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Diarrea acuta e cronica:che cosa fare e cosa non
fare?
A cura di: Marco Bensa Specializzando in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste
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NORWALK 8%
ASTRO 8%
SALMO 5%
CAMPILO 5%ALTRI VIRUSE BATTERI 24%
ROTA 40%ADENO 10%
I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE
ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte
le età!
Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144
Molte eziologie ?
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Una sola terapia !
• Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce
16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi
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OS (e SNG) vs EV
• Più sicura
• Più veloce nel correggere la
disidratazione
• Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95% 1.4-5.8)
grado di evidenza I A
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A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis
Sandhu, B. KJ Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527
Dopo 24 ore
230 bambini: 134 early, 96 late feeding
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E la flebo ?
• Disidratazione grave/shock (>8%)– S.Fis. 20 ml/Kg in 20-30 min
• Fallimento della reidratazione orale (raro)
NB: solo in fase acuta (passare presto alla
SRO)• Lattanti < 6 mesi
• >4 vomiti/die, >8 scariche/die•Armon T. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management
Arch Dis Child 2001; 85:132-142.
Ricovero
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• Non migliorano il corso delle diarree
batteriche
• Prolungano lo stato di portatore nelle
diarree da Salmonelle non tifoidee
• Aumentano il rischio di Sdr Uremico-
emolitica (17x) trattando infezioni E.Coli
O157:H7 (Craig. NEJM 2000;342:1930-6)
No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A)
Murphy MS.Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research.
Arch Dis Child 1998;79:279-284
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Quando pensare all’antibiotico?
•Stato settico!– Salmonella in b. piccoli, in
immunocompromessi, con quadro di
malattia sistemica (febbre elevata
di tipo settico, feci muco-ematiche)
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Mai indicato l’uso di farmaci!
• Effetto solo “cosmetico” sulle feci
• Effetto distraente dalle regole importanti:– Reidratazione orale
– Dieta appropriata
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•Effetto misurabile..
•Rilevanza clinica?
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La diarrea acuta in poche semplici regole: i 9 passi
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1. Usa la SRO per la reidratazione
2. Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM)
3. Veloce reidratazione orale in 3-4 ore
4. Rapida rialimentazione con cibi normali
5. L’uso di formule speciali non è giustificato
6. L’uso di formule diluite non è giustificato
7. Non interrompere mai l’allattamento al seno
8. Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è recupero del peso
9. Non sono necessari farmaci
Szajewska H. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicentre study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7.
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Diarrea cronica:
cause più frequenti nei Paesi
sviluppati
1. Sindrome post-enteritica (PES)
2. Diarrea cronica aspecifica
3. IPLV
4. Celiachia
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Diarrea post-enteritica
• Complica il 3-5% delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti:– Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi,
Rotavirus)
– Colonizzazione batterica alta
– Deconiugazione dei sali biliari
– Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV)
– Intolleranza al lattosio
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PES: che cosa fare?
• Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col “Bowel cocktail”:– Antibiotico non assorbibile
– Colestiramina
– Dieta elementare/fatta in casa
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Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)
– Causa più frequente nel bambino sano (1-5
aa)
– Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
– Natura funzionale (NO malassorbimento, NO
flogosi)
– Muco acellulato
– Feci con scorie vegetali indigerite
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Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea)
• storia tipica
• il bambino cresce
…“diarrea del bambino sano”…
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• La regola delle 4 “F”– Evitare
•Fruit juice (Succhi di frutta)•Fluid
– Liberalizzare•Fat (grassi)•Fibre
Diarrea cronica aspecifica:cosa insegnare alla mamma?
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Diarrea cronica aspecifica:cosa insegnare alla mamma?
• La sfida: convincere la famiglia (e convincersi..) della natura funzionale del problema
... e liberalizzare la dieta !
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IPLV
• 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, stt < 6 m)
• Clinica variabile• Quando ci penso?
– Familiarità– Eczema/atopia– Storia di infezione acuta– Chirurgia addominale
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IPLV: se ci penso, che fare?
• (Prick per latte)
• Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV)
• Grassi e zuccheri fecali
• Eosinofili nel muco fecale
• Ex-juvantibus con dieta elementare
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Celiachia
• Frequenza 1/70-100• Escluderla sempre !
Operatività:• EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa)• HLA (DQ2-DQ8)• Se +, No dieta senza glutine prima di
aver fatto la biopsia intestinale
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Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica
Con malassorbimento Arresto crescita o perdita di peso
Con colite Sangue e/o muco nelle feci
Funzionale Cresce bene, sta beneMuco acellulato, residui vegetaliMadre con diario delle feci
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• ETA’
• PESO
• FECI (muco e sangue )
Riferimenti della griglia diagnostica:
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Neonato
Idramnios
No Idramnios
•Cloridrorrea•Sodiorrea
•Atrofia congenita microvilli
•Intolleranza gal/gluc
•FC
•Infezione / Immunodeficienza
Griglia diagnostica della diarrea cronica
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Griglia diagnostica della diarrea cronica
I anno
COLITE NO COLITE SI
NONCresce
Cresce
PESIPLVCeliachia
Enteropatia autoimmuneFibrosi cisticaAtrofia microvilli congImmunodeficienza cong.Acrod.enteropatica“altro”
Diarrea bambino sano
Infezione
IPLVEnterocolite autoimmune
MICI
Colite allergicaColite infettiva
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Griglia diagnostica della diarrea cronica
II anno e oltre
COLITE NO COLITE SI
NONCresce
Cresce
PES
Celiachia
Enteropatia autoimmune
“altro” (tumori,cause anat..)
Diarrea bambino sano
Infezione
Enterocolite autoimmune
MICI-Crohn
Colite infettiva
MICI-RCU
Diete per impropriadiagnosi di allergia
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..mi arrendo, ma almeno ho già pensato alle diagnosi possibili..
• Bambino (raro) che non risponde
alla dieta elementare (→NPT)
• Fallimento della griglia..