diagnóstico e tratamento de peri-implantites
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Aula integrante do Curso de Especialização em Implantodontia do Instituto Velasco. Muitas aulas tem complementos em vídeos que devem ser buscados através de nosso canal no YouTube: http://www.youtube.com/user/InstitutoVelascoTRANSCRIPT
PERI-IMPLANTITE
Rogério Gonçalves VelascoCoordenador dos cursos de Pós-graduação em Implantodontia do Instituto Velasco
‣Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas‣Mestre em Medicina - área de Concentração em Ciências da Saúde/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo Hospital Heliópolis - São Paulo, 2004.‣ Especialista em Prótese Bucomaxilofacial através da Associação Brasileira de Ensino Odontológicos, São Paulo, 2003‣ Especialista em Prótese Dentária pela Universidade São Marcos, 2009‣ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade São Marcos, São Paulo, 2009
[email protected] www.rogeriovelasco.com.br
Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.
Transformando conhecimento em saúde
Centro de Estudos Práticos e Pesquisa dedicado aos cursos de atualização em
Implantodontia, Cirurgia e Prótese ministrados pelo Instituto Velasco.
Falhas em ImplantodontiaPrecoces Tardias
‣Necrose Óssea‣Contaminação Bacteriana‣Suporte Ósseo Insuficiente‣Forças Prematuras
‣Sobrecarga Oclusal‣Infecção‣Fratura Do Implante
Semanas ou poucos meses após instalação dos implantes
• Processo Inflamatório limitado aos tecidos moles periimplantares
Mucosite Peri-Implantar
Patologia Peri-Implantar
Processo Inflamatório em Tecido Mole
Resposta exagerada do Hospedeiro
Disseminação para o leito implantado
Peri-Implantite
+
+
=
Situação Saudável Inserção
Epitelial
Zona estreita de tec. Conjuntivo.
Pouco Vascularizada
Fibras internas com
cursos paralelos à
superfície do implante.
Situação Patológica Perda da Inserção
Epitelial
Zona Inflamatória
Afastamento ósseo
Peri-Implantite• Perda óssea progressiva de um implante osseointegrado e em função associada
as alterações inflamatórias dos tecidos moles periimplantares
Peri-Implantite• Perda óssea progressiva de um implante osseointegrado e em função associada
as alterações inflamatórias dos tecidos moles periimplantares
fatores etiológicos
Infecção Bacteriana
Sobrecarga Oclusal
Peri-Implantite
e/ou
Tratamento bem sucedido = Eliminação de todas as causas
Fatores Mecânicos
Desarmonia Biomecânica
‣Forças oclusais excessivas causam: ‣Aparição de microfraturas ósseas ao redor do implante já
osseointegrado ‣Fraturas dos componentes protéticos ou do próprio implante.‣Micromovimentação do implante e da interface osso/implante
(substituída por tecido mole), Whtoff, 1981
Onde tem mais influência?
• O implante é colocado em osso de qualidade pobre
• A posição dos implantes ou a quantidade de implantes instalados não favorece uma transmissão ideal de carga sobre a superfície dos implantes
• O paciente tem um padrão de função oclusal pesada associada a parafunção
• A superestrutura protética não se encaixa nos implantes de modo preciso (situação biológica associada)
(Carranza, Jr e Newman, 1996)
Sobrecarga Mecânica
• Grau e velocidade da perda de contato implante-osso dependem da freqüência e magnitude da carga oclusal, bem como da invasão bacteriana sobreposta.
(Spiekerman, 1980; Strub, 1986; Lindquist et al, 1988; Rangert et al, 1989; Roberts et al, 1989; Quiryne, 1991.)
Sobrecarga Mecânica
• Os implantes que apresentam reabsorção óssea que pressume-se ser provocada pela carga, exibem uma inflamação clinicamente nítida (mucosite), menos freqüente.
(Sanz et al., 1990.)
Microfraturas : Perda do contato osso-implante na região coronária.
Sobrecarga Mecânica
• Migração dos tecidos Moles
• Uma vez que ocorre a perda do contato osso-implante na região coronária, tanto o epitélio como as células do tecido conjuntivo, podem migrar para o defeito angular resultante\
Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs Ameen Khraisat, Roxana Stegaroiu, Shuichi Nomura, Osamu Miyakawa. J Prosthet Dent 2002;88:604-10
• 2 grupos com 7 peças de cada, casquetes metálicos cimentados sobre as estruturas
• Cargas perpendiculares de 0-100-0 N, equivalente a 200N aplicados em 30º, sobre uma cúspide.
• 1.800.000 ciclagens (6 anos de uso) ou até a fratura
• Avaliação da superfície da fratura.
Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs Ameen Khraisat, Roxana Stegaroiu, Shuichi Nomura, Osamu Miyakawa. J Prosthet Dent 2002;88:604-10
resultados
Fatores biológicos
Fatos:
• Induzidas por acúmulo de placa bacteriana
• Placa bacteriana retirada de implantes é similar a removida de dentes naturais
• Inflamação periimplantar pode ser tratada com sucesso pelo controle do biofilme e higiene bucal eficiente
• A suscetibilidade é maior em pacientes parcialmente edêntulos do que nos totalmente edêntulos
• Os microorganismos patogênicos no interior da bolsa periodontal podem espalhar-se aos implantes adjacentes.
Peri-Implantite e Infecção Bacteriana
Todos os pacientes parcialmente edêntulos devem se submeter a tratamento
periodontal antes da instalação de implantes.
As bactérias patogênicas são capazes de colonizar as superfícies dos dentes, bem como as do implante.
(Rateitschak et al, 1989)
Todos os pacientes parcialmente edêntulos devem se submeter a tratamento
periodontal antes da instalação de implantes.
Todos os pacientes parcialmente edêntulos devem se submeter a tratamento
periodontal antes da instalação de implantes.
Superfície Texturizada ou lisa?
Superfície Texturizada ou lisa?
Torque
Superfície Texturizada ou lisa?
Torque
Interface
Superfície Texturizada ou lisa?
Torque
Interface
Adesão Celular
Superfície Texturizada ou lisa?
Torque
Interface
Adesão Celular
Mucosite/Perimplantite
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Aeróbios Gram +
Bactérias anaeróbias facultativas
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Aeróbios Gram +
Bactérias anaeróbias facultativas
Anaeróbios Gram –
Espiroquetas.
Flora Subgengival periimplantar saudável
Flora subgengival periimplantar inflamada
• Em tecidos moles periimplantares inflamados onde radiograficamente há reabsorção óssea, observa-se microflora complexa, geralmente espécies bacteróides anaeróbicas
gram – e espiroquetas, semelhante às relações microbianas em doenças periodontais. (Rateitschak et al, 1989)
Peri-Implantite e Periodontite:Mesma doença?
A relação da microflora ao redor de implantes e dos dentes naturais é muito próxima tanto na saúde, onde predominam os cocos gram+ e bastonetes quanto nas doenças, onde temos bactérias anaeróbicas gram- e
espiroquetas.
Acúmulo de placa
Infiltrado de células
Epitélio ulcerado e perda de
aderência
Migração apical
Destruição óssea
Lindhe (1992) em estudo histopatológico em cães: a extensão da lesão inflamatória periimplantar é maior que a lesão periodontal, podendo estender-se para dentro do osso alveolar envolvendo inclusive os espaços medulares.
Os sinais de destruição dos tecidos periimplantares são mais pronunciados do
que nos tecidos periodontais
Inserção de Tecido MoleA literatura apresenta diferentes estudos sobre a inserção do tecido mole periimplantar, podemos concluir que a cirurgia para criar uma
zona de gengiva inserida para prevenção da doença, não se faz necessária. Porém se a inflamação persistir ao redor dos implantes com mucosa móvel, pode-se utilizá-la afim de facilitar a higiene do implante.
Formato do ImplantePoucas informações estão disponíveis á respeito da forma do
implante e sua influência na peri-implantite
‣ Alteração de cor e edema dos tecidos periimplantres
‣ Sangramento a sondagem
‣ Aumento da profundidade de sondagem
‣ Supuração
‣ Odor
‣ Dor
‣ Radiotransparência periimplantária
‣ Mobilidade
‣ Progressiva perda da altura óssea
‣ Elevação da temperatura gengival e do fluido periimplantar
Diagnóstico da Peri-Implantite
Sinais e Sintomas
Pequena perda óssea horizontal, com mínimos defeitos periimplantares.
Classificação da Peri-Implantite
Classe 1
Tratamento Conservador
• Eliminar fatores etiológicos: ajuste oclusal e orientação de higiene
• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia
Classificação da Peri-Implantite
Classe 1
Perda óssea horizontal moderada com defeitos verticais moderados.
Classificação da Peri-Implantite
Classe 2
Classificação da Peri-Implantite
Classe 2
Tratamento Pouco Invasivo
• Eliminar fatores etiológicos: ajuste oclusal e orientação de higiene
• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia, retificação do tecido ósseo
• Alisamento da superfície do implante
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
alisamento de espiras
Reposicionamento apical de tecido mole
Reposicionamento apical de tecido mole
Reposicionamento apical de tecido mole
Reposicionamento apical de tecido mole
Perda óssea horizontal moderada a avançada com defeitos ósseos circulares e
amplos.
Classificação da Peri-Implantite
Classe 3
Classificação da Peri-Implantite
Classe 3Tratamento Invasivo
• Eliminar fatores etiológicos: ajuste oclusal e orientação de higiene
• Limpeza do implante, reposicionamento apical de tecidos moles, antibioticoterapia, retificação do tecido ósseo
• Alisamento da superfície do implante
• Uso de membranas e enxertos para correção óssea
Treatment of Peri-Implant defect with Vertical Ridge Augmentation Procedure: A patient report Dr. Carlo Tinti e Dr. S. Parma Benfenati
The International Journal Of Oral & Maxillo Facial Implants. 4 - 2001
Treatment of Peri-Implant defect with Vertical Ridge Augmentation Procedure: A patient report Dr. Carlo Tinti e Dr. S. Parma Benfenati. The International Journal Of Oral & Maxillo Facial Implants. 4 - 2001
Depois do procedimento de Regeneração óssea guiada, ocorre
uma re-osseointegração?
sim ou Não?
Osseointegração seguida de
tratamento de peri-implantite
e substituição de
componentes de implantesPersson et al. (Jan Lindhe)
ObjetivoAvaliar se a qualidade da superfície do implante é fator decisivo para a osseointegração e re-osseointegração
Grânulos de Enxertia
Implante Descontaminado
Implante de Cervical Renovada
Gap de Tecido Inflamatório
Perda óssea horizontal avançada com defeitos ósseos verticais circunferênciais amplos, bem como perda de parede óssea lingual/ palatina
e/ou vestibular.
Classificação da Peri-Implantite
Classe 4
Classificação da Peri-Implantite
Classe 4
Tratamento?
• Caixão e vela preta
Tratamentos: Considerações
• As estratégias propostas para o tratamento da periimplantite encontradas na literatura tem muitas recomendações comuns, porém essas recomendações devem ser consideradas empíricas pelo reduzido número de estudos disponíveis.• Muitas incertezas permanecem a respeito do tratamento ideal para a
periimplantite, a relativa importância do debridamento mecânico, o uso de antimicrobianos tópicos, e os antibióticos sistêmicos e a redução de bolsa periimplantar são ainda incertezas.• Métodos adequados para a desentoxicação das diversas superfícies dos
implantes precisam ser ainda estabelecidos.• O procedimento regenerativo mais eficiente ainda não foi identificado e há um
conhecimento limitado de quanto as melhorias iniciais conseguidas serão sustentadas ao longo do tempo.
Terapias Não-Invasivas
• TERAPIA OCLUSAL• Eliminação do fator biomecânico, quando este for o principal causador da
perda óssea periimplantar• Análise e correção do encaixe da prótese• Análise e correção do número e posição dos implantes• Análise e correção do ajuste oclusal.
• TERAPIA ANTIINFECCIOSA• Remoção mecânica local de depósitos de placa• Instrumentos manuais e ultrasom com pedra pomes, irrigação das
bolsas periimplantares com clorexidina 0,12%• TERAPIA ANTIMICROBIANA • Utilização de antibiótico e antiinflamatório sistêmico durante 10 dias.
Debridamento Fechado
• Indicações clínicas: • Mucosa inflamada• Sangramento à sondagem• Evidência radiográfica de perda óssea leve• Profundidade de sondagem de até 6mm
• Procedimento:• Raspagem do implante• Instrução de higiene oral• Irrigação local com clorexidina 0,5%• Ajuste oclusal• Antibioticoterapia local e sistêmica
Debridamento Aberto
• Indicações clínicas: • Sangramento à sondagem• Profundidade de sondagem de até 6mm• Defeitos envolvendo 1 parede óssea
• Procedimento:• Raspagem do implante• Instrução de higiene oral• Osteoplastia ou Implantoplastia• Reposicionamento apical do retalho• Irrigação local com clorexidina 0,5%• Ajuste oclusal• Antibioticoterapia local e sistêmica
Enxertos Ósseos
• Procedimento:• Debridamento mecânico• Preencimento da lesão ccom osso liofilizado/
HA/autógeno• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica
Membranas
• Indicações clínicas: • Supuração• Evidência radiográfica de perda óssea avançada• Defeitos em forma de cratera ou elípticos• Profundidade de sondagem de até 7mm
• Procedimento:• Debridamento mecânico• Recobrimento das lesões com membrana de
e-PTFE(expanded politetrafluoretileno)• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica
Enxertos Ósseos + Membranas
• Indicações clínicas: • Supuração• Evidência radiográfica de perda óssea avançada• Defeitos ósseos largos e circunferênciais ou em cratera• Até 2/3 de perda óssea da supoerfície do implante• Defeitos de 3 paredes ósseas• Profundidade de sondagem de até 9mm
• Procedimento:• Debridamento mecânico• Preenchimento da lesão com osso liofilizado/HA/autógeno e Recobrimentocom
membrana de e-PTFE(expanded politetrafluoretileno)• Alisamento das roscas expostas do implante• Antibioticoterapia sistemica
Debridamento Mecânico Preparo de Leito
Curetagem da superfície do implante :
Remover epitélio da bolsa periimplantar
Remover tecido de granulação
Remover placa e cálculo da superfície do implante
Debridamento Mecânico Preparo de Leito
Aplicação do jato de ar em alta pressão e abrasivo em pó ( Bicarbonato de Sódio e solução salina estéril), promovendo a remoção dos depósitos microbianos em áreas de difícil acesso.
O posicionamento do jato deve ser em 45º
com o implante
Debridamento Mecânico Preparo de Leito
Desintoxicação com ácido cítrico/tetraciclina : Aplicação de solução
supersaturada entre 30 e 60 segundos sobre a superfície do implante.
Lesão apical do Implante
Colonização de regiões implantadas por Porphyromonas Gingivalis e
Prevotella Intermedia originada dos dentes
Takanashi K, Kishi M, Okuda K, Ishihara K. Colonization by Porphyromonas Gingivalis and Prevotella Intermedia from teeth to Osseointegrated implant regions. Bull. Tokyo Dent. Coll., Vol.45, No. 2, Pp.7785, May 2004
Introdução
• Maiores causas de perda de Implantes:
Introdução
• Maiores causas de perda de Implantes:
• Sobrecarga Oclusal
Introdução
• Maiores causas de perda de Implantes:
• Sobrecarga Oclusal
• Peri-implantite de origem bacteriana
Introdução
• Maiores causas de perda de Implantes:
• Sobrecarga Oclusal
• Peri-implantite de origem bacteriana • Literatura aponta de incidência de 2 a 10% dos casos
Introdução
Introdução
• Bactérias periodontopatogênicas são encontradas em áreas onde existe perda de suporte dos implantes
Introdução
• Bactérias periodontopatogênicas são encontradas em áreas onde existe perda de suporte dos implantes
• Existe maior prevalência de Porphyromonas Gingivalis ao redor dos implantes do que ao redor dos dentes
Introdução
Introdução
• As bactérias encontradas nestes leitos são originadas dos dentes adjacentes
Introdução
• As bactérias encontradas nestes leitos são originadas dos dentes adjacentes
• Não se sabe o momento que ocorre a colonização
Introdução
• Detectar a presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia no dente natural e ao redor do implante no periodo entre a colocação do implante de 6 meses após a instalação das próteses
Momento da Colonização
objetivos
• Detectar a origem das bacterias que colonizam os implantes dentários e analizar os padrões de segmentação por restrição enzimática do DNA bacteriano
objetivos
Metodologia
• Dados coletados de 58 dentes naturais e 118 implantes
Metodologia
• Dados coletados de 58 dentes naturais e 118 implantes
• 4 pacientes fumantes
Metodologia
• Dados coletados de 58 dentes naturais e 118 implantes
• 4 pacientes fumantes
• Branemark Implant System com prótese temporária em resina acrílica e e definitiva em metalocerâmica
Metodologia
Perfil dos pacientes
Metodologia
Condição periodontal e tabagismo
Metodologia
Metodologia
•Coleta de amostras de placa bacteriana:
Metodologia
•Coleta de amostras de placa bacteriana:
• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)
Metodologia
•Coleta de amostras de placa bacteriana:
• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)
Metodologia
•Coleta de amostras de placa bacteriana:
• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)• 1 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 3)
Metodologia
•Coleta de amostras de placa bacteriana:
• 1 mês depois da instalação dos implantes (Amostra 1: dentes naturais adjacentes)• 1 mês após a instalação do pilar protético (Amostra 2)• 1 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 3)• 6 mês após a instalação da prótese definitiva (Amostra 4)
Metodologia
Metodologia
• 750 mg/dia de Amoxicilina no pós cirúrgico por 4/7 dias
Metodologia
• 750 mg/dia de Amoxicilina no pós cirúrgico por 4/7 dias
• Protocolo de higienização foi seguido por todos pacientes.
Metodologia
Metodologia
• A placa recolhida foi colocada em 100 microlitros de fluido de transporte e passou por diluições sucessivas e por um processo de cultura
Metodologia
• A placa recolhida foi colocada em 100 microlitros de fluido de transporte e passou por diluições sucessivas e por um processo de cultura
• Amostras não diluídas foram sedimentadas por centrifugação
Metodologia
Metodologia
• A presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia foi identificado por Reação de cadeia da polimerase através de primers originados de 16 sequencias de RNA
Metodologia
• A presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia foi identificado por Reação de cadeia da polimerase através de primers originados de 16 sequencias de RNA
• Os organismos sedimentados foram suspensos em solução tamponante,
Metodologia
• A presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia foi identificado por Reação de cadeia da polimerase através de primers originados de 16 sequencias de RNA
• Os organismos sedimentados foram suspensos em solução tamponante,
• Eliminação de debris celulares e isolamento do DNA bacteriano foi obtido tratamento com fenol e precipitado por etanol.
Metodologia
• A presença de P. Gengivalis e de P. Intermedia foi identificado por Reação de cadeia da polimerase através de primers originados de 16 sequencias de RNA
• Os organismos sedimentados foram suspensos em solução tamponante,
• Eliminação de debris celulares e isolamento do DNA bacteriano foi obtido tratamento com fenol e precipitado por etanol.
• Processamento por ciclagem térmica
Metodologia
Primers utilizados
Metodologia
Porphyromonas Gingivalis
36 x
94ºC30s
60ºC30s
72ºC1 min
Prevotella Intermedia
36 x
95ºC30s
55ºC30s
72ºC1 min
Metodologia
• Amostras foram submetidas a eletroforese em gel e fotografado em luz ultra-violeta
Metodologia
Re
su
lta
do
s
• 1 e 2: Amostra 1
• 3, 4 e 5: Amostra 2
• 6 e 7: Amostra 3
• 8 e 9: Amostra 4
Re
su
lta
do
sDentes naturais 1 mês depois da colocação dos implantes
Re
su
lta
do
sAmostras peri-implante de Porphyromonas gingivalis
Amostras peri-implante de Prevotella intermediaR
es
ult
ad
os
Re
su
lta
do
s
• Análise estatística
Porphyromonas Gingivalis
Discussão
Prevotella Intermedia
Discussão
Discussão
Discussão
• A flora bacteriana entre dente natural e implantes é similar
Discussão
• A flora bacteriana entre dente natural e implantes é similar
• A invasão de bactérias ocorre já no momento da instalação do componente de prótese, sugerindo que a formação de um foco de peri-implantite é já no início do tratamento com implantes osseointegráveis
Discussão
• A flora bacteriana entre dente natural e implantes é similar
• A invasão de bactérias ocorre já no momento da instalação do componente de prótese, sugerindo que a formação de um foco de peri-implantite é já no início do tratamento com implantes osseointegráveis
• As bactérias periodontopatogênicas tem adesão à saliva, facilitando o transporte para áreas implantadas
Discussão
Discussão
• Existe a presença de bactérias periodontopatogênicas no biofilme dentário, e o controle mais efetivo tem se mostrado o controle mecânico
Discussão
• Existe a presença de bactérias periodontopatogênicas no biofilme dentário, e o controle mais efetivo tem se mostrado o controle mecânico
• Os dados encontrados nesse estudo sugerem que, graças à colonização precoce da superfície dos pilares protéticos, o controle de placa prévio à instalação dos implantes e sua manutenção é importante para evitar peri-implantite
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www.tinticarlo.itwww.imtec.com
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Transformando conhecimento em saúde
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