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1320Z. f. Physiotherapeuten 58 (2006) 12

Craniomandibuläre Dysfunktion

B. Losert-Bruggner

Zahnärzte, HNO-Ärzte, Orthopä-den, Schmerztherapeuten, Phy-siotherapeuten, Manualthera-

peuten, Heilpraktiker u.a. Heilberufewerden vermehrt mit Schmerzbildernkonfrontiert, die im Zusammenhangmit craniomandibulären Dysfunktio-nen (CMD) betrachtet werden müs-sen. Häufig ist dieser Zusammenhangaber nur schwer zu erkennen. Untereiner craniomandibulären Dysfunk-tion versteht man die Fehlstellung desUnterkiefers (Mandibula) zum Kopf(Cranium). Vereinfacht ausgedrückt,ist der Unterkiefer zum Oberkiefernicht physiologisch ausgerichtet, waszu entsprechenden Dysfunktionen derMuskulatur und der Kiefergelenkeführt und Zahnschmerzen, Kiefer- undGesichtsschmerzen auslösen kann.

Die CMD als Chamäleon

Für den Zahnarzt, der sich spezialisierthat auf die Behandlung von Patientenmit craniomandibulären Dysfunktio-nen, stellt sich immer wieder die

ZusammenfassungIn den letzten Jahren werden Zahnärzte, HNO-Ärzte, Orthopäden, Schmerz-therapeuten, Physiotherapeuten, Manualtherapeuten, Heilpraktiker u. a.Heilberufe vermehrt mit Schmerzbildern konfrontiert, die im Zusammenhangmit craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) betrachtet werden müssen,häufig aber nur schwer als solche zu erkennen sind. Unter einer craniomandi-bulären Dysfunktion versteht man die Fehlstellung des Unterkiefers (Mandi-bula) zum Kopf (Cranium). Vereinfacht ausgedrückt, ist der Unterkiefer zumOberkiefer nicht physiologisch ausgerichtet, was zu entsprechenden Dysfunk-tionen der Muskulatur und der Kiefergelenke führt und Zahn-, Kiefer- undGesichtsschmerzen, aber auch Ohr-, Nacken-, Schulter-, Rückenbeschwerden,Tinnitus, Schwindel und Kopfschmerzen auslösen kann. Sehr oft kann dieUrsache der CMD in neuromuskulären Störungen der Kau-, Kopf- und Hals-muskulatur gefunden werden. Die hier beschriebene Kasuistik ist kein Einzel-fall, son-dern typisch für den Leidensweg vieler CMD-Patienten. Das Anliegendieses Beitrages ist es, mit wenig Fachvokabular aus dem Bereich der Zahn-medizin eine „Geschichte“ zu schildern, die es Nichtzahnmedizinern ermög-licht, die Zusammenhänge zu verstehen und in ihre Therapieplanungen einzubeziehen.

Schlüsselwörter: Craniomandibuläre Dysfunktion, Zahn-, Kiefer- und Gesichts-schmerz

SummaryCranio-mandibular dysfunction – a “chameleon” of pain: a case study on thesignificance of electromyography and the difficulty of differential diagnosisin dental, jaw, and head painsIn recent years, dentists, ear-nose-and throat specialists, orthopedists, paintherapists, physiotherapists, manual therapists, health practitioners, andother health professionals find themselves confronted with an increase in cli-nical pictures which need to be seen in connection with CMD (cranio-mandi-bular dysfunction), and which, in turn, are often difficult to recongnise assuch. CMD can be defined as a malposition between the lower jaw (mandi-ble) and the skull (cranium). Simply put, the upper and lower jaw are notphysiologically aligned with one another, leading to muscle and joint dys-function, thereby possibly causing dental, jaw, and facial pains, as well as ear,neck, shoulder, and back troubles, not to mention tinnitus, dizziness, andheadaches. The origins of CMD can often be found in neuromuscular dys-function of the muscles of mastication, and of the head and neck in general.The case study described here is certainly not one-of- a-kind, but rather typi-cal for the suffering of many CMD patients. The goal of this paper is to tell a

Die craniomandibuläre Dysfunktion – Das Chamäleonder Schmerzen – Die Bedeutung der Elektromyographieund die Schwierigkeit der Differentialdiagnose bei Zahn-,Kiefer- und Kopfschmerzen an Hand einer Kasuistik –!

! Lesen lohnt sich: Dieser Beitrag nimmt amWettbewerb teil. Bitte beurteilen Sie ihn nachder Frage: „Ist der Inhalt für meine Berufs-praxis wichtig und interessant?“

Frage, wie sich manches Schmerzge-schehen erklären lässt. Nicht umsonstwird die CMD als Chamäleon bezeich-net, da durch sie vielfältige Schmer-zen verursacht werden können, wieKopf-, Nacken-, Rückenschmerzen,Schwindel, Tinnitus, Ohr-, Herzbe-schwerden u.a.m., die vordergründiggar nicht mit einer Dysfunktion desKiefers in Zusammenhang gebrachtwerden würden. Noch schwierigerwird die Betrachtung des Schmerzge-schehens, wenn zusätzlich craniocer-vicale Dysfunktionen (CCD), also Dys-funktionen des HWS-Bereichs, insbe-sondere der ersten drei Halswirbel,

der sog. Kopfgelenke, ursächlich andem Geschehen beteiligt sind. Dieseführen reflektorisch fast regelmäßigauch zu einer CMD. Umgekehrt kanneine craniomandibuläre Dysfunktionzu ausgeprägten Störungen des HWS-Bereichs führen. Dies muss erkanntund gemeinsam behandelt werden.

✔ Sowohl für den Zahnarzt, als auchfür den HNO-Arzt, den Orthopä-den, den Manualtherapeuten, denOsteopathen, den Schmerzthera-peuten, ... ist es zwingend erfor-derlich, diagnostische Maßnahmeneinzubringen, die es gestatten, sol-

che Zusammenhänge transparentzu machen und im interdisziplinä-rem Team zu diskutieren. Nur so istes möglich, eine für den Patienteneffektive und für die Allgemein-heit kostenentlastende Behandlungdurchzuführen.

Nachfolgend möchte ich die „Ge-schichte“ einer Patientin erzählen. ImRahmen dieses Krankheitsverlaufsmöchte ich konkret und anhand einespraktischen Beispiels die Schwierig-keiten zeigen, die sich bei Diagnostikund Therapie craniomandibulärerDysfunktionen nicht nur für den Zahn-arzt ergeben können.

Zahn-, Kiefer- und Gesichtsschmer-zen. Schmerzen an Zähnen, die manals kerngesund bezeichnen würdeAm 30.10. 2003 untersuchte ich diePatientin erstmals in meiner Praxis. Siebeschrieb permanente, starke, teil-weise unerträgliche Gesichts- undZahnschmerzen. Im akuten Stadiumzieht sich das ganze Gesicht zu, siemuss sich über Stunden hinweg vonder Familie zurückziehen und kannnur still und alleine in einem Raumverharren. Wegen dieser Schmerzenwurden bereits etliche Zähne extra-hiert, ohne dass dies das Beschwerde-bild positiv beeinflussen konnte.

Bei meiner Erstuntersuchung be-standen neben den Kiefer- und Ge-sichtsschmerzen akute, starke Schmer-zen an dem kerngesunden, zweitenkleinen Backenzahn im rechten Unter-kiefer (Zahn 45) und die Angst, diesenauch noch zu verlieren. Außerdemschmerzte das rechte Kiefergelenk,und die rechte Unterlippe war taub.Dem Zahnarzt stellt sich nun dieFrage, wodurch diese Schmerzen her-vor gerufen werden können, wenndie Zähne selbst nicht dafür verant-wortlich sind (Abb. 1, 2).

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clinical story with as little use of dental-medical terminology as possible, inorder to allow non-dentists a better understanding of key relationshipswhich need to be taken into account in treatment planning.

Key words: cranio-mandibular dysfunction – dental, jaw, and facial pain

RésuméLa dysfonction cranio-mandibulaire: la douleur aux multiples visages – L’électromyographie et la difficulté d’établir un diagnostic différentiel lors dedouleurs dentaires, mandibulaires et crâniennes – une étude de casAu cours des dernières années, les dentistes, les médecins ORL, les orthopédi-stes, les thérapeutes qui traitent la douleur, les physiothérapeutes, les prati-ciens de la thérapie manuelle et les représentants d’autres professions médi-cales sont de plus en plus souvent confrontés à des phénomènes douloureuxqui doivent être mis en relation avec des dysfonctions cranio-mandibulaires(DCM), mais qui sont parfois difficilement identifiables comme telles. Par dys-fonction cranio-mandibulaire on comprend une malposition de la mandibulepar rapport au crâne. Exprimé plus simplement: la mandibule et le maxillairene sont pas orientés de façon physiologique ce qui provoque des dysfonc-tions au niveau de la musculature et des articulations temporo-maxillaires.Ces dysfonctions peuvent être la cause de douleurs au niveau des dents, desmâchoires et de la face. En outre, elles peuvent être à l’origine d’une série detroubles au niveau de l’oreille, de la nuque, des épaules et du dos et aussiprovoquer des acouphènes, des vertiges et des céphalées. Il n’est pas rare quedes troubles neuro-musculaires de l’appareil masticatoire, de la tête et du cousont la cause des DCM. Les cas décrits dans le présent travail ne sont pas descas isolés mais emblématiques du »chemin de croix« de nombreux patientssouffrant de DCM. Avec la présente contribution, nous souhaitons faciliterl’approche du phénomène DCM sans trop utiliser le vocabulaire de la méde-cine dentaire pour ceux qui ne sont pas médecin-dentistes et leur permettred'intégrer ces éléments dans leur plan de traitement.

Mots-clés: dysfonction cranio-mandibulaire – douleurs dentaires, mandibulai-res, faciales

gewichts der Kau-, Kopf- und Hals-muskulatur.

Wie von Travell und Simon schon1983 und von Jankelson 1990 be-schrieben, können solche neuromus-kuläre Störungen Zahn- und Kiefer-schmerzen hervor rufen, deren Ursa-chen in der verspannten Muskulaturzu suchen sind und nicht in der Zahn-substanz oder im Kieferknochenselbst. Dabei bildet die unphysiolo-gisch belastete Muskulatur sog. Trig-gerpunkte aus, deren Schmerzaus-strahlung nicht im Muskel selbst, son-dern weit entfernt davon stattfindenkann (Abb. 3-5).

Neben der craniomandibulärenDysfunktion zeigte sich bei der Inspek-tion der Körperhaltung eine deutlichecraniocervicale Dysfunktion. Die ein-zelnen Körperebenen waren nicht soausgerichtet, wie man es sich bei einerphysiologischen Körperhaltung wün-schen würde. Die Verschiebung derWirbelsäule, deren Ende der obereHWS-Bereich ist, führt fast regelmäßigauch zu einer Störung der cranio-mandibulären Region (Abb. 6-8).


ein Zeichen dafür, dass die Muskula-tur verspannt ist. Eine entspannte, mitder Körper- und Kiefersituationzufriedene Muskulatur würde beimAbtasten nicht schmerzen. Also eindeutliches Zeichen für die Störung desgesamten neuromuskulären Gleich-


Im Rahmen meiner, vorerst manuel-len, Funktionsuntersuchung zeigtensich, neben vielen anderen Befunden,die auf eine ausgeprägte CMD hin-weisen, eine sehr deutliche Druck-schmerzhaftigkeit der Kau-, Kopf-und Halsmuskulatur. Dies ist immer

Abb. 1, 2: Portrait und Mundbefund (Spiegelaufnahme des Unterkiefers) bei meiner Erstuntersu-chung im Januar 2003. Die fehlenden Seitenzähne wurden wegen starken Zahnschmer-zen zuerst mit Füllungen versorgt. Nachdem die Beschwerden nicht nachgelassen hat-ten, wurden die Füllungen wieder entfernt, die Zähne über Wurzelfüllungen behandelt.Da immer noch keine Schmerzfreiheit eingekehrt war, erfolgte die chirurgische Entfer-nung der Wurzelspitzen und wegen abermaligen persistierenden Beschwerden dieExtraktion der Zähne. Danach diverse Wundrevisionen des Extraktionsgebietes, ohneBeschwerdefreiheit zu erreichen.

Abb. 3: Schmerzen an den Unterkieferseitenzähnen können durch dieVerspannung der Kaumuskulatur hervorgerufen werden. Dabeikönnen Zähnen schmerzen, die kerngesund sind, und nicht ein-mal eine Füllung aufweisen, wie der Zahn 45 bei meiner Erst-untersuchung. Auch die vorangegangenen Zahnschmerzen,wegen derer zum Schluss die Zähne entfernt wurden, lassensich darüber erklären.

Abb. 4:Auch der aufgetretene Kiefergelenkschmerz rechts kann sichdurch die Schmerzprojektion der verspannten Kaumuskulaturerklären lassen. Zumal ein Anteil des M. pterigoideus lateralismit der Kiefergelenkscheibe verbunden ist und dieser, wenn erverspannt und kontrahiert, die Kiefergelenkscheibe nach vorneund vom Unterkiefergelenkfortsatz herunter zieht.

Wenn dem behandelnden Zahnarzthinreichend Informationen vorliegen,die die Ursache des Schmerzgesche-hens mit craniomandibulären undcraniocervicalen Dysfunktionen erklä-ren lassen, müssen diese entspre-chend behandelt werden. Üblicher-weise beginnt eine Behandlung fürden Zahnarzt mit reversiblen Maß-nahmen in Form einer Aufbiss-Schie-nentherapie, also einem kleinen,meist aus Kunststoff bestehendemTeilchen, das über die Zähne einesKiefers gestülpt wird und mit demdifferentialdiagnostisch die Beein-flussung der Beschwerden beobach-tet werden kann (Abb. 9, 10).

Im Rahmen der Aufbiss-

Schienentherapie steht der

Zahnarzt vor folgendem

Problem

Er weiß um die CMD und darum, dassdie Aufbissschiene die bestehende,pathologische Zuordnung des Unter-kiefers zum Oberkiefer beseitigen soll.

Er ist sich also der Kieferfehlstellungseines Patienten bewusst. Was er abernoch nicht weiß ist, in welcher Posi-tion der Unterkiefer dem Oberkiefer

zugeordnet werden kann, um dieKau-, Kopf- und Halsmuskulatur zu-frieden zu stellen. Zufrieden stellenbedeutet, dass sich die Muskulatur in



Abb. 5:Das ganze Gesicht zuzieht. Dies kann hervorgerufen werdendurch eine Reihe von Kau-, Kopf- und Halsmuskeln, die allesamtextrem druckempfindlich waren.

Abb. 6: Der Stützzonenverlust rechts führt zu einer zusätzlichen Verstär-kung der primär schon vorhandenen CMD. Das rechte Kieferge-lenk wird durch den Verlust der Seitenzähne nicht mehr ausrei-chend gestützt und gerät in einen kompressiven Zustand, dermit für die, nach vorne verlagerte Kiefergelenkscheibe verant-wortlich sein kann.

Abb. 7: Deutliche Haltungsstörungen, die in Verbindung mit anderen manualtherapeutischenTestungen eindeutig eine craniocervicale Dysfunktion diagnostizieren lassen (u.a. Schul-terschiefstand, Kopfvorhaltung). Typisch für solche CMD/CCD-Schmerzen sind Depres-sionen und Angstreaktionen. Da eine normale Lebensführung auf Grund der Schmerzennicht mehr möglich ist, können die, für einen Gesunden als selbstverständlich gehalte-nen, normalen sozialen Kontakte nicht mehr wahrgenommen werden. Dies ruft Traurig-keit und Verzweiflung hervor und ist häufig selbst für die engsten Familienmitgliederauf Dauer nur schwer zu verstehen. Am Ende wird häufig eine psychosomatische Kom-ponente vermutet, die dann auch zweifellos vorhanden ist, nicht aber primär bestand,sondern sich sekundär auf Grund der Schmerzen entwickelt hatte. Sehr häufig ver-schwinden diese psychosomatischen Komponenten, wenn die Ursache, die CMD/CCD,erfolgreich behandelt werden konnte.

der Kau-, Kopf- und Hals-muskulatur in dieser Formzu messen. Zwischenzeit-lich wurden auf der gan-zen Welt, auch in Deutsch-land, umfangreiche Stu-dien durchgeführt und dieElektromyographie vonZahnärzten als diagnosti-sches Hilfsmittel zur Er-mittlung der neuromusku-lär ausgerichteten Kiefer-zuordnung verwendet.Über die Elektromyogra-phie wurde es möglich, einStück der Biologie und Phy-siologie des Menschen und

seiner komplexen körperlichen Zu-sammenhänge transparent zu ma-chen (Abb. 11, 12).

Bei unserem Beispiel zeigte sich inder instrumentellen Funktionsunter-suchung eine deutliche Erhöhung derrechten Schultermuskulatur (RTR) imAusgangszustand (s. Abb. 13). DieseSpannung muss vor der Bissnahme fürdie geplante Aufbissschiene wennirgend möglich reduziert werden.


die so eingegliederte Schiene würdemit ihrer Kaufläche abermals zu einerKieferfehlstellung und Überbelastungder Muskulatur führen, wie in Abb. 9dargestellt.

Die Elektromyographie wurdeschon lange vor 1970 erforscht undentwickelt. Das Verdienst von Jankel-son war es, 1970 ein Verfahren zu ent-wickelt, dass es für den Zahnarztpraktikabel machte, die Spannung


einem physiologischen Ruhepotentialbefindet, was über das Elektromyo-gramm kontrolliert werden kann. Istdie Muskulatur nicht entspannt undzeigt sie kein ruhiges Elektromyo-gramm, ist die Bissnahme für die Posi-tionsermittlung der Aufbissschienenicht sinnvoll. Im Gegenteil, die ver-spannte Kau-, Kopf- und Halsmusku-latur würde den Kiefer wieder in einepathologische Position ziehen. Und

Abb. 8: Wechselwirkung der kör-perlichen Haltungsstörun-gen auf den Bereich derKiefergelenke. Diese sindrechts und links oben immittleren Bild dargestellt.Die Kiefergelenke geratendurch die reflektorischeBeziehung zum HWS-Bereich aus ihrer physiolo-gischen Position und entwi-ckeln, je nach körperlicherVerschiebung, eine Kom-pression oder Distraktion.Hier gehen CMD und CCDHand in Hand und könnenzu Beschwerden undSchmerzen in den darge-stellten Regionen führen.

Abb. 9: Schematische Darstellung der Funktion einer Aufbissschiene.Diese soll durch Neupositionierung des Unterkiefers in einer, fürdas Individuum, physiologischen Position die Muskulatur beru-higen und somit zur Schmerzreduktion beitragen.

Abb. 10:Im oberen Bild wird eine einfache Aufbissschiene in Form einerMiniplastschiene dargestellt. Im unteren Bild eine Aufbiss-schiene, deren Kieferzuordnung vorher individuell ermitteltwurde und deren Kauflächengestaltung (nach Jankelson) einestörungsfreie Kontaktbeziehung des Unterkiefers zum Oberkie-fer ermöglicht.

aber noch nicht ganz befriedigend.Maßnahmen für eine neue Bisslage-stimmung in Verbindung mit der The-rapie des oberen HWS-Bereichs wur-den eingeleitet. Abb. 15 zeigt diemuskuläre Situation nach zwei Mona-ten Schienentherapie und vor derTherapie des HWS-Bereichs, Abb. 16das Elektromyogramm nach der The-rapie des HWS-Bereichs und zusätzlichniedrigfrequenter TENS-Therapie derKaumuskulatur.

Die nochmalige Beruhigung nachmanueller Therapie und TENS er-laubte eine neue Bissnahme und dieReokklusion der Schiene in dieser Posi-tion. Zusätzlich zu Aufbiss-Schienen-therapie wurden weitere manualthe-rapeutische Maßnahmen, Akupunk-tur und homöopathische Behandlun-gen durchgeführt. Die definitiveSchienenposition war im Juli 2004erreicht, das Beschwerdebild trat nurnoch sehr selten und wenn, nur ganz


lung der Kauflächen in Folge dieserMaßnahmen anfallen würden. Wennnicht ein sehr belastendes, starkes undakutes Schmerzgeschehen vorgelegenhätte, hätte ich diese Maßnahmennoch vor der Bisslageermittlung ein-geleitet und die Entspannung überdas Elektromyogramm erneut kon-trolliert. Der akute Schmerz zwangaber zu sofortigem Handeln.

Auch wenn die HWS-Blockadennicht vollständig gelöst werden konn-ten, zeigten andere Ergebnisse derFunktionsuntersuchung, dass zumin-dest eine nicht unbedeutende Beru-higung des Geschehens herbeigeführtwerden könnte (Abb. 14).

Verlauf

Zwei Monate nach Eingliederung derAufbissschiene war eine ca. 70-%tigeBesserung des Beschwerdebildes ein-getreten, insgesamt war der Verlauf


Therapie

Die Kaumuskulatur wurde über 45Minuten mittels niedrigfrequenterTENSTherapie entspannt, eine sehrwirksame Entspannungsmethode fürdie Muskulatur, wenn nicht ausge-prägte Blockaden im Wirbelsäulenbe-reich vorliegen. Die TENS-Therapiewurde ursprünglich im orthopädi-schen Bereich für die Körpermuskula-tur verwendet und 1970 von Jankel-son in den USA über das Einstellenbestimmter Parameter zur Entspan-nung der Kaumuskulatur entwickelt.

Da auch noch andere, in meinerPraxis mögliche Entspannungsmaß-nahmen nicht weiter zur Beruhigungbeitragen konnten, die Überprüfungdes Bisses nach TENS-Therapie mitdem Hüftabduktionstest nach Patrick-Kubis aber eine deutliche De-Blo-ckade der Hüfte zeigte, wurde diesePosition als erste Ausgangspositionfür die Aufbissschiene verwendet.Wohl wissend, dass zusätzlich manu-altherapeutische Maßnahmen erfor-derlich werden und mit großer Wahr-scheinlichkeit auch eine Neueinstel-

Abb. 11: Anordnung der Elektroden im Elektromyogramm zum Messender Kau-, Kopf- und Halsmuskulatur. Die Kabel sind mit einemspeziellen Messgerät verbunden und die Muskelspannungenkönnen am Bildschirm des Computers dargestellt werden.

Abb. 12: Die Muskelgruppen, die durch den Zahnarzt alleine am schwers-ten zu beruhigen sind und häufig die Mitarbeit eines erfahrenenKrankengymnasten oder Manualtherapeuten benötigen, sindhier dargestellt. Es handelt sich um die vordere und hintereHalsmuskulatur, die Unterzungen- und Schultermuskulatur. Vorder Bissnahme für eine Aufbissschiene sollte gewährleistet sein,dass diese Muskelgruppen eine physiologische Muskelspannungaufweisen. Die Normwerte stehen unter den einzelnen Muskel-gruppen, müssen aber selbstverständlich individuell bewertetwerden.

schwach auf (Abb.17). Die Kontrolleder Aufbissschiene zeigte eine sehrgut eingestellte Kieferposition. Trotz-dem stellen sich plötzlich Probleme imrechten Ohr ein (Abb. 18).

Die HNO-ärztliche Abklärung des Ohrswar ohne pathologischen Befund. Die Kernspin-Aufnahme des Kopfeszeigte einen gutartigen, aber chro-nisch entzündeten Lymphkoten imrechten Unterkiefer, nahe des ehema-

ligen Operationsgebiets der 2003extrahierten Zähne 46, 47. Im Sep-tember 2004 wurde der Lymphknotenentfernt, danach traten keine Be-schwerden mehr auf.

Elektromyografische Schienen-

kontrolle entscheidend

Wenn die Schienenkontrolle über dieElektromyographie nicht möglich

gewesen wäre, hätte vielleicht ein fal-scher therapeutischer Weg einge-schlagen werden können. Beschwer-den im Ohr werden häufig über eineKieferfehlstellung ausgelöst. Wennnun der HNO-Arzt keinen pathologi-schen Befund im Ohr feststellen kann,erfolgt in der Regel eine Überprüfungder Schienenposition, beziehungs-weise eine aufwendige Neueinstel-lung der Schiene. Da im Vorfeld diePosition der Schiene über die Beiß-



Abb. 13: Elektromyogramm bestimmter Kau-, Kopf- und Halsmuskelgrup-pen (Vergl. Abb. 11) im Ausgangzustand. Sofort augenfälligwird die erhöhte Spannung des rechten Schultermuskels (RTR).

Abb. 14: Elektromyogramm bestimmter Kau-, Kopf- und Halsmuskelgrup-pen (Vergl. Abb. 11) nach niedrigfrequenter TENS-Therapie derKaumuskulatur. Die Spannung des rechten Schultermuskels (RTR)konnte um die Hälfte reduziert werden. Die verbleibende Rest-spannung ist ein deutliches Zeichen dafür, dass Blockaden, be-sonders im oberen HWS-Bereich, diese Entspannung verhindern.

Abb. 15: Elektromyogramm nach zwei Monaten Aufbissschienentherapie.Die rechte Schultermuskulatur zeigte noch eine deutlich erhöhteSpannung, wodurch die teilweise, wenn auch deutlich abge-schwächten, verbliebenen Schmerzen erklärt werden können.

Abb. 16: Elektromyogramm nach zwei Monaten Aufbissschienentherapieund manuelle Therapie des oberen HWS-Bereiches (Atlasimpuls-therapie nach Arlen). Die rechte Schultermuskulatur konntenochmals um fast die Hälfte beruhigt werden.

können. ... So wird auch der mittel-bare Einfluss von Fehlhaltungen undanderen orthopädischen Problemenauf den Funktionszustand der Kau-muskulatur und damit wiederum aufdie okklusale Harmonie verständlich.Auf Seite 269 schreiben die Autoren:Die Erkenntnis der multifaktoriellenÄthiologie und Pathogenese der cra-niomandibulären Dysfunktion hat sichzunächst in der Nomenklatur nieder-geschlagen. ... Mit der aktuellenBezeichnung als craniomandibulärenDysfunktion trägt die Deutsche Gesell-schaft für Zahn-, Mund- und Kiefer-heilkunde (DGZMK) noch stärker derTatsache Rechnung, dass hier Be-schwerden verschiedener Genese imSchnittpunkt zwischen den Organenstehen. Auf Seite 270 schreiben dieAutoren: Spätestens mit der Erkennt-nis, dass enge funktionelle Zusam-menhänge zwischen Körperhaltung,Statik und Beweglichkeit der Halswir-belsäule sowie des gesamten Achsen-organs einerseits und des Kauorgansandererseits gegeben sind, ist in derBehandlung von CMD jedoch eindeu-tig diese fachliche Beschränkungüberschritten und eine interdiszipli-


Herzoperation in die Wege leiten,ohne vorherige Abklärung über einEKG.

Ein Blick in die Literatur

zum Thema

Sehr schwierig gestaltet sich die The-rapie der craniomandibulären Dys-funktionen, wenn diese in Wechsel-wirkung zu craniocervicalen Dysfunk-tionen stehen, wie in obigem Beispielgeschildert. Dass dies kein Einzelfallist, zeigt die Literatur der letzten Jahr-zehnte:

� So schreiben Ahlers und Jakstat(2001) in Klinische Funktionsanalyse,2. Auflage, dentaConzept, S 23: Dieunglückliche Trennung zwischenMedizin und Zahnmedizin hat langeverhindert, dass Zusammenhänge jen-seits der einzelnen Fachgebiete in dertäglichen Praxis ausreichend berück-sichtigt werden. Angesichts der vor-liegenden Literatur ist schon heuteunstrittig, dass Veränderungen derKörperhaltung und Dysfunktionen imKauorgan äthiologisch verknüpft sein


kraft und das Ruhe-Elektromyo-gramm überprüft werden konnte, sichdiese in den Aufzeichnungen als sehrgut herausstellte und auch die manu-altherapeutischen Testungen auf einegute Schienenposition hinwiesen,wurden weitere Schritte zur Abklä-rung der Beschwerden wie oben dar-gestellt eingeleitet und nicht derFehler in der Schienenposition ge-sucht.

Zu dieser Kasuistik möchte ich ab-schließend noch erwähnen, dass es bei leichten, teilweise auch beimittleren neuromuskulär bedingtenKiefergelenkstörungen häufig auchohne den Einsatz der Elektromyogra-phie möglich ist, sinnvolle therapeuti-sche Wege zu beschreiten. Handelt essich aber um schwere und chronifi-zierte Störungen, wie sie täglich inSpezialpraxen auftreten, ist der Ein-satz der Elektromyographie bei derTherapie neuromuskulärer Störungenunabdingbar. Würde man auf diesenEinsatz verzichten, wäre es so, alswürde ein Augenarzt eine Brille ver-schreiben, ohne vorher die Sehstärkezu vermessen oder ein Internist eine

Abb. 17: Beim Abschluss der Aufbissschienentherapie treten kaum mehrBeschwerden auf.

Abb. 18: Trotz gut eingestellter Aufbissschiene treten plötzlich Problemeim Bereich des rechten Ohres auf.

Zusammenhänge gegeben hat, welchevielfach noch bis heute andauern. ...Schließlich ist auch Fakt, dass es in derZahnmedizin alltäglich ist, invasiv undirreversibel zu arbeiten. Zähne, wennsie einmal extrahiert sind, können nie mehr wirklich gleichwertig ersetztwerden. Gerade beim chronischenSchmerzpatienten, bei dem sich in der Therapie durchaus der Konsensabzeichnet, irreversible Maßnahmenhinten anzustellen, kann der Zahnarztsogar ungewollt zu Verschlechterun-gen beitragen, wie viele Fallbeschrei-bungen von Schmerzpatienten miterfolglosen multiplen Zahnextraktio-nen deutlich machen.

� Hülse äußert sich zu diesen Proble-men in dem 2005 erschienen Buch Dieobere Halswirbelsäule (Hrsg. Hülse,Neuhuber, Wolff; Springer, Heidel-berg) auf S. 134: Die Bedeutung deskraniomandibulären Systems für dasgesamte muskuloskeletale aber auchfür das neuromuskuläre System wirderst in den letzten Jahren zunehmenerkannt. Zwar wurde 1933 von Good-friend und 1934 von Costen das „Tem-poromandibulargelenk-Syndrom“ mitnach vorn und in die Schläfe aus-strahlenden Gesichtsschmerzen, Glo-busgefühl, Glossalgie, Hörstörungenund Tinnitus beschrieben, aber noch1996 findet sich im Syndrom-Buch vonLeiber zum Costensyndrom dieAnmerkung: „häufige Fehldiagnose“.Demgegenüber stehen epidemiolo-gische Studien (Türp 1998), dass in der Bevölkerung bei 40-75 % allerErwachsenen mindestens ein objekti-ves Symptom einer Kiefergelenkstö-rung nachweisbar ist. Dass die gegen-seitige Beeinflussung von kranioman-dibulärem und neuromuskulärem Sys-tem erst in den letzten Jahren wahr-genommen wird, ist sicherlich in dergetrennten Ausbildung von Zahnärz-


auf neurophysiologischen Verknüp-fungen.

� Freesmeyer schreibt 1993 in Zahn-ärztliche Funktionstherapie, Hanser,München, S. 103: Kraniomandibuläreund kraniozervikale Funktionen stehenin kausalem Zusammenhang und sindweder physiologisch noch pathophy-siologisch voneinander zu trennen. ...Dies liegt darin begründet, dass derKopf über die Halswirbelsäule aus-schließlich muskulär ausbalanciert wird– posteriore Stabilisierung – und überdie Lage des Unterkiefers zum Ober-kiefer reflektorisch und muskulär sta-bilisiert wird – anteriore Stabilisierung.

� Kares, Schindler, Schöttl in Deretwas andere Kopf- und Gesichts-schmerz, International College of Cra-nio-Mandibular Orthopedics, 2001,S.14: Wegen des oft unspezifischenklinischen Erscheinungsbildes wurdedie CMD in den USA in einer Bro-schüre auch einmal „The big impos-ter“ genannt, der große Betrüger.Denn nicht selten äußert sie sich durchirreführende Symptome, die dannauch allzu oft nur symptomatischbehandelt werden, wie mit Schmerz-mittel gegen Kopfschmerzen, wäh-rend die eigentliche Ursache unbe-kannt bleibt.

� Schöttl schreibt im ICCMO-Kompen-dium 2004 auf S. 4: Fakt ist, dass derZahnmediziner in seiner universitärenAusbildung über das Feld der Schmerz-therapie im Dunkeln gelassen wird.Hier besteht in der Tat die Gefahr, dassin Unkenntnis von Chronifizierungs-prozessen etc. ineffektive, teure undgar schädliche Therapieversuche unter-nommen werden. Fakt ist ebenso, dasses in der Zahnmedizin in der Vergan-genheit viele, wenn auch erklärbareMissverständnisse über funktionelle


näre Zusammenarbeit zwischen ver-schiedenen Gebietsärzten zwingenderforderlich.

� Auf S. 419 schreibt Peros bezüglichder Verbindung von Tinnitus, Otalgienund CMD: Der amerikanische HNO-Arzt Costen war einer der ersten, derHNO-Symptome und Symptome, dieman heute der CMD zuordnet, zueinem einheitlichen Symptom zusam-mengefasst und damit eine Schnitt-stelle zwischen der HNO-Heilkundeund der Zahnmedizin herstellte.

� Wolff schreibt 1992 in Gesichts- undKopfschmerzen, ein interdisziplinärerÜberblick für Mediziner, Zahnmedizi-ner und Psychologen, Hrsg. Siebert,Hanser, Wien, S. 316: Nur wenige Zen-timeter trennen den Arbeitsbereichder Zahnärzte, Kieferorthopäden undKieferchirurgen von dem der HNO-Ärzte, der Neurologen und der Ortho-päden und Manualmediziner (soweites um die Halswirbelsäule geht). Dieäthiologische Rolle der Halswirbel-säule bzw. des Kopfgelenkbereichswird bei einer einheitlichen Betrach-tung am häufigsten außer Acht ge-lassen. Es sind nicht nur medizinisch-historische, sondern auch praktischtechnische Sachverhalte, die dieses oft beziehungslose Nebeneinanderbewirkt haben. Dass es in den letztenJahrzehnten zu einer gegenläufigen,synthetischgeprägten Tendenz ge-kommen ist, hat ebenfalls gleicher-maßen konzeptionelle wie praktischeGründe. Die Folge ist, dass z. B. dasInteresse an Probleme der HWS vonSeiten der HNO-Mediziner (z. B. Hülse1983, Moser 1974, Scherer 1984, Sei-fert 1988) und der Neurologen (z. B.Lewit 1987, Gerstenbrand 1974, Tho-den 1988) deutlich gestiegen ist...Auch die klinischen Beziehungen zwi-schen HWS und Kauapparat beruhen

ten und Humanmedizinern zu sehen.Die Häufigkeit der meist nur als„Befindlichkeitsstörung“ eingestuftenBeschwerden der CraniomandibulärenDysfunktion (CMD) wie Kopfschmerz,Schwindel, Hörstörungen, Tinnitus,vasomotorische Rhinitis, Stimmstörun-gen und vor allem die sehr engenWechselbeziehungen zwischen funk-tionellen Kiefergelenkstörungen undHalswirbelsäulenstörungen und bis insBecken reichende Störungen mitKreuzschmerzen und ischialgiformenSchmerzen zwingen die Zahnärzte wieauch die Humanmediziner zu einemradikalen Umdenken, da erst eine guteZusammenarbeit eine erfolgreiche Be-handlung ermöglicht.

Fazit für die Praxis

Die oben aufgeführten Zitate zeigen,dass die Ursachen der CMD multifak-toriell sein können und die Therapieinterdisziplinär in Absprache der ver-schiedenen Fachgebiete durchgeführtwerden sollte. Dies setzt voraus, dassjedes in die CMD involvierte Fachge-biet die Möglichkeit und vor allemauch Fähigkeit der Diagnosestellungbesitzen muss, so wie es dem jeweili-gen Gebiet angemessen ist. So stehenz.B. dem Orthopäden oder dem HNO-Arzt, vor allem dann, wenn diese einemanualtherapeutische Spezialausbil-dung für die Dysfunktionen im HWS-Bereich vorweisen können, anderediagnostische Möglichkeiten zur Ver-fügung, als einem gnathologisch täti-gen Zahnarzt. „Viele Wege führennach Rom“, wichtig ist nicht die Artdes Weges (sofern dieser noninvassivist), sondern die Zuverlässigkeit derDiagnosestellung. Die Anwendungder Elektromyographie ist für denZahnarzt ein wichtiges Hilfsmittel zurdifferentialdiagnostischen Abklärung

und gibt ihm eine wertvolle Entschei-dungshilfe, wann er zu welchem Zeit-punkt Co-Therapeuten in die Behand-lung seines Patienten involvierensollte.

Schlussbemerkung

Es wurde eine Reihe von Beschwerde-bildern beschrieben, die man ursäch-lich nicht sofort mit einer CMD in Ver-bindung bringen würde. An dieseStelle soll nochmals auf die herausragende Bedeutung der Wechselwir-kung der craniomandibulären undcraniocervicalen Region hingewiesenwerden. Nicht nur, dass eine HWS-Stö-rung eine CMD hervor rufen kann,sondern umgekehrt kann durch eineCMD eine empfindliche Störung imHWS-Bereich indiziert werden. Dieobere Halswirbelsäule ist der Schnitt-punkt zwischen Medizin und Zahn-medizin. Über die ersten drei Halswir-bel (C0-C3), die sog. Kopfgelenke, alsoden Okziput-Atlas-Axis-Komplex, wer-den alle motorischen, sensorischenund vegetativen Körperfunktionengesteuert. Vereinfachter ausgedrücktbedeutet dies, dass die gesamte Kör-perregulation über diesen Bereicherfolgt und die Therapie der CMDeine Entgleitung des gesamten Orga-nismus verhindern kann (Abb. 19, 20).

Moderne Irrlehren

Vor dem Hintergrund dieser Tatsa-chen ist es unbegreiflich, dass einigeTherapeuten immer noch oder in derNeuzeit schon wieder zur Therapieder CMD ein biopsychosozialesSchmerzmodell empfehlen, welchesdie Therapie von Kieferfehlstellungenund Okklusionsstörungen als neben-sächlich betrachtet. Hierzu schreibt

Madsen in Schmerztherapie 2/2006(22. Jg.), Zeitschrift der DeutschenGesellschaft für Schmerztherapie e. V.,S. 21: „Temporomandibuläre Dys-funktion: Biopsychosoziales statt me-chanisches Schmerzmodell: ... habenzahlreiche epidemiologische Studiengezeigt, dass der Zusammenhang zwi-schen Zähnen und der Entstehung derTMD sehr schwach und im Regelfallvernachlässigbar klein ist. Dazu habendiverse Therapiestudien erwiesen,dass therapeutische Kieferverlage-rungen nicht besser als konservativeTherapien und damit unnötig invasivsind, weil bewährte, weniger invasiveOptionen zur Verfügung stehen.“

In dieser Aussage stecken

gravierende Denk- und

Wissensfehler

Ad 1 wurde die Bedeutung okklusalerStörungen und Kiefergelenkfehlstel-lungen als ätiologische Faktoren zuEntstehung craniomandibulärer undcraniocervicaler Dysfunktionen in derVergangenheit hinreichend anhandvon seriösen Untersuchungen darge-legt. Hierzu auch die Stellungnahmeder Deutschen Gesellschaft für Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK):„Positionspapier zum Thema Epide-miologische Studien über kranioman-dibuläre Dysfunktionen (CMD): ...DieÄtiopathogenese von CMD ist multi-faktoriell. Entsprechend einem bio-psycho-sozialen Krankheitsverständ-nis sind traumatische, anatomische,neuromuskuläre und psychosozialeFaktoren an der Prädisposition, Aus-lösung und Unterhaltung der Erkran-kungen beteiligt.“

Ad 2 kann es aufgrund der Definitiondes biopsychosozialen Modells keineAusklammerung physischer, anatomi-



das Kiefergelenk, was aber über dieQualität der Wirkung und der Schienenichts aussagt. Es ist nämlich, entge-gen der Behauptung einiger Thera-peuten, nicht egal, welche Schieneeingegliedert wird. Bei einem Tischmit einem zu kurzem Bein würde auchniemand die Behauptung aufstellen,dass es egal ist, wie hoch die Unter-lage für das verkürzte Bein sein muss,damit er nicht mehr wackelt und insGleichgewicht kommt.

✔ Wenn man nun abermals bedenkt,dass die craniomandibuläre Regionüber Muskeln und Fascien in direk-ter funktioneller Wechselwirkungzum oberen HWSBereich steht, die-ser Bereich der Schnittpunkt zwi-schen Medizin und Zahnmedizin istund alle motorischen, sensorischenund vegetativen Funktionen desKörpers steuert (Abb. 20), erhält dieursächlich funktionell neuromusku-läre und okklusale Therapie einerCMD einen sehr hohen Stellenwert.

✔ Für den Zahnarzt bietet die Elektro-myographie viele diagnostische Ein-


ein. Ohne diese Gesichtspunkte wäreein sinnvolles biopsychosozialesSchmerzmodell nicht denkbar. Undohne die Einbeziehung der Therapieder Kieferfehlstellungen in das inter-disziplinäre Konzept könnte vielenSchmerz- und CMD-Patienten nichtgeholfen werden. Aussagen, wie dievon Madsen, sind sehr gefährlich undkönnen dazu verleiten, eine CMD-Behandlung z. B. mittels Aufbiss-schiene gar nicht erst aufzunehmen,wenn doch okklusale Faktoren bei derEntstehung der CMD keine Rolle spie-len sollen. Ebenso gefährlich ist diehäufig formulierte Behauptung, dasses keinen evidenzbasierten Nachweisfür die Wirkung von Aufbissschienenbei der Schmerztherapie von CMD-Patienten gibt. Leider ist die Situationin der Medizin und Zahnmedizin nichtso einfach, wie die in der Pharmakolo-gie. Im Vergleich zu einem Placebokann leicht bei einer größeren Popu-lation die Wirkung eines Medika-ments bestimmt werden. Das Einglie-dern einer Placebo-Aufbissschiene istnicht durchführbar. Jede Schiene hateine Wirkung auf die Muskulatur und


scher und neuromuskulärer Kompo-nenten geben, wie sie von Madsenformuliert und das biopsychosozialeSchmerzmodell einer neuen, mono-gamen Definition zugeführt wird.Aufgrund der von der DGZMK geschil-derten Ätiologie der CMD werdenregelmäßig gnathologisch tätigeZahnärzte in die schmerztherapeuti-schen Kolloquien der Schmerzklinikenaufgenommen. Ihre Teilnahme würdead absurdum geführt, wäre nicht dieokklusale Therapie der TMD syn. CMDvon Bedeutung.

Ad 3 wird ein mechanisches Schmerz-modell erwähnt und dem biopsycho-sozialen Modell gegenübergestellt(„Biopsychosoziales statt mechani-sches Schmerzmodell“). Was auchimmer mit mechanischem Modellgemeint sein sollte, so ist es mitBestimmtheit nicht im Bereich derneuromuskulären Zahnheilkunde zufinden, die jeder Art des Mechani-schen entbehrt. Die neuromuskuläreZahnheilkunde geht immer auf dyna-mische, individuell ausgerichtete neu-romuskuläre Parameter des Patienten

Abb. 19: Der Bereich der Kopfgelenke (C0-C3) steuert die gesamte Kör-perfunktion. Führt eine CMD zur Störung dieser Region, kanndiese zur Entgleisung des gesamten Organismus beitragen.

Abb. 20: Darstellung der funktionellen Zusammenhänge zwischen cra-niomandibulärer und craniocervicaler Region und deren Bedeu-tung für den Gesamtorganismus.

6. Myotronics http://www.myotronics.com

7. Institut für Temporo-MandibuläreRegulation (ITMR) http://itmr.org

8. Barry C. Cooperhttp://www.tmjtmd.com/info.html

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10. Hülse M, Losert-Bruggner B, Schöttl R,Zawadski W (2003) Neuromuskulär ausge-richtete Bisslagebestimmung mit Hilfe nied-


all die Dinge, diefür das Wohl un-seres Patientenerforderlich sind,alleine zu erarbei-ten. In der über-wiegenden Zahlunserer CMD/CCD-Patienten werdenwir die Hilfe vonfachübergreifen-den Kollegen be-nötigen (Abb. 22,23). Freuen wiruns darüber, wennwir darauf zugrei-fen können!

Internetadressen1. International College of Cranio-

Mandibular Orthopedics, deutscheSection (http://www.iccmo.de)

2. Cranial Facial Therapy Academyhttp://www.crafta.de

3. Manuelle Medizin(http://link.springer.de)

4. Krankengymnastik (http://www.ptnet. de)

5. International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, amerika-nische Section http://www.tmj-iccmo.org


satzmöglichkeiten bei der CMD-Behandlung (Abb. 21), wodurchviele Dysfunktionen transparenterund besser Einschätzbar gemachtwerden können.

Abschließend noch eine Bemerkungzur interdisziplinären Zusammenar-beitWir können in unserem Fachgebiet,ob dem zahnmedizinischen, demorthopädischen, dem manualthe-rapeutischen, dem HNO-ärztlichen,u.a.m. noch so sorgfältig arbeiten.Niemals werden wir es fertig bringen,

Abb. 21: Sie zeigt die vielfältigen diagnostischen Einsatzmöglichkeitender Elektromyographie für den Zahnarzt.

Abb. 22 Abb. 23

rigfrequenter transcutaner elektrischer Nervenstimmulation. Wechselwirkung derkraniozervikalen und kraniomandibulärenRegion. Man Med Osteopath. Med 41:120-128

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Das umfangreiche Verzeichnis derenglischsprachigen Literatur kann inder Redaktion angefordert werden.

■ Korrespondenzadresse:Dr. Brigitte Losert-Bruggner

Lorscher Straße 2

68623 Lampertheim-Hüttenfeld

Tel.: 0 62 56/15 55



- seit 1985 zahnärztliche Kassenpraxis in Lampertheim-Hüttenfeld

- seit 1993 Privatpraxis

- Arbeitsschwerpunkte in neuromuskulär und ganzheitlich orien-tierter Zahnheilkunde

- zahlreiche Veröffentlichungen über neuromuskuläre Zahnheil-kunde und Therapie schlafbedingter Atemstörungen mit Hilfevon Schnarcherschienen

- Master of International College of Cranio-Mandibular Ortho-pedics (ICCMO, www.iccmo.de)

- Referentin für Öffentlichkeitsarbeit – ICCMO-Sektion Deutsch-landDR. MED. DENT.

BRIGITTE

LOSERT-BRUGGNER

die craniomandibuläre dysfunktion – das chamäleon der ... 2006, cmd-chamaeleon der... ·...

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