die follikuläre zyste: zwei ... - swiss dental journal€¦ · swiss dental journal sso vol 129 3...

SWISS DENTAL JOURNAL SSO VOL 129 3 P 2019

193TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 204 PRAXIS UND FORTBILDUNG

ZUSAMMENFASSUNG

Die follikuläre Zyste stellt neben der radikulären

die zweithäufigste Zystenform dar. Typischer

weise ist diese meist asymptomatisch und wird

entsprechend zufällig entdeckt. Bedingt durch

das langsame, expansive Wachstum besteht ein

Potenzial für die Verlagerung angrenzender

Strukturen (benachbarte Zähne, Canalis mandi

bularis), Wurzelresorptionen und im Extremfall

Kieferfrakturen. Eine histologische Untersuchung

stellt eine Conditio sine qua non dar, da andere,

kritischere Pathologien (odontogene Keratozyste,

unizystisches Ameloblastom, Myxom, primäres

intraossäres Karzinom, follikulärer adenoma

toider odontogener Tumor, primordialer odon

togener Tumor usw.) ein ähnliches klinisches

sowie radiologisches Erscheinungsbild aufweisen

können.

Diese kurze Übersichtsarbeit soll anhand zweier

Fallbeispiele die Befunderhebung und Diagnose

stellung veranschaulichen und exemplarisch

zeigen, in welchem Fall eine Zystektomie bzw.

Zystostomie indiziert ist. Das chirurgische Vor

gehen dieser beiden Techniken wird «step by

step» mit klinischen Bildern präsentiert.

Mario A. Bassetti1

Johannes Kuttenberger1

Jan Novak1

Renzo G. Bassetti1,2

1 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Oralchirur-gie, Luzerner Kantonsspital, Luzern, Schweiz

2 Privatpraxis, Olten, Schweiz

KORRESPONDENZDr. med. dent. Mario BassettiFachzahnarzt für Parodonto-logie CH/EFP Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Oralchirurgie Luzerner Kantonsspital Spitalstrasse CH-6000 Luzern Tel. +41 41 205 45 64 E-Mail: [email protected]

Bild oben: Follikuläre Zyste im rechten Angulus

mandibulae assoziiert zum horizontal verlagerten

Weisheitszahn 48

SCHLÜSSELWÖRTERFollikuläre Zyste, Zystektomie, Zystostomie, Marsupialisation

Die follikuläre Zyste: zwei unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten, präsentiert anhand zweier Fallbeispiele

193-203_T2-1_bassetti_DE.indd 193 26.02.19 14:32

PRAXIS UND FORTBILDUNG194


EinleitungZysten sind als pathologischer Hohlraum mit epithelialer Aus-kleidung definiert (Johnson et al. 2013). Alle Zysten, die im maxillofazialen Bereich auftreten, werden gemäss WHO-Klas-sifikation aus dem Jahr 2017 zu den odontogenen und maxillo-fazialen Knochentumoren gezählt (El-Naggar Adel K 2017).Sie werden in entzündungs- und entwicklungsbedingte Zysten unterteilt. Zu den entzündungsbedingten Zysten zählen so-wohl die radikulären Zysten als auch die inflammatorischen, kollateralen Zysten (Tab. I). Die entwicklungsbedingten Zysten werden in odontogene und nicht odontogene Zysten unter-teilt.

Mit einer Prävalenz von 53,5% ist die radikuläre Zyste mit Abstand am häufigsten im maxillofazialen Bereich anzutreffen, gefolgt von der follikulären mit 19,4%. Die odontogene Kerato-zyste weist eine Häufigkeit von 11,7% auf (Johnson et al. 2013; Jones et al. 2006). Die übrigen odontogenen Zystenformen (entzündliche Kollateralzyste, laterale parodontale Zyste, gingivale Zyste, glanduläre odontogene Zyste, kalzifizierende odontogene Zyste, orthokeratinisierte odontogene Zyste) sind wesentlich seltener (Jones et al. 2006).

Typischerweise präsentiert sich die follikuläre Zyste als eine klinisch asymptomatische unilokuläre Radioluzenz, welche die Krone eines nicht durchgebrochenen oder impaktierten Zahnes enthält (Zhang et al. 2010). Nicht immer erscheinen follikuläre Zysten in dieser klassischen Form und können radiologisch anderen Läsionen ähneln (Slater 2003). Differenzialdiagnos-tisch darf aber auch beim klassischen radiologischen Erschei-nungsbild einer follikulären Zyste an eine odontogene Kerato-zyste, ein unizystisches Ameloblastom, ein Myxom, einen follikulären adenomatoiden odontogenen Tumor, einen pri-mordialen odontogenen Tumor oder sogar an ein primäres in-traossäres Karzinom gedacht werden (Hardt & von Arx 1990; Olson et al. 2000; Shimoyama et al. 2001). Für die verlässliche und abschliessende Diagnose ist daher die histologische Unter-suchung des Zystengewebes zwingend (Dunsche et al. 2003; Hardt & von Arx 1990).

Mit einem Verhältnis von ca. 1,8 : 1 scheinen follikuläre Zys-ten bei Männern leicht häufiger aufzutreten (Jones et al. 2006; Villasis-Sarmiento et al. 2017; Zhang et al. 2010). Im Zeitraum zwischen der zweiten und der dritten Lebensdekade ist die Prävalenz am grössten (Grossmann et al. 2007; Tortorici et al.

2008; Zhang et al. 2010). Die wahrscheinlichste Lokalisation ist die Weisheitszahnregion der Mandibula mit einem Anteil von ca. 75%, gefolgt von den Weisheitszahn- und Eckzahnberei-chen der Maxilla (Daley et al. 1994; Jones et al. 2006; Zhang et al. 2010). Die Verteilung kann jedoch je nach untersuchter Stu-dienpopulation und Region stark variieren (Grossmann et al. 2007; Koseoglu et al. 2004; Ledesma-Montes et al. 2000; Ochse-nius et al. 2007).

Follikuläre Zysten können durch ihr langsames, expansives Wachstum sowohl den beteiligten Zahn als auch benachbarte Zähne verlagern (Henien et al. 2017; Motamedi & Talesh 2005).Wurzelresorptionen benachbarter Zähne sind ebenso möglich, wie eine Verdrängung des Canalis mandibularis (de Avila et al. 2009; Weiss et al. 2011). Sogar Kieferfrakturen sind beschrieben (Kouhsoltani et al. 2015). Zusätzlich besteht die Möglichkeit, dass sich die follikuläre Zyste zu einem unizystischen Ame-loblastom oder einem pimären intraossären Karzinom dediffe-renziert (Borras-Ferreres et al. 2016; Houston 2007; Scheer et al. 2004).

Das Ziel des folgenden Berichtes ist es, anhand klinischer Fälle, zwei unterschiedliche Therapievarianten zur Behandlung follikulärer Zysten im Unterkieferweisheitszahnbereich vorzu-stellen.

FallberichtFall 1AnamneseEin 42-jähriger Patient (Nichtraucher) wurde durch den Privat-zahnarzt zur Abklärung plötzlich auftretender Schmerzen im Bereich des linken Kieferwinkels, bei leichter Schwellung, an die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Oralchi-rurgie zugewiesen. Phobiebedingt war der Patient zuvor seit Jahren nicht mehr beim Zahnarzt. Er klagte über Schmerzen, die vor allem bei forcierter Okklusion im linken Kieferwinkel-bereich auftraten. In Ruhe war er beschwerdefrei.

BefundExtraoral war weder eine Schwellung noch eine Rötung fest-stellbar. Submandibuläre Lymphknoten waren nicht palpierbar, und die Mundöffnung war nicht eingeschränkt.

Intraoral präsentierte sich eine leichte Schwellung im dritten Quadranten bukkal des Zahnes 37, bei leichter Perkussions-

Tab. I Einteilung der odontogenen und nicht odontogenen Zysten in die Kategorien entzündungs und entwicklungsbedingt ( ElNaggar Adel K 2017)

Entzündungsbedingte Zysten Entwicklungsbedingte Zysten

odontogen odontogen nicht odontogen

Radikuläre Zyste Follikuläre Zyste Nasopalatinale Duktuszyste

Inflammatorische Kollateralzyste Odontogene Keratozyste

Laterale Parodontalzyste

Gingivale Zyste

Glanduläre odontogene Zyste

Kalzifizierende odontogene Zyste

Orthokeratinisierte odontogene Zyste


PRAXIS UND FORTBILDUNG


195

dolenz. In den Regiones 15, 26, 28 und 47 zeigten sich Wurzel-reste. Der Zahn 37 wies eine profunde Karies auf, während Zahn 35 distal eine Interdentalkaries zeigte. Zahnstein- und Plaqueablagerungen waren ubiquitär festzustellen.

Radiologisch zeigten sich auf dem Orthopantomogramm (OPT) ein retinierter Weisheitszahn 18, ein horizontal verlager-ter Weisheitszahn Regio 48 sowie ein horizontal verlagerter Weisheitszahn 38 mit einer sich von der Krone bis zur mesialen Wurzel des Zahnes 37 ausdehnenden, scharf begrenzten Osteo-lyse (Abb. 1). In der digitalen Volumentomografie (DVT) zeigte sich eine vollständige ossäre Abgrenzung des Nervus alveolaris inferior von der Läsion (Abb. 2).

TherapieIn ambulanter Intubationsnarkose (ITN) und unter präope-rativer i.v. Antibiose mit 2,2 g Amoxicillin + Clavulansäure (Co-Amoxi-Mepha®, Mepha Pharma AG, Basel, Schweiz) wurde der Kieferkamm, nach Inzision und Mukoperiostlappen-elevation, von Zahn 37 bis zum aufsteigenden Unterkieferast dargestellt. Die Osteotomie der bukkalen Kortikalis ermöglichte die Zangenextraktion des Zahnes 37. Nach Dekapitierung des horizontal verlagerten Zahnes 38 konnten der Zystenbalg zu-sammenhängend mit der Krone in toto aus der Knochenhöhle, analog der Zystektomie (Partsch II) (Partsch 1910) enukleiert (Abb. 3) und der Wurzelblock des Zahnes 38 entfernt werden

(Abb. 4, 5). Um allfällige zystische Gewebereste zu entfernen, wurde die ossäre Lakune sorgfältig, aber gründlich kürettiert, die Knochenkanten ausgeglättet und das Wundgebiet mit phy-siologischer Kochsalzlösung gespült. Mit Einzelknopfnähten wurden die Wundränder adaptiert und eine Jodoform-Vaseline-Drainage (JVD) Regio 37 eingelegt (Abb. 6). Im selben Eingriff erfolgte die Entfernung der Zähne 15, 26, 28, 47 sowie der bei-den retinierten Weisheitszähne 18 und 48.

Postoperative Verordnungen:– Chlorhexidinlösung 0,1% (Formula hospitalis, Zentrum für

Spitalpharmazie, Luzerner Kantonsspital) zum Spülen 2 ×/Tag für 1 Minute

Abb. 1 Fall 1: OPT zum Zeitpunkt des Erstuntersuchs: Multiple, kariös zer-störte Zähne sind erkennbar. Die Zähne 48 und 38 sind horizontal verlagert und retiniert. Ausgehend von der Krone des Zahnes 38 bis zur mesialen Wurzel des Zahnes 37 ist eine scharf begrenzte Osteo-lyse augenfällig.

Abb. 2 Fall 1: sagittale Schicht der DVT: Ausgehend von der Schmelz-Zement- Grenze des horizontal verlagerten Weisheitszahnes 38 dehnt sich eine rundliche, klar vom umgebenden Knochen abgrenz-bare Osteolyse mit einer Gesamtgrösse von 1,9 × 1,5 × 1,1 cm nach mesial aus. Der kaudal der Osteolyse erkennbare Canalis mandibula-ris ist von der Läsion durch eine feine, aber durchgehende Kortikalis getrennt.

Abb. 3 Fall 1: Zystenbalg zusammen mit dekapitierter Krone des Zahnes 38

1

2 3




Abb. 4 Fall 1: Operationssitus nach Entfernung des Zahnes 37, der Krone des Zahnes 38 sowie des Zystenbalges

Abb. 5 Fall 1: Situation nach Luxation der fusionierten Wurzeln des Zahnes 38

Abb. 6 Fall 1: Status nach Wundverschluss und Einlage der Jodoform-drainage (JVD)

Abb. 7 Fall 1: radiologische Kontrolle (OPT) angefertigt sechs Tage nach dem Eingriff

Abb. 8 Fall 1: klinische Situation zwölf Monate nach dem Eingriff

Abb. 9 Fall 1: radiologische Kontrolle (OPT) zwölf Monate nach dem chi -rurgischen Eingriff. Reossifikation im zystischen Areal ist deutlich erkennbar.

Abb. 10 Fall 1: mittels HE-Färbung durchgeführte Standardhistologie des entnommenen Weichgewebes (Vergrösserung: 50 ×): Sichtbar ist der mit Lymphozyten und Plasmazellen infiltrierte Zystenbalg ( 1 Blut; 2 Stroma mit lymphoplasmoidem Entzündungsinfiltrat; 3 mehrschichtiges Plattenepithel; 4 Zystenlumen).

4 5

86




197

– Co-Amoxi-Mepha® 625 (Mepha Pharma AG, Basel, Schweiz) p.o. 3 ×/Tag für 5 Tage

– Dafalgan® 1 g (Bristol-Myers Squibb SA, Cham, Schweiz) p.o. 4 ×/Tag

– Olfen® 75 mg retard (Mepha Pharma AG, Basel, Schweiz) p.o. 2 ×/Tag

– Novalgin Tropfen 0,5 g/ml (Sanofi-Aventis, Vernier, Schweiz) p.o. 4 × 30/Tag in Reserve

Sechs Tage nach dem Eingriff präsentierte sich ein beschwerde-armer Patient bei stadiengerechter Wundheilung und regulärer Sensibilität. Im postoperativen OPT zeigte sich ein regulärer Zustand nach Zystektomie (Abb. 7). Anlässlich der Nahtentfer-nung 14 Tage nach dem Eingriff war der Patient beschwerdefrei bei reizfreier Wundheilung. Der JVD wurde gewechselt und das Zystenlumen für weitere sieben Tage tamponiert. In Rahmen der Nachkontrolle, zwölf Monate nach dem Eingriff, zeigte sich klinisch eine reizfreie Situation und radiologisch eine weit fortgeschrittene Ossifikation des ehemaligen Zystenbereichs (Abb. 8, 9).

DiagnoseBeruhend auf dem makroskopischen Bild des entfernten Zys-tengewebes (Abb. 3), der klinischen, radiologischen sowie der histologischen Untersuchung (Abb. 10) konnte die Diagnose einer infizierten und daher entzündlich veränderten follikulä-ren Zyste gestellt werden.

22

22

33

4

33

11

7

9

10




Fall 2AnamneseVia Überweisung des Hausarztes aufgrund einer rezidivierenden Schwellung am distalen rechten Unterkiefer wurde der 53-jäh-rige Patient (Raucher, ca. 5 Zigaretten/Tag) an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/Oralchirurgie vorstellig. Der Patient berichtete über Sekretausfluss distal des letzten Zahnes im Unterkiefer rechts während einer Schwellungsphase. Dadurch beunruhigt, suchte er seinen Zahnarzt auf, der radio-

logisch einen verlagerten Weisheitszahn Regio 48 mit einer zys-tenartigen Struktur feststellte. Zum Zeitpunkt der Erstuntersu-chung war der Patient beschwerdefrei.

BefundExtraoral war keine Schwellung oder Rötung erkennbar. Weder war die Mundöffnung eingeschränkt, noch waren Lymphkno-ten palpierbar. Die Sensibilität des gesamten rechten Unterkie-fers war unauffällig.

Intraoral zeigte sich ein vollständig saniertes Gebiss. In Re-gio 47 distal, mittig auf dem Kieferkamm war eine Fistel er-kennbar (Abb. 11), es konnte aber kein Pus exprimiert werden. Weder bukkal noch oral des rechten Kieferwinkels präsentierte sich eine Schwellung oder Auftreibung. Die Zähne 47, 46 und 45 reagierten positiv auf die Testung mit CO2-Schnee.

Das OPT zeigte eine ausgedehnte Osteolyse im rechten An-gulus mandibulae, die sich nach anterior bis apikal der distalen Wurzel des Zahnes 46 ausdehnte. Der horizontal verlagerte Zahn 48 war zentral in der Osteolyse erkennbar (Abb. 12). In der digitalen Volumentomografie (DVT) war keine durchgehende ossäre Abgrenzung der Läsion zum leicht abgeflachten Nervus alveolaris inferior feststellbar (Abb. 13). Die Wurzelspitzen des Zahnes 47 sowie der Apex der distalen Wurzel des Zahnes 46 ragten in den osteolytischen Bereich hinein.

11

12

13




199

TherapieAnalog zum Fall 1 wurde der Eingriff in ITN durchgeführt. Der rechte Ramus mandibularis wurde ausgehend vom «line angle» des Zahnes 47 nach Elevation des Mukoperiostlappens kranial und bukkal freipräpariert. Der kraniale Anteil des Zystenbalges war durch das bukkale Osteotomieren rasch dargestellt (Abb. 14). Durch die bereits spontan entstandene Fistelbildung distal des Zahnes 47 hatte die Dekompression der Zyste bereits stattgefunden. Grosse koronale und bukkale Anteile des Zystenbalges wurden zur histopathologischen Analyse und zur besseren Entfernbarkeit des verlagerten Weisheitszahnes 48 entnommen (Abb. 15). Eine Kürettage der apikalen und mesialen Zystenareale wurde vermieden, um die sensiblen Strukturen (Nervus alveolaris inferior, Wurzeln der Zähne 47 und 46) maximal zu schonen. An kleinen Perfo-rationen der bukkalen Kortikalis wurde der Mukoperiostlap-pen mit Einzelknopfnähten (Monocryl® 4–0, Johnson & John-son Medical, Spreitenbach, Schweiz) fixiert (Abb. 16). Diese Massnahme erlaubte ein einfaches Applizieren und Wechseln des JVD, wodurch das Offenhalten der Zystenhöhle gewähr-leistet und damit die Transformation des Zystenhohlraums in eine «Nebenbucht» der Mundhöhle entsprechend der Zystostomie (Partsch I) (Partsch 1892) ermöglicht wurde (Abb. 17).

Die prä- und postoperative Medikation sowie die post-operativen Verordnungen wurden analog zum Fallbeispiel 1 durchgeführt.

Einen Tag nach dem Eingriff erfolgte eine Nachkontrolle. Die Sensibilität war normal und die Zähne 47, 46 und 45

Abb. 11 Fall 2: intraorale klinische Situation zum Zeitpunkt der Befundauf-nahme: Fistelgang distal des Zahnes 47

Abb. 12 Fall 2: zum Zeitpunkt des Erstuntersuchs erstelltes OPT: ausge-dehntes osteolytisches Areal im rechten Angulus mandibulae, mit Ausdehnung bis apikal der distalen Wurzel des Zahnes 46 (Gesamt-grösse von 5,6 × 1,9 × 1,2 cm). Der Zahn 48 ist in horizontal verlager-ter Position zentral in der Osteolyse erkennbar.

Abb. 13 Fall 2: koronare Schnittebene der DVT: Die Osteolyse umfasst die Apices der Wurzeln des Zahnes 47 (hier distale Wurzel) und den Apex der distalen Wurzel des Zahnes 46. Der Canalis mandibularis liegt leicht abgeflacht basal ohne erkennbare Abgrenzung nach kranial.

Abb. 14 Fall 2: Zystenbalg nach Osteotomie der bukkalen Kortikalis

Abb. 15 Fall 2: Situation nach teilweiser Entfernung des Zystenbalges und Luxation des Zahnes 48

Abb. 16 Fall 2: Lappenfixation an den Knochenperforationen im Bereich der bukkalen und lingualen Kortikalis

14 15

16




reagierten positiv auf die Testung mit CO2-Schnee. In der gleichen Nachkontrollsitzung wurde ein OPT angefertigt und die JVD-Tamponade gewechselt (Abb. 18).

Während der ersten 1,5 postoperativen Monate wurde der Patient einmal pro Woche zwecks Spülung und Tampona-denwechsel einbestellt. Anschliessend betrug das Intervall 3–4 Wochen. Ein Jahr nach dem Eingriff verblieb distal des Zahnes 47 eine kleine epithelialisierte Kavität. Diese störte den Patienten nicht und war durch ihn mit geringem Aufwand von

Speiseresten frei zu halten (Abb. 19). Es zeigte sich eine reguläre Sensibilität bei einem positiven CO2-Test der Zähne 47, 46 und 45. Radiologisch konnte eine Reossifikation des Zysten-bereichs nachgewiesen werden (Abb. 20).

DiagnoseBeruhend auf der klinischen, radiologischen, makroskopischen sowie der histologischen Untersuchung (Abb. 21) konnte die Diagnose einer follikulären Zyste gestellt werden.

17 19

18




201

DiskussionDie Entwicklung follikulärer Zysten basiert auf den epithelialen (Schmelzepithel) Anteilen des Zahnsäckchens (Mosqueda-Tay-lor et al. 2002; Weiss et al. 2011), wobei es zwischen dem redu-zierten Schmelzepithel und der Schmelzoberfläche eines nicht durchgebrochenen Zahnes zur Akkumulation von Flüssigkeit kommt (Scolozzi et al. 2005). Die genaue Histogenese ist jedoch unklar. Eine Theorie besagt, dass diese Flüssigkeitsansammlung durch die Druckausübung des durchbrechenden, aber noch im-paktierten Zahnes auf das ihm eigene Zahnsäckchen verursacht sein könnte. Dies hätte eine Obstruktion des venösen Abflusses zur Folge, wodurch eine Serumtranssudation durch die Kapil-

larwände einsetzt (Benn & Altini 1996; Main 1970; Toller 1967).Dieser Ansatz könnte das klinische Bild des zweiten Fallbei-spiels erklären.

Im Gegensatz dazu gibt es Berichte über follikuläre Zysten bei bleibenden Zähnen, die mit periapikalen Infektionen eines korrespondierenden Milchzahnes assoziiert sind (Benn & Altini 1996; Kozelj & Sotosek 1999; Marques et al. 2017; Martinez-Perez & Varela-Morales 2001). Es wird spekuliert, dass die Ausdehnung des entzündlichen Exsudats im Apexbereich eines infizierten Milchzahns in den Zahnfollikel eines bleibenden Zahnes die Ausbildung einer «entzündlichen» follikulären Zyste induzieren könnte (Benn & Altini 1996). Eine kariös be-dingte periapikale Infektion des devitalen Zahns 37 (siehe erstes Fallbeispiel) könnte als ein derartiger Stimulus infrage kommen.

Grundsätzlich gibt es je nach Ausdehnung, Grösse und Loka-lisation zu benachbarten anatomischen Strukturen zwei grund-sätzliche Behandlungsansätze:1. Die Zystektomie (Partsch II) (Partsch 1910): Hierbei wird nach

erfolgtem Zugang der Balg enukleiert, der zystenassoziierte Zahn entfernt und ein primärer Wundverschluss angestrebt (Baumann 1973; Becker 1971; Buser & Berthold 1986; Chiapas-co et al. 2000; Iatrou et al. 2009).

2. Die Zystostomie (Partsch I) (Partsch 1892): Nach erfolgtem Zugang wird eine Verbindung zwischen Zystenlumen und Mundhöhle angestrebt. Ein Teil des Zystenbalges wird belas-sen, um den ossären Defekt zu bedecken. Falls möglich wird der zystenassoziierte Zahn gleichzeitig entfernt. Modifikatio-nen dieser Technik sind die Fensterung sowie die Marsupiali-sation (Baumann 1976; Brondum & Jensen 1991; Kubota et al. 2013; Pogrel 2005).

Im ersten Fallbeispiel wurde eine Enukleation (Zystektomie) durchgeführt. Argumente, die für diese Vorgehensweise spre-chen, waren: 1. eine radiologisch durchgehende ossäre Abgren-zung des N. alveolaris inferior von der Zyste, 2. das relativ ge-ringe Zystenvolumen (Durchmesser < 3 cm) mit ausreichender verbleibender Knochensubstanz, 3. der Entscheid des Patienten gegen den Erhalt des Zahnes 37. Auf einen Primärverschluss wurde verzichtet, weil es sich um eine infizierte Zyste handelte.

Abb. 17 Fall 2: Situation nach Tamponade des Zystenlumens mit einer Jodo-formdrainage (JVD)

Abb. 18 Fall 2: radiologische Kontrolle (OPT) einen Tag nach dem operativen Eingriff

Abb. 19 Fall 2: klinische Situation zwölf Monate nach dem Eingriff. Eine kleine lakunenartige Vertiefung (4–5 mm Tiefe) ist distal des Zah-nes 47 vom ehemaligen Zystenlumen übrig geblieben.

Abb. 20 Fall 2: radiologische Kontrolle (OPT) zwölf Monate nach dem Eingriff

Abb. 21 Fall 2: mittels HE-Färbung durchgeführte Standardhistologie des entnommenen Weichgewebes (Vergrösserung: 100 ×): Sichtbar ist ein durch Plattenepithel ausgekleideter Zystenbalg mit perifokaler chronischer Entzündung ( 1 Stroma mit lymphoplasmoidem Ent-zündungsinfiltrat; 2 mehrschichtiges Plattenepithel; 3 Zystenlu-men; 4 Basallamina)

11

22

33

4

20

21




Entsprechend wurde auch auf eine Defektauffüllung mit autolo-gem Knochen, Kollagen oder einem anderen Knochenersatz-material alleine oder Kombination mit plättchenreichem Fibrin (PRF), wie teilweise propagiert (Buser & Berthold 1985; Joos 1985; Nagaveni et al. 2010; Pappalardo & Guarnieri 2013; Pradel et al. 2006), verzichtet. Doch auch ohne die Defektfüllung ist, speziell im Unterkiefer, eine gute Heilung mit ausreichender Reossifikation zu erwarten. Eine Untersuchung von 33 Patienten konnte zeigen, dass kleinere Läsionen (Durchmesser 2–3 cm) im Bereich der Mandibula nach einer Zystektomie ohne Defektfül-lung nach zwölf Monaten radiologisch fast komplett reossifi-zierten (Ihan Hren & Miljavec 2008). Eine ältere Studie konnte radiologisch nach 24 Monaten eine komplette Knochenheilung nach Zystektomie von 27 Zysten mit einem Durchmesser > 4 cm nachweisen (Chiapasco et al. 2000). Die Autoren einer Über-sichtsarbeit kamen zum Schluss, dass nach Zystektomie bezüg-lich der postoperativen Wundheilung wenig Evidenz für den Nutzen einer Defektauffüllung besteht (Ettl et al. 2012).

Im zweiten Fallbeispiel war die Zystostomie (Partsch 1892)bzw. Marsupialisation (Baumann 1973; Singh et al. 2014) die Therapie der Wahl. Die Ausdehnung und nahe Lagebeziehung zu Nachbarstrukturen wie dem N. alveolaris inferior, den Wur-zeln der Zähne 47 und 46 hätte bei einer kompletten Enuklea-tion der Zyste ein Risiko für eine Schädigung dieser Strukturen dargestellt.

Obwohl pathologische Kieferfrakturen im Zusammenhang mit zystischen Läsionen selten sind und in der Literatur wenig beschrieben werden (Kouhsoltani et al. 2015), bestand mit ei-nem Zystenvolumen von 5,6 × 1,9 × 1,2 cm im zweiten Fallbeispiel diesbezüglich ein erhöhtes Risiko. Eine Untersuchung über Zys-tektomien follikulärer Zysten im Kieferwinkel (durchschnitt-licher Durchmesser von 31,5 mm) in 160 Patienten berichtete über eine Frakturrate von 3,1% (Bolouri et al. 2001). Je grösser die entsprechende Defektausdehnung, desto höher ist das Risi-ko einer Mandibulafraktur bei vollständiger Enukleation.

Diese Fallserie zeigt, welche Faktoren für die Auswahl der Behandlungsstrategie follikulärer Zysten ausschlaggebend sein können.

Wenn immer möglich, ist die Zystektomie aufgrund der kür-zeren Behandlungszeit einer Zystostomie vorzuziehen. Je grös-ser jedoch die Zystenausdehnung ist und je näher die Lage-beziehung zu anatomischen Nachbarstrukturen, desto eher stellt die Zystostomie die Therapie der Wahl dar.

VerdankungWir danken den Mitarbeitern des Pathologischen Institutes des Luzerner Kantonspitals Dr. Alexander Schipf, Dr. David Pfeiffer und Dr. Miriam Nowack für die fotografische Dokumentation der histologischen Präparate und deren Erklärungen.

AbstractBassetti M A, Kuttenberger J, Novak J, Bassetti R G: The denti-gerous cyst: two different treatment options illustrated by two cases (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 129: 193–203(2019)

The dentigerous cyst is the second most frequent odonto-genic cyst after the radicular one. Typically, dentigerous cysts are asymptomatic and are commonly diagnosed incidentally. Due to the slow, expansive growth dentigerous cysts have the potential for dislocation of adjacent structures (neighbouring teeth, canalis retromolaris), root resorptions and in an extreme case could cause jaw fractures. A histological examination represents a sine qua non, because other more alarming pa-thologies (odontogenic keratocyst, unicystic ameloblastoma, myxoma, primordial odontogenic tumour etc.) can exhibit clinically and radiologically a similar appearance.

This brief overview aims to illustrate, by two clinical cases, the examination, the diagnosis and decision-making for either a cystostomy or a cystectomy. The surgical procedure of both techniques is presented in a step-by-step manner.




203

Literatur

Baumann M: [Apical cystic translucence: A com-parison between radiogram and histology]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 83: 1459–1467 (1973)

Baumann M: [Long-term experiences with marsu-pialization of large mandibular cysts into the oral vestibulum]. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 86: 1280–1293 (1976)

Becker R: [Various methods of cyst surgery. Indi-cations and results]. ZWR 80: 106–112 (1971)

Benn A, Altini M: Dentigerous cysts of inflammato-ry origin. A clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81: 203–209 (1996)

Bolouri S, Jonas D, Dunsche A: Die Komplika-tionen der Zystektomie ohne Füllung der Kno-chenhöhle. Dtsch Zahnärztl Z 56: 57–58 (2001)

BorrasFerreres J, SanchezTorres A, GayEscoda C: Malignant changes developing from odon-togenic cysts: A systematic review. J Clin Exp Dent 8: e622-e628 (2016)

Brondum N, Jensen V J: Recurrence of keratocysts and decompression treatment. A long-term fol-low-up of forty-four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72: 265–269 (1991)

Buser D, Berthold H: [Promotion of bone regener-ation using collagen fleece after defect manage-ment in voluminous jaw cysts]. Dtsch Zahnärztl Z 40: 660 (1985)

Buser D, Berthold H: [The filling of bone defects in the jaw with collagen fleece]. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 10: 191–198 (1986)

Chiapasco M, Rossi A, Motta J J, Crescentini M:Spontaneous bone regeneration after enucle-ation of large mandibular cysts: a radiographic computed analysis of 27 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 58: 942–948; discussion 949 (2000)

Daley T D, Wysocki G P, Pringle G A: Relative inci-dence of odontogenic tumors and oral and jaw cysts in a canadian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 77: 276–280 (1994)

de Avila E D, de Molon R S, Massucato E M, HochuliVieira E: Relationship between the prevalence of the dentigerous cyst and the odontogenic keratocyst tumor and the current etiologic hy-pothesis. J Craniofac Surg 20: 2036–2040 (2009)

Dunsche A, Babendererde O, Luttges J, Springer I N: Dentigerous cyst versus unicystic amelo-blastoma - differential diagnosis in routine his-tology. J Oral Pathol Med 32: 486–491 (2003)

ElNaggar Adel K C J K, Grandis Jennifer R, Takata Takashi, Slootweg Pieter J: (2017) WHO classifi-cation of head and neck tumours - no 9/4th edi-tion - 2017. 4th edition: WHO Classification of Tumors, IARC

Ettl T, Gosau M, Sader R, Reichert T E: Jaw cysts - filling or no filling after enucleation? A review. J Craniomaxillofac Surg 40: 485–493 (2012)

Grossmann S M, Machado V C, Xavier G M, Moura M D, Gomez R S, Aguiar M C, Mesquita R A: De-mographic profile of odontogenic and selected nonodontogenic cysts in a brazilian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 104: e35–41 (2007)

Hardt N, von Arx T: [The odontogenic keratocyst. Its epidemiology, clinical picture, differential diagnosis and therapy]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 100: 980–987 (1990)

Henien M, Sproat C, Kwok J, Beneng K, Patel V: Cor-onectomy and dentigerous cysts: a review of 68 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 123: 670–674 (2017)

Houston G D: Oral pathology. Ameloblastoma aris-ing in a dentigerous cyst. J Okla Dent Assoc 98: 28–29 (2007)

Iatrou I, TheologieLygidakis N, Leventis M: In-traosseous cystic lesions of the jaws in children: a retrospective analysis of 47 consecutive cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 107: 485–492 (2009)

Ihan Hren N, Miljavec M: Spontaneous bone heal-ing of the large bone defects in the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 37: 1111–1116 (2008)

Johnson N R, Gannon O M, Savage N W, Batstone M D: Frequency of odontogenic cysts and tumors: a systematic review. J Investig Clin Dent 5: 9–14 (2013)

Jones A V, Craig G T, Franklin C D: Range and de-mographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. J Oral Pathol Med 35: 500–507 (2006)

Joos U: [Bone regeneration after cyst surgery]. Dtsch Zahnärztl Z 40: 661–663 (1985)

Koseoglu B G, Atalay B, Erdem M A: Odontogenic cysts: a clinical study of 90 cases. J Oral Sci 46: 253–257 (2004)

Kouhsoltani M, Mesgarzadeh A H, Moradzadeh Khiavi M: Mandibular fracture associated with a dentigerous cyst: report of a case and literature review. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 9: 193–198 (2015)

Kozelj V, Sotosek B: Inflammatory dentigerous cysts of children treated by tooth extraction and decompression – report of four cases. Br Dent J 187: 587–590 (1999)

Kubota Y, Imajo I, Itonaga R, Takenoshita Y: Effects of the patient’s age and the size of the primary lesion on the speed of shrinkage after marsupi-alisation of keratocystic odontogenic tumours, dentigerous cysts, and radicular cysts. Br J Oral Maxillofac Surg 51: 358–362 (2013)

LedesmaMontes C, HernandezGuerrero J C, GarcesOrtiz M: Clinico-pathologic study of odontogenic cysts in a mexican sample popula-tion. Arch Med Res 31: 373–376 (2000)

Main D M: The enlargement of epithelial jaw cysts. Odontol Revy 21: 29–49 (1970)

Marques N P, Marques N C T, Sakai V T, Hanemann J A C: Inflammatory follicular cysts asso-ciated to necrotic primary teeth. Eur Arch Paediatr Dent (2017)

MartinezPerez D, VarelaMorales M: Conserva-tive treatment of dentigerous cysts in children: A report of 4 cases. J Oral Maxillofac Surg 59: 331–333 (2001)

MosquedaTaylor A, IrigoyenCamacho M E, Diaz Franco M A, TorresTejero M A: Odontogenic cysts. Analysis of 856 cases. Med Oral 7: 89–96 (2002)

Motamedi M H, Talesh K T: Management of exten-sive dentigerous cysts. Br Dent J 198: 203–206 (2005)

Nagaveni N B, Praveen R B, Umashankar K V, Pranav B, Sreedevi R, Radhika N B: Efficacy of plate-let-rich-plasma (prp) in bone regeneration after cyst enucleation in pediatric patients – a clinical study. J Clin Pediatr Dent 35: 81–87 (2010)

Ochsenius G, Escobar E, Godoy L, Penafiel C:Odontogenic cysts: analysis of 2,944 cases in Chile. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12: E85–91 (2007)

Olson J W, Miller R L, Kushner G M, Vest T M:Odontogenic carcinoma occurring in a dentig-erous cyst: case report and clinical manage-ment. J Periodontol 71: 1365–1370 (2000)

Pappalardo S, Guarnieri R: Efficacy of platelet-rich-plasma (prp) and highly purified bovine xenograft (laddec((r))) combination in bone re-generation after cyst enucleation: radiological and histological evaluation. J Oral Maxillofac Res 4: e3 (2013)

Partsch K: Ueber kiefercysten. Deutsche Monat-schrift für Zahnheilkunde 10 (1892)

Partsch K: Zur behandlung der kiefercysten. Deutsche Monatschrift für Zahnheilkunde 28 (1910)

Pogrel M A: Treatment of keratocysts: the case for decompression and marsupialization. J Oral Maxillofac Surg 63: 1667–1673 (2005)

Pradel W, Eckelt U, Lauer G: Bone regeneration af-ter enucleation of mandibular cysts: comparing autogenous grafts from tissue-engineered bone and iliac bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101: 285–290 (2006)

Scheer M, Koch A M, Drebber U, Kubler A C: Prima-ry intraosseous carcinoma of the jaws arising from an odontogenic cyst – a case report. J Craniomaxillofac Surg 32: 166–169 (2004)

Scolozzi P, Lombardi T, Richter M: Upper lip swell-ing caused by a large dentigerous cyst. Eur Arch Otorhinolaryngol 262: 246–249 (2005)

Shimoyama T, Ide F, Horie N, Kato T, Nasu D, Kaneko T, Kusama K: Primary intraosseous carcinoma associated with impacted third molar of the mandible: review of the literature and report of a new case. J Oral Sci 43: 287–292 (2001)

Singh S, Kaur K, Kochhar G K, Gupta A: Marsupiali-sation: a treatment modality of a dentigerous cyst. BMJ Case Rep 2014 (2014)

Slater L J: Dentigerous cyst versus paradental cyst versus eruption pocket cyst. J Oral Maxillofac Surg 61: 149 (2003)

Toller P: Origin and growth of cysts of the jaws. Ann R Coll Surg Engl 40: 306–336 (1967)

Tortorici S, Amodio E, Massenti M F, Buzzanca M L, Burruano F, Vitale F: Prevalence and distribution of odontogenic cysts in Sicily: 1986–2005. J Oral Sci 50: 15–18 (2008)

VillasisSarmiento L, PortillaRobertson J, MelendezOcampo A, GaitanCepeda L A, Leyva Huerta E R: Prevalence and distribution of odon-togenic cysts in a mexican sample. A 753 cases study. J Clin Exp Dent 9: e531-e538 (2017)

Weiss P, Filippi A, Lambrecht J T: Entwicklungs-bedingte odontogene Zysten. Quintessenz 62: 1045–1057 (2011)

Zhang L L, Yang R, Zhang L, Li W, MacDonaldJankowski D, Poh C F: Dentigerous cyst: a retrospec-tive clinicopathological analysis of 2082 dentig-erous cysts in British Columbia, Canada. Int J Oral Maxillofac Surg 39: 878–882 (2010)


die follikuläre zyste: zwei ... - swiss dental journal€¦ · swiss dental journal sso vol 129 3...

Documents