Diabetes och graviditet

Carina Ursing - Internmedicinska kliniken SÖS

Lotta Luthander– Kvinnokliniken

Karolinska Universitetssjukhuset

2018-10-03

Kurs i högriskobstetrik

Anna Maria

• 37-årig 2-grav, 0-para, LA-05

• IDDM sen -90, Lantus och Humalog

• BMI 35 efter viktnedgång inför IVF

• Dålig metabol kontroll i många år

• Nefropati, e-GFR 30-40, krea 126

• Proliferativ retinopati

Vesna

• Nyupptäckt graviditet, inskrivning v 22 pga GDM

• HbA1c 84, fastevärden 13-16

• TSH 4,3

• BMI 36

• Deprimerad, röker

• Resurscoach

Vad ska vi prata om?

• Diabetesincidens

• Före graviditet

• Handläggning under graviditet

• Risker för mor och barn

• Betapred och Bricanyl under graviditet

• Diabetesketoacidos DKA

• Retinopati

• Nefropati

• Förlossningsplanering

• Insulindoser under förlossningen

• Postpartumperioden

Incidens i Sverige

• Typ 1- diabetes - 0,3% av alla gravida

• Typ 2- diabetes -

Prekonceptionell rådgivning

Prekonceptionell mottagning önskvärd

• Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol – helst under 42

• Välreglerat blodtryck – under 135/85

• Folsyra 1 mg/dag

• TSH < 2,5 mE/l

Prekonceptionell rådgivning

Identifiera riskpatienter:

• Dåligt reglerade blodsockernivåer

• Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan

(retinopati, nefropati, neuropati och angiopati)

• Om nefropati – 50% risk för preeklampsi

Prekonceptionell rådgivning

Identifiera riskpatienter:

• Dåligt reglerade blodsockernivåer

• Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan

(retinopati, nefropati, neuropati och angiopati)

• Om nefropati – 50% risk för preeklampsi

Prekonceptionell rådgivning

Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan

MIKROANGIOPATI

Retinopati – remiss ögon - svårighetsgrad av DRP

hinna med ev beh (laser) innan grav/partus – sällan kontraindikation för

PN (svårt makulaödem – sectio)

Nefropati – eGFR, Krea, Mikroalbuminuri ? Makroalbuminuri – följa

P-Krea, P-Alb/Krea, P-Urea, U-Alb,P-Alb

(Cystatin C ej tillförlitligt under graviditet)

Neuropati – lång duration DM – autonom neuropati ? Påverkad

magtarmmotilitet – ojämnt upptag kolhydrater

Påverkad hjärtrytm – EKG – långt R-R intervall

MAKROANGIOPATI

Hjärtkärlpåverkan ? EKG ? Echo ?

Ulj flöde a. uterinae

Målvärden för blodsocker

• Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol – helst 42

• Före frukost – blodsocker < 5,3 mmol/l

• 1 timme efter påbörjad måltid

• (frukost, lunch & middag)

– blodsocker < 7,3 mmol/l

Blodsockret kommer då att ligga mellan 4-7 mmol/l

FÖRSTA TRIMESTERN

• Värdera metabol kontroll och thyroideafunktion

• Njurfunktion? Ögonpåverkan? Andra komplikationer ?

• Glukostest 7-8 gånger dagligen om ej sensor

(före & efter måltid + kväll)

• Regelbundenhet, mat, motion

• Telefonkontakt för insulinråd

11

Handläggning av diabetesgraviditet

Hypoglykemi

• Ökad risk för hypoglykemi första trimestern – ökad insulinkänslighet (hormonell påverkan) + intensifierad behandling

• MEN- högre tolerans för låga värden (av fysiologiska skäl under graviditet)

• ”Unawareness”- minskad förmåga att känna hypoglykemi – risk exvis bilkörning – informera

• Ökad risk för rekyl – höga blodsockervärden – kroppens svar på hypoglykemi

• Rutiner att häva hypoglykemi - recept och instruktion glukagon

Handläggning av diabetesgraviditet

ANDRA TRIMESTERN

• Stabilare blodsockernivåer

• Oftast små förändringar av insulindoserna

• Ökat välbefinnande, mindre oro

13

Handläggning av diabetesgraviditet

TREDJE TRIMESTERN

• Insulinresistensen ökar; därmed ökat insulinbehov

( fr o m ca v 26-28)

• Målvärden glukos fortfarande: 4,3 – 7,3 mmol/mol

• Stor variation hur insulinbehovet ökar- ca 25-40%

14

Ultraljudsundersökningar

•

• Ultraljud för screening av strukturella avvikelser omkring

grav.vecka 18

• Flöde arteria uterina vecka 24 om kliniska tecken på

kärlsjukdom o/e diabetesduration > 10 år

• Tillväxt grav.vecka 28, 32, 35 - 36 eventuellt vecka 38

Risker för mor och barn

Grav.inducerad hypertoni 1.6 0.87 1.53

Pre-eklampsi - mild 9.7 2.0 4.3

Pre-eklampsi – svår 4.3 0.8 4.47

Kejsarsnitt 46 12 5.31

Instrumentell vaginal förl. 9.6 6.6 1.41

[Gravida typ 1 diabetes i Sverige 1991 - 2003 Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009]

Diab% Friska % OR

RISKER FÖR MOR OCH BARN

Intrauterin fosterdöd 1.5 0.3 3.34

Large for gestational age 31.0 3.6 11.4

Small for gestational age 2.3 2.5 0.71

Missbildningar 4.7 1.8 2.5

Apgar

Risk för prematuritet

Ökat insulinbehov vid kortison, atosiban

och terbutalin

• Ökat insulinbehov vid behandling med kortison,

Höj nästkommande insulindos med 25% och därefter ökas doserna med ca 40% närmaste 2 dygnen

• Även ökat insulinbehov vid behandling med atosiban(Tractocile®) och terbutaline (Bricanyl®)

• Följ blodsockret och justera

• Om hyperglykemi (> 12mmol/l) - risk för ketoacidos

• Insulin i.v. bör övervägas

19

Insulinbehov vid kortisonbeh

Inj 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm:

Dag 0-2 Efter första inj kortison ökas insulindosen 25%

Påföljande insulindoser ökas med 40% utifrån dos innan behandling

Dag 3 Som dag 2

Dag 4 Doserna minskas med 20% jmfr m dag 3

Dag 5 Doserna minskas med 10 % jmfr m dag 4

Dag 6+7 Åter till insulindoser som dag 0 med justering map gestationsvecka

Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA

(Mathiesen 2002)

DISKUSSION

20

Diabetesketoacidos DKA vid graviditet

Risken är större

Risk för DKA redan vid B-glukos > 12 mmol/L

Varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/L

Särskilt pumpanvändare- inga depåer av insulin

Metabolisk acidos hos gravida redan vid pH 7,3 (ref 7,35-7,45)

Barnet är känsligt

Både för ketoner och för metabol acidos

Varför bildas ketoner ?

Diabetisk Keto Acidos DKA

Ketonkroppar

passerar placentan

i relationen 2:1

https://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjHhPuOlM7TAhVFhSwKHRy1CN4QjRwIBw&url=https://www.slideshare.net/drshama65/pregnancy-physiology-edited&psig=AFQjCNFIPmRmdX_sMxg0yCAX7q7ni13jkA&ust=1493708874752540

A, Bilateral anterior basal ganglia infarcts. B, Evolution of the infarcts after 2 months.

Stenerson M B et al. Pediatrics 2011;128:e707-e710

©2011 by American Academy of Pediatrics 24

Risken för barnet

Handläggning vid misstänkt DKA

B-ketoner < 0,6 = normalt , B-glukos 1 ggn/tim och B-ketoner v.a.t

B-ketoner 0,6-1,3 - kontroll B-glukos & B-ketoner 1ggn/tim

B-Ketoner > 1,3 + symtom- direkt sjukvårdskontakt

B-Ketoner > 3,0- direkt sjukvårdskontakt

Symtom & behandling DKA

Symtom ( snabbt förlopp)

Polyuri – osmotisk diures, törst, intorkning, buksmärtor

smärta i kroppen, sjukdomskänsla, Kussmaul andning

förvirring, koma

Behandling

Korrigera vätske- & elektrolyt-rubbning (ffa kalium)

Tillför insulin – hämma lipolys = ketonbildning

Upphäva acidos – sänka blodsocker

Retinopati och graviditet

• Prekonceptionell bedömning

• Regelbundna ögonkontroller

• Ökad risk vid lång DM duration (retinopati & högt HbA1c)

• Laserbehandling

• Mest fruktad - snabb progress maculaödem

• Sectio – ovanligt - diskussion med ögonläkaren

27

Normal ögonbotten

Allvarligt maculaödem

Förlossningsplanering

• Vaginal förlossning planeras i första hand

• Induktion senast vecka 40+0 (typ 1 & 2) 40+6 (GDM) eller tidigare vid accelererande fostertillväxt

• Sectio på sedvanlig obstetrisk indikation

• 40 – 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes

www.nice.org.uk

RISK UNDER FÖRLOSSNINGEN

Asfyxi

Svår asfyxi under förlossningen:

Diabetes före grav (OR 4.3, 1.1-17.7, 95% KI)

Graviditetsdiabetes (OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI)

[Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]

Handläggning under förlossningen

• I princip kontinuerlig CTG

• Undvik långdraget förlopp

Blodsocker och insulin under förlossningen

• Vid induktion/sectio/förlossning:

minska dygnsdosen med 30-50%

• Vid värkstart sjunker insulinbehovet

• Eftersträva normalt blodsocker (4-7 mmol/L)

• Blodsockerkontroll 1 gång/tim

• Om blodsocker >7mmol/L ges snabbverkande insulin

(2-8 E) alternativt sänk glukosinfusion

DISKUSSION

Det nyfödda barnet

Risk för neonatal hypoglykemi, (pga hög insulin-produktion),

kardiomyopati, polycytemi, hyperbilirubinemi (Hb,EVF,bili)

Diabetesgraviditet postpartum

• DM typ 1

Minska insulindos med ca 50-60% av den prepartala

dosen ~ om välinställd innan grav

Planera doserna omkring grav.vecka 36 tillsammans

med pat och skriv i journalen

Amning minskar blodsockernivåerna och därmed

insulinbehovet ca 10%

DM typ 2

Fortsätter med reducerade doser insulin och

Metformin

Graviditetsdiabetes postpartum

• GDM

Avsluta insulin/metformin behandling

OGTT – önskvärt 3 mån + 12 mån (VC)

3-5% behöver behandling inom 1 år

Rek kontroll av HbA1C och blodtryck årligen (VC)

20% risk för typ 2 DM inom 10 år

Tack för uppmärksamheten