Diarrea en el viajero Diarrea en el viajero que regresa a casa

Luis Miguel Noriega

Puerto La Cruz

Ciudad portuaria 524.000 hab.Tº promedio 27ºCFuerte potencial turístico y tiene una de las mas grandes refinerías de petróleo de Venezuela

Caso clínico

• Mujer, 24 años, venezolana, vive en Chile, viaja una vez al año a Puerto La Cruz,

Venezuela

• Cuadro de un año con diarrea intermitente 4-6 veces día, ultima semana dolor urente

en epigastrio, nauseas y vómitos, baja de peso 2-3 kg, tos seca y prurito faríngeo.

• Lesiones cutáneas maculo papulares, pruriginosas difusas, recurrentes• Lesiones cutáneas maculo papulares, pruriginosas difusas, recurrentes

• Vista por gastroenterólogo pide exámenes

– Hemograma: Hb 12.1, leucocitos 8800,

3.8% eosinófilos. VHS 12.

– Test tolerancia a la lactosa: (+)

– Leucocitos fecales negativos

• Sorpresa en examen deposición

¿Cuál es su diagnóstico?

1. Trichuris trichiura

2. Strongyloides stercoralis

3. Ascaris lumbricoide

4. otro4. otro

Etiología

Strongyloides stercoralis

– Cosmopolita, afecta humanos, perros, gatos y monos

– 2-3 mm longitud, 30-40 um diámetro

• Más de 80 millones personas infectadas.

• Asociación a Inmunosupresión y HTLV-1 (Japón,

Caribe).Caribe).

Epidemiología

� Endemia esporádica 1-3%.

� Endémico

� Hiperendémico.

Chile• 1983: Primer caso autóctono en Chile. Sanatorio Psiquiátrico de Putaendo.

– Diagnosticado en autopsia

• 1985: Hospital Psiquiátrico V región.

– 57 de 490 (11.6%) pacientes infectados. S. stercoralis

• 1987-89: Hospital Psiquiátrico V región.

– 16 de 229 (7%) pacientes infectados.

� 1992: Centro de recuperación nutricional infantil. I Región de Chile, Arica.

� 2 casos niños con diarrea.

� Infectados: 13 de 55 niños y 1 de 23 funcionarios adultos estudiados.

� 2001: Hospital El Peral.

� Infectados 4 de 20 pacientes estudiados. ELISA (+) IgG (Brasil)

� 2007: Paciente VIH(+) en Valparaíso

Clínica

• Asintomática o leve.

– Estudio de eosinofilia.

• Crónica

– Dolor abdominal, náuseas, diarrea

intermitente, baja de peso

– Urticaria

– Tos seca (invasión pulmonar).– Tos seca (invasión pulmonar).

• Severa: Síndrome de hiperinfección

– Ciclo de autoinfección incontrolada.

– Millones de larvas difunden a todos

los fluidos y tejidos corporales.

– Alto riesgo mortalidad (80-90%)

– FR: Corticoides, transplante, Linfoma,

Leucemia, Enf. autoinmunes, HTLV-1, VIH,

malnutrición, DM, EPOC, OH, IRC

NEJM 2008

Diagnóstico y tratamiento

Detección de larvas S. stercoralis:

• Muestras aspirado duodenal o deposiciones:

• Hoffman

• Baermann modificado

• Placa de agar, cultivo larvas (más sensible)

Elección:

• Ivermectina (0.2mg/Kg/día/ 2 días), vo o IV.

– Kaonol® (3mg): 15 mg para 75 Kg= 5 comp/d

• Albendazol

– 400mg c/12hrs, por 3 días

• Casos severos• Placa de agar, cultivo larvas (más sensible)

Test serológico para S. stercoralis (ISP)

– S 90%, especificidad baja.

• Estudio pre-trasplante

• Previo uso corticoides.

• Casos severos

– 7 días

– Agregar cobertura ATB (translocación

bacteriana)

• Control:

– 3-6 meses post- tratamiento

• Hemograma, EPSD y serología

Prevención: 1) Evitar caminar descalzo en zonas de riesgo

2) Descartar infección previo uso IS en pacientes de áreas endémicas o que retornan de éstas.

Cartagena, Colombia

Ciudad colonial, patrimonio de la humanidad, con900.000 hab.Clima caluroso,90% humedad

Caso Clínico

Mujer 51 años

• Viaje a Cartagena, Colombia 9/ 2001

• 11/2001: CEG, fiebre 38-39 C, calofríos, dolor

en HD y base pulmonar derecha.

• Evaluada por médico• Evaluada por médico

– Urocultivo positivo a E.Coli MS

– ECO abdomen normal.

– Se inicia ciprofloxacino

• 15 días después sin mejoría, febril y calofríos,

gran CEG y con aumento dolor en HD.

– Se hospitaliza y solicita TAC abdomen

Caso Clínico

• Punción

– Directos, gram y cultivos negativos

• En evolución

– colecciones pleurales, se drenan por

video-toracoscopiavideo-toracoscopia

• Tratamiento

– Cefriaxona y Metronidazol

• Evolución satisfactoria

Absceso hepático

Caso Clínico

Hombre 55 años

• Viaje a Costa Colombia 9/2001

• Llegando a Chile, diarrea disentérica, y

parasitológico con Entamoeba hystoliticaparasitológico con Entamoeba hystolitica

• Recibe metronidazol por 3 días

• Su pareja con absceso hepático en 9/2001

• Febrero 2002: fiebre 38-39 C, calofríos y

dolor epigástrico intenso

– ECO y TAC abdomen

Caso Clínico

Se realiza punción

– Fluido hemático espeso

– Gram y cultivos negativos

– Examen directo: E hystolitica

Abscesos hepáticos • Serología: E hystolitica +

• Parasitológico: E hystolitica +

• Tratamiento:

– metronidazol y paramomicina

• 6/ 2002, fiebre, dolor en HD, ECO con imagen de absceso

– Terapia con metronidazol, ECO un mes después normal

• 2/2003 fiebre y dolor en HD: ECO con imagen absceso

– Buena respuesta a terapia con metronidazol y paramomicina

• Bien hasta la fecha

Ingesta de quistes

– Ampliamente distribuidos en el mundo

• Lugares templados y mala higiene

• 40-50 millones de personas se

infectan al año con E histolytica

En ID se forman trofozoitos

Entamoebas: Tres especies morfológicamente idénticas pero genéticamente distintas – E. histolytica: agente etiológico de enfermedad

– E. dispar y E. moshkovskii: agentes comensales

Haque R et al. N Engl J Med 2003;348:1565-1573.

En ID se forman trofozoitos

– Formación nuevos quistes

• 90% casos asintomáticos

– Invasión colon

• 10% casos sintomáticos

Diseminación extraintestinal

– < 1% de los casos

• Hígado

• Peritoneo

• Otros

Absceso hepático amebiano

Localización extra intestinal mas habitual– Invasión de E. Histolytica por circulación portal

• Mas común a lóbulo derecho

– Mas común un absceso, ocasionalmente múltiples

– 7 – 12 veces mas frecuente en hombres

• No clara la razon (efectos hormonales y OH)

– Peak incidencia 30-50 años

Baja inmunidad celular aumenta riesgo

Serología + en 99% de los casos

Tratamiento

• Parásitos tisulares

– Metronidazol 7 a 10 días oral

• 90% éxito

• Resistencia no reportada a MTZ

– Alternativas

• Tinidazol, Nitazoxanide

• Parásitos luminalesSerología + en 99% de los casos

– en zonas de endemia 10-35% de positividad

Presentación clínica

• Historia de viaje a zona endémica

– Dolor abdominal(95%)

– Fiebre y calofríos (90-100%)

– Nauseas y vómitos (30-80%)

– Perdida de peso (50%)

– Diarrea: <30% / disentería: 7%

– Tos y dolor al pecho (20%) • compromiso pulmonar 2º a ruptura absceso a cavidad

• Parásitos luminales

– Paromomicina, iodoquinol

• No uso de agentes luminales

– Recaída 10% de los pacientes.

• Drenaje

– Absceso > 10 cm

• Riesgo ruptura

– No respuesta clínica en 5 a 7 días

– Diagnóstico diferencial con piógeno o

sobre-infectado

Capital y ciudad más poblada de Indonesia.Población de 9 millones de habitantes, 1/3 en pobreza.Clima ecuatorial, grandes precipitaciones en enero. Las Tº medias oscilan entre los 25ºc y los 38ºC.Contaminación atmosférica y problema en manejo Contaminación atmosférica y problema en manejo residuos

Caso Clínico

Hombre 31 años, nacionalidad India

• Viaja de Yakarta a Colombia, Ecuador, Perú y

Chile

• Solo hoteles y alimentación cuidada

• 7 a 8 días con Tº > 38ºC, cefalea y tos escasa

• Últimos 4 días malestar abdominal y diarrea • Últimos 4 días malestar abdominal y diarrea

• En Perú, exámenes generales y Rx tórax Ns

• Se hospitaliza y examen físico solo fiebre y

abdomen sensible peri umbilical

• Hgma con GB 7000, 12% bac, VHS 25, PCR 11,

LDH 1488, transaminasas x 2, VIH (-), CMV (-),

malaria (-), Mycoplasma (-), Dengue (-),Panel

viral (-), OC y Urocultivo (-)

Hemocultivo y coprocultivo

Salmonella typhi

Infecciones por Salmonella typhi y paratyphi

• Adaptadas al ser humano

– S typhi

– S paratyphi

• Adaptadas a hospederos no

humanos

– Salmonellas no tificas (zonóticas)

Infecciones por Salmonella

Chang Gung Med J Vol 30 Nº 3 May-June 2007, ISP Chile 2011

Fiebre tifoidea y paratifoidea

• Incubación 5 a 21 días

• Clínica– Fiebre, cefalea, dolor abdominal, constipación/diarrea

– Bradicardia relativa, roséolas, lengua saburral, hepatoesplenomegalia

• Complicaciones– Perforación, hemorragia digestiva

– Compromiso neurológico, neumonía, osteomielitis

• DiagnósticoDiagnóstico– Hemocultivos 40 a 80%, Coprocultivo 30 a 40%,

Mielocultivo 98%

– Widal: muchas limitaciones

• Laboratorio– Hemograma: anemia, leucopenia, aneosinofilia, VHS<50

– Transaminitis

• Tratamiento– Ampicilina, cotrimoxazol, cloranfenicol

– Ciprofloxacino, azitromicina, ceftriaxona, cefixime

• Recaída

• Portación crónica

Salmonella typhi

Diarrea del Viajero

• Chilenitis

• Venganza de Montezuma

• Maladie de la Mer Rouge

• Bali Bali• Bali Bali

• Galope Griego

• Ho Chi Mihns

• Carrera de Rangoon

• Trote de Turquía

• Etc. Etc. Etc.

• Muy frecuente

– 40% a 80% de los que visitan

países en desarrollo presentan

diarrea

• No se asocia a mortalidad

Diarrea del viajero

• No se asocia a mortalidad

• Hospitalización <1%

• 1 cada 3 requiere reposo en cama

• 40% debe modificar su itinerario

• Se pueden perder valiosos días de

trabajo o turismo

Diarrea del Diarrea del ViajeroViajero

Etiología Bacteriana

• E coli (ETEC), Campylobacter spp., Salmonella spp.,

Shigella spp., Vibrio cholera, otras

Etiología Parasitaria

• G. lamblia, E. histolytica, otras

PrevenciónPrevención• Comida: caliente y humeante, nada crudo• Fruta con cáscara, pelar personalmente• Agua envasada, evitar hielo

Diarrea persistente en el viajero

Diarrea del Viajero: Tratamiento

• Hidratación

• Manejo sintomático

• Moderada o severa• Moderada o severa

– Ciprofloxacina

– Azitromicina

– Rifaximin

Diarrea del Viajero: Prevención

“Boil it, cook it, peel it - or forget it”

GraciasGracias