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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS NEURO-INFECÇÕES
ANTONIO PEREIRA GOMES NETO
SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
JUN/2003
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Todos os segmentos do Sistema Nervoso�Meninges
�Cérebro
�Medula
�Raízes Nervosas
�Nervos Periféricos
�Junção Neuro-Muscular
�Músculos
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Manifestações clínicas decorrentes da
disfunção da estrutura nervosa acometida.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Nossas endemias� Complexidade das patologias do Sistema Nervoso
� Vetores da Doença de Chagas
� Transfusão sanguínea
� Neurocisticercose
� Esquistossomose
� Malária
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Agudas
� Agudas pós-infecciosas
� Sub-agudas
� Crônicas
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Mecanismos fisio-patológicos
Natureza dos diferentes agentes infecciosos
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Ação cito-patogênica do germe sobre a célula do Sistema Nervoso Central
�Polomielite�Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
� Mecanismos imunológicos interferindo na defesa contra o agente infeccioso
�Mielopatia pelo HTLV-1�Doença de Lyme�Encefalomielite Pós-Infecciosa
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Reativação de germes persistentes
�Herpes
� Agentes não-convencionais, específicos dos
Sistema Nervoso Central
�Prions
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
Seja qual for a maneira de instalação da
manifestação neurológica, uma etiologia
infecciosa será sempre possível, mesmo
não havendo contexto infeccioso nítido
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Possibilidades
�Contexto infeccioso evidente
�Localização neurológica da infecção ou complicação do
tratamento?
�Contexto infeccioso ausente ⇒ história de contágio ou
de viagem a zona endêmica
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Exames complementares
�Imagem – TC e RMN
�Líquor – Vírus, bactéria, fungo ou parasita
�Sorologia
�PCR
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
� Sede anatômica
�Sistema Nervoso Central
�Encéfalo
�Medula
�Sistema Nervoso Periférico
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Mielopatias Agudas e Sub-Agudas
�Mielite Transversa Aguda
�Mielite Focal – Síndrome Brown-Sequard
�Mielo-radiculite
Etiologia das mielites e mielo-radiculites agudas e sub-agudas
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
MielopatiasVIRAIS
agudas e sub-agudas
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Herpes simples
�Tipos 2 e 1
�Mielite ou Mielo-radiculite necrosante
�Raro
�Tipo 2 – reativação do vírus nos gânglios sensitivos
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Herpes Zoster
�Raro
�População geral x Imunodeprimidos
�Mielite aguda complicando uma primo-infecção
�S.Brown-Sequard – 2 semanas depois
�Líquor – PCR
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Citomegalovírus
�Mielite transversa
�Maioria : paciente imunodeprimidos nos estágios finais da SIDA
�Raramente isolado
�Viremia
�Líquor : VCR
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Epstein-Barr
�Infecção aguda
�Encefalomielite
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Poliomielite Anterior Aguda�Picornavírus�Programas sistemáticos de vacinação�Efeito citopatogênico direto sobre os neurônios do
corno anterior da medula�Maioria das infecções : assintomáticas�Sinais inespecíficos seguidos de paralisia
assimétricas�1/3 dos casos sintomáticos : Meningite asséptica
não paralítica
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Poliomielite Anterior Aguda�Paralisia flácida assimétrica, arreflexia secundária,
monoparesia⇒ tetraparesia�Paralisia bulbar�Ausência de distúrbios sensitivos�Pleocitose no Líquor�Cultura do vírus nas fezes�Sem tratamento
� Síndrome Pós-Poliomielite
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
MielopatiasBACTERIANAS
agudas e sub-agudas
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Abscesso epi-dural
�Contigüidade : Osteomielite, pós-op. col. vert.
�Septicemia : endocardite�Rápida evolução�Sugere compressão medular�Febre, dor radicular, paraparesia, distúrbios
sensitivos e esfincterianos�RMN : lesão extra-medular�Tratamento cirúrgico + antibióticos
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Abscesso intra-medular
�Contexto infeccioso
�RMN : tumor medular
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Neuroborreliose – Doença de Lyme�Borrélia Burgdoferii �Fase aguda ou crônica�Radiculite hiperálgica�Nervos cranianos �Raramente : encefalomielite sub-aguda ou crônica à
distância da infecção aguda�1/1000 infecções�Monofásica�Bandas Oligoclonais�Esclerose Múltipla?
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Neuro-Sífilis
�1,5% dos casos
�Sífilis secundária
�Mielite aguda brutal : trombose da art. espinhal anterior
�Mielite crônica : paraparesia espástica progressiva
�Lesão dos cornos anteriores : amiotrofia e arreflexia - ELA
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Neuro-Sífilis
�Goma sifilítica (lesão pseudo-granulomatosa) : compressão medular
�Tabes Dorsalis : rara, lesão das raízes e cordões posteriores
�Sorologia
�HIV
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Tuberculose medular�Países subdesenvolvidos
�Pacientes transplantados
� Infiltração meníngea⇒ mielo-radiculite sub-aguda ou crônica
� Isolada ou complicação da meningite sob tratamento
�Fisiopat. : Infiltrado giganto-celular
Pequenas e médias artérias
Proliferação endotelial : Trombose
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Tuberculose medular
�Paralisia flácida
�Dor radicular
�Aracnoidite espinhal
�Mielite aguda
�Abscesso para-vertebral
�Abscesso epi-dural
�Espondilodiscite ⇒ Abscesso para-vertebral
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
MielopatiasPARASITÁRIAS
agudas, sub-agudas e crônicas
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Esquistossomose�Endêmica no Brasil�10% das mielopatias não traumáticas, não tumorais�Dor lombar�Parestesias nos membros inferiores�Dificuldade urinária�Aguda ou sub-aguda�Mielo-radiculite – 70%�Mielite – 30%
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
Esquistossomose – Critérios de presunção diagnóstica
�Epidemiologia �Ovos viáveis�Quadro clínico�Líquor inflamatório linfomononuclear
�Eosinoraquia�Hipergamaglobolinoraquia
�Diagnóstico diferencial rigoroso
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Neurocisticercose
�Endêmica no Brasil
�Cisticercos no canal raquiano
�Compressão medular
�Mielite inflamatória
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� Toxoplasmose
�Mielite aguda ou sub-aguda
�Pacientes imunodeprimidos pelo HIV
�Associação freqüente com encefalite toxoplasmica
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
Mielopatias VIRAIS crônicas
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� HTLV-1� Indivíduos imunocompetentes em zona endêmica
para o vírus
�Casos esporádicos : contato sexual, sanguíneo
�4ª década : mulheres > homens
� Início insidioso : lombalgia, parestesias, urgência urinária, paraparesia
�Evolução lenta mas severa
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MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� HTLV-1�Paraparesia espástica
�Sintomas sensitivos, sem sinais objetivos
�Síndrome periférica
�Parestesias em meias
�Arreflexia
�Amiotrofia
�Sinais extra-neurológicos
MANIFESTAÇÕES MEDULARES
� HIV
�Mielopatia vacuolar – substância branca
�46% das autopsias
�Associado a demência e lesão do SN Periférico
�Fase tardia da doenças
�Paraparesia espástica
�Polineuropatia sensitiva nos MMII
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
�Agudas e sub-agudas�Mais frequente de origem viral�EUA : 20.000 por ano�75% sem etiologia�Herpes simples tipo 1 – 10% das encefalites�Raiva, Arbovírus, Enterovírus, Sarampo, Rubéola�Febre, distúrbio da consciência, convulsões, sinais
focais variados, paralisia de nervos cranianos�Evolução e prognóstico Causa e
rapidez do tratamento
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Etiologia
�Viral
�Bacteriana
�Parasitaria
�Fungica
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Etiologia das meningo-encefalites
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
Meningo-encefalites VIRAIS
agudas e sub-agudas
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Herpes simples tipo 1
�1/3 em menores de 20 anos
�Em seguida à primo-infecção (bulbo
olfatório)
�Reativação do vírus : gânglio trigeminal
�Encefalite necro-hemorragica
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Herpes simples tipo 1
�Fronto-temporal sinais clínicos
�Distúrbio do comportamento / personalidade
�Alteração da consciência
�Alucinações olfativas, visuais, auditivas, psicosensoriais
�Epilepsia focal
�Sinais focais incluindo afasias e distúrbios mnésicos
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Herpes simples tipo 1
�TC e RMN : lesão fronto-temporal uni ou bilateral
�Líquor
�Eletroencefalograma
�PCR
�Aciclovir
Afecções que podem simular meningo-encefalite herpética
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Herpes simples tipo 2
�Recém-nascido
�Canal do parto
�Septicemia severa
�Lesões cutâneas, digestivas, pulmonares
�C.I.D.
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Herpes Zoster
�Meningo-encefalite benigna
�Assintomática
� Varicela
�Meningite asséptica
�Ataxia cerebelar
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Epstein-Barr - Mononucleose
�1 a 5% dos casos
�Fenômenos imuno-alérgicos
�Lesões do tronco cerebral
�Ataxia, dismetria, nistagmo
�Sistema nervoso periférico – Poliradiculoneurite
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Citomegalovírus�Imunocompetentes : assintomáticos�Imunodeprimidos : clínica polimorfa
�Apatia�Confusão mental�Delirium �Sonolência�Sinais focais�Distúrbios mnésicos�Distúrbios cognitivos → demência�RMN : atrofia
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
Meningo-encefalites BACTERIANAS
agudas e sub-agudas
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Causas numerosas
� Aguda, simulando encefalite herpética
� Sub-aguda, semelhante à TBC cérebro-meningea
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Meningo-encefalite tuberculosa
�0,11/100.000
�HIV → aumento da incidência
�Febre, cefaléia., síndrome meningea
�Infiltrado inflamatório na base do crânio →paralisia de nervos cranianos : VI, II, III, VII
�Hidrocefalia
�Reação inflamatório → vasculite
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Meningo-encefalite fungica
� Imunocompetente x imunodeprimido
�Transplantes
�Diabetes
�Corticoterapia prolongada
�Antibiótico-terapia de largo espectro
�Hemopatias HIV
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Meningo-encefalite fungica
�Sub-aguda ou crônica
�Febre ausente, início insidioso
�Bradicinesia, dist. comportamento, confusão mental
�Paralisia de nervos cranianos
�Hidrocefalia
Meningo-encefalites fungicas
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
Meningo-encefalites
PARASITÁRIAS
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Meningo-encefalites parasitárias� Invasão do sistema nervoso
�Forma adulta ou larvária
�Morte do parasita
�Reação inflamatória
�Meningite basal
�Granuloma cerebral
�Abscessos
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Meningo-encefalites parasitárias
�Cisticercose
�Esquistossomose
�Malária
Meningo-encefalites parasitárias
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
Meningo-encefalites
CRÔNICAS
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós-Sarampo�6 a 15 anos após primo-infecção
�10 vezes mais freqüentes nos não vacinados
� Insidioso, distúrbio de comportamento
�Sinais oftalmológicos : corioretinite, neurite óptica
�Demência progressiva
�Movimento anormais, mioclonias
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Pan-Encefalite Esclerosante Sub-aguda pós-Sarampo
�Rigidez, ataxia cerebelar, sinais piramidais
�Mutismo acinético
�Disautonomia
�Morte → 1 a 3 anos
�RMN : atrofia do tronco cerebral e cortex
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Outras encefalites crônicas
�HIV
�Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva :
Papovavírus
�Encefalopatias espongiformes : Prions
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MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
Acometimento Pós-Infeccioso
ou
Pós-Vacinal
MANIFESTAÇÕES MENINGO-ENCEFALÍTICAS
� Encefalomielite - ADEM�Aguda ou sub-aguda
�Evolução monofásica
�Criança ou adolescente
�Desmielinização
� Ataxia pós-varicela
� Coréia de Sydenhan
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MANIFESTAÇÕES NEURO-MUSCULARES
� Nervo periférico
� Raiz nervosa
� Plexos
� Junção neuro-muscular
� Músculo
MANIFESTAÇÕES NEURO-MUSCULARES
� Sífilis : neurite-ópitca
� Hanseníase
�Mononeuropatia
�Mononeurite múltipla
�Polinuerite
� Doença de Lyme, Difteria, Brucelose
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MANIFESTAÇÕES NEURO-MUSCULARES
� Poliradiculoneurite�Síndrome de Guillain-Barré
�Infecção de vias aéreas�Gastroenterite�Citomegalovírus�Epstein-Barr�HIV�Campylobacter Jejuni�Mycoplasma Pneumoniae�Vacinação
MANIFESTAÇÕES NEURO-MUSCULARES
� Botulismo
�Clostridium botulinum
�Junção neuro-muscular
�Paralisia óculo-motora e bulbar
�Disautonomia
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MANIFESTAÇÕES NEURO-MUSCULARES
� Miosite viral aguda
� Polimiosite e Dermatomiosite sub-agudas
�Eosinofilia : parasitária
�HIV e HTLV-1
�Doença de Lyme