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DIABETES MELLITUS TRABAJO FINAL DE FISIOPATOLOGIA
PROFESOR: DR. ENRIQUE GONZÁLEZ DESCHAMPS
Lizbeth Mora Rodríguez
10/05/2011
GRUPO: 606
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DIABETES MELLITUS
Introduction
La Diabetes es un padecimiento crónico que requiere cuidados médicos continuos y automanejo
del paciente en su educación y ayuda para prevenir complicaciones agudas y para reducir el
riesgo de complicaciones a largo plazo. El cuidado de la diabetes es un proceso complejo que
requiere de muchas cuestiones, más allá del control de la glicemia (1)
. El porcentaje de adultos
con diabetes (diagnóstico previo establecido por un médico) creció 25% entre cada encuesta
nacional (de 4 a 5.8% en el periodo de 1994 a 2000 y de 5.8 a 7% entre 2000 y 2006).Se ha
proyectado que existirán 11.7 millones de mexicanos con diabetes en 2025.La diabetes de tipo 2
es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y
amputaciones no traumáticas. Es una de las 10 causas más frecuentes de hospitalización en
adultos (2)
La evolución natural de la diabetes puede modificarse con acciones que cambien el
curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia (2
). Varios procesos patógenos
participan en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las
células del páncreas con deficiencia de insulina consiguiente hasta anomalías que resultan en la
resistencia a la acción de la insulina. La base de las anomalías en hidratos de carbono, grasa y el
metabolismo de la proteína en la diabetes es la deficiente acción de la insulina en los tejidos de
destino (3).
Así el propósito de este documento es mostrar una visión general y panorámica de la
enfermedad partiendo del buen desarrollo del tema.
A. Biosíntesis, secreción y acción de la insulina
La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Se sintetiza como un
polipeptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos, la preproinsulina. El siguiente
proceso es la eliminación del péptido señalizador
aminoterminal, generando la proinsulina, esta
sufre una escisión de un fragmento interno de 31
residuos y generara el péptido C y las cadenas A
(21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de
insulina. Unidas entre sí por puentes disulfuro.
Ambos se almacenan juntos y se segregan
simultáneamente desde los gránulos secretores de
las células beta. Como el péptido C es menos
sensible a la degradación hepática que la insulina,
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constituye un marcador útil de secreción de insulina y permite diferenciar la insulina de origen
endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia. Estas células beta también producen,
conjuntamente, polipéptido de amiloide insular (IAPP) o amilina, un péptido de 37 aminoácidos
y constituye el componente principal en las fibrillas de amiloide que aparecen en los sujetos con
DM2, y a veces se utiliza un análogo para tratar las dos formas de diabetes (4)
.
El regulador esencial de la secreción de insulina es la glucosa, por ello las concentraciones que
pasan de 3.9mmol/L (70mg/100ml) estimulan la síntesis de insulina primordialmente al
intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína. El proceso comienza cuando la
glucosa entra a las células beta por medio del transportador GLUT2, posteriormente la
fosforilación de la glucosa por glucocinasa es el paso límite de la velocidad que controla la
glucosa en la secreción de insulina. El metabolismo ulterior de la glucosa 6-fosfato por vía de la
glucosil genera ATP, que inhibe la actividad de un canal de K+ sensible al ATP. Este canal
consiste en dos proteínas separadas: (4)
1. Receptor de ciertos hipoglucemiantes orales
2. Proteína de canal de K+ rectificadora hacia el interior (Kir6.2)
La inhibición de este canal K+ induce la despolarización de la membrana de las células beta, lo
que abre canal de calcio dependiente de voltaje y estimula la secreción de insulina. Por otro lado,
las células neuroendocrinas de las vías gastrointestinales después de la ingestión de alimentos
liberan incretinas, y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de
glucagon. El péptido glucagonoide 1 (GLP-1) que es la incretina más potente, es liberado de las
células L en el intestino delgado y estimula la secreción de insulina solamente cuando la
glucemia rebasa el nivel de ayuno. Una
vez que se secreta la insulina hacia la
sangre venosa portal, casi el 50% se
degrada en el hígado. La insulina que no
se extrae del hígado llega a la circulación
general, donde se fija a receptores de sus
sitios diana. La insulina que se fija a su
receptor estimula la actividad intrínseca
de tirosincinasa, lo que da por resultado
autofosforilación del receptor y
reclutamiento de moléculas de
señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de insulina (IRS). Estas proteínas
adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de fosforilación y
desfosforilación, que en ultimo termino provocan los amplio efectos metabólicos y mitogenos de
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la insulina. La homeostasis de la glucosa representa un equilibrio entre la producción hepática de
glucosa y la captación y utilización periférica de este sustrato. Y aunque la insulina es el
regulador más importante de este equilibrio, otras vías como aferencias nerviosas, señales
metabólicas y hormonales general un control integrado del aporte y utilización de glucosa (4)
.
B. Definición de Diabetes Mellitus
La diabetes es un grupo de padecimientos metabólicos caracterizados por hiperglucemia como
resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos. La hiperglucemia
crónica de la diabetes está asociada a daño a largo plazo, disfunción y falla de diferentes
órganos, especialmente los ojos, los riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (3)
.
C. Clasificación
La clasificación incluye cuatro tipos clínicos:
Diabetes tipo 1 (resultado de la destrucción de células-, usualmente conduce a la
deficiencia absoluta de insulina): (3)(1)
Existen 2 tipos, que son:
A) Autoinmunitaria: Esta forma de diabetes, la cual cuenta con solo del 5 al 10% de las
personas con diabetes, es el resultado de un proceso mediado por células con destrucción
autoinmune de las células del páncreas (3)
. Algunos marcadores de la destrucción
inmune de las células son:
o autoanticuerpos contra los islotes (ICA)(3)(6)
o autoanticuerpos antiinsulina (AAI) (3)(6)
o autoanticuerpos contra GAD (GAD65)
o autoanticuerpos contra tirosin fosfatasa IA-2 and IA-2
Uno o más de estos anticuerpos están presentes en el 85-90% de los individuos cuando es
detectada inicialmente la hiperglucemia en ayuno. También hay estrecha asociación con
HLA con vinculación a genes DQA y DQB, y esto es influenciado por los genes DRB. En
este tipo de diabetes el rango de destrucción de células puede ser bastante variable, es
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decir, puede presentarse muy rápido (< niños) o muy lento (< adultos), es por eso que en
algunos niños y adolescentes la cetoacidosis puede ser la primera manifestación de la
enfermedad. Y otros con ligera hiperglucemia en ayuno pueden cambiar rápido a
hiperglucemia severa y/o cetoacidosis. En cambio algunos adultos pueden mantener
suficientes células residuales para prevenir una cetoacidosis por muchos años. Tales
individuos eventualmente llegan a ser dependientes de insulina para sobrevivir y estar en
riesgo de cetoacidosis. En estadios tardíos de la enfermedad la secreción de insulina ya es
mínima o nula, la cual se puede manifestar por niveles bajos o indetectables de péptido C.
La destrucción autoinmunitaria de las células tiene múltiples predisposiciones genéticas
y también está relacionada con factores ambientales aun pobremente definidos.(3)
Así, la
concordancia entre gemelos idénticos oscila entre 30 y 70%. El principal gen de
predisposición a la DM de tipo 1 se localiza en la región HLA del cromosoma 6. (4)
Fisiopatológicamente resulta curioso observar que a pesar que las células , y PP son
similares no resultan dañadas por el proceso autoinmunitario. Puesto que los islotes
pancreáticos son infiltrados por linfocitos (insulinitis) y después de la destrucción de las
células , el proceso inflamatorio termina, los islotes quedan atróficos y desaparecen los
inmunomarcadores. La destrucción de los islotes es mediada por linfocitos T y no por
autoanticuerpos contra tal tejido insular , dado que los anticuerpos no reaccionan con la
superficie de las células insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. La
supresión del proceso autoinmunitario (ciclosporinas, anticuerpos contra linfocitos T) en
la fecha en que se diagnostica la diabetes , lentifica el deterioro o al disminución en la
destrucción de células , pero se desconoce la inocuidad de tales intervenciones(4)
B) Idiopática.- en algunas personas se desconoce la etiología, pero estos pacientes son
insulinodependientes permanentemente y están propensos a cetoacidosis, pero no hay
evidencia de autoinmunidad.(3)
Diabetes tipo 2 (resultado de un defecto en la secreción progresiva de insulina con una
resistencia a la insulina de fondo) (3)(1)
: Esta forma de diabetes representa del 90 al 95%
de todos los diabéticos. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la
insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina
que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún
momento para que se eleve la glucemia, aunque no existen marcadores clínicos que
indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el
exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de
peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona(5). La diabetes
Mellitus tipo 2 se caracteriza por una menor secreción de insulina, por resistencia a dicha
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hormona, por producción excesiva de glucosa por el hígado y por el metabolismo anormal
de la grasa(4). Este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia
está aumentada en niños y adolescentes obesos (5). La obesidad en particular la visceral o
central es frecuente en la DM2. Al principio del padecimiento las células de páncreas
logran la compensación por incremento de la hormona, pero evolucionar la resistencia a la
insulina el páncreas no puede conservar el estad hiperinsulinemico y surge IGT
(incapacidad de tolerar la glucosa) e incrementa la glucosa posprandial. Y empeora con la
disminución de secreción de insulina y aumento de la producción de glucosa por el hígado
(4). La cetoácidosis rara vez ocurre espontáneamente en este tipo de diabetes, cuando se
ve, es usual que surja en asociación con el estrés de otra enfermedad, como una infección.
También, esta forma es frecuentemente no diagnosticada por muchos años porque la
hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en las etapas tempranas a menudo no es lo
suficientemente grave como para que el paciente anuncie cualquiera de los síntomas de la
diabetes, sin embargo el paciente ira desarrollando complicaciones macrovasculares y
microvasculares. Mientras los pacientes con este tipo de diabetes pueden tener niveles de
insulina aparentemente normales o elevados también tendrán mayores niveles de glucosa
en sangre, lo que se traduce en mayor concentración de insulina por la demanda a las
células . Esta secreción de insulina será deficiente en estos paciente e insuficiente para
compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina mejora con la pérdida de
peso o tratamiento farmacológico pero rara vez regresa a lo normal, así el riesgo aumenta
con la edad, obesidad y la falta de ejercicio (3) La concordancia de gemelos idénticos se
sitúa entre 70 a 90%. Los individuos con un progenitor con DM2 tiene más riesgo de
diabetes; si ambos progenitores tienen DM2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar
el 40% La enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además de la susceptibilidad
genética, factores ambientales modulan el fenotipo. No se han identificado por completo
los genes que predisponen la aparición de DM2. Algunos genes con riego pequeño son
“gen 2” y genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores de
peroxisomas. (4) Entre los genes más importantes identificados a la fecha están el gen de
la calpaina-10, el gen TCFL2, CDKAL1, IGF2BP2, CDNKN2A/B, y el gen del
transportador de zinc SLC30A8 (6). Desde el punto de vista fisiopatológico, la diabetes
tipo 2 se puede subdividir en: (5)
A) Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina(5)
B) Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la
insulina. (5)
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Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos
en función de las células, los defectos genéticos en la acción de la insulina, las
enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística), y la diabetes inducida por
drogas o químicos (como en el tratamiento de SIDA o después de trasplante de órganos)
(3)(1)
Diabetes Mellitus Gestacional (GDM) (diabetes diagnosticada durante el embarazo) (3)(1)
Por muchos años ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con
inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se
resuelven con el parto. La definición aplica sí o no la condición persista después de embarazo
y no excluye la posibilidad de no reconocer la intolerancia la glucosa, pudo haber iniciado
concomitantemente con el embarazo. Esta definición facilita una estrategia uniforme para la
detección y clasificación de GDM, pero tiene limitaciones. La ADA (American Diabetes
Association) recomienda que mujeres con alto riesgo, busquen diabetes es su primera
consulta prenatal(3) Se sugiere una prueba de sobrecarga con 50 g de glucosa por vía oral
como método de cribado. El umbral para considerar la prueba anómala, transcurrida 1 hora,
es de 140 mg/dl. En este caso debe realizarse un test de tolerancia de 3 horas tras la toma de
100 g de glucosa.(10)
En ocasiones es difícil poder colocar a un paciente en alguna de estas categorías, ya que lo signos
y síntomas varían, así que el verdadero diagnostico probablemente se mostrara más obvio con el
tiempo.
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D. Criterios actuales para el diagnostico de diabetes
A1C ≥ 6.5%: el examen debe hacerse en un laboratorio usando un método que es el Programa
Nacional de Estandarización de Glucohemoglobina (NGSP), certificado y estandarizado para
el control de la diabetes y las complicaciones
FPG≥ 126 mg/ml (7.0 mmol/l) ayuno es definido como la no ingesta de calorías en 8 hrs
2 –h plasma glucosa ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante un examen de tolerancia oral a la
glucosa (OGTT): El examen debe ser realizado como esta descrito en la OMS, usando una
carga de 75g de glucosa anhídrida, disuelta en agua
En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemicas: glucosa
plasmática al azar ≥ 200mg/dl (11.1 mmol/l)(7)
E. Examen para diabetes en pacientes asintomáticos
Examen para detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo para futura diabetes en personas
asintomáticas, debería ser considerada en adultos de cualquier edad, que tenga un IMC ≥ 25
kg/m2
y que tenga uno o más factores de riesgo para diabetes:
Tabla 3.-Criterios para pruebas para diabetes en individuos adultos asintomáticos (1)
1.- La prueba debe ser considerada en todos los adultos con un IMC ≥ 25kg/m2 y que tengas
factores de riesgo adicionales:
Inactividad física
Primer grado relativo con diabetes.
Miembro de una etnia popular
Mujeres que hayan tenido un bebe superior a las 9lb o que haya sido diagnosticada como
DMG
Hipertensión ( ≥ 140/90 mmHg o estar en terapia para hipertensión)
Niveles de colesterol HDL 35mg/ dl (.90 mmol/l) y/o triglicéridos 250 mg/dl (2.82
mmol/l)
Mujer son síndrome de ovarios poliquisticos
A1C ≥ 5.7%, IGT, IFG en previa prueba
Otras condiciones clínicas asociado con resistencia a la insulina.
2.- En la ausencia de criterios. Las pruebas deben comenzar a los 45 años
3.- Si los resultados son normales, la prueba deberá ser repetidas por lo menos en intervalos de 3
años
Los que no tienen factores de riesgo deberían empezarse a hacer el examen a partir de los 45
años.
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Si los resultados son normales, la prueba deberá ser repetidas por lo menos cada 3 años
Para examinar la diabetes o para evaluar el riesgo es apropiado: A1C, FPG, 2h 75g OGTT
En aquellos identificados con riesgo aumentado de diabetes, identificar si es apropiado tratar
otra enfermedad cardiovascular. Factores de riesgo.(7)
F. Detección y diagnostico de diabetes mellitus gestacional (GDM)
Usar el análisis de los factores de riesgo y si es apropiada, la OGTT.
Mujeres con GDM deberían cuidarse de la diabetes de 6 – 12 semanas postparto y estar
continuado de chequeos subsecuentes por el riesgo de desarrollo de diabetes o prediabetes.
G. Prevención de la diabetes tipo 2
Pacientes con IGT (intolerancia la glucosa), IFG (glucemia en ayuno alterada) o A1C of 5.7-
6.4% deberían ser referidos a un programa efectivo de pérdida de peso, del 5 al 10% del peso
total e incrementar su actividad física a 150min/semana en actividades moderadas como
caminar.
Un seguimiento adecuado es importante para el éxito
Hay un gran ahorro monetario en la prevención de la diabetes, así que el asesoramiento
debería cubrir una tercera parte del pago.
Además del asesoramiento del estilo de vida, la metformina puede ser considerada en
aquellos tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes
Monitoreo cada año de aquellos con prediabetes (7)
H. A1C
Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo
con los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable).
Realice la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no
están cumpliendo con los objetivos glucémicos.
El uso de las pruebas en el punto de atención de A1C permite tomar decisiones oportunas
sobre los cambios que la terapia, cuando sea necesario. (7)
I. Manifestaciones clínicas agudas
HIPOGLUCEMIA.-La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los diabéticos tipo
1 y de los tipo 2 sin reserva pancreática, el 10% de sus controles glucémicos son inferiores a 50
mg%. La incidencia de hipoglucemias sintomáticas es de dos por semana y la de hipoglucemias
graves y temporalmente invalidantes, de un episodio por año. Las hipoglucemias graves son
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responsables del 2-4% de las muertes en diabéticos tipo 1 (8)
Los umbrales de respuesta
contrarreguladora son reproducibles para las personas no diabéticas pero pueden cambiar en
individuos con diabetes. Así un control glucémico estrecho desciende el umbral de respuesta en
diabéticos 1 y representa un factor de riesgo de hipoglucemia asociada a falla autonómica
(HAAF). Por otro lado, individuos con diabetes descompensada pueden presentar disparo
contrarregulador con niveles de glucemia en rango normal. La hipoglucemia asociada a falla
autonómica es un trastorno funcional y no estructural, que no está asociado con la polineuropatía
autonómica, aunque la presencia de ésta la empeora. (8).
La hiperinsulinemia farmacológica,
exógena o endógena (por secretagogos) cancela la supresión fisiológica de la secreción de
insulina ante la hipoglucemia. Por otra parte, la falta de respuesta del glucagón anula el aumento
contrarregulador de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática. El compromiso
catecolaminérgico se produce dentro de los 10 años de evolución de la DM 1 y anula el efecto
sobre la sensibilidad insulínica y sobre la gluconeogénesis hepática y renal, y la glucogenólisis
hepática. Múltiples son los impactos cardíacos de la hipoglucemia. En diabéticos
descompensados, un rápido descenso de la glucemia del orden de 100 mg en 60 min puede
originar, aún dentro del rango de normalidad, dolor anginoso, aumento del trabajo cardíaco y del
consumo de oxígeno e incremento en la liberación de catecolaminas con igual tasa de incidencia
y características que para una hipoglucemia (8)
. Con variaciones relacionadas con el tipo de
diabetes, con el tiempo de evolución y con la
habitualidad glucémica, las 3 principales
respuestas fisiológicas contrarreguladoras de la
hipoglucemia se encuentran comprometidas:
supresión de insulina, aumento de glucagón y de
catecolaminas. Esto representa la base
fisiopatológica que explica la mayor frecuencia y
gravedad de las hipoglucemias en sujetos con
diabetes y su implicancia en la inducción de
trastornos cardíacos potencialmente mortales. En
menos de la mitad de los casos los episodios de hipoglucemia reconocen un factor causal: algunas
situaciones son: 1) administración de una dosis excesiva (o no apropiada) de insulina o
hipoglucemiantes orales 2) disminución del aporte externo de glucosa (ayuno, etc) 3) reducción
de la producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol, hipocorticismo) 4) aumento de
utilización de glucosa, como el ejercicio 5) aumento de la sensibilidad a la insulina (después de
ejercicio o por insulinosensibilizantes, de peso. 6).- alteraciones en la farmacocinética de la
insulina (variaciones en sitio y/o profundidad de la inyección)(8)
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Tratamiento de la hipoglucemia.- La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en
forma sistemática. Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
1). Administrar una sola dosis de azúcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un
vaso de agua con tres cucharadas de azúcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa.
2). Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir
azúcar, se le aplica una ampolla subcutánea o intramuscular de un miligramo de glucagón o se le
administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.
3). Después de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando esté
consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colación rica
en carbohidratos. (5)
Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglucémica severa son:
A) estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC)
B) cetoacidosis diabética (CAD).(5)
CETOACIDOSIS
Epidemiología. La cetoacidosis diabética es 6-10 veces más frecuente que el estado hiperosmolar
hiperglucémico; sin embargo el índice de mortalidad es mucho mayor en este último, quizá por la
mayor edad en la presentación y, por tanto, la mayor frecuencia de patología concomitante.
•Fisiopatología. La base para el desarrollo de ambas complicaciones es la deficiencia de insulina,
más acusada en la cetoacidosis diabética, pero también la "insulinorresistencia" que deparan las
hormonas contrarreguladoras.
•Factores precipitantes. Sin duda el papel relevante lo ocupa la infección, fundamentalmente la
neumonía y las infecciones urinarias. La isquemia cardiaca o cerebral, el abuso de drogas, el
empleo de ciertos medicamentos o los errores en el tratamiento son otras causas no desdeñables.
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12
•Diagnóstico. Sin dejar de lado la importancia de una anamnesis personal y social del paciente y
los datos que la exploración física aporta, los criterios diagnósticos de estos trastornos están bien
definidos. Cetoacidosis diabética: glucemia >250 mg/dl; pH arterial <7,3; bicarbonato <15 mEq/l
y moderada cetonuria o cetonemia. Estado hiperosmolar hiperglucémico: glucemia >600 mg/dl;
pH arterial >7,3; bicarbonato >15 mEq/l y osmolaridad sérica > 320 mOsm/kg.
•Tratamiento. Los pilares sobre los que se sustenta la acción terapéutica son la reposición
hidroelectrolítica y la utilización de insulinoterapia intensiva. Recomendaciones de grado 1A es
la reposición de líquidos y potasio; de 1B el uso de insulina por vía intravenosa; el bicarbonato,
siempre controvertido, de grado 2B y, por último, el fosfato de grado 2C, siendo recomendación
1A el no empleo indiscriminado del mismo.
•Complicaciones del tratamiento. Si bien la hipoglucemia y la hipopotasemia son las más
frecuentes, las más graves vienen marcadas por el edema cerebral y el pulmonar, siendo las
primeras más fáciles de corregir y evitar que las segundas.(9)
J. Manifestaciones clínica crónicas
Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus son habitualmente las responsables de su
morbilidad y mortalidad. Las complicaciones microvasculares) (oftalmopatía, neuropatía y
nefropatía) se encuentran en relación directa con la hiperglucemia, existiendo varios mecanismos
patogénicos, no excluyentes entre sí, que explican su desarrollo. El buen control glucémico
previene o retrasa su aparición. La nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia
renal crónica en nuestro medio. Su secuencia predecible de eventos fácilmente detectables, debe
retrasarse con Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas de los
receptores de la angiotensina que son los fármacos de elección en pacientes con diabetes mellitus,
hipertensos o normotensos.(11)
La hiperglucemia es la principal responsable de los síntomas típicos de la enfermedad, cuando
sobrepasa el umbral renal, la glucosuria determina poliuria y la pérdida excesiva de líquidos se
manifiesta con polidipsia, o solo por sequedad de la boca; en etapas más avanzadas por los signos
típicos de la deshidratación. La polifagia no es tan frecuente, pero es parte de la triada y es
importante evaluar si existe pérdida de peso. Otros síntomas como la astenia, prurito
generalizado, debilidad muscular, dependerán del grado de alteración metabólica. El
adelgazamiento es típico (en ocasiones se enmascara por la obesidad) y determina la necesidad
de tratamiento insulinico. También existen complicaciones microvasculares y macrovasculares,
así como: (13)
Manifestaciones osteoarticulares y de colágeno
Neuropatía periférica
Ausencia del reflejo aquileano
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13
La macroangipatia
Retinopatia diabética
Nefropatía
Proteinuria o síntomas propios de la uremia
Infecciones urinarias (inmunosupresión) (13)
K. Tratamiento
INSULINOTERAPIA
Tipos de insulina. Las insulinas de acción prolongada incluyen la insulina de acción intermedia y
los análogos de acción prolongada: glargina y detemir. Aportan niveles basales de insulina.
Dentro de las insulinas rápidas encontramos la insulina regular y los análogos rápidos. Este grupo
de insulinas deben administrarse en bolo antes de la ingesta para cubrir las necesidades
insulínicas tras la absorción del alimento. Las mixtas o insulinas premezcladas son mezclas fijas
de insulinas prolongadas y rápidas.
•Modos de administración de la insulina. Los sistemas de administración de la insulina
actualmente son múltiples y variados. Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas
precargadas, son los dispositivos habitualmente utilizados por los diabéticos para administrarse
insulina. La insulina se administra de forma subcutánea en muslos y pared abdominal.
•Indicaciones del tratamiento con insulina. En todos los pacientes con diabetes mellitus (DM)
tipo 1. En DM tipo 2 con fracaso o contraindicaciones para tratamiento con antidiabéticos orales
(ADO), descompensaciones agudas, embarazo, insuficiencia renal o hepática y circunstancia
agudas intercurrentes.
•Efectos secundarios. La hipoglucemia, la ganancia ponderal y la lipoatrofia/lipohipertrofia son
alteraciones frecuentes.
•Esquemas terapéuticos. En la DM tipo 1 el déficit de insulina resultante de la destrucción de las
células beta pancreáticas condiciona el inicio del tratamiento con insulina desde el diagnóstico de
la enfermedad, recomendándose regímenes a base de pautas bolo-basal o bombas de insulina. En
la DM tipo 2 el déficit de insulina es progresivo a lo largo de la evolución de la enfermedad, y un
porcentaje elevado asocian obesidad y/o insulinorresistencia. Las opciones de tratamiento en
estos pacientes son la terapia combinada insulina + ADO, las insulinas premezcladas 2 o más
veces al día y la terapia intensiva si el control glucémico es subóptimo con las pautas previas. (12)
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14
.
Tabla.- farmacocinética de los diferentes tipos de insulina (15)
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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Los agentes por vía oral constituyen el principal tratamiento para los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Durante varios decenios sólo se contó con dos tipos de medicamentos, pero en los
últimos años aparecieron nuevos fármacos y las posibilidades actuales que el médico tiene para
prescribir tratamientos con agentes orales a los pacientes con diabetes mellitus 2 incluyen seis
grupos de medicamentos: (14)
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Principales combinaciones de agentes orales con insulina
1. Metformina-glitazona. Ambas tienen efecto sobre la resistencia a la insulina. La metformina
sobre la resistencia central (aumento en la producción hepática de glucosa) y las glitazonas sobre
la resistencia periférica (en el músculo). Esta combinación genera poco aumento de peso y es de
gran utilidad en pacientes con obesidad o sobrepeso.
2. Metformina-glinida. Podría ser alternativa de la asociación de elección (metformina-
sulfonilurea) en pacientes que tienen riesgo de hipoglucemia (ancianos, desnutridos, comidas
irregulares) o en aquellos con hiperglucemia posprandial.
3. Metformina-inhibidor de DDP-4. Se utilizaría en pacientes con obesidad-sobrepeso y que
tengan falla con el tratamiento con metformina. Esta combinación tiene la ventaja de que mejora
la secreción de insulina y disminuye la producción de glucagón. Es posible que a largo plazo se
proteja la función de la célula
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4. Sulfonilurea-inhibidor de α-glucosidasa intestinal. Se recomienda en pacientes que reciben
sulfonilurea, que tienen intolerancia o contraindicación para metformina y que tienen
hiperglucemia posprandial.
5. Sulfonilurea-glitazona. Se indica en pacientes con obesidad y sobrepeso, y en los que no
toleran o se contraindica la metformina. Con esta asociación suele haber incremento de peso y de
colesterol.
6. Glinida-glitazona. Se ha investigado poco y no existen estudios que apoyen su prescripción,
pero podría utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada.
7. Metformina-sulfonilurea-glitazona. Es la combinación que más se utiliza y una alternativa para
uso temporal en pacientes que no
aceptan el tratamiento con insulina.
8. Metformina-insulina. Es la de primera elección en pacientes que no se controlan con
monoterapia ni con combinación de agentes
orales. Esta combinación mantiene estabilidad en el peso, a diferencia del aumento observado en
los que reciben sólo insulina.
9. Glitazona-insulina. Es útil en pacientes con obesidad o sobrepeso en los que la metformina no
se tolera o está contraindicada.
10. Sulfonilurea-insulina. Permite disminuir la dosis de insulina y se obtiene mejor control que
con la insulina sola. Su efecto benéfico es temporal, ya que a largo plazo (más de un año)
generalmente hay falla terapéutica.
11. Inhibidor de α-glucosidasa-insulina. Podría utilizarse en pacientes con hiperglucemia
posprandial y que no aceptan la aplicación
preprandial de insulina (insulina de acción rápida o análogos de insulina).
12. Insulina-glinida. Tiene efecto semejante al de sulfonilurea-insulina. Es poco prescrita, sería
útil en pacientes que reciben dosis altas de insulina, que cursan con hiperglucemia y que no
aceptan la insulina preprandial.(14)
Referencias
1) American diabetes Association. (2010). Standards of Medical Care in Diabetes – 2010.
Diabetes Care. 33 (1), S11-S61
2) Córdova V,J, Barriguete M,A, Lara E,A, Barquera S, Rosas P,M (2008). Las
enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención
integral. Salud Pública de México. 50 (5) 419-427
3) American diabetes Association. (2010). Diagnosis and classification of diabetes Mellitus .
Diabetes Care. 33 (1), S62-S69
![Page 18: Diabetes Mellitus](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013105/5571fb524979599169948de1/html5/thumbnails/18.jpg)
18
4) Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D. (2009) Harrison. Principios de
Medicina interna, México D.F: Mc Graw Hill.. Pag 2275-2304
5) Asociación Latinoamericana de Diabetes (2010) Guías ALAD de diagnóstico, control y
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Criterios de ALAD. (1)4-187
6) Tusié L, T. (2008). El componente génetico de la diabetes tipo 2. Mensaje bioquímico.
32(3) 59-66
7) American diabetes Association. (2010). Executive summary: Standars of medical Care in
diabtes -2010. Diabetes Care. 33 (1), S4-S10
8) Levalle O, A, Pusil E (2009). Diabetes. Tercer consenso argentino sobre patologías
endocrinológicas. RAEM. 46(4) 4-7
9) Garcia R, Antolí R, Gónzalez M, Garcia M.(2008). Complicaciones hiperglucémicas
agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
hiperglucémico. Medicine.10(18) :1177-83
10) Inglada G, Cuéllar O, Gónzalez S. (2008). Diabetes gestacional. Otras formas de diabetes
mellitus. Esquema de planificación del seguimiento clínico. Medicine. 10(17) :1102-9
11) Herráez G, Borao C, Corrla, G, Plata I. (2008). Complicaciones microvasculares.
Nefropatía diabética. Medicine.2008; 10(17) :1125-9
12) Garcia M, Hernandez C, Puerto P, romero A. (2008) Insulinoterapia. Medicine.2008;
10(18) :1195-203
13) Argente, Alvarez. (2009) Semiología Medica, Buenos Aires: Medica Panamericana.Pag
1037-1042
14) Andraca, R., & Cisneros, T. (2008). Prescripción de agentes orales a pacientes con
diabetes mellitus tipo 2. Guía de tratamiento. (Spanish). Medicina Interna de Mexico,
24(1), 52-58.
15) Puig, M. (2006). Análogos de insulina. (Spanish). Revista Cubana de Endocrinología,
17(3), 1-19.