, no excluyentes entre sí, que explican su desarrollo. El buen control glucémico

previene o retrasa su aparición. La nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia

renal crónica en nuestro medio. Su secuencia predecible de eventos fácilmente detectables, debe

retrasarse con Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas de los

receptores de la angiotensina que son los fármacos de elección en pacientes con diabetes mellitus,

hipertensos o normotensos.(11)

La hiperglucemia es la principal responsable de los síntomas típicos de la enfermedad, cuando

sobrepasa el umbral renal, la glucosuria determina poliuria y la pérdida excesiva de líquidos se

manifiesta con polidipsia, o solo por sequedad de la boca; en etapas más avanzadas por los signos

típicos de la deshidratación. La polifagia no es tan frecuente, pero es parte de la triada y es

importante evaluar si existe pérdida de peso. Otros síntomas como la astenia, prurito

generalizado, debilidad muscular, dependerán del grado de alteración metabólica. El

adelgazamiento es típico (en ocasiones se enmascara por la obesidad) y determina la necesidad

de tratamiento insulinico. También existen complicaciones microvasculares y macrovasculares,

así como: (13)

Manifestaciones osteoarticulares y de colágeno

Neuropatía periférica

Ausencia del reflejo aquileano

13

La macroangipatia

Retinopatia diabética

Nefropatía

Proteinuria o síntomas propios de la uremia

Infecciones urinarias (inmunosupresión) (13)

K. Tratamiento

INSULINOTERAPIA

Tipos de insulina. Las insulinas de acción prolongada incluyen la insulina de acción intermedia y

los análogos de acción prolongada: glargina y detemir. Aportan niveles basales de insulina.

Dentro de las insulinas rápidas encontramos la insulina regular y los análogos rápidos. Este grupo

de insulinas deben administrarse en bolo antes de la ingesta para cubrir las necesidades

insulínicas tras la absorción del alimento. Las mixtas o insulinas premezcladas son mezclas fijas

de insulinas prolongadas y rápidas.

•Modos de administración de la insulina. Los sistemas de administración de la insulina

actualmente son múltiples y variados. Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas

precargadas, son los dispositivos habitualmente utilizados por los diabéticos para administrarse

insulina. La insulina se administra de forma subcutánea en muslos y pared abdominal.

•Indicaciones del tratamiento con insulina. En todos los pacientes con diabetes mellitus (DM)

tipo 1. En DM tipo 2 con fracaso o contraindicaciones para tratamiento con antidiabéticos orales

(ADO), descompensaciones agudas, embarazo, insuficiencia renal o hepática y circunstancia

agudas intercurrentes.

•Efectos secundarios. La hipoglucemia, la ganancia ponderal y la lipoatrofia/lipohipertrofia son

alteraciones frecuentes.

•Esquemas terapéuticos. En la DM tipo 1 el déficit de insulina resultante de la destrucción de las

células beta pancreáticas condiciona el inicio del tratamiento con insulina desde el diagnóstico de

la enfermedad, recomendándose regímenes a base de pautas bolo-basal o bombas de insulina. En

la DM tipo 2 el déficit de insulina es progresivo a lo largo de la evolución de la enfermedad, y un

porcentaje elevado asocian obesidad y/o insulinorresistencia. Las opciones de tratamiento en

estos pacientes son la terapia combinada insulina + ADO, las insulinas premezcladas 2 o más

veces al día y la terapia intensiva si el control glucémico es subóptimo con las pautas previas. (12)

14

.

Tabla.- farmacocinética de los diferentes tipos de insulina (15)

15

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Los agentes por vía oral constituyen el principal tratamiento para los pacientes con diabetes

mellitus tipo 2. Durante varios decenios sólo se contó con dos tipos de medicamentos, pero en los

últimos años aparecieron nuevos fármacos y las posibilidades actuales que el médico tiene para

prescribir tratamientos con agentes orales a los pacientes con diabetes mellitus 2 incluyen seis

grupos de medicamentos: (14)

16

Principales combinaciones de agentes orales con insulina

1. Metformina-glitazona. Ambas tienen efecto sobre la resistencia a la insulina. La metformina

sobre la resistencia central (aumento en la producción hepática de glucosa) y las glitazonas sobre

la resistencia periférica (en el músculo). Esta combinación genera poco aumento de peso y es de

gran utilidad en pacientes con obesidad o sobrepeso.

2. Metformina-glinida. Podría ser alternativa de la asociación de elección (metformina-

sulfonilurea) en pacientes que tienen riesgo de hipoglucemia (ancianos, desnutridos, comidas

irregulares) o en aquellos con hiperglucemia posprandial.

3. Metformina-inhibidor de DDP-4. Se utilizaría en pacientes con obesidad-sobrepeso y que

tengan falla con el tratamiento con metformina. Esta combinación tiene la ventaja de que mejora

la secreción de insulina y disminuye la producción de glucagón. Es posible que a largo plazo se

proteja la función de la célula

17

4. Sulfonilurea-inhibidor de α-glucosidasa intestinal. Se recomienda en pacientes que reciben

sulfonilurea, que tienen intolerancia o contraindicación para metformina y que tienen

hiperglucemia posprandial.

5. Sulfonilurea-glitazona. Se indica en pacientes con obesidad y sobrepeso, y en los que no

toleran o se contraindica la metformina. Con esta asociación suele haber incremento de peso y de

colesterol.

6. Glinida-glitazona. Se ha investigado poco y no existen estudios que apoyen su prescripción,

pero podría utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.

7. Metformina-sulfonilurea-glitazona. Es la combinación que más se utiliza y una alternativa para

uso temporal en pacientes que no

aceptan el tratamiento con insulina.

8. Metformina-insulina. Es la de primera elección en pacientes que no se controlan con

monoterapia ni con combinación de agentes

orales. Esta combinación mantiene estabilidad en el peso, a diferencia del aumento observado en

los que reciben sólo insulina.

9. Glitazona-insulina. Es útil en pacientes con obesidad o sobrepeso en los que la metformina no

se tolera o está contraindicada.

10. Sulfonilurea-insulina. Permite disminuir la dosis de insulina y se obtiene mejor control que

con la insulina sola. Su efecto benéfico es temporal, ya que a largo plazo (más de un año)

generalmente hay falla terapéutica.

11. Inhibidor de α-glucosidasa-insulina. Podría utilizarse en pacientes con hiperglucemia

posprandial y que no aceptan la aplicación

preprandial de insulina (insulina de acción rápida o análogos de insulina).

12. Insulina-glinida. Tiene efecto semejante al de sulfonilurea-insulina. Es poco prescrita, sería

útil en pacientes que reciben dosis altas de insulina, que cursan con hiperglucemia y que no

aceptan la insulina preprandial.(14)

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