diagnóstico e classificação das neoplasias hematológicas unicamp erich vinicius de paula...
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Diagnóstico e classificação das Diagnóstico e classificação das neoplasias hematológicasneoplasias hematológicas
UNICAMP
Erich Vinicius de PaulaErich Vinicius de Paula
Divisão de HemoterapiaDivisão de HemoterapiaHemocentro da UnicampHemocentro da Unicamp
Neoplasias Hematológicas (NH)• Definição de neoplasia– Características do tecido com transformação maligna• Leucemia– Aguda x Crônica– Hiato leucêmico• Sd. Linfoproliferativa– Benignas x Malignas– Agudas x crônicas– Linfomas
Quadro clínico das NH • Falência medular– Anemia– Febre e infecções– Hemorragias• Infiltração de outros tecidos:
linfonodos, pele, gengiva, ossos, SNC, etc
Herpes Zoster
Hemorragias
Falência Medular
Linfonodomegalia
Linfonodomegalia mediastinal
Esplenomegalia
Infiltração gengival
Hematopoiese normal
Basófilos
Eosinófilos
Hem
Neutrófilos
Linfócito T
Monócitos
Plaquetas
Linfócito B
Célula troncopluripotente
Célula troncolinhagem-específica
CFU-MegMegacariócito
Célula progenitora linfóide
CSCPSC
LPC
MPCCélula progenitora mielóide
BFU-E CFU-E
CFU-E
CFU-M
CFU-M
CFU-GM
CFU-GM
CFU-G
CFU-Eo
CFU-Mast
CFU-Eo
CFU-G
CFU-Mast
Basófilos
Eosinófilos
Hem
Neutrófilos
Linfócito T
Monócitos
Plaquetas
Linfócito B
Célula tronco
pluripotente
Célula tronco
linhagem-específica
CFU-MegMegacariócito
Célula progenitora linfóide
CSCPSC
LPC
MPCCélula progenitora mielóide
BFU-E CFU-E
CFU-E
CFU-M
CFU-M
CFU-GM
CFU-GM
CFU-G
CFU-Eo
CFU-Mast
CFU-G
CFU-Eo
CFU-Mast
IL-1IL-1SCFSCF
Fatores de crescimentohematopoiéticos
** IL-3 IL-3 GM-CSFGM-CSF
**
**
**
**
EPOEPO
M-CSFM-CSF
G-CSFG-CSF
IL-6IL-6
IL-3IL-3
TPOTPO
IL-2IL-2
Leucemogênese
Leucemia aguda
MO normal
ProliferaçãoProliferação
DiferenciaçãoDiferenciação
Perda do controlePerda do controleproliferativoproliferativo
Perda do controlePerda do controleproliferativoproliferativo
Bloqueio da diferenciaçãoBloqueio da diferenciação
Auto-renovaçãoAuto-renovação
Fisiopatogênese da NH
Leucemias mielóides• Translocações do CBF
Leucemias mielóides• Translocações do CBF
inv (16)
Leucemias mielóides• Translocações do receptor do ácido
retinóico
t (15,17)
Leucemias mielóides• Translocações de tirosina quinases
Faderl S (1999) NEJM 341:164-72
Linfomas
• Linfomas foliculares: t (14,18)• Burkitt: t (8,14)• Mutações do p53
Modalidades diagnósticas para as neoplasias hematológicas
• Morfologia• Citoquímica• Histoquímica• Imunohisto ou imunocitoquímica• Citometria de fluxo (Imunofenotipagem)• Citogenética clássica• FISH• Biologia molecular
M0 (LMA com evidências mínimas de diferenciação mielóide) Pero eSBB positivos em < 3% dos blastos, mas demonstração que osblastos são mielóides pela imunofenotipagemM1 (LMA sem maturação) Blastos > 90% das CNE; >= 3% deblastos positivos para pero ou SBB; componente monocítico < 10%das CNE; componente granulocítico < 10% das CNEM2 (LMA com maturação granulocítica) Blastos 30-89% das CNE;componente granulocítico > 10% das CNE; componente monocítico< 20% das CNEM3 e variante (LMA promielocítica aguda) Morfologia típicaM4 (Leucemia mielomonocítica aguda) Blastos >30% das CNE;componente granulocítico (inclusive mieloblastos) >= 20% dasCNE; componente monocítico > 20% das CNE (demonstração porcitoquímica com atividade de Esterase inibida pelo fluoretoM5 (Leucemia monoblástica -M5a ou monocítica M5b aguda)Componente monocítico > 80% das CNE; Se monoblastos > 80%dos monócitos, M5a, se não, M5bM6 (Eritroleucemia) Eritroblastos > 50%; Blastos > 30% das CNEM7 (Leucemia megacarioblástica) Demonstração que os blastos sãomegacarioblastos (marcadores plaquetários)
* CNE: células não eritróides; SBB: Sudan black B; Pero: peroxidase
Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB)Morfológica
Bennet JM et al. (1976), Br J Haematol, 33:451-9
LMA com translocações genéticas recorrentes LMA com t(8,21) (q22;q22), LMA1 (CBF/ETO) Leucemia promielocítica aguda (LMA com t(15,17)(q22;q11-12) e
variantes, PML/RAR) LMA com eosinófilos anormais na medula (inv (16)(p13;q22) ou
t(16,16)(p13;q11), CBFb/MYH11) LMA com anormalidades 11q23 (MLL)LMA com displasia de múltiplas linhagens Com síndrome mielodisplásica prévia Sem síndrome mielodisplásica prévia
LMA com síndrome mielodisplásica relacionada aterapêutica Relacionada a agentes alquilantes Relacionada a epipodofilotoxina Outros tiposLMA fora das categorias acima LMA minimamente diferenciada; LMA sem maturação; LMA com
maturação; Leucemia mielomonocítica aguda; Leucemiamonocítica aguda; Leucemia eritróide aguda; Leucemiamegacariocítica aguda; Leucemia basofílica aguda; Panmieloseaguda com mielofibrose
Classificação da Organização Mundial da SaúdeCritérios diversos
Harris NL et al. (1999), J Clin Oncol, 17:3835-9
Significado clínicos das alterações cromossômicas
Mieloperoxidase: as peroxidases catalisam oxidação de substratos pelo H2O2. Os grânulos de neutrófilos e eosinófilos, bem como seus precursores, contém uma forma designada mieloperoxidase. Está ausente nos linfoblastos Sudan black B (SBB): afinidade pelos grânulos dos polimorfonucleares (granulócitos e eosinófilos) e dos monócitos, com intensidade que se equipara à mieloperoxidase. Naftol AS-D cloroacetato esterase: encontrada nos neutrófilos e seus precursores e nos mastócitos. Em geral é menos sensível que a mieloperoxidase é o SBB na detecção de mieloblastos. Esterase inespecífica: refere-se à detecção da atividade de outras isoformas de esterases presentes nos monócitos. Uma das isoformas (NASA esterase) é inibida pelo fluoreto nos monócitos, sendo fluoreto-resistente em neutrófilos. Ácido periódico de Schiff (PAS): cora diversos carboidratos. Sua importância em diferenciar linfoblastos (geralmente positivos) de mieloblastos (raramente positivos) diminuiu com o advento da imunofenotipagem
Colorações citoquímicas usadas no diagnóstico e classificação das leucemias
Características Morfológicas
Benigno x Maligno
Série branca normal (sp)
Linfócito maduro e linfócito ativado (sp) Linfócitos ativados (inf. Viral) (sp)
Linfócitos atípicos na mononucleose (sp) Mieloblastos em medula normal
(a) Mieloblasto (MO) (b-d) Linfócitos imaturos (sp)
Leucemia Mielóide Crônica
LMA M2 – Leucemia aguda com maturação granulocítica
MO
LMA M3
Blastos de LMA M3 (sp) Bastonetes de Auer (MO)
Peroxidase fortemente positiva em LMA M3 (MO)
LMA M4 Mielomonocítica
Blastos de LMA M4 (sp)
Peroxidase (MO) Esterase inespecífica (MO)
LMA M5- Monocítica- Monoblástica
Blastos em sp
Peroxidase (MO)
Esterase inespecífica (MO)
LMA M5
LMA M6 Eritroleucemia
Medula óssea
Medula óssea
GpIIb/IIIa
LMA M7 (sp)
LMA M7 (MO)
LMA M7
FvW
Linfoblastos (sp)
Peroxidase (MO)
LeucemiaLinfoblásticaAguda
sp
sp
Leucemia linfocítica crônicaLLC
Sangue periférico
Citometria de fluxo
LMA M1: fortemente positiva para HLA-DR, CD13, CD34, CD38.
Paciente com 64 anos. Procurou serviço médico devido a lesão purulenta em face (furúnculo). Há 3 meses apresentando cansaço discreto e hematomas em sítios de trauma
Paciente com 49 anos, com confusão e desorientação, apresentando sangramento em SNC. Laboratorialmente, pancitopenia e prolongamento de TP e TTPa, e hipofibrinogenemia. Realizado punção de medula óssea
LMA M3 positiva para CD33, CD13, CD34. Negativa para HLA-DR
LLA pré-B comum. Positiva para CD19, CD10, CD34, HLA-DR
Paciente com 6 anos com cansaço progressivo há 2 semanas, evoluindo com dor contínua em região dorsal. Ao exame apresentava petéquias e palidez. Realizado hemograma
LLA-T positiva para CD5, CD3, CD34, CD10. Positiivade parcial para CD4 e CD8
Paciente de 15 anos, apresentando dificuldade respiratória durante os exercícios da educação física. Raio X de tórax revelou massa mediastinal. Ao hemograma, anemia e grnade leucocitose às custas de blastos de pequeno tamanho com citoplasma escasso e agranular.
Paciente com 70 anos sem queixas. Hemograma de rotina mostrou: Hb=14,0g% Plaquetas= 320.000/ul e leucócitos = 303.000/ul com 96% de linfócitos maduros
LLC-B com restrição de cadeia Kappa
LNH células do manto. Co-expressão de CD5 e CD20. CD23 negativo. Restrição para cadeia Lambda
Paciente de 60 anos evoluindo com linfonodomegalia cervical há 2 meses. Ao exame, linfonodomegalia cervical bilateral, inguinal, além de hepatoesplenomegalia. Ao hemograma leucocitose às custas de linfócitos com citoplasma abundante, núcleos convolutos e alguns nucléolos evidentes
Perspectivas Futuras
Estudos de expressão
gênica em NH
Goldman J (2001). NEJM 344: 1084-86
Desenvolvimento de drogas direcionadas ao defeito molecular
Conclusões• Aspectos morfológicos são fundamentais
ao diagnóstico e à classificação das NH• Atualmente a classificação das NH
envolve outras modalidades diagnósticas• O conhecimento da fisiopatogenia das NH
vem levando a importantes avanços no diagnóstico e no tratamento destas doenças