dialisis peritoneal.idx
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DIALISIS PERITONEAL.indicaciones
DR RODRIGO SANCHEZ GARCIA
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL GUANAJUATO
Octubre 2012
GENERALIDADES
LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA SE DEFINE
POR DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL (TFG<60 ML/MIN/1,73M2)
PRESENCIA DE DAÑO RENAL: ALTERACION HISTOLOGICA, ALBUMINURIA-PROTEINURIA, ALTERACION DEL SEDIMIENTO URINARIO O ALTERACION EN LAS PRUEBAS DE IMAGEN
PERSISTENTE AL MENOS 3 MESES
Etapas de enfermedad renal crónica de acuerdo al National Kidney foundation Kidney DiseaseOtucomes Quality Initiative
Etapa 1: TFG >90 ml/min/1,73m2 Etapa 2: TFG 60-89, daño renal leve Etapa 3: TFG 30-59, disminución
moderada Etapa 4: TFG 15-29, disminución severa Etapa 5: TFG <15, insuficiencia renal
De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
Kidney Dis 2002;39:S19.
FACTORESDE RIESGO %estimado
Diabetes mellitus Diagnosticado: 5.1% de adultos > 20 años No diagnosticados: 2.7% de adultos > 20 años Hipertensión 24.0% adultos > 18 años Lupus eritematoso Sistémico 0.05% definido o sospechado Funcionamiento del riñón trasplantado 0.03% Africano- Americanos 12.3% Hispánico o Latino (de cualquier raza) 12.5% Edad de 60 a 70 ( 7.3%) Edad> 70 (92.0%) Insuficiencia renal aguda (0.14%) Uso diario de anti-inflamatorios no esteroideos (5.2%) con artritis
reumatoide u osteoartritisds (uso diario asumido) (30 %) uso al año
From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J
Kidney Dis 2002;39:S74.
GENERALIDADES
La ERC terminal significa pérdida de función renal endógena y requiere tratamiento sustitutivo para evitar la UREMIA
MAS DEL 90% DE LA ERC TERMINAL ES DEBIDO A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
GENERALIDADES
Hiperazoemia: retención de productos nitrogenados de desecho, conforme avanza la insuficiencia renal
UREMIA: fase más avanzadas de la insuficiencia renal, se hacen clínicamente manifiestas.
UREMIA
Insuficiencia renal excretora Trastorno de funciones metabólicas y
endócrinas: Anemia malnutrición
Manifestaciones UREMIA
GASTROINTESTINALES: Anorexia Nauseas y vómito Aliento urémico Gastroenteritis Ulcera péptica Sangrado de tubo digestivo alto y /o bajo Hepatitis Ascitis idiopática Peritonitis.
Manifestaciones UREMIA
CARDIOVASCULARES: Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Derrame pericárdico Cardiomiopatía Ateroesclerosis acelerada Hipotensión y arritmias Calcificación vascular
Manifestaciones UREMIA
Pulmonares Tos seca Tos y esputo Hemoptoicos Neumonitis urémica Edema pulmonar Derrame pleural.
Manifestaciones UREMIA
ENDOCRINO-METABOLICAS Hiperparatiroidismo secundario Osteomalacia adinámica Osteomalacia deficiente de vitamina D Intolerancia a carbohidratos Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Nivele elevado de lipoproteína A Disminución de lipoproteína de alta densidad Malnutrición proteica-energética Alteraciones de crecimiento y desarrollo Infertilidad y disfunción sexual Amenorrea Hipotermia
Manifestaciones UREMIA
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Expansión de volumen y contracción Hipernatremia e hiponatremia /
hiperkalemia e hipokalemia Acidosis metabólica Hiperfosfatemia Hipocalcemia
Manifestaciones UREMIA
NEUROMUSCULARES Fatiga. Alteraciones del sueño Cefalea. Alteraciones mentales Letargo. Asterixis Irritabilidad muscular. Neuropatía periférica Síndrome de piernas inquietas- parálisis Mioclonos. Convulsiones Somnolencia. Sopor. Coma Contracturas musculares Síndrome de desequilibrio dialítico Miopatía
Manifestaciones UREMIA
DERMATOLOGICAS Palidez Hiperpigmentación Prurito Equímosis Escarcha urémica Piel seca
Manifestaciones UREMIA
HEMATOLOGICAS E INMUNOLOGICAS Anemia Linfocitopenia Diátesis hemorrágica Incremento a la susceptibilidad a
infección Esplenomegalia e hiperesplenismo Leucopenia Hipocomplementemia
¿¿CUANDO INICIAR??
Existen varios criterios para valorar el inicio de la diálisis
CRITERIO MEDICO (GUIAS CLINICAS) Hay Complejidad debido al criterio
médico, sociofamiliar, y propios del paciente (estilo de vida, ACTITUD, posibilidades o recursos)
CRITERIOS DE INICIO
Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,
ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de
uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 ml/min sin signos urémicos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES
Criterios médicos, demográficos y sociales.
PRIORITARIOMEDICOS: dificultad acceso vascular,
problemas transfusionales, insuficiencia cardiaca refractaria, función renal residual (FRR) preservada
DEMOGRAFICOS: 0-5 añosPSICOSOCIALES: distancia de hospital,
autonomía
SITUACION EN QUE ESTA INDICADA
MEDICOS: DM2, angina, valvulopatía, arritmia, protesis valvular, hepatitis, VIH, coagulopatía, candidatos a TR.
DEMOGRAFICOS: toda edad, raza y ambos sexos
PSICOSOCIAL: vida activa, horario irregular, viajes, ansiedad por punción venosa
Situación de Indicación variable
Médicos: obesidad, poliquistosis, dolor lumbar, hernias, cirugía abdominal múltiple, LES, esclerodermia, ceguera, pancreatitis crónica, uso de esteroides, diverticulitis, dificultad manual.
DEMOGRAFICOS: residencia de ancianos PSICOSOCIALES: depresión,
drogodependencia, necesidad de apoyo social
Situaciones donde está cuestionada
MEDICOS: malnutrición, adherencias múltiples, ostomías, hernia hiatal con ERGE grave, gastroparesia diabética, hipertrigliceridemia grave
DEMOGRAFICOS: sin hogar, Trasplante menos de un mes
PSICOSOCIAL: poca adhesión al hogar, demencia
Situaciones donde esta contraindicada
MEDICOS: enfermedad inflamatoria intestinal grave: diverticulitis aguda activa, absceso abdominal, isquemia activa. Transporte peritoneal bajo
DEMOGRAFICOS: ---- PSICOSOCIAL: Psicosis o depresión
grave activa, deficiencia mental grave sin apoyo familiar
Complicaciones que precipitan el inicio de diálisis
Sobrecarga intratable de volumen extracelular
Hiperkalemia Acidosis metabólica hiperfosfatemia
Complicaciones, cont..
Hipercalcemia, hipocalcemia Anemia DESNUTRICION COMPLICACIONES UREMICAS
Indicación de diálisis
80% de los pacientes no tienen contraindicación para alguna modalidad de diálisis
Falla renal aguda Sobrecarga severa de líquidos que no
responden a tratamiento médico
Indicación de diálisis 2
Uremia alta o rápidamente progresiva Enfermedad renal terminal como
tratamiento temporal Intoxicación aguda Función cardiaca pobre Enfermedad vascular periférica
Factores que favorecen la DP
Edad joven, niños Trabajo de tiempo completo Autonomía Madre con hijos jóvenes Buen apoyo familiar Motivación Trasplante renal temprano
¿por qué primero DP?
Conserva función renal residual Mejor control de TA y volumen con
mejor estado cardiovascular Mejor calidad de vida Menos anemia, menos dosis de EPO
¿por qué primero DP?
Menor riesgo de hepatitis C Igual o mejor sobrevida en los primeros
años de tratamiento Ventaja de costos en algunos países
NUEVO PARADIGMAnefrologia vol XX, supp3, 2000
Recomendaciones NKF-DOQI para inicio de diálisis
• Kt/V semanal de urea inferior a 2 que equivale a:
– Aclaramiento de urea < 7 ml/min/1,73 m2. – Aclaramiento de creatinina < 14
ml/min/1,73 m2. – GFR < 10,5 ml/min/1,73 m2. – nPNA < 0,8 resistente a tratamiento
dietético.
NUEVO PARADIGMA
NO esperar a que paciente llega en etapa terminal con TFG o GFR de menos de 10.5 ml/min/1,73 m2
Base racional sobre desnutrición y función renal
Existen evidencias de que la diálisis creciente ajustada acorde a la FRR para mantener un KT/v =2 mejora sobrevida de paciente.
METAS DE LA DP
ESTADO LIBRE DE SINTOMAS DE UREMIA
MEJOR CONTROL DE SOBRECARGA DE VOLUMEN ESTADO ACIDO-BASE TRASTORNO ELECTROLITICO MEJOR ESTADO NUTRICIONAL
estudios
2000, congreso europeo 38% de los nefrólogos opinaba que el
criterio más importante para iniciar la diálisis era la UREMIA
Guías KDOQI
Iniciar cuando Kt/V <2 a menos que: El peso corporal NO este libre de
edema o sobrecarga uremia indicación nutricional
Nephrol Dial Trasplant 2002 17[suppl 7]: 7-15 y 2005
Iniciar diálisis cuando TFG <15 y exista:
Síntomas y signos de uremia Incapacidad para controlar estado
hídrico y TA Deterioro progresivo de estado
nutricional Invariablemente iniciar cuando TFG<6
Guías CARI (septiembre 2004)
Iniciar diálisis cuando TFG <10 si hay uremia o malnutrición
Si no existe uremia o malnutrición, iniciar cuando tenga no menos de 6 ml/min
conclusiones
Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,
ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de
uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 sin síntomas urémicos Invariablemente con TFG 6 o menos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES
G R A C I A S
¿COMETARIOS O
PREGUNTAS?