DIE NEUE BEDARFSPLANUNG

GRUNDLAGEN, INSTRUMENTE UND REGIONALE MÖGLICHKEITEN

INHALT

1. Grundlagen der Bedarfsplanung 1 1.1 Bundesweiter Rahmen 2 1.2 Regionale Adaptionsmöglichkeiten 3

2. Möglichkeiten der Modifikation 6 2.1 Systematische Abweichungen 7 2.2 Modifikationen auf der Ebene eines oder mehrerer Planungsbereiche(s) 10 3. Weitere Steuerungsmöglichkeiten der Bedarfsplanung 11 3.1 Steuerung auf Ebene der Zulassung einzelner Ärzte (Sonderbedarf) 11 3.2 Steuerung über die Ermächtigung von Ärzten 13 3.3 Weitere Möglichkeiten der Verteilungssteuerung 13

4. Förderwege 14 4.1 Unterversorgung 15 4.2 Drohende Unterversorgung 15 4.3 Zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf 16 5. Fördermittel 18 5.1 Strukturfonds nach Paragraf 105 Absatz 1a SGB V 18 5.2 Sicherstellungszuschläge nach Paragraf 105 Absatz 1 Satz 1 SGB V 19 5.3 Besonders förderungswürdige Leistungen und Ärzte und Psychotherapeuten nach Paragraf 87a Absatz 2 SGB V 19 5.4 Entfallen der Abstaffelungregelung nach Paragraf 87b Absatz 3 SGB V 21 5.5 Hilfeleistungen durch nicht-ärztliche Praxisassistenten 21 5.6 Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin 22

6. Fazit 23

1

Eine patientennahe Versorgung, die für alle gesetzlich Versicherten unabhängig vom Wohnort oder Einkommen gleicher-maßen zugänglich ist, ist ein Grundan-spruch der ambulanten Krankenversor-gung. Sie zu organisieren und Fehlver-teilungen vorzubeugen ist Zweck der Bedarfsplanung. Untersuchungen und Erfahrungen aus dem internationalen Raum zeigen, dass ohne eine „Bepla-nung“ der Ärzte ein vergleichbarer Zu-gang zur Versorgung kaum zu gewähr-leisten ist. Insbesondere in sozial depri-vierten und ländlichen Regionen mit hoher Morbidität kann in marktliberalen Systemen kaum ein angemessener Zu-gang zur ärztlichen Versorgung sicher-gestellt werden. Gleichzeitig dient die Bedarfsplanung auch dazu, den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung für diejenigen Fachgruppen in einer Region zu begrenzen, für die überdurchschnitt-lich hohe Niederlassungsdichten festge-stellt werden.

Für die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ist die Bedarfsplanung somit ein wesentliches Instrument, um die ihnen übertragene öffentliche Aufgabe des Sicherstellungsauftrags erfüllen zu können.

Unabhängig davon profitieren auch die Ärzte und Psychotherapeuten von einer Bedarfsplanung. So werden beispielswei-se in einem hochkomplexen und insge-samt gedeckelten Vergütungssystem durch die Beplanung die wirtschaftlichen Risiken einer Niederlassung erst kalku-lierbar. Die Bedarfsplanung sichert die wirtschaftliche Tragfähigkeit von beste-henden Praxen und Neugründungen sowie ihre Relevanz für die Versorgung.

1. GRUNDLAGEN DER BEDARFSPLANUNG

Am 1. Januar 2013 ist die Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie in Kraft getreten. Mit dieser Neuregelung hat der Gemeinsame Bundesaus-schuss (G-BA) die Grundlage für die bundesweite Beplanung der Ärzte und Psychotherapeuten gelegt. Die Bedarfsplanungs-Richtlinie umfasst nun erst-mals auch die nötigen Instrumente, um die bundeseinheitlichen Vorgaben re-gional anzupassen und eine Bedarfsplanung entsprechend den lokalen Er-fordernissen zu etablieren. Wie die neue Richt linie dabei vorgeht und welche regionalen Spielräume sie mit sich bringt, möchten wir Ihnen im Folgenden vorstellen.

Die Bedarfsplanungs-Richtlinie umfasst alle nötigen Instrumente, um eine Bedarfsplanung entspre-chend den lokale Erfordernissen zu etablieren.

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Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurde die bisherige Systematik der Bedarfsplanung um eine weitere Ebene ergänzt. Bislang wurden die Vorgaben der bundesweit einheitlich geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie in den KVen eins zu eins umgesetzt. Lediglich auf lokaler Ebene bestand durch das Instru-ment des Sonderbedarfs die Möglichkeit der lokalen Feinsteuerung im Einzelfall. Hierzu tritt nun ein neuer regionaler Handlungsspielraum auf Ebene der KVen, in dem von den Bundesvorgaben abgewichen werden kann (vgl. Abbil-dung 1).

Die Vorgaben der Bedarfsplanungs- Richtlinie stellen einen bundeseinheit-lichen Rahmen dar. Gleichwohl wurde mit dem Versorgungsstrukturgesetz – auch auf Bestreben der Länder hin – anerkannt, dass ein bundesweiter Rege-lungsrahmen nicht allen regionalen Be-sonderheiten der Versorgungsstruktur Rechnung tragen kann. Für viele regio-nale Besonderheiten können keine ab-strakt-generellen Regelungen geschaf-fen werden, ohne dass dadurch negati-ve Auswirkungen in anderen Regionen ausgelöst werden würden. Aus diesem Grund gibt es nun regional auf Ebene

1. GRUNDLAGEN DER BEDARFSPLANUNG

Abbildung 1: Die neue Systematik der Bedarfsplanung

der KVen die Möglichkeit, von den Bun-desvorgaben abzuweichen und beson-dere Versorgungserfordernisse zu be-rücksichtigen.

Unbenommen davon beschreibt die Be-darfsplanungs-Richtlinie eine vollum-fängliche funktionale Planungssystema-tik ohne Regelungslücken. Es ist somit möglich, auch ohne regionale Abwei-chungen eine rechtskonforme Bedarfs-planung umzusetzen.

1.1 BUNDESWEITER RAHMEN

EBENEN INSTRUMENTE

BundesebeneGrundsätzliche allgemeine Vorgaben

(z. B. Arztgruppen, Planungsbereiche etc.)

LandesebeneAbweichungen um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen

(z. B. Planunsgbereiche, Morbidität, Soziodemogrrafische Faktoren etc.)

Lokale EbeneZulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planunsgbereichen

(z. B. ein Schwerpunkt nach Weiterbildungsordnung etc.)

Bedarfsplanungs-Richtline des G-BA

Bedarfsplan der Krankenkassen

und KVen

Sonderbedarf

3

Die neuen regionalen Abweichungs-möglichkeiten finden ihre rechtliche Grundlage in Paragraf 99 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Darin heißt es:

„Soweit es zur Berücksichtigung regio-naler Besonderheiten, insbesondere der regionalen Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung er-forderlich ist, kann von den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses abgewichen werden.“

In der Gesetzesbegründung wird hierzu ergänzend klargestellt, dass der G-BA keine Befugnis hat, zu regeln, in wel-chen Fällen und in welcher Form vom regionalen Abweichungsrecht Gebrauch gemacht werden kann. Insofern ist das regionale Abweichungsrecht sehr um-fassend und kann durch den G-BA nicht beschränkt oder konkretisiert werden. Um die Ab weichungen rechtssicher zu gestalten, benennt die Bedarfspla-nungs-Richtlinie in Paragraf 2

Abbildung 2: Beispiel für regionale Besonderheiten, die eine regionale Abweichung begründen können

Soweit es zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten erfor-derlich ist, kann von der Richtlinie des G-BA abgewichen werden.

1.2 REGIONALE ADAPTIONSMÖGLICHKEITEN

Regionale Morbidität(z. B. auffällige Prävalenz- oder Inzidenzraten)

Sozioökonomische Faktoren(z. B. Einkommensarmut, Arbeitslosigkeit und Pflegebedarf)

Räumliche Faktoren(z. B. Erreichbarkeit, Entfernung, geographische Phänomene

wie Gebirgszüge oder Flüsse, Randlagen, Inseln oder eine besondere Verteilung der Wohn- und Industriegebiete)

Infrastrukturelle Besonderheiten(u. a. Verkehrsanbindung, Sprechstundenzeiten/Arbeitszeiten

und Versorgungsschwerpunkte des Vertragsarztes, Barrierefreiheit, Zugang zu Versorgungsangeboten

angrenzender Planungsbereiche unter Berücksichtigung von Über- und Unterversorgung und anderer Sektoren, z. B. Krankenhäuser,

Pflegeeinrichtungen etc.) 

Regionale Demografie(z. B. ein über- oder unterdurchschnittlicher Anteil von Kindern oder älteren Menschen)

beispielhaft mögliche regio nale Beson-derheiten, die mittels regionaler Abwei-chungen berücksichtigt werden können. Damit macht der G-BA keine Vorgaben, liefert aber den KVen und Krankenkas-sen im Rahmen der Beratungen des Be-darfsplans Anregungen für die Begrün-dung möglicher Abweichungen (vgl. Abbil-dung 2).

Das Instrument, um die regionalen Ab-weichungen zu vereinbaren und zu kodi-fizieren, ist der Bedarfsplan, der in drei Kapitel unterteilt ist:

■  Im Kapitel 1 werden die allgemeinen regionalen Grundlagen der Bedarfs-planung beschrieben (z. B. die ambu-lante ärztliche Versorgung, die statio-näre Versorgung, die demografisch und soziodemografische Entwicklung etc.).

■  Im Kapitel 2 werden die Abweichun-gen, die vorgenommen werden, dezi-diert beschrieben und begründet.

■  Demgegenüber wird im Kapitel 3 auf Grundlage der Planungsblätter die konkrete Versorgungslage in den ein-zelnen Planungsbereichen je Arzt-gruppe ausgewiesen.

Die Aufstellung des Bedarfsplans erfolgt durch die KV im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen. Durch die Bindung an das Einverneh-men können mögliche Abweichungen somit nicht einseitig durch die KV oder die Krankenkassen vorgenommen wer-den. Vielmehr stellen sie Beratungser-gebnisse oder Kompromisspositionen dar, die aus Sicht beider Parteien helfen sollen, die Bedarfsplanung und die re-gionalen Erfordernisse näher zusam-menzubringen. Im Falle eines Einver-nehmens zwischen Krankenkassen und KV gilt der Bedarfsplan als beschlossen.

Den zuständigen Landesbehörden, de-nen der Bedarfsplan vorzulegen ist, ist rechtzeitig Gelegenheit zur Stellungnah-me zu geben. Im Rahmen des Bean-standungsrechts der Landesbehörde steht dieser acht Wochen Zeit zur Verfü-gung, den Bedarfsplan zu genehmigen (ggf. unter Erteilung von Auflagen) oder zu beanstanden.

Besteht allerdings zwischen Kassen und KVen kein Einvernehmen, fungiert der Landesausschuss als Schiedsgremium und verabschiedet damit in der Folge den Bedarfsplan.

Auf der Grundlage des Bedarfsplans trifft der Landesausschuss dann seine Beschlüsse (z. B. über die Sperrung oder partielle Öffnung von Planungsbe-reichen), die für die zuständigen Zulas-sungsausschüsse vor Ort bindend sind. Eine Übersicht der Gremien der Be-darfsplanung ist in Abbildung 3 darge-stellt.

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Abbildung 3: Die Gremien der Bedarfsplanung im Überblick (ohne Gremium nach Paragraf 90a SGB V)

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KV Kassen

KVen

1 Vor

sitze

nder

2 Unp

arte

iisch

eMi

tglie

der

Bedarfsplan

Stellt auf Basis des Bedarfsplans fest:■  Überversorgung■  Unterversorgung

■ Bestehend■ Drohend

■  Prüft Entscheidungen alle 6 Monate

Mitber atungs -recht

berä

t

Schie

ds en

t -sc

heidu

ng

nimmt Stellungerstellen

entse

ndet

ggf.

Bindet Entscheidungen

■  Entscheidet über:■  Zulassung■  Ruhen der Zulassung■  Zulassungsentzug■  Zulassungsende■  Sonderbedarf■  Vinkulierte Zulassung beim Job-Sharing■  Durchführung der Nachbesetzung

gem. Paragraf 103Abs. 3a SGB V (Neu)

KVen (Geschäftsführung)

Kassenseite

PatientenvertreterMitberatungsrecht

ZulassungsausschussKonflikt

kein Konflikt

Berufungs- ausschuss

Sozialgericht(Prüfung)

Verw

altun

gsak

te

Landesvertreter Patientenvertreter

Kassenseite

Prüfung(Rechts-aufsicht)

Ggf.Ersatz-vornahme

ZuständigeOberste Landes-behörde

Landesausschuss

Hinweis: Da das sogenannte Gemeinsame Landesgremium nach Paragraf 90a SGB V nicht in allen Bundesländern gebildet wurde, ist es in dieser Darstellung nicht berücksichtigt. Ihm kommt jedoch, sofern es etabliert ist und das Landesrecht dies vorsieht, ein Stellungnahmerecht zum Bedarfsplan zu. Der Landesausschuss muss diese Stellungnahme berücksichtigen.

2. MÖGLICHKEITEN DER MODIFIKATION

Der Gesetzgeber hat keine Einschränkungen vorgenommen, an welchen Orten, in welchen Fällen und in welcher Art und Weise von der Bedarfspla-nungs-Richtlinie abgewichen werden kann. Dennoch müssen diese Abwei-chungen begründet sein: Es muss deutlich werden, warum gerade die vor-genommenen Abweichungen unter Berücksichtigung „[…] der regionalen Demografie und Morbidität, für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist. […]“ (Paragraf 99 Absatz 1 Satz 3 SGB V). Insbesondere müssen die Be-gründungen für die regionalen Abweichungen auch einer gerichtlichen Über-prüfung standhalten. Vor diesem Hintergrund ist eine methodisch saubere und – soweit möglich – empirisch abgesicherte Argumentation zielführend.

Mit Blick auf die Steuerungssystematik der Bedarfsplanung wurden in der Richt-linie unterschiedliche Punkte vorge-schlagen, an denen regionale Anpas-sungen ansetzen können, um die ge-wünschte Berücksichtigung regionaler Besonderheiten zu bewirken:

■  1. Die Zuordnungen und Zuschnitte der Planungsbereiche können verän-dert werden.

■  2. Die Zusammensetzung der Arzt-gruppen kann variiert werden.

■  3. Die Verhältniszahlen, die das Ziel-Versorgungsniveau beschreiben, können angepasst werden.

Neben diesen unterschiedlichen „Stell-schrauben“, über die in die Steuerungs-systematik eingegriffen werden kann,

kann man darüber hinaus zwei Formen der Modifikation unterscheiden:

In einer KV-Region können sich Krankenkassen und KV entscheiden,

■  1. systematische Abweichungen vorzunehmen, die für die gesamte KV Region gelten.

■  2. individuelle Anpassungen zu imple-mentieren, die nur für einzelne spezifi-sche Planungsbereiche Wirkung ent-falten.

Darüber hinaus besteht weiterhin die Steuerungsmöglichkeit, im Einzelfall durch Ermächtigung oder lokale oder qualifikationsbezogene Sonderbedarfs-feststellung zusätzliche Zulassungen auch in gesperrten Gebieten auszuspre-chen (siehe 3.1).

Die regionalen Abweichungen müssen hinreichend begründet sein und auch einer gerichtlichen Prüfung standhalten.

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Werden auf regionaler Ebene systema-tische Anpassungen beschlossen, so gelten diese für die gesamte KV-Region. Dementsprechend muss die Begrün-dung für die regionale Abweichung auch für die ganze KV-Region zutreffen. Bei-spielsweise könnte eine erhöhte Morbi-dität in der gesamten KV-Region im Ver-gleich zum Bundesdurchschnitt eine re-gionale Anpassung erforderlich machen, die auch im ganzen KV-Gebiet zur An-wendung kommt.

RaumzuschnitteDie neue Bedarfsplanungs-Richtlinie unterscheidet vier Versorgungsebenen, denen jeweils unterschiedliche große Raumplanungskategorien zugeordnet werden. Damit werden die unterschied-lich großen Einzugsbereiche der jeweili-gen Arztgruppen abgebildet (vgl. Abbil-dung 4). Grundlage für die Zuordnung waren Analysen der Patientenwande-rungen zum Arzt auf Basis von Abrech-

Mittelbereiche(klein)

Hausärztliche Versorgung

Anzahl883

Allgemeine fachärztliche Versorgung

Kreise(mittel)

Anzahl372

Spezialisierte fachärztliche Versorgung

Raumordnungsregionen(größer)

Anzahl97

Gesonderte fachärztliche Versorgung

KVen(sehr groß)

Anzahl17

Größe der Planungsbereiche am Beispiel der KV Sachsen-Anhalt

2.1 SYSTEMATISCHE ABWEICHUNGEN

nungsdaten, differenziert nach Pla-nungsgruppen.

Raumplanungskategorien beruhen auf amtlichen Vorgaben

Die vier Raumplanungskategorien der Versorgungsebenen beruhen auf Ab-grenzungen des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR). Es handelt sich somit um amtli-che Konzepte, auf die der G-BA im Rah-men der Bedarfsplanung verweist. Grundlage für die Raumabgrenzungen des BBSR sind u. a. die Landesentwick-lungspläne der Bundesländer.

Mit dem Verweis des G-BA auf die Vor-gaben einer Dienststelle der Bundesver-waltung wird die Rechtssicherheit des Planungskonzepts insgesamt gestärkt, da die zugrunde liegenden Raumpla-nungskonzepte nicht willkürlich gewählt sind, sondern auch in anderen Zusam-menhängen der Raumplanung

(z. B. Verkehrswegeplanung, Planung des öffentlichen Nahverkehrs, Schulpla-nung etc.) zur Anwendung kommen.

Mögliche Abweichung: Regionale Lan-desentwicklungspläne als Grundlage verwenden

Gleichzeitig ergibt sich jedoch bereits durch den Verweis auf Bundesvorgaben die erste mögliche Grundlage einer Ab-weichung. So ist generell ein gewisser Zeitverzug zu beobachten zwischen der Anpassung von regionalen Landesent-wicklungsplänen und deren Abbildung in den Konzepten des BBSR. Eine mögli-che systematische Anpassung läge dar-in, dass sich die Partner der gemeinsa-men Selbstverwaltung entschließen, die regionalen Landesentwicklungspläne und die dort zugrunde gelegten Raum-planungskonzepte als Grundlage der Bedarfsplanung in der KV zu nutzen.

7

Abbildung 4: Die vier Versorgungsebenen und ihre Raumzuschnitte

Abbildung 5: Die vier Versorgungsebenen und ihre Arztgruppen

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Einzelne Planungsbereiche können regional angepasst werden

Damit einher geht auch die Möglichkeit der Selbstverwaltungspartner, einzelne Planungsbereiche, die in ihrer Größe und Struktur deutlich von den anderen Planungsbereichen derselben Versor-gungsebene abweichen, regional anzu-passen. So können beispielsweise Großstädte für die Hausärzte weiter un-tergliedert werden.

ArztgruppenzuschnitteDie Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie geht von 23 Arztgruppen aus, die sich an den bisherigen Planungs-gruppen der Bedarfsplanung orientieren und auch jene Gruppen beinhalten, die neu in die Bedarfsplanung aufgenom-men wurden. Diese 23 Arztgruppen wer-den jeweils einer Versorgungsebene zu-geordnet, die dann die Grundlage für deren Planungssystematik bildet. Die Bedarfsplanung fasst dabei Gebiete der (Muster-)Weiterbildungsordnung mit dem Ziel zusammen, dass Ärzte mit ei-

nem vergleichbaren Versorgungsspek-trum gemeinsam beplant werden.

Gleichwohl kann das Versorgungsspek-trum einzelner Arztgruppen analog zur Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer regional variieren. Damit verbunden können auch Anpas-sungen der Zusammensetzungen der jeweiligen Arztgruppen erforderlich sein. Beispielsweise kann es angesichts be-stimmter regionaler Konstellationen sinnvoll sein, einzelne Arztgruppen wei-ter auszudifferenzieren, zusammenzu-fassen oder grundlegend neu zu definie-ren.

Einzig für die Arztgruppe der Psychothe-rapeuten macht der Gesetzgeber im Pa-ragraf 101 Abs. 4 SGB V Vorgaben, wie diese zusammengesetzt sein soll. Dem-nach sind überwiegend und ausschließ-lich psychotherapeutisch tätige Ärzte so-wie psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten in dieser Gruppe zusam-menzufassen.

Arztgruppen können anderen Versor-gungsebenen zugeordnet werden

Weiterhin sind Konstellationen denkbar, in denen die Zuordnung einer Arztgrup-pe zum Raumkonzept einer Versor-gungsebene nicht den regional typi-schen Patientenwanderungen zum Arzt entspricht und sich von den allgemeinen Beobachtungen auf Bundesebene un-terscheidet. Auf dieser Basis könnte bei-spielsweise eine Arztgruppe einer klein-räumigeren oder großflächigeren Ver-sorgungsebene zugeordnet werden. So wurden Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin (PRM) oder aber auch Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten (KJPP) aufgrund ih-rer geringen Anzahl vergleichsweise großen Planungsbereichen zugeordnet, von denen landesspezifisch potenziell abgewichen werden könnte.

KVen und Krankenkassen können eigene Gesundheitsregionen bilden

Ziel der Vorgaben von Raumplanungs-konzepten für die jeweilige Versor-gungsebene war es, möglichst ver-gleichbare und in sich kohärente Regio-nen als Grundlage der Bedarfsplanung zu etablieren. Gleichwohl bestehen in den KV-Bezirken zum Teil erhebliche Unterschiede bei der Einwohnerzahl und der Fläche einzelner Regionen. Vor diesem Hintergrund ist es auch denk-bar, dass die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung regional eigene kohä-rente und vergleichbare „Gesundheitsre-gionen“ bilden, die dann Grundlage der Bedarfsplanung für eine Versorgungs-ebene sein können.

Hausärzte

FachinternistenAnästhesisten

RadiologenKinder- und

Jugend-psychiater

PRM-Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherap. Neurochirurgen Humangenetiker

Laborärzte Pathologen

Transfusions -mediziner

AugenärzteChirurgen

FrauenärzteHNO-ÄrzteHautärzte

NervenärztePsychotherap.

OrthopädenUrologen

Kinderärzte

Arztg

rupp

en

Hausärztliche Versorgung

Allgemeine fachärztliche Versorgung

Spezialisierte fachärztliche Versorgung

Gesonderte fachärztliche Versorgung

Die bisher nicht beplanten Arztgruppen sind hier kursiv dargestellt.

VerhältniszahlenZentrales Steuerungsinstrument der Be-darfsplanung sind die Allgemeinen Ver-hältniszahlen, die das SOLL-Versor-gungsniveau für die jeweilige Arztgruppe beschreiben. Auf Grundlage der Verhält-niszahlen kann zwischen SOLL- und IST-Niveau der Versorgung unterschie-den werden, um darauf basierend den Versorgungsgrad zu ermitteln. Der Ver-sorgungsgrad bildet dann den zentralen Anhaltspunkt für die Öffnung oder Sper-rung eines Planungsbereichs sowie bei-spielsweise die Feststellung von (dro-hender) Unterversorgung durch den Landesausschuss.

Mitversorgungseffekte abbilden

Während die Verhältniszahl generell dazu genutzt wird, das SOLL-Versor-gungsniveau einer Arztgruppe in einer Region zu beschreiben, kann sie gleichzeitig auch genutzt werden, um bestehende Mitversorgungseffekte ab-zubilden. Dabei würden mitversorgte Regionen ein niedrigeres Arztniveau zugebilligt bekommen, da ihre Bewoh-ner andernorts Ärzte in Anspruch neh-men. Mitversorgende Regionen erhiel-ten demgegenüber ein höheres SOLL-Versorgungsniveau, da hier Ärzte von Patienten aus anderen Regionen bean-sprucht werden und somit mehr Perso-nen als die Bevölkerung von Ort versor-gen müssen. In der allgemeinen fach-

ärztlichen Versorgung kommt eine solche differenzierte Verhältniszahl zur Anwendung, mit der die Mitversorgung gestaffelt nach fünf Regionstypen (stark mitversorgend, dual-versorgend, stark mitversorgt, schwach mitversorgt, eigen-versorgt) über fünf unterschiedliche Ver-hältniszahlen je Arztgruppe beschrieben wird. Für alle anderen Versorgungsebe-nen geht der G-BA davon aus, dass auf Basis der raumplanerischen Grundlagen keine oder nur geringe Mitversorgungs-effekte zwischen den Regionen beste-hen beziehungsweise dass sich mögli-cherweise bestehende Mitversorgungs-effekte gegenseitig kompensieren. Vor diesem Hintergrund wird den Arztgrup-pen der hausärztlichen, der spezialisier-ten fachärztlichen und der gesonderten fachärztlichen Versorgung nur eine bun-desweit einheitliche Verhältniszahl zuge-wiesen.

Jedoch sind auch mit Blick auf das Ver-sorgungsniveau Konstellationen denk-bar, in denen eine Anpassung aufgrund regionaler Besonderheiten gegeben ist. Eine solche Anpassung kann zum einen generell für alle Planungsbereiche glei-chermaßen erfolgen. Sie kann jedoch auch bestimmte Besonderheiten einer Region aufgreifen (z. B. Morbidität) und nach einem vorgegebenen Algorithmus die Verhältniszahl anpassen.

Anpassung der Allgemeinen VerhältniszahlIn begründeten Fällen ist es möglicher-weise aufgrund regionaler Besonderhei-ten sinnvoll und erforderlich, die Verhält-niszahl für eine Arztgruppe in der ge-samten KV-Region anzupassen. Eine solche Anpassung kann auf ein allge-mein höheres oder aber auch auf ein all-gemein niedrigeres SOLL-Versorgungs-niveau abzielen. Ursache kann bei-spielsweise eine besonders hohe oder niedrige Morbidität im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sein.

Insbesondere in Stadt-KVen bezie-hungsweise deren Umland kann zudem eine Anpassung der absoluten Verhält-niszahl genutzt werden, um die Mitver-sorgungsfunktion dieser Region für das Umland abzubilden.

Auch im Bereich der hausärztlichen Versorgung gibt es regionale Unter-schiede mit Blick auf die Inanspruchnah-me und die für die jeweilige Bevölkerung erforderliche Versorgung. Insbesondere in eher ländlich strukturierten Regionen, in denen in der alten Bedarfsplanung ein vergleichsweise hohes hausärztliches Versorgungs niveau vorgesehen war, ha-ben sich zum Teil funktionale Versor-gungsstrukturen entwickelt, die auch

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längerfristig ein höhere SOLL-Versor-gungsniveau begründen. Eine Anpas-sung der absoluten Verhältniszahl kann hier genutzt werden, um den regionalen Besonderheiten auch in diesem Bereich Rechnung tragen zu können.

Eine solche systematische Anpassung würde alle Planungsbereiche gleicher-maßen treffen, ohne möglichen Beson-derheiten von einzelnen Planungsberei-chen Rechnung tragen zu können.

ModifikationsfaktorenNeben einer pauschalen Anpassung über alle Planungsbereiche hinweg ist es zudem möglich, die Verhältniszahl zu nutzen, um Unterschiede zwischen den Regionen einer KV abzubilden. Bereits in den allgemeinen Regelungen der Be-darfsplanung ist mit dem Demografie-

faktor ein Modifikationsfaktor enthalten, der die Altersstruktur der jeweiligen Re-gion berücksichtigt. Regionen mit einer überdurchschnittlichen Altersstruktur be-kommen hierdurch mehr Ärzte zugebil-ligt. Überdurchschnittlich junge Regio-nen bekommen in der Regel weniger Ärzte.

Neben der Demografie können über Al-gorithmen zur Anpassung der Verhält-niszahlen jedoch auch weitere Faktoren berücksichtigt werden, die in den ver-schiedenen Planungsbereichen einer KV-Region unterschiedlich ausgeprägt sind. Damit besteht die Möglichkeit, bei-spielsweise Unterschiede in der Morbidi-tät, mit Blick auf soziodemografische Faktoren oder Ähnliches, abzubilden.

Grundsätzlich ist es möglich, alle unter Kapitel 2.1 beschriebenen „Stellschrau-ben“ auch für Anpassungen innerhalb eines einzelnen Planungsbereichs anzu-wenden. Beispielhaft seien hier nur fol-gende Konstellationen beschrieben:

Anpassung der Planungsraumzuschnitte: Aufgrund geografischer Besonderheiten (Flüsse, Autobahnen etc.) kann die Tei-lung eines Planungsbereich in Sub-Re-gionen sinnvoll sein. Ebenso kann bei besonders einwohnerstarken Planungs-

bereichen eine weitere Untergliederung in Teilregionen erforderlich sein, um eine entsprechende Verteilung der Ärzte zu gewährleisten.

Anpassung der Arztgruppen: In beson-deren Fällen kann auch die Zusammen-fassung oder Differenzierung von Arzt-gruppen nur bezogen auf einen einzel-nen Planungsbereich notwendig sein, um den regionalen Versorgungsbedürf-nissen zu entsprechen.

Anpassung der Verhältniszahl: Schließ-lich können auch bezogen auf einen ein-zelnen Planungsbereich die Verhältnis-zahlen ausgewählter Arztgruppen ange-passt werden. Grundlage hierfür kann beispielsweise die Mitversorgung sein, die durch die betroffenen Regionen ge-leistet oder beansprucht wird.

2.2 MODIFIKATION AUF DER EBENE EINES ODER MEHRERER PLANUNGSBEREICHE(S)

Das gesamte Spektrum der „Stellschrauben“ der Bedarfsplanung kann nicht nur genutzt werden, um die Besonderheiten einer KV Region insgesamt abzubilden. Es kann auch zur Anwendung kommen, um den regionalen Besonderheiten eines einzel-nen Planungsbereichs Rechnung zu tragen.

Auch die Verhältniszahlen, die das Soll-Versorgungsniveau vorgeben, können angepasst werden.

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11

Neben den individuellen Anpassungs-möglichkeiten im Bedarfsplan für einen Planungsbereich besteht auch die Mög-lichkeit, mithilfe der Feststellung von Sonderbedarf die Versorgung im Einzel-fall individuell zu steuern.

In diesem Fall müssen allerdings die un-terschiedlichen Zuständigkeiten und Ini-tiativrechte berücksichtigt werden. Wäh-rend die Anpassungen im Bedarfsplan durch Krankenkassen und KV auf Lan-desebene gegebenenfalls durch Tätig-werden des Landesausschusses im Rahmen der allgemeinverbindlichen Be-darfspläne erfolgen, entscheidet über Sonderbedarfszulassungen der Zulas-sungsausschuss auf der Grundlage ei-nes konkreten Einzelfalls. Und während die regionalen und lokalen Anpassun-gen im Bedarfsplan den KVen und Kas-sen Steuerungsmöglichkeiten an die

Hand geben, ist eine Prüfung einer Son-derbedarfszulassung abhängig vom ent-sprechenden Antrag eines Arztes. Unab-hängig von diesen Besonderheiten stellt der Sonderbedarf nichtsdestotrotz ein Instrument zur Feinsteuerung der Ver-sorgungslandschaft dar, das hier im Rahmen einer Gesamtübersicht abgebil-det werden soll.

Die Sonderbedarfszulassung findet ihre rechtliche Grundlage im Paragraf 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Demnach ist Son-derbedarf zu gewähren „soweit dies für die Gewährleistung der vertragsärztli-chen Versorgung in einem Versorgungs-bereich unerlässlich [ist].“ Auch die Re-gelungen zum Sonderbedarf im Para-graf 36 ff der Bedarfsplanungs-Richtlinie sind im Rahmen der Reform der Be-darfsplanung überarbeitet worden und im Juli 2013 in Kraft getreten.

Abgrenzung von lokalem und qualifi - k ationsgebundenem Sonderbedarf

Mit der Neuregelung des Sonderbedarfs ist eine klare Abgrenzung zwischen lo-kalem und qualifikationsgebundenem Sonderbedarf verbunden. Während der lokale Sonderbedarf vornehmlich auf die unzureichende Versorgungslage inner-halb einer Region abhebt, stellt der qua-lifikationsgebundene Sonderbedarf auf die besondere Qualifikation des antrag-stellenden Arztes ab, die in einer Region bisher so nicht vorhanden ist.

Neben dieser klaren Abgrenzung wurde bei der Neuregelung des Sonderbedarfs das entsprechende Prüfverfahren strin-genter beschrieben, das in Abbildung 6 grundlegend dargestellt ist.

3. WEITERE STEUERUNGS-MÖGLICHKEITEN DER BEDARFSPLANUNG

3.1 STEUERUNG AUF EBENE DER ZULASSUNG EINZELNER ÄRZTE (SONDERBEDARF)

Neben den Möglichkeiten, mittels der regionalen Abweichungen im Bedarfs-plan die Versorgung vor Ort zu steuern, stehen den Landes- und Zulas-sungsausschüssen und auch den KVen weitere Steuerungsinstrumente zur Verfügung, um ihre Versorgungsziele zu erreichen. Nachfolgend werden auch diese Möglichkeiten im Überblick dargestellt.

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In einem ersten Schritt wird eine Region abgegrenzt, die durch die Sonderbe-darfszulassung versorgt werden soll. Im Anschluss muss in dieser Region die Versorgungslage mit Blick auf die Ver-sorgung im Sinne des Sonderbedarfsan-trags als unzureichend bewertet wer-den. Nach Abschluss dieses ersten Teils der Prüfung wird untersucht, ob am be-antragten Standort die Mindestkriterien des Sonderbedarfs erfüllt sind. So soll der beantragte Standort einen dem be-antragten Versorgungsspektrum ent-sprechenden Zentralitätsgrad aufweisen (z. B. Mittelzentrum, Oberzentrum etc.). Ebenso soll vom Standort aus eine dem beantragten Versorgungsspektrum ent-

sprechende Zahl an Patienten versorgt werden. Abschließend muss geprüft werden, ob mit der Sonderbedarfszulas-sung negative Auswirkungen auf beste-hende Versorgungsstrukturen zu erwar-ten sind.

Der Sonderbedarf bietet so die Möglich-keit, die Niederlassung von Ärzten punktgenau zu steuern (die Zulassung erfolgt gebunden an den Ort der Nieder-lassung). Allerdings liegt er nicht wie die anderen Instrumente der Bedarfspla-nung in der Hand der Landesausschüs-se, sondern ist bei den Zulassungsaus-schüssen angesiedelt.

Schritt 1

Abgrenzung einer Region und Bewertung der Versorgungslage

Schritte 2 bis 4

Prüfung der Mindestkriterien, die vom beantragten Standort aus erfüllt wer-den müssen.

1. Bewertung der Versorgungslage einer Region

2. strukturelle Mindestbedingungen

3. ausreichend Patienten

4. Auswirkung auf bestehende Versorgungsstrukturen

Abbildung 6: Prüfverfahren des Sonderbedarfs

Neben der Zulassung eines Arztes im Rahmen des Sonderbedarfs hat der Zu-lassungsausschuss auch die Möglich-keit, bestehenden Versorgungsdefiziten mithilfe einer Ermächtigung zu begeg-nen. Die Ermächtigung findet ihre ge-setzliche Grundlage im Paragraf 116 SGB V. Demnach ist eine Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss „zu er-teilen, soweit und solange eine ausrei-chende ärztliche Versorgung der Versi-cherten ohne die besonderen Untersu-chungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten […] nicht sichergestellt wird.“

Analog zum Sonderbedarf ist auch die Ermächtigung an den Antrag eines ent-sprechenden Arztes mit abgeschlosse-

3.2 STEUERUNG ÜBER DIE ERMÄCHTIGUNG VON ÄRZTEN

Neben der Sonderbedarfszulassung oder der Ermächtigung hat der Zulas-sungsausschuss weitere Steuerungs- instrumente, um die regionale Verteilung der Ärzte zu beeinflussen. So besteht seit dem Versorgungsstrukturgesetz für den Zulassungsausschuss die Mög-lichkeit, den Antrag eines Arztes auf Praxissitzverlegung abzulehnen, wenn dem Versorgungsgründe entgegen-stehen (vgl. Paragraf 24 Absatz 7 Ärzte-ZV). Analog zur Verlegung des Praxissitzes kann der Zulassungsaus-schuss auch den Antrag eines Arztes auf Gründung einer Zweigpraxis ableh-nen, wenn dem Versorgungserwägun-gen entgegenstehen.

3.3 WEITERE MÖGLICHKEITEN DER VERTEILUNGSSTEUERUNG

ner Facharztweiterbildung gebunden und kann nicht für eine bestimmte Regi-on ausgewiesen werden. Insofern kann der Zulassungsausschuss auch hier wie beim Sonderbedarf nur reaktiv steuern.

Eine Ermächtigung kann insbesondere in solchen Fällen genutzt werden, in de-nen die Voraussetzungen für einen Son-derbedarf beispielsweise mit Blick auf die ausreichende Patientenzahl nicht gegeben sind. Ermächtigungen sind in der Regel zeitlich (meist zwei Jahre), räumlich (bezogen auf einen Ort) und ihrem Umfang nach (bezogen auf be-stimmte Leistungen) beschränkt.

Insbesondere in großflächigen Pla-nungsregionen oder in Städten können diese Instrumente genutzt werden, um bestehende Versorgungsstrukturen zu erhalten bzw. zu stabilisieren.

Im Falle der Durchführung eines Nach-besetzungsverfahrens eines Arztsitzes in einem gesperrten Planungsbereich kann der Zulassungsausschuss zudem in bestimmten Fällen besondere Vesor-gungsbedürfnisse in der Ausschreibung geltend machen. Auf diese Weise ist es möglich, beispielsweise die Fachgrup-penzusammensetzung der Arztgruppe der Internisten näher am Versorgungs-bedarf der Bevölkerung auszurichten (Paragraf 103, Abs. 4 SGB V).

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3.2 STEUERUNG ÜBER DIE ERMÄCHTIGUNG VON ÄRZTEN

3.3 WEITERE MÖGLICHKEITEN DER VERTEILUNGSSTEUERUNG

4. FÖRDERWEGE

Die alte Bedarfsplanung betrachtete primär die (altersgewichtete) Soll-Ist-Konstella-tion einer Fachgruppe in den entsprechenden Planungsbereichen. Mit der neuen Bedarfsplanung wurde nun der Förderweg des zusätzlichen lokalen Versorgungsbe-darfs in nicht unterversorgten Regionen weiter konkretisiert. Nachdem nominell Un-terversorgung oder drohende Unterversorgung nur in einzelnen Regionen Deutschlands festgestellt werden kann, können Besonderheiten beispielsweise der Morbiditätsstruktur Anlass für weitergehende Fördermaßnahmen darstellen. In Ab-bildung 7 werden die planungsbereichsbezogenen Instrumente, die Feststellungs-grenzen zur Unter- und Überversorgung einschließlich der dazugehörigen Rechts-grundlagen sowie der sich ergebenden Maßnahmen schematisch dargestellt.

Nachfolgend wird auf die drei Förderwege ■  Unterversorgung, ■  drohende Unterversorgung und ■  zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf

näher eingegangen. Im Kapitel 5 werden dann die Förderinstrumente dargestellt, die mit den jeweiligen Feststellungen verbunden sind.

Abbildung 7: Die Förderinstrumente im Überblick

- Paragraf 100 Abs. 1 SGB V

- gesamter Planungsbereich

Unterversorgung:

- Paragraf 100 Abs. 1 SGB V

- gesamter Planungsbereich

DrohendeUnterversorgung:

- Paragraf 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3a SGB V- bezogen auf TEILE des Planungsbereichs

Zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf

reguläre Zulassung

- Paragraf 101 Abs. 1 S. 3 SGB V- gesamter Planungsbereich

Überversorgung:

- Paragraf 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V- einzelner Punkt

ggf. Sonderbedarf

lokal qualifikationsgebunden

Versorgungsgrade

50% 75% 100% 110%

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ZielTritt durch zu wenige Vertragsärzte in ei-nem Planungsbereich eine unzumutbare Erschwernis für die Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen für Versi-cherte ein, entscheidet der Landesaus-schuss, ob mit der Feststellung der Un-terversorgung die gesetzlich angelegten Förderinstrumente (z. B. Maßnahmen des Strukturfonds, Vergütungs- bzw. Niederlassungsanreize) eingeleitet wer-den können.

MechanismusDie nominelle Unterschreitung der Allge-meinen Verhältniszahl führt nicht auto-matisch zu einem Beschluss auf Fest-stellung von Unterversorgung durch den Landesausschuss. Zunächst erfolgt bei einer Unterschreitung eine eingehende-re Untersuchung der Versorgungsstruk-tur und der eingeleiteten Maßnahmen der KV. Dabei kann unter anderem eine absehbar dauerhafte Unterschreitung sowie eine fehlende Kompensation durch ermächtigte Ärzte bzw. Einrichtun-gen festgestellt werden. Der Landesaus-schuss prüft in der Regel auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung, die ihren Antrag mit Analysen zur Versorgungssi-tuation untermauert. Als Kriterien gelten hierbei das Tätigkeitsgebiet der Ärzte, deren Leistungsfähigkeit, Alters- und Praxisstruktur sowie deren Versor-gungsbeitrag, die Zahl der Versicherten, deren Altersstruktur sowie deren Nach-frage nach ärztlichen Leistungen ein-

schließlich des Orts der Inanspruchnah-me (Paragraf 31 der Bedarfsplanungs-Richtlinie).

Der Landesausschuss hat für die Prü-fung drei Monate Zeit und muss der KV eine Frist zur Beseitigung der Unterver-sorgung aufgeben. Er kann zudem be-stimmte Maßnahmen empfehlen, um die Unterversorgung zu beheben (Paragraf 16 Abs. 2 Ärzte-ZV). Besteht die Unter-versorgung fort, können Sperrungen an-derer Gebiete nach Anhörung der Zulas-sungsausschüsse durch den Landes-ausschuss angeordnet werden (Paragraf 16 Abs. 4 Ärzte-ZV).

Ergebnis der Überprüfung kann auch sein, dass aufgrund der Besonderheiten der Region trotz numerischer Unter-schreitung der Allgemeinen Verhältnis-zahl keine Unterversorgung festzustel-len ist.

Unterversorgung im Sinne der Bedarfs-planung tritt nicht kurzfristig ein, sondern ist das Ergebnis einer oft langjährigen Entwicklung, auf die es schon frühzeitig zu reagieren gilt. Mit dem Instrument der drohenden Unterversorgung nach Para-graf 100 Abs. 1 SGB V und Paragraf 29 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie kön-nen – in der Regel auf Antrag der KV – Fördermöglichkeiten für einzelne Pla-nungsbereiche erschlossen werden, noch bevor eine Unterversorgung einge-treten ist.

4.1 UNTERVERSORGUNG

Sofern in einem Planungsbereich die Allgemeine Verhältniszahl um 25 Pro-zent bei Hausärzten und um 50 Prozent bei Fachärzten (allgemeine und speziali-sierte fachärztliche Versorgung) unter-schritten wird, kann der Landesaus-schuss formal Unterversorgung feststel-len (vgl. Paragraf 100 Abs. 1 SGB V und Paragrafen 27ff der Bedarfsplanungs-Richtlinie).

4.2 DROHENDE UNTERVERSORGUNG

ZieleZiel der Feststellung von in absehbarer Zeit drohender Unterversorgung ist ins-besondere, den Versorgungsmangel, der sich durch die Überalterung der Ärz-te einer Fachgruppe in einem Planungs-bereich ergibt, zu erkennen.

MechanismusÄhnlich wie bei der Feststellung der Un-terversorgung wird der Antrag auf Fest-stellung der drohenden Unterversorgung in der Regel durch die jeweilige KV ge-stellt. Bestandteil des Antrages sind Hin-weise zur Altersstruktur der Vertragsärz-

teschaft im betreffenden Gebiet sowie eine prognostische Darstellung der ab-sehbaren Entwicklung für die kommen-den Jahre.

Liegt ein Hinweis auf einen entspre-chend absehbaren Mangel aufgrund der Altersstruktur der derzeit tätigen Ver-tragsärzte vor, obliegt es dem Landes-ausschuss, einen Beschluss zum Vorlie-gen einer absehbar drohenden Unter-versorgung zu fassen (Paragraf 100 Abs. 1 SGB V und Paragraf 29 der Be-darfsplanungs-Richtlinie).

Für die Versorgungsanalyse einer Regi-on stellt die Unterschreitung der Allge-meinen Verhältniszahl ein vergleichs-weise grobes Raster dar. Selbst bei no-minell als ausreichend erscheinenden Versorgungsverhältnissen – das heißt keine Unterschreitung der Allgemeinen Verhältniszahl um 25 Prozent (bei Haus-ärzten) und 50 Prozent (bei allgemeinen und spezialisierten Fachärzten) – kön-nen Versorgungsschieflagen in Teilbe-reichen eines Planungsbereichs vorlie-gen, die weitergehende Fördermaßnah-men erfordern.

ZieleZiel der Regelung zum zusätzlichen lo-kalen Versorgungsbedarf ist deshalb die Identifikation von Versorgungsproble-men, wie sie sich nicht nur durch die ge-samthafte Betrachtung der Allgemeinen Verhältniszahl für einen Planungsbe-reich erschließen. Damit wird den Lan-desausschüssen ein wichtiges Instru-ment an die Hand gegeben, das Förder-möglichkeiten auch für nominell nicht unterversorgte Gebiete ermöglicht. Um das Instrument mit einer Steuerungswir-kung auszustatten, wird diese Förder-möglichkeit auf 5 Prozent der Vertrags-ärzte einer Fachgruppe je KV begrenzt.

MechanismusGrundsätzlich zielt die Feststellung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbe-darfs nach Paragraf 35 Bedarfspla-

nungs-Richtlinie auf die Förderung ein-zelner räumlicher Gebiete innerhalb von Planungsbereichen ab, auch wenn der Planungsbereich insgesamt im Sinne der Unterschreitung der Allgemeinen Verhältniszahl nicht als unterversorgt gilt. Die Förderung bezieht sich nicht auf die Einräumung zusätzlicher Niederlas-sungsmöglichkeiten, sondern auf die Förderung der Tätigkeit bereits prakti-zierender Ärztinnen und Ärzte. Auf An-trag einer KV, seltener durch einen Lan-desverband der Krankenkassen oder ei-ner Ersatzkasse, können beim Landesausschuss besondere Versor-gungsumstände (z. B. Morbiditätslast, Demografie, sozioökonomische Fakto-ren, Versorgungsstrukturen, räumliche Faktoren und infrastrukturelle Besonder-heiten) geltend gemacht werden, die weitergehende Fördermöglichkeiten nach sich ziehen.

Erster Schritt der Analyse ist die Abgren-zung von Gebieten eines Planungsbe-reichs, für die besondere Versorgungs-probleme geltend gemacht werden. In dem Gebiet müssen hinreichend viele Versicherte leben. Als Anhaltspunkt dient dabei die Zahl der Einwohner je Arzt, wie sie in der Allgemeinen Verhält-niszahl zum Ausdruck kommt.

In Abbildung 8 wird schrittweise die Vor-gehensweise der Analyse zur Vorlage beim Landesausschuss dargestellt.

4.3 ZUSÄTZLICHER LOKALER VERSORGUNGSBEDARF

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A Festlegung der Bezugsregion → Eine versorgungsrelevante Bevölkerungszahl unter Berücksichtigung der Fläche, der Struktur, der Verkehrsanbin-   dung und der Lage (Anhaltspunkt: Verhältniszahl) + Berücksichtigung des Versorgungsbeitrags der Ärzte

C Prüfung auf zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf unter Berücksichtigung möglicher Versorgungskonstellationen → Ebenso Berücksichtigung der Anpassungen nach Paragraf 2 und Paragraf 9 Bedarfsplanungs-Richtlinie.   Im Falle der „doppelten“ Anwendung von Kriterien ist dies gesondert zu begründen.

D Die Feststellungen eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs dürfen maximal 5 Prozent der Ärzte einer Arztgruppe einer KV-Region betreffen.

F Die Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs ist zu veröffentlichen und regelhaft zu überprüfen.

E Das Gremium nach Paragraf 90a SGB V kann (je nach Landesrecht) Stellung nehmen.

B Prüfung, ob in der Bezugsregion Unterversorgung vorliegt

Prüfung auf zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf

Prüfung auf zusätzlichen lokalen Versorgungsbe-darf auf Veranlassung innerhalb von drei Monaten

JA NEIN

Abbildung 8: Übersicht über das Verfahren des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs

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5. FÖRDERMITTEL

Im rechtlichen Rahmen der Bedarfsplanung sind keine direkten finanziellen Fördermittel vorgesehen. Das heißt, weder der Landesausschuss noch die Zulassungsausschüsse verfügen über Finanzmittel, mit denen sie gewünsch-te Versorgungsstrukturen herbeiführen oder unterstützen können. Dennoch sind einzelne finanzielle Fördermöglichkeiten ausschließlich oder mit Vorrang in solchen Regionen zu zahlen, in denen Unterversorgung, drohende Unter-versorgung oder zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf festgestellt wurde.

Dies bedeutet jedoch auch, dass neben den Feststellungen der Bedarfspla-nung auch entsprechende Vereinbarungen im Bereich Vergütung bestehen müssen. Beispielsweise können Finanzmittel nach Paragraf 87a Absatz 2 Satz 3 SGB V insbesondere abgerufen werden, wenn:

a) Entsprechende Feststellungen der Bedarfsplanung vorliegen.

b) Parallel dazu auch entsprechende Vereinbarungen auf Landesebene geschlossen wurden.

Einige der wesentlichen Instrumente der finanziellen Förderung sollen im Folgenden kurz erläutert werden.

Die grundlegende Regelung für den Strukturfonds findet sich im Paragraf 105 Absatz 1a SGB V. Demnach können die KVen beschließen, einen Struktur-fonds einzurichten und 0,1 Prozent der vereinbarten morbiditätsbedingten Ge-samtvergütung hierfür zur Verfügung zu stellen. Ist dies erfolgt, sind die Kassen verpflichtet, einen Betrag in gleicher Höhe in den Strukturfonds einzuzahlen. Entscheidungen darüber, wie die Ge-samtmittel des Strukturfonds verwendet werden, liegen dann jedoch alleine in der Kompetenz der zuständigen KV.

Voraussetzung für Fördermaßnahmen aus Mitteln des Strukturfonds ist aller-dings, dass in den Regionen Beschlüs-se des Landesausschusses zur Unter-versorgung, zur drohenden Unterversor-gung oder zum zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf vorliegen. Ohne ent-sprechende Beschlüsse können die Mit-tel nicht abgerufen werden.

Darüber hinaus haben die KVen bei der Entscheidung, welche Maßnahmen er-griffen werden, einen vergleichsweise breiten Ermessensspielraum. Der Ge-

setzgeber gibt hier nur beispielhafte Hin-weise (z. B. Zuschüsse zu Investitions-kosten bei Neuniederlassung oder Zweigpraxen, Zuschläge zur Vergütung oder zur Ausbildung sowie Vergabe von Stipendien), die jedoch nicht abschlie-ßend sind. Die KV hat somit die Mög-lichkeit hier eigene Förderprogramme zu entwickeln, um die gewünschten Versor-gungsstrukturen aufzubauen oder zu er-halten.

5.1 STRUKTURFONDS NACH PARAGRAF 105 ABSATZ 1a SGB V

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Im Rahmen der Verhandlungen zur mor-biditätsbedingten Gesamtvergütung auf Landesebene können die Landesver-bände der Krankenkassen und die Er-satzkassen sowie KVen auf Grundlage von Paragraf 87a Absatz 2 Satz 3 SGB V Zuschläge auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistun-gen oder Leistungen von besonders för-derungswürdigen Ärzten und Psycho-therapeuten vereinbaren.

Anders als beim Strukturfonds müssen hier also KV und Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam verhan-deln und die Fördermöglichkeiten sind durch den Gesetzgeber klar einge-grenzt. Besonders förderungswürdige Leistungen oder Leistungen von beson-ders förderungswürdigen Ärzten und Psychotherapeuten sollen dabei insbe-sondere in Planungsbereichen verein-bart werden, in denen Beschlüsse des

Landesausschusses zur Unterversor-gung, zur drohenden Unterversorgung oder zum zusätzlichen lokalen Versor-gungsbedarf vorliegen.

Ebenso ist gesetzlich geregelt, dass die regionalen Vereinbarungen zu förde-rungswürdigen Leistungen auf Grundla-ge von Kriterien zur Verbesserung der Versorgung der Versicherten zu erfolgen haben. Diese Kriterien sollen durch den Bewertungsausschuss vorgegeben wer-den. Hierzu hat der Bewertungsaus-schuss in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012 mit Blick auf besonders förderungswürdige Leistungen folgen-den Beschluss gefasst:

Die Gesamtvertragspartner können ge-meinsam und einheitlich die Förderung einzelner Leistungen vereinbaren, so-weit Veränderungen in Art und Häufig-keit der Erbringung zu einer Verbesse-

5.3 BESONDERS FÖRDERUNGSWÜRDIGE LEISTUNGEN UND ÄRZTE UND PSYCHOTHERAPEUTEN NACH PARAGRAF 87a ABSATZ 2 SGB V

rung der Versorgung führen. Eine Ver-besserung der Versorgung der Versicherten nach diesem Beschluss liegt dann vor, wenn im Sinne der Ver-besserung der Ergebnisqualität der Be-handlungserfolg gesteigert wird. Die Vereinbarung hat darzulegen, in welcher Weise Mängel in der Versorgung beste-hen und inwieweit durch die Förderung der Leistungen eine Verbesserung der Ergebnisqualität bewirkt werden kann; dazu können auch Zuschläge zum Orien tierungswert bei einzelnen Leistun-gen an Parameter der Struktur- und Prozessqualität gebunden werden.

Die Gesamtvertragspartner können ge-meinsam und einheitlich Zuschläge auf den Orientierungswert für Leistungen im hausärztlichen Versorgungsbereich des EBM im Falle der Behandlung multimor-bider Patienten vereinbaren, die an min-

Neben dem Strukturfonds sieht der Pa-ragraf 105 Absatz 1 Satz 1 SGB V au-ßerdem die Zahlung von Sicherstel-lungszuschlägen für Regionen vor, für die der Landesausschuss eine Unterver-sorgung, drohende Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versor-gungsbedarf festgestellt hat. Mit einem solchen Zuschlag sollen Anreize für dort

5.2 SICHERSTELLUNGSZUSCHLÄGE NACH PARAGRAF 105 ABSATZ 1 SATZ 1 SGB V

tätige Ärzte geschaffen werden, in schlechter versorgten Regionen weiter-hin die Sicherstellung zu gewährleisten.

Anders als beim Strukturfonds nach Pa-ragraf 105 Absatz 1a SGB V entscheidet bei Sicherstellungszuschlägen nach Paragraf 101 Absatz 1 Satz 1 der Lan-desausschuss über die Gewährung der

Zuschüsse, deren Höhe, deren Dauer sowie die Anforderungen an den be-rechtigten Personenkreis (vgl. Paragraf 105 Absatz 4 SGBV). Gemäß Paragraf 105 Absatz 4 Satz 2 SGB V werden die notwendigen Finanzmittel für Sicherstel-lungszuschläge von den Vertragspart-nern jeweils zur Hälfte finanziert.

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destens drei chronischen Erkrankungen erkrankt sind. Grundlage ist eine auf Landesebene von den Partnern der Ge-samtverträge einvernehmlich festgeleg-te Liste von chronischen Erkrankungen. [Beschluss des Bewertungsausschus-ses in seiner 288. Sitzung am 22. Okto-ber 2012]

Mit Blick auf Leistungen von besonders förderungswürden Ärzten und Psycho-therapeuten wurde folgender Beschluss gefasst:

Die Gesamtvertragspartner können ge-meinsam und einheitlich Leistungser-bringer in Planungsbereichen fördern, für die nach Paragraf 100 Abs. 1 Satz 1 SGB V festgestellt wurde, dass eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder in absehbarer Zeit droht oder nach Paragraf 100 Abs. 3 SGB V festge-stellt worden ist, dass ein zusätzlicher

lokaler Versorgungsbedarf besteht. [Beschluss des Bewertungsausschus-ses in seiner 288. Sitzung am 22. Okto-ber 2012]

Während also die Förderung von Leis-tungen v. a. an die Ergebnisqualität ge-bunden sein soll, stellt der Bewertungs-ausschuss bei der Förderung von Ver-tragsärzten und -psychotherapeuten auf die Feststellungen des Landesaus-schusses ab und unterstreicht damit die enge Verknüpfung zur Bedarfsplanung. Eine finanzielle Unterstützung nach Pa-ragraf 87a Absatz 2 Satz 3 SGB V kann somit nur an Ärzte und Psychotherapeu-ten ausgeschüttet werden, wenn in den Planungsbereichen durch den Landes-ausschuss Unterversorgung, drohende Unterversorgung oder zusätzlicher loka-ler Versorgungsbedarf festgestellt wurden.

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Eine weitere Möglichkeit der Förderung bzw. Steuerung von Versorgung, die durch die Feststellung des Landesaus-schusses auf Unterversorgung, drohen-de Unterversorgung oder zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf ausgelöst werden kann, ist die Hilfeleistung durch nicht-ärztliche Praxisassistenten. Hierzu wurden in der Anlage 8 des Bundes-mantelvertrags die Voraussetzungen vereinbart, die im Kapitel 40 des EBM (Abschnitt 40.18) mit entsprechenden Kostenpauschalen hinterlegt sind. Ihre gesetzliche Grundlage finden die nicht-ärztlichen Praxisassistenten im Paragraf 87 Abs. 2b Satz 5 SGB V.

5.5 HILFELEISTUNGEN DURCH NICHT-ÄRZTLICHE PRAXISASSISTENTEN

Auf Basis dieser Regelung können Hausärzte in Planungsbereichen, für die Unterversorgung, drohende Unterver-sorgung oder ein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf festgestellt wurde, für bestimmte Patientengruppen speziell ausgebildete und der zuständigen KV gemeldete nicht-ärztliche Praxisassis-tenten beauftragen, Versorgungsleis-tungen zu erbringen. Dieses Mittel kann insbesondere eingesetzt werden, um in schlecht versorgten Regionen mit ho-hem Patientenaufkommen eine medizi-nische Grundversorgung vor Ort bei den Patienten sicherstellen zu können.

5.4 NICHTANWENDUNG DER ABSTAFFELUNGSREGELUNG NACH PARAGRAF 87b ABSATZ 3 SGB V

Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wur-de darüber hinaus die Möglichkeit ein-geräumt, für Regionen, für die der Lan-desausschuss Unterversorgung, dro-hende Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt hat, „Maßnahmen zur Fall-zahlbegrenzung oder -minderung nicht bei der Behandlung von Patienten des betreffenden Planungsbereichs anzu-wenden.“ Ziel dieser Regelung ist es, in schlecht versorgten Regionen, in denen Ärzte in der Regel eine höhere Zahl an

Patienten behandeln müssen, Anreize für den einzelnen Arzt zu schaffen, mög-lichst viele Patienten zu versorgen.

Die Entscheidung über die Nichtanwen-dung von Maßnahmen der Fallzahlbe-grenzung oder -minderung in (drohend) unterversorgten Regionen beziehungs-weise Regionen mit zusätzlichem loka-len Versorgungsbedarf erfolgt im Rah-men der Honorarverteilung, die im Be-nehmen mit den Krankenkassen festgelegt wird. Sollten diese Regelun-

gen nicht ausreichen um die Sicherstel-lung der medizinischen Versorgung zu gewährleisten, hat die KV gemäß der Gesetzesbegründung weitere Maßnah-men zu prüfen. Beispielsweise können die von der (drohenden) Unterversor-gung betroffenen Arztgruppen gänzlich von einer Abstaffelung der Vergütung je-ner Leistungen, die eine Mengensteue-rung überschreiten, befreit werden.

In Regionen, in denen (drohende) Unterversorgung oder zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf fest-gestellt wurde, können nicht-ärztli-che Praxisassistenten eingesetzt werden.

5.6 FÖRDERUNG DER WEITERBILDUNG IN DER ALLGEMEINMEDIZIN

Die Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin in der ambulanten und stationären Versorgung zwischen KBV, GKV-Spit-zenverband und Deutscher Kranken-hausgesellschaft regelt generell die finanzielle Förderung von Weiterbildungs-assistenten in diesem Fachgebiet. Neben den allgemeinen Regelungen ist hier im Paragrafen 6 und 6a vorgese-hen, dass Weiterbildungsassistenten in Regionen, für die der Landesausschuss Unterversorgung, drohende Unterver-sorgung oder zusätzlichen lokalen Ver-sorgungsbedarf festgestellt hat, mit ei-

nem zusätzlichen Betrag gefördert werden. Ziel ist es dabei, angehende Hausärzte bereits frühzeitig für die weni-ger gut versorgten Regionen zu interes-sieren, sie dort zu binden und langfristi-ge Niederlassungsperspektiven aufzu-zeigen.

Die zusätzliche Förderung von Weiter-bildungsassistenten in (drohend) unter-versorgten Regionen beziehungsweise Regionen mit einem zusätzlichen loka-len Versorgungsbedarf wird gemäß Ver-einbarung jeweils hälftig durch die KV und die Krankenkassen finanziert.

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Mit der neuen Bedarfsplanung sind einige grundlegende Änderungen im Ver-gleich zu alten Systematik verbunden. Neben den neuen Bundesvorgaben in der Planungssystematik sind nun vor allem umfangreiche Abweichungsmög-lichkeiten auf regionaler Ebene vorgesehen. Dadurch wird der Handlungs-spielraum der KVen vor Ort deutlich erweitert. Allerdings sind damit auch ge-steigerte Anforderungen an die Analyse und Bewertung der Versorgungssi-tuation verbunden, um mögliche regionale Abweichungen gerichtsfest begründen zu können.

Das Spektrum der Abweichungsmöglichkeiten ist insgesamt sehr groß. Das vorliegende Papier gibt einen ersten Überblick über die Spielräume und be-nennt mögliche Szenarien einer Anwendung. Die Konkretisierung und Um-setzung dieser Maßnahmen wird in den KVen mit umfangreichen Verhand-lungen verbunden sein, bei denen die KBV Sie gerne unterstützt.

6. FAZIT

IMPRESSUM

Herausgeber: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin,

Telefon 030 4005-0, info@kbv.de; www.kbv.de

Redaktion: Dezernat 4 Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur;

Dezernat Kommunikation der KBV

Gestaltung: www.artisan-berlin.de Fotos: istockphoto.com

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Stand: November 2013

Aus Gründen der Lesbarkeit verwendet diese Publikation in der Regel die männliche Form der Personenbezeichnung.

Selbstverständlich sind stets beide Geschlechter gemeint, wenn nicht anders vermerkt.