Diagnostyka różnicowa przedłużonego APTT

Katedra i Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi

i Transplantacji Szpiku AM, Wrocław

Maria Podolak-Dawidziak

Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT

czas krzepnięcia osocza po maksymalnej aktywacji cz.XI i cz.XII przy stałym stężeniu fosfolipidu

APTT

własne normy laboratoryjne

dzieci: wydłużenie APTT

mierzy sprawność toru wewnętrznego i drogi wspólnej

zależy od: cz.XII, prekalikreiny, wielkocząsteczkowego kininogenu, cz.cz.VIII, IX, XI (20-50 % normy)

głównie pierwsze trzy

największe wydłużenie – niedobór cz.XII

Wydłużenie APTT-

postępowanie

1.

Wywiad: skaza krwotoczna w rodzinie, krwawienie pourazowe, po zabiegach chirurgicznych, ekstrakcjach zębów

2. Objawy skazy krwotocznej: ocena subiektywna, jeśli nasilone, występują

od dzieciństwa –

istotne

3. Leki: przeciwkrzepliwe4. ŻChZZ, tętnicze incydenty zakrzepowe, utrata

ciąży –

LA5. Dokładne badanie fizyczne: choroba wątroby,

toczeń

układowy

Wywiad (1)1.

Czy były krwawienia: urazy, operacje, inwazyjne zabiegi diagnostyczne?

2. Krwawienia: samoistne, pourazowe, po operacjach, krwotoczne miesiączki

3. Przetaczanie krwi, osocza świeżo mrożonego, KKP lub koncentratów czynników krzepnięcia

4. Skłonność

do anemizacji

4. Stosowane –

np. ASA, NLPZ, antykoagulanty, antybiotyki

5. Choroba podstawowa a krwawienie np. OBP a DIC, choroba wątroby –

układowa fibrynoliza,

antybiotykoterapia –

niedobór wit. K6.

Wywiad rodzinny: hemofilia, choroba vW, inne?

Wywiad (2): krwawienia u zdrowych postrzegane jako nadmierne

z nosa (5-39 %)z dziąseł (7-51 %)łatwe sianiaczenie (12-24 %)po ekstrakcji zęba (1-13 %)po operacji(1,4- 6 %)krwotoczne miesiączki (23-44 %)

-----------------------------------------------------Mauser

Bunschoten, Thromb. Haemost., 1988

Sramek, Arch. Intern. Med., 1995Nosek-Cenkowska, Thromb. Haemost., 1991

Wywiad (3)

krwawienie ograniczone do jednego narządu lub układu, np.: izolowane krwioplucie, krwawe wymioty, krwiomocz, krew w stolcu – nie są charakterystyczne dla skazy krwotocznej

należy poszukiwać patologii sprawczej(nowotwór, angiodysplazja, wrzód) w obrębie danego narządu lub układu

Przyczyny wydłużenia APTT

błędy przedanalityczne: zależne od chorego: Ht (> 55%), hemoliza, hiperbilirubinemia, lipemia; przygotowanie próbki: antykogulant – cytynian sodu (za dużo), pH i jej przechowywanie (czas – do 4 godz.!, temp. wirowanie)

analityczne: rodzaj odczynnika; urządzenie pomiarowe, czas preinkubacji, dodatek powietrza w osoczu lub odczynniku

niedobory czynników krzepnięcia

inhibitory czynników krzepnięcia

Niedobory czynników krzepnięcia a APTT

najczęściej wielkocząsteczkowy kininogen, prekalikreina

największe wydłużenie – niedobór cz.XII

cz.VIII (hemofilia A) , cz.IX (hemofilia B), cz. XI, cz.XII

cz. VIII lub cz. IX > 30 % normy – granice referencyjne

APTT w chorobie vW

zależy od stopnia niedoboru cz.VIII

typ 3, w typie 1 i 2 tylko u części chorych

Uwaga! także w nabytej gdy znaczne zmniejszenie aktywności cz.VIII

Nabyta skaza krwotocznaSchorzenie Zaburzenie

Choroba wątrobyi marskość

Obniżona synteza czynnikówkrzepnięcia i małopłytkowość

Zaburzeniawchłaniania Niedobór wit. K

Wstrząs/ sepsa/nowotwór

DIC, zwiększone zużyciecz. cz. krzepnięcia i płytek

Choroba nerek Nabyta dysfunkcja płytekChoroby

limfoproliferacyjneNabyte inhibitory przeciw

czynnikom krzepnięcia

Amyloidoza Nabyty niedobór cz. X,infiltracja ściany naczyniowej

Niedobór wit. Kmniejsza aktywność: cz.cz. II, VII, IX i X

PT i APTT – przedłużone

uwaga: PT szybciej ulega przedłużeniu (krótki czas półtrwania cz. VII) niż APTT

TT i fibrynogen – prawidłowe

APTT w DICjawny

DIC:

APTT wydłuża się, ale nie jest to kryterium rozpoznawczym, bo mniej czuły niż PT

aleu 40 % chorych może być prawidłowy (obecne aktywne formy czynników krzepnięcia)

APTT a inhibitory czynników krzepnięcia

leki (heparyna, bezpośrednie inhibitory trombiny)inhibitory specyficzne dla pojedynczych czynników krzepnięcia (głównie cz. VIII, cz. V, cz. IX, cz. Xinhibitory niespecyficzne (LA)

Izolowane przedłużenie APTT test korekcji

zmieszać osocze badane z osoczem osoby zdrowej 1:1

kontrola APTT: normalizacja, zmniejszenie wydłużenia, bez zmiany

Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, brak skazy krwotocznej

1) najczęściej niedobór cz. XII (jaki u rodziny)2) cz. XII prawidłowy: wykluczyć

chorobę

vW, łagodną

postać

hemofilii A i B, wrodzony niedobór cz. XI, niedobór prekalikreiny

-

rzadko mierzona;

Test APTT po przedłużonej (do ok. 15 min.) preinkubacji osocza badanego z aktywatorem i fosfolipidem

–

normalizacja APTT (autoaktywacja

cz.XII), nie ma zmiany przy niedoborze cz.XII, cz.XI, wielkocząsteczkowego kininogenu

Izolowanie przedłużenie APTT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej

1) hemofilia A lub B, choroba vW

z istotnym niedoborem cz.VIII

2) bardzo rzadko w Polsce wrodzony niedobór cz. XI,

Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji, brak skazy krwotocznej

1) wykluczyć

wpływ heparyny (heparyna

niefrakcjonowana, utrzymanie drożności drogi żylnej)

2) w razie wątpliwości: TT lub czas reptylazowy

3) najczęstsza przyczyna: LA (współistnienie TRU, ŻCHZZ, udar mózgu lub zawał

mięśnia serca u młodej osoby,

poronienie samoistne)

Izolowanie przedłużenie APTT, brak korekcji po dodaniu prawidłowego osocza, objawy skazy

krwotocznej1) nabyty inhibitor cz.VIII

(hemofilia nabyta)

2) > 65 r.ż., kobiety w połogu, nowotwory złośliwe (rak stercza, rak macicy), choroba autoimmunologiczna

3) przedłużenie APTT 2-3 x4) potwierdzenie: test korekcji osocza: bezpośrednio po

pobraniu i po 2 godz. inkubacji (wydłużenie APTT większe

5). aktywność

czynników krzepnięcia VIII (0-15 % normy), IX, XI i XII,

6) wykluczyć

obecność

LA (fałszywe obniżenie cz.VIII

i IX), ale może być

współistnienie inhibitora cz.VIII

i LA

7) oznaczyć

stężenie inhibitora w jB./ml

Wydłużony APTT i PT, dodatni test korekcji, objawy skazy krwotocznej

choroby wątroby i niedobór wit. K

zmniejszona aktywność cz. II, VII, IX i X oraz cz.V; przy niedoborze wit. K – mniej czynników zespołu protrombiny a cz. V prawidłowy

bardzo rzadko: wrodzony niedobór cz. I, II, V, X oraz nabyty niedobór cz. X (skrobiawica)

Wydłużony APTT i PT, brak korekcji, objawy skazy krwotocznej

nabyty inhibitor cz.V

ekspozycja na trombinę wołową(immunogenna, środek hemostatyczny: oddzielny preparat lub składnik kleju fibrynowego) ; w czasie zabiegów chirurgicznych

Ważne aby nieprawidłowy wynik APTT oceniać wraz z

innymi testami przesiewowymi i łącznie

ze stanem klinicznym chorego

Przyczyny przedłużenia APTT

1)

Kanada: u zdrowych kobiet w ciąży: niedobór cz. XI, następnie APTT (Ahmed

i wsp. Am. J. Med. Sci., 2004) 2)

Singapur –

hospitalizowani: LA (53,1 %)

3)

dzieci w Polsce –

niedobór cz. XII (24 %) (Kisztel

i wsp. Otolaryngol. Pol. 2007)