TEMA: SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO EN PACIENTE HOSPITALIZADO

Docente: Mg. Q.F. Nancy Victoria ; CASTILLA TORRESEstudiante: GAMONAL GAMBOA; Marleny Ruth

E.F.P: FARMACIA Y BIOQUÍMICA

FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA CF-546

CASO CLINICO DEL AREA DE MEDICINA

Paciente mujer de 71 años de edad, pesa 50 kg., mide 1.53 m ingresa por emergencia al Hospital Regional de Ayacucho el 22 del mes de Abril, referida del hospital de Apoyo san Francisco del Distrito de Ayna provincia La Mar.

Se le diagnostica septicemia , infección urinaria, anemia por descartar, trastorno del estado de conciencia

1. OFERTA DE SERVICIO Y 2. PRIMERA ENTREVISTA

Se le hace el ofrecimiento de hacer el seguimiento farmacoterapéutico al hijo ya que la paciente no se encuentra consiente .

Aprovechando la predisposición del cuidador se le hizo algunas preguntas obteniendo información desde hace 30 días donde fue tratado en el hospital de San Francisco

FICHA DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO :

Ficha Nº 01

Fecha de Apertura: 22/04/12

 

Paciente: Lucila Choque Huaman

Edad: 71 años

Sexo: F(x) M ( )

Peso:+-50Kg

Talla: 1.53mtrs

IMC: 21.35 kg/m2

Dirección:Santa rosa/VRAE Procedencia:Santa rosa _La Mar      Servicio:Medicina

Cama:244-F

Fecha de Ingreso:22/04/12

Fecha de evento (RNM):        

I. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Tiempo de la Enfermedad: 2 semanas

Curso de la enfermedad: progresivo

Inicio de la enfermedad: insidioso

Signos y Síntomas: insuficiencia respiratoria , fiebreAntecedentes patológicos: Factores predisponentes:      

         Hábitos Nocivos: Tabaco: - Café: - Té: - Alcohol: - Otro: -Examen Físico:             

Funciones Vitales FC: 72/min

FR: 20/min

PA: 60/40mmHg

Tº: 36ºC

Diagnóstico: Shock distributivo septico, sepsis severa, TEC.

II. Anamnesis farmacológica:

Prescritos ( x )

Automedicados ( ) 60 días previos al evento

MEDICACIÓN

DOSIS

FRECUENCIA

VIA

FECHA DE INICIO 

FECHA DE SUSPENSIÓN

  FECHA DE REINICIO

     

ciprofloxacino

 200mg

    hace 20 dias            

clindamicina

      hace 20 dias            

omeprazol  40 mg

    Hace 20 dias            

Alergias: no refiere.    Motivo de apertura de la Hoja: Polifarmacia ( x ) Fármaco de estrecho Margen Terapéutico ( ) RNM ( )

   

Llenado de la primera parte del formato de seguimiento

farmacoterapéutico, nos damos cuenta que paciente es una

anciana que esta postrada en cama y el hijo es el que hace de

cuidador y con quien se converso

3. ESTADO DE SITUACIÓN:

PERFIL FARMACOTERAPÉUTICON°DIAS DE

SFT

INICIO

Problema de saludMedicamento

(concentración y ff)Dosis Frec/ Vía Horario

1° 2° 3°4°

N° DIAS DE TRATAMIENTO

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8° 9º 10º 11º12°

13

22/ 04

23/ 04

24/04

25/04

2604

27/04

28/04

29/04

30/04

01/05

02/05

Protector gástrico

Ranitidina 50mg /mL INY

50mg c/8h EV 10pmX X X X X X X X

Metoclopramida 5mg/2ml INY

10mg c/12h EV

7am- 7pm X x x

Antibiótico Ciprofloxacino 200mg c/12h EV

7am- 7pm

X x x x x x x x x x x

AntipiréticoMetamizol 1g/2mlINY

1g/ml c/12h EV

7am- 7pm x x x x x x x x x X

Protector gástrico

Omeprazol40mg/iny c/12h EV

7am-7pm x x x x

antibiótico Clindamicina 40mg/mlINY

c/24h 8 am

x x x x x x x x x

Suplemento vitamínico

enshure en polvo 3c/vaso 7-7x x x x x x x x x

LLENADO DEL PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO

SIGNOS VITALES Y BALANCE HÍDRICO

DEC = (140-edad) x Peso

72 x Cr Ser

Leyenda: DEC =

Depuración Estimada de

Creatinina

Cr Ser = Creatinina Sérica

En Mujeres: Resultado

multiplicar por 0.85

SIGNOS VITALES Y BALANCE HÍDRICO

22/04

23/04

24/

04

25/

04

26/

04

27/04

28/04

29/04

30/04

01/05

02/05

FC(60- 100 x min) 80 73 72 76 80 84 82 84 89 96FR (20 x min) 20 22 24 28 29 20 20 33 24 24

PA (<150/90mmHg)< 45 años (<130/90mmHg)

80/90

120/60

90/80

110/80

90/60

90/60

80/90

130/90

T° 36.2

36 36.4

36.1

36

BH+1430

-20 -276

+1490

Saturación del oxigeno (Sat O2)

98 98 96 99 98 95 98

4. FASE DE ESTUDIO Y 5. FASE DE EVALUACION

Nos encontramos en la busque de información de la sepsis y los medicamentos usados en el tratamiento Como podemos observar la paciente, se encuentra polimedicada por diversos fármacos para su tratamiento, los cuales los hemos clasificado de acuerdo al tipo de solución que dan a cada problema de salud.

SEPSIS: qué es ?

Frente a una infección el organismo se defiende

Un FALLO DEL CONTROLde los mecanismos inflamatorios conduce a una SEPSISSobre Expresión DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

DAÑO TISULAR

SEPSIS

FRACASO MULTIORGÁNICO

Síndrome séptico: proceso infeccioso

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. ES UNA PATOLOGÍA

7º década de la vida Mayor incidencia

Varones Y mujeres

Factores de riesgo

• Edad avanzada (> 65)•Inmunosupresión•Bacteria •Neumonía adquirida en la comunidad

Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…

SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO

Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención

terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas.

Respiratorio. SDRA.

•Infiltrados bilaterales difusos •Ausencia de fallo cardíaco

Renal. IRA.Creatinina > 2 mg/dlOliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas)

Cardiovascular. Acidosis láctica

Hematológico. Trombopenia < 100.000. prolongado.

Hepático. Transaminasas, Bilirrubina

Neurológico Alteración de conciencia, ECG<14

ANÁLISIS DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INTERACCIONES

CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE

Uso simultáneo de calcio y alimentos de ácido FÍTICO puede dar lugar en efectividad de la disminución de calcio.

CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE [Oral (systemic)] [Potassium Chloride Solution]

Uso simultáneo de calcio y ácido OXÁLICO alimentos puede resultar en exposición de disminución de calcio

 CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE [Oral (systemic)] [Potassium Chloride Solution]

Uso simultáneo de aluminio, calcio o magnesio que contienen productos y alimentos lácteos resulten en las concentraciones de calcio séricas alterado

Revisión bibliográfica

INTERACCIONES

CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE

Uso simultáneo de calcio y alimentos de ácido FÍTICO puede dar lugar en efectividad de la disminución de calcio.

CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE [Oral (systemic)] [Potassium Chloride Solution]

Uso simultáneo de calcio y ácido OXÁLICO alimentos puede resultar en exposición de disminución de calcio

 CALCIUM CHLORIDE/DEXTROSE/POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE/SODIUM LACTATE [Oral (systemic)] [Potassium Chloride Solution]

Uso simultáneo de aluminio, calcio o magnesio que contienen productos y alimentos lácteos resulten en las concentraciones de calcio séricas alterado

Revisión bibliográfica

RNM potencial= lo que puede pasar y no pasó

RNM real= lo que se manifestó.

Revisión Bibliográfica

5. FASE DE EVALUACION

RNM (PS asociado

al medicame

nto)

Medicamento

implicado

Clasificación

De RNM(N) (E)(S)

PRM (Causa)

Observaciones

Molestias digestivas (diarreas)

Clindamicina

Inseguridad cuantitativa

Presenta una RAM

La Clindamicina le esta produciendo diarreas , cólicos.

Bibliografía: STOKLEY , Interacciones Farmacológicas ed.3er. CURTIS Mitchell, Farmacología Integrada. Formulario Nacional de Medicamentos Esenciales

FármacoRAMs

ClNa

Frecuencia no definida: Arritmias, sangrado, erupción, hipercalemia, náuseas, dispepsia diarrea, vómitos.

Cardiovascular: insuficiencia cardíaca congestiva.Endocrinológico: hipernatremia, hipervolemia. Hematológico: coagulación intravascular diseminada.Respiratorio: dificultad respiratoria.

ClindamicinaCiprofloxacino

es un medicamento que esta dentro de la categoría (B) según la FDA, sin embargo la reacción adversa mas frecuente es la hipersensibilidad, alteración hematológica y prurito en la piel.

Revisión bibliográfica

FármacoRAMs

RANITIDINA

1-10% :Dolor de cabeza (3%) < 1%:Dolor Abdominal, náuseas diarrea, estreñimiento, confusión, agitación, mareos, vómitos.Frecuencia no definidos:Anemia, alopecia, enterocolitis, reacción de hipersensibilidad, necrosis en feto o recién nacido, pancreatitis (rara), trombocitopenia (rara)

Gastrointestinal : dolor abdominal, estreñimiento, diarrea Neurológico: cefalea grave.Hematologico: anemia aplásica (rara), Pancitopenia (rara), trombocitopenia.Hepatico: hepatitis colestásica, falla del hígado(raras), pruebas de función hepatica anormales.

Evaluación de la causalidad de las interacciones

MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN: Ranitidina + RanitidinaMECANISMO DE LA INTERACCIÓN: Aumento de los niveles en sangre por disminución del metabolismoMEDICAMENTO OBJETO: RanitidinaMEDICAMENTO PRECIPITANTE: Ranitidina

PREGUNTAS Si NoNS/

NA1. Existen reportes previos confiables de esta interacción en humanos? +1 -1 0 -12. Es la interacción observada consistente con las propiedades del fármaco

precipitante? +1 -1 0 -1

3. Es la interacción observada consistente con las propiedades interactivas del fármaco objeto? +1 -1 0 1

4. Es el evento consistente con el conocido o razonable curso temporal de la interacción (establecimiento y/o retiro)? +1 -1 0 0

5. Remite la interacción cuando se retira el fármaco precipitante sin cambiar el fármaco objeto? (si no se retira el fármaco, utilizar NS/NA y pasar a la pregunta 6)

+1 -2 0 0

6. Reaparece la interacción cuando el fármaco precipitante se readministra en la presencia de uso continuo del fármaco objeto? +2 -1 0 0

7. Existen causas alternativas razonables para el evento? (patología) -1 +1 0 -18. Fue el fármaco objeto detectado en la sangre o en otros fluidos en

concentraciones consistentes con la interacción propuesta? (no reporta) +1 0 0 0

9. Fue la interacción farmacológica confirmada por alguna evidencia objetiva consistente con los efectos del fármaco objeto (otro además de concentraciones del fármaco de la pregunta 8)?

+1 0 0 0

10. Fue la interacción mayor cuando la dosis del fármaco precipitante se incrementa o disminuye cuando la dosis del fármaco precipitante se disminuye?

+1 -1 0 0

PUNTAJE TOTAL 0

DEFINITIVA. Puntuación >9PROBABLE: Puntuación 5-8POSIBLE: Puntuación 1-4DUDOSA: Puntuación <0

Algoritmo de interacciones

2

MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN: Ranitidina + MetamizolMECANISMO DE LA INTERACCIÓN: Aumenta la biodisponibilidad del Metamizol, debido a la disminución del pH

gástrico inducido por ranitidina.MEDICAMENTO OBJETO: Metamizol.MEDICAMENTO PRECIPITANTE: Ranitidina

PREGUNTAS Si NoNS/

NA1. Existen reportes previos confiables de esta interacción en humanos? +1 -1 0 12. Es la interacción observada consistente con las propiedades del fármaco

precipitante? +1 -1 0 -1

3. Es la interacción observada consistente con las propiedades interactivas del fármaco objeto? +1 -1 0 1

4. Es el evento consistente con el conocido o razonable curso temporal de la interacción (establecimiento y/o retiro)? +1 -1 0 0

5. Remite la interacción cuando se retira el fármaco precipitante sin cambiar el fármaco objeto? (si no se retira el fármaco, utilizar NS/NA y pasar a la pregunta 6)

+1 -2 0 0

6. Reaparece la interacción cuando el fármaco precipitante se readministra en la presencia de uso continuo del fármaco objeto? +2 -1 0 0

7. Existen causas alternativas razonables para el evento? (patología) -1 +1 0 -18. Fue el fármaco objeto detectado en la sangre o en otros fluidos en

concentraciones consistentes con la interacción propuesta? (no reporta) +1 0 0 0

9. Fue la interacción farmacológica confirmada por alguna evidencia objetiva consistente con los efectos del fármaco objeto (otro además de concentraciones del fármaco de la pregunta 8)?

+1 0 0 0

10. Fue la interacción mayor cuando la dosis del fármaco precipitante se incrementa o disminuye cuando la dosis del fármaco precipitante se disminuye?

+1 -1 0 0

PUNTAJE TOTAL 0

DEFINITIVA. Puntuación >9PROBABLE: Puntuación 5-8POSIBLE: Puntuación 1-4DUDOSA: Puntuación <0

Algoritmo de interacciones3

Evaluación de la Causalidad de las RAMs

A.Criterio de Evaluación (Ver algoritmo e Instructivo)

Numero

Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalidad

a) Secuencia temporal 2 ( 0 )No clasificada

Falta información

b) Conocimiento previo 1 ( 1 )Improbable <= 0

c) Efecto de retiro del fármaco 1 ( 2 )Condicional 1 – 3

d) Efecto de reexposición al medicamento sospechoso

0 ( 3 )Posible 4 – 5

e) Existencia de causas alternativas -1 ( 4 )Probable 6 – 7

f) Factores contribuyentes que favorecen la relación de causalidad

1 ( 5 )Definida > = 8

g) Exploraciones complementarias 0 C. Gravedad ( 1 ) No serio

( 2 ) Serio

PUNTAJE TOTAL 4 ( 3 ) Grave

EVALUACION DE LA RELACION DE CAUSALIDAD DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs)

RNM: IRRITACIÓN OCULAR

PRM: RAM por ketorolaco 1

Arritmias Hipercalemianáuseas Rash dispepsia diarrea vómitos el sangrado

Arritmias Hipercalemianáuseas Rash dispepsia diarrea vómitos el sangrado

Resultado de la Intervención

7. RESULTADO DE LA INTERVENCION Y 8. NUEVO ESTADO DE SITUASION

SUBJETIVSUBJETIVOO

Paciente mujer postrada de 71 años de edad, refiere con gestos sin mejoría significativa durante su hospitalización

OBJETIVOOBJETIVO la Paciente presenta llave de triple vía en la mano, dieta lipoproteína, «LOTEP», presenta un sonda naso gástrica, saturación del oxigeno 98.

ANALISISANALISIS

La paciente se encuentra en un estado físico aparentemente estable, no hay interacciones medicamentosas.

Metamizol para la fiebre , Ranitidina y Omeprazol para la gastritis, Clindamicina y Ciprofoxacino para la infeccion y Metoclopramida Como antiemetico , los valores bioquímicosse encuentran dentro de los valores normales.

PLANPLAN

Se recomienda hacer un examen genral de progreso ya que la paciente sigue postrada y puede haber interaction medicamentosa sugun bibliografia entre la clindamicina y el ciprofloxacino y tampoco recibe alimentos

6. FASE DE INTERVENSION

SUBJETIVSUBJETIVOO

Paciente mujer postrada de 71 años de edad, refiere con gestos

OBJETIVOOBJETIVO la Paciente presenta llave de triple vía en la mano, dieta lipoproteína, «LOTEP», presenta un sonda naso gástrica, saturación del oxigeno 98.

ANALISISANALISISLa paciente se encuentra en un estado físico aparentemente estable, no hay interacciones medicamentosas , los valores bioquímicosse encuentran dentro de los valores normales.

PLANPLAN

Se recomienda hacer un examen genral de progreso ya que la paciente sigue postrada y puede haber interaction medicamentosa sugun bibliografia entre la clindamicina y el ciprofloxacino y tampoco recibe alimentos

9. ENTREVISTAS SUCECIVAS

CONCLUSIONES•Las pocas interacciones que

se presentaron no fueren muy significativas, lo que a mi pacer desencadeno el deseso de la paciente fueron las recciones adversas medicamentosas, en este caso del metamizol , clindamicina y ciprofloxacion, ya que tenia 71 años.

9. ENTREVISTAS SUCECIVAS

. Así mismo las defensas de la paciente estaban disminuidas por la posible anemia y la mal nutrición que era muy notorias y no recibía alimentación , solo la leche por sonda nasográstrica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

•Emilio Alted López, Susana Bermejo Aznárez y Mario Chico Fernández.  Puesta Al Día En Medicina Intensiva: Neurointensivismo - Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med. Intensiva v.33 n.1: Madrid. 2009