Leitthema: Originalarbeit

24 | Obere Extremität 1 · 2014

Die Tenodese der langen Bizepssehne (LBS) ist ein geeignetes Therapieverfahren bei Tendinitis oder Instabilität der proxi-malen LBS [3]. Hierbei stehen insbeson-dere Schmerzreduktion und funktionelle Verbesserung im Vordergrund [6]. Ein si-gnifikanter Unterschied zwischen Teno-dese und Tenotomie der LBS hinsichtlich dieser Therapieziele konnte bislang nicht nachgewiesen werden, es wird jedoch eine geringere Rate von „Popeye-sign“-Defor-mitäten sowie von Muskelkrämpfen nach Tenodese berichtet [10, 13, 30]. Zur Eva-luierung von eindeutigen Vor- oder Nach-teilen der Tenodese im Vergleich zur Tenotomie mangelt es an suffizienten pro-spektiv randomisierten Studien.

Auf der proximalen LBS liegt bei 90° Ellenbogenflexion bei einer Gewichtsbe-lastung der Hand von 500 g eine Last von etwa 112 N [20]. Basierend auf biomecha-nischen Untersuchungen der unterschied-lichen Tenodesetechniken wurde die ein-schenklige intraossäre Refixation der Seh-ne mit einer Interferenzschraube mit einer Primärstabilität von > 200 N als Goldstan-dard definiert [5, 9, 17, 22–24, 26]. Hier-bei wird durch den flachen Austritt der Sehne aus dem Knochenkanal bei Fixa-tion durch die Schraube ein Impinge-ment vermieden. Durch die intraossäre Refixation wird eine gute Primärstabili-tät erreicht und ein fibroblastisches Ein-

heilen ermöglicht [23, 28]. Für die Teno-dese wurden die suprapektorale [5, 9, 17, 22–24, 26] und die subpektorale [7, 18, 24] Lokalisation beschrieben. Die arthrosko-pische suprapektorale Tenodese kann so-wohl von subakromial als auch deutlich weichteilschonender von glenohume-ral erfolgen. Als Vorteil der subpektora-len Technik wird die Resektion des intra-kanalikulären LBS-Anteils angesehen, der häufig synovitisch verändert ist [4]. Bis-her gibt es jedoch keine klinischen Daten dazu, dass die Fixation dieses Sehnenab-schnittes im Rahmen der suprapektoralen Tenodese Beschwerden verursacht [17].

Basierend auf diesen Ergebnissen wur-de eine glenohumerale vollständig arthro-skopische suprapektorale LBS-Tenodese-technik mit intraossärer Sehnenrefixation entwickelt. Nach intraartikulärer modifi-zierter „Lasso-loop-stitch“-Armierung er-folgt die Refixation mit der 6,25 × 23 mm Bio-SwiveLock®-Schraube [22].

Bisher wurden zu dieser Technik kei-ne klinischen Daten hinsichtlich der post-operativen Verbesserung der Ellenbogen-flexionskraft, der klinischen Scores und der Häufigkeit der Entwicklung einer „Popeye-sign“-Deformität publiziert.

Ziel dieser Studie war die prospektive Analyse des klinischen Outcomes der be-schriebenen Technik basierend auf klini-schen Scores, Ellenbogenflexionskraft- und

Oberarmumfangsmessung. Hypothetisiert wurde, dass sich die präoperativ erhobenen klinischen Scores und die Ellenbogenfle-xionskraft nach Tenodese signifikant ver-bessern. Die erfolgreiche operative The-rapie wurde durch den fehlenden signifi-kanten Unterschied zur gesunden Gegen-seite definiert. Eine weitere Hypothese war, dass die Ausbildung einer „Popeye-sign“-Deformität des Oberarms und das Auftre-ten von Bizepskrämpfen durch diese Te-nodesetechnik verhindert werden können.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Patientenkollektiv

Einschlusskriterien waren eine isolierte „Biceps-pulley“-Läsion Typ I−IV nach Habermeyer [12] bzw. eine SLAP (Supe-rior-labrum-anterior-to-posterior)-Lä-sion Typ II−IV nach Snyder und Maf-fet [14]. Ausschlusskriterien waren Ge-lenkinfektion, eine transmurale Rotato-renmanschettenruptur, Omarthrose ≥ Grad II nach Samilson und Prieto, ein schulterassoziiertes Trauma im Rahmen des Follow-ups sowie maligne Erkran-kungen. Die standardisierten Kontrol-len erfolgten präoperativ sowie 3, 6 und 12 Monate postoperativ. Komplikationen wurden dokumentiert. Studieneinschluss

Christoph Ziskoven · Carina Kolem · Karoline Stefanovska · Jörn Kircher · Rüdiger Krauspe · Thilo PatzerOrthopädische Klinik, Heinrich Heine Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland

Die suprapektorale arthroskopische Tenodese der langen Bizepssehne

Ergebnisse der einschenkligen intraossären Sehnenrefixation mit der SwiveLock-Schraube basierend auf Kraftmessung und klinischen Scores

Obere Extremität 2014 ∙ 9:24–31 DOI 10.1007/s11678-013-0239-8Eingegangen: 18. August 2013Angenommen: 8. November 2013Online publiziert: 14. Januar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

25| Obere Extremität 1 · 2014

und erste Datenerhebung erfolgten je-weils am Tag vor der Operation. Bei al-len Untersuchungen wurde eine standar-disierte Schultersonographie in 6 Ebenen nach DEGUM durchgeführt.

Arthroskopische Operation und Tenodesetechnik

Die operative Therapie wurde in der Spe-zialsprechstunde der Klinik indiziert und die Indikation am Vortag der Operation überprüft. Zur Optimierung der peri- und postoperativen Analgesie kam bei Ein-verständnis der Patienten ein interskale-närer Schmerzkatheter zum Einsatz. Die Tenodese der LBS erfolgte in allen Fällen durch den Hauptoperateur (TP) in stan-dardisierter Technik [22]. Die Tenodese wurde vollständig arthroskopisch nach intraartikulärer Armierung der Sehne 20 mm proximal des Sulkuseingangs in

modifizierter „Lasso-loop-stitch“-Tech-nik und anschließender Tenotomie am SLAP-Komplex durchgeführt (. Abb. 1). Die Fixation der Sehne erfolgte nach Boh-rung eines ossären Kanals durch einen handgeführten 6,5 oder 7,0 mm Boh-rer (Fa. Arthrex, Karlsfeld, Naples, FL/USA) mit T-Griff mittels einer 6,25 mm Bio-SwiveLock®-Schraube (Fa. Arthrex, Karlsfeld, Naples, FL/USA) in einem 20 mm tiefen Kanal. Die Dicke des Boh-rers orientierte sich an der Sehnendicke. Die Tiefe der Bohrung entsprach exakt der Sehnenlänge von der Armierung bis zum Sulkuseingang, um die Position der LBS vor Tenotomie unverändert zu erhal-ten. Der Sehnenschenkel wurde nach Ar-mierung mit dem Faden in dem Öhr des Setzinstruments auf den Grund des Kno-chenkanals geführt und die Schraube zwi-schen Sehne und Knochen eingedreht. In allen Fällen waren die intraossäre Positio-

nierung der Sehne und Sicherung mittels der Schraube erfolgreich (. Abb. 2). Zu-sätzlich wurde in allen Fällen der Subakro-mialraum inspiziert und bei entsprechen-der Indikation eine subakromiale Bursek- tomie und Dekompression mit dem Burr analog zu der von Ellman/Caspari einge-führten Technik durchgeführt (n = 10). In Abhängigkeit vom präoperativen kli-nischen und radiologischen Befund er-folgte die arthroskopische Resektion des Akromioklavikular (AC)-Gelenks modi-fiziert nach Mumford (n = 10).

Nachbehandlung

Alle Patienten wurden postoperativ einem standardisierten Nachbehand-lungskonzept unterworfen. Hierzu wur-de ein individualisierter Nachbehand-lungsplan erstellt und dem Patienten aus-gehändigt, zusätzlich erfolgte in allen Fäl-len ein ausführliches Entlassungsgespräch mit Verlaufs- und Sicherungsaufklärung durch den Operateur. Die erste Einheit Physiotherapie wurde von einem Thera-peuten der Klinik durchgeführt. Der Be-ginn der physiotherapeutischen Beübung war unmittelbar postoperativ.

Im Plan wurde frühfunktionelle Kran-kengymnastik mit aktiv und passiv freier glenohumeraler Bewegung erlaubt. Der Patient wurde darüber instruiert, dass eine aktive Ellenbogenflexion gegen Wider-stand (> 500 g Gewicht in der Hand) für 6 Wochen und eine starke Gewichtsbelas-tung der Ellenbogenflexion für 3 Monate nach der Operation unterbleiben sollten.

Objektive Messparameter

Bei jeder Untersuchung erfolgte standar-disiert eine Kraftmessung mit dem mi-kroprozessorgesteuerten IsoforceCon-trol-Gerät (Medical Device Solutions AG, Oberburgüber, Schweiz). Die Messung der Ellenbogenflexionskraft wurde bei 90° Ellenbogenflexion im Sitzen sowie bei 10° Ellenbogenflexion im Stand durchgeführt. Zusätzlich erfolgte die Kraftmessung bei 90° Flexion, Innenrotation und Hyperad-duktion des Schultergelenks mit Kraftaus-übung nach kranial analog der Position des klinischen Provokationstests nach O’Brien zur Testung einer LBS-Affektion (. Abb. 3). Die Messung fand jeweils konti-

Abb. 1 8 Intraoperative exemplarische Befunddokumentation der Tenodesetechnik. a Mittels modifi-ziertem „lasso-loop stitch“ armierte lange Bizepssehne 20 mm proximal des Sulkuseingangs. b Nach Etablierung des Knotens. c Tenotomie proximal der Armierung und Fernhalten der Sehne aus dem Sul-cus bicipitalis. d Einbringen der Bio-SwiveLockTM-Schraube in den zuvor gebohrten Kanal unter Mit-nahme der Sehne. e Einbringen der Schraube bis zum bündigen Abschluss mit der Kortikalis (20 mm). f Endergebnis, gut sichtbar ist der flache Austritt der langen Bizepssehne aus dem Knochenkanal

Leitthema: Originalarbeit

26 | Obere Extremität 1 · 2014

Zusammenfassung · Abstract

nuierlich über 5 s mit Ermittlung der Ma-ximal- und Durchschnittskraft in Newton (N) statt. Bei der präoperativen Untersu-chung wurden die Messungen zusätzlich an der kontralateralen Seite durchgeführt.

„Popeye-sign“-Deformität

Präoperativ wurde der Umfang beider Oberarme am Ort des größten Umfangs bei maximaler Bizepskontraktion ge-messen. Die Distanz der Lokalisation des größten Bizepsumfangs zum Epicondylus humeri lateralis wurde vor dem Eingriff und zu allen Kontrollzeitpunkten doku-mentiert. Als positiver Befund hinsicht-lich „Popeye-sign“-Deformität und so-mit als „Versager“ wurde die Distalisie-rung des größten Oberarmumfangs um mehr als 20 % gegenüber dem präopera-tiven Status definiert.

Weiterhin wurde die Selbsteinschät-zung der Patienten im LBS-Fragebogen hinsichtlich einer Differenz der Form des Muskelbauchs im Seitenvergleich erfragt.

Standardisierte patientenbasierte Testverfahren

Als standardisierte Scores wurden der Simple Shoulder Test, der American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Score [1], der alters- und geschlechtsspe-zifische Constant Murley Score (CMS, [2, 8]) sowie ein modifizierter LBS-Score [27] erhoben. Hierbei werden neben An-gaben zur Ellenbogenfunktion und -kraft das Auftreten nächtlicher Bizepskrämp-fe und das äußere Erscheinungsbild der Oberarmkontur im Hinblick auf eine „Popeye-sign“-Deformität abgebildet.

Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung wurde mithil-fe des Softwarepakets IBM SPSS Statistics (Armonk, NY/USA) in der jeweils aktu-ellsten Version vorgenommen.

Eine Überprüfung aller erhobenen Werte der objektiven Messverfahren so-wie der patientenbasierten Tests auf Sig-nifikanz wurde jeweils zwischen betrof-fener Schulter und gesunder Gegensei- te durchgeführt. Dies erfolgte mittels des T-Testes für abhängige Stichproben zu den Zeitpunkten präoperativ sowie 3, 6

und 12 Monate postoperativ. Zur Über-prüfung einer signifikanten Entwicklung der gemessenen Werte der betroffenen Seite über die drei postoperativen Mess-

zeitpunkte gegenüber präoperativ wurde eine entsprechende statistische Analyse mittels Varianzanalyse („Analysis of vari-ance“, ANOVA) durchgeführt. Statistische

Obere Extremität 2014 ∙ 9:24–31 DOI 10.1007/s11678-013-0239-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

C. Ziskoven · C. Kolem · K. Stefanovska · J. Kircher · R. Krauspe · T. Patzer

Die Suprapektorale arthroskopische Tenodese der langen Bizepssehne. Ergebnisse der einschenkligen intraossären Sehnenrefixation mit der SwiveLock-Schraube basierend auf Kraftmessung und klinischen Scores

ZusammenfassungHintergrund. Zur arthroskopischen supra-pektoralen Bizepstenodese mit intraossä-rer Sehnenrefixation ist in der Literatur we-nig beschrieben. Ziel war die Analyse der kli-nischen Ergebnisse basierend auf Scores und Kraftmessung in Relation zur Gegenseite. Hy-pothetisiert wurde eine Verbesserung von El-lenbogenflexionskraft und klinischen Scores auf das Niveau der gesunden Gegenseite so-wie die Verhinderung von „Popeye-sign“-De-formitäten des Oberarms.Methodik. Die Tenodese der langen Bizeps-sehne (LBS) erfolgte nach arthroskopischer Sehnenarmierung mit der 6,25 mm Bio- SwiveLock®-Schraube im Sulkuseingang. Von n = 27 konsekutiv behandelten Patienten, die bei isolierter LBS-Läsion mit dieser Technik operiert wurden, sind insgesamt n = 17 Pa-tienten eingeschlossen worden. Präoperativ sowie 3, 6 und 12 Monate postoperativ wur-

den klinische Scores erhoben, eine Messung des Oberarmumfangs und der Ellenbogenfle-xionskraft durchgeführt und mit den Werten der gesunden Gegenseite verglichen.Ergebnisse. Es zeigte sich ein signifikanter Anstieg der Scores und eine signifikante Ver-besserung der Kraft 6–12 Monate nach der Operation ohne Unterschied zur Gegenseite.Schlussfolgerung. Die arthroskopische su-prapektorale intraossäre LBS-Tenodese re-sultiert in einem signifikanten Anstieg der Scores und der Ellenbogenflexionskraft oh-ne signifikanten Unterschied zur Gegenseite. Die Ausbildung einer „Popeye-sign“-Deformi-tät kann nicht immer verhindert werden.

SchlüsselwörterSLAP-Läsion · „Biceps-pulley“-Läsion · LBS-Tenodese · Bizeps · Schulterarthroskopie

Suprapectoral arthroscopic tenodesis of the long biceps tendon. Results of unilateral intraosseous tendon refixation with SwiveLock screws based on force measurements and clinical scores

AbstractBackground. A lack of clinical data regard-ing suprapectoral arthroscopic tenodesis of the long head of the biceps tendon (LHB) is evident. This study was performed to analyze the clinical results of this technique based on scores and force measurements. The affected arm was evaluated over time and compared to the ipsilateral arm. It was hypothesized that this would result in 1) improved elbow flexion force and clinical scores up to the level of the healthy ipsilateral side and 2) avoidance of a Popeye sign deformity of the upper arm.Methods. Tenodesis of the LHB was per-formed by arthroscopic tendon fixation using a 6.25 mm Bio-SwiveLock screw at the sul-cus entrance. Out of 27 consecutive patients who were treated by this technique for iso-lated LHB lesions, a total of 17 patients were

included in this study. Clinical scores, force and upper arm circumference measurements were performed before surgery and 3, 6 and 12 months after the intervention.Results. A significant improvement in clini-cal scores and force was found 6–12 months after surgery.Conclusion. Arthroscopic suprapectoral in-traosseous LHB tenodesis results in a signif-icant improvement of clinical scores and el-bow flexion force with no significant dif-ferences compared to the healthy ipsilater-al side within 6–12 months. A Popeye sign deformity of the biceps muscle cannot be avoided in all cases.

KeywordsShoulder · Arthroscopy · Long head of biceps tendon · Tenodesis

27| Obere Extremität 1 · 2014

Signifikanz wurde bei einem Signifikanz-niveau von p < 0,05 angegeben.

Alle ermittelten Werte wurden an-hand des Kolmogorov-Smirnov-Tests hin-sichtlich Normalverteilung überprüft. Für nichtnormalverteilte Stichproben wurde der „Wilcoxon matched-pairs test“ ver-wendet. Nichtnormalverteilte Stichproben wurden in den patientenbasierten Tests für die Evaluation der gesunden Seite erwar-tet, da alle eingeschlossenen Patienten hier eine uneingeschränkte Funktion angaben.

Zunächst wurden die Stichproben der betroffenen Seite zu allen Zeitpunkten mit dem „Mauchly’s test of sphericity“ auf Kovarianzhomogenität (p < 0,05) unter-sucht. Lag diese nicht vor, wurde bei der Berechnung der Signifikanz die Green-house-Geisser-Korrektur verwendet. Die Berechnung des Signifikanzniveaus der Veränderung aller gemessenen Parame-

ter über die Messzeitpunkte erfolgte mit-tels der messwiederholten Varianzanaly-se („ANOVA within subjects“).

Bei einem signifikanten Ergebnis der ANOVA (p < 0,05) für einen der gemesse-nen Testparameter im zeitlichen Verlauf wurde für die paarweisen Post-hoc-Ver-gleiche aller Messzeitpunkte untereinander der Bonferroni-Test durchgeführt. Ziel der Post-hoc-Vergleiche war die Feststellung des Zeitpunkts der maximalen Verbesse-rung gegenüber dem präoperativen Niveau. Bei signifikantem Ausfall der ANOVA ohne Signifikanz im Bereich des Bonferroni-Tests erfolgte der Post-hoc-Vergleich mittels „Fis-her’s least significant difference (LSD) test“.

Ergebnisse

Von n = 27 konsekutiv behandelten Patien-ten, die bei isolierter LBS-Läsion mit der

Tenodesetechnik versorgt wurden, sind insgesamt n = 17 Patienten (Durchschnitts-alter 49,0 ± 10,1 Jahre, Geschlechtervertei-lung n = 10 männlich, 58,8 %) prospektiv in die Studie eingeschlossen worden. N = 2 Patienten wurden aufgrund eines unmit-telbar postoperativen relevanten Traumas (Sturz in der Dusche mit Zug am Arm, forcierter Zug am Arm durch Kind) aus-geschlossen. N = 7 Patienten wurden auf-grund Nichterscheinens zum Kontrollter-min ausgeschlossen. Nach telefonischer In-formation waren diese Patienten beschwer-defrei. Ein weiterer Patient wurde wegen intraoperativ diagnostizierter höhergradi-ger Omarthrose ausgeschlossen. Die in die Studie eingeschlossenen Patienten wur-den zu jeweils drei Zeitpunkten postope-rativ nachuntersucht, die durchschnittli-che Nachbeobachtungszeit betrug bei der ersten Kontrolluntersuchung 3,2 ± 0,2, bei der zweiten 7,2 ± 1,4 und bei der dritten 14,1 ± 4,3 Monate.

Bei den operierten Patienten zeigten sich keine therapiebedürftigen Komplika-tionen im Sinne von Hämatoserom, In-fekt oder Nervenverletzung (n = 0).

Ellenbogenflexionskraft in 10° und 90° Ellenbogenflexion

Hinsichtlich Ellenbogenflexionskraft in 10° und 90° Ellenbogenflexion bestand zum präoperativen Zeitpunkt ein signi-fikanter Unterschied in maximaler und durchschnittlicher Kraft gegenüber der gesunden Gegenseite (p < 0,05).

Im postoperativen Verlauf war bezüg-lich der 90°-Ellenbogenflexionskraft ab 6 Monaten und bei der 10°-Ellenbogen-flexionskraft ab 3 Monaten postoperativ kein signifikanter Unterschied zwischen gesunder und operierter Seite mehr nach-weisbar (. Tab. 1).

Auch die Analyse der betroffenen Sei-te per ANOVA zeigte für die maximale und durchschnittliche Kraft mit p ≤ 0,01 (90°-Ellenbogenflexionskraft) respekti-ve p < 0,05 (10°-Ellenbogenflexionskraft) eine signifikante Verbesserung über alle postoperativen Messzeitpunkte.

Um zu ermitteln, zu welchem postope-rativen Zeitpunkt die nachgewiesene kli-nische Verbesserung der Ellenbogenfle-xionskraft auftrat, wurde ein Vergleich der einzelnen Messzeitpunkte der betrof-

Abb. 3 8 Kraftmessung mittels Kraftmessgerät. a 90° Ellenbogenflexionskraft. b 10° Ellenbogenfle-xionskraft. c Messung der kranial gerichteten Zugkraft in O’Brien-Position des Arms

Abb. 2 8 Darstellung einer Tenodese 12 Monate postoperativ im Magnetresonanztomogramm [TSE (TR: 570, TE 12), kontrastmittelverstärkte Sequenz]. Im langfristigen Verlauf zeigt sich die weiterhin or-thotop gelegene lange Bizepssehne mit noch nachweisbarer Schraube in situ. LBS lange Bizepssehne

Leitthema: Originalarbeit

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fenen Extremität untereinander durch-geführt. Dies erfolgte für die 90°-Ellen-bogenflexionskraft mittels Post-hoc-Test nach Bonferroni und die Post-hoc-Ana-lyse der 10°-Ellenbogenflexionskraft mit-tels des weniger konservativen LSD-Tests. Signifikanz zeigte sich sowohl für die 10°- als auch die 90°-Ellenbogenflexionskraft nach 12 Monaten, sodass der Zeitpunkt der signifikanten Verbesserung der Kraft im Intervall zwischen 6 und 12 Monate postoperativ lag.

Messung der kranial gerichteten Zugkraft in O’Brien-Position des Armes

Bei der Messung der kranial gerichteten Zugkraft in O’Brien-Position des Armes der betroffenen Schulter hinsichtlich der durchschnittlichen Kraft sowie der Ma-ximalkraft im Vergleich zur kontralatera-len Seite zeigte sich präoperativ ein signifi-kanter Unterschied (p < 0,01). Ab 6 Monate postoperativ war kein signifikanter Unter-schied mehr festzustellen (. Tab. 1, Abb. 4). In der Untersuchung der Verbesserung der O’Brien-Kraft der betroffenen Seite mittels ANOVA über alle Messzeitpunk-te zeigte sich bei vorhandenem positivem Trend keine Signifikanz (. Tab. 1).

Oberarmumfang und „Popeye-sign“-Deformität

Alle Patienten zeigten in der postopera-tiven Untersuchung sonographisch eine suffiziente Tenodese, wobei die LBS im Längsschnitt nach ihrem Austritt aus dem Bohrkanal nachweisbar war. Trotz-dem entwickelten n = 3 Patienten (17 % der Fälle) eine Distalisierung des Bizeps-bauches um mehr als 20 % gegenüber dem Zustand vor der Operation und erfüllten somit die Kriterien einer nachgewiesenen „Popeye-sign“-Deformität. In der Mes-

sung des maximalen Oberarmumfangs bei Anspannung des Muskels und der Distanz des Muskelbauches vom Epicon-dylus lateralis über die Messzeitpunkte lie-ßen sich keine signifikanten Veränderun-gen im postoperativen Verlauf belegen.

Eine Subgruppenanalyse zwischen Patienten mit und ohne Vorliegen einer „Popeye-sign“-Deformität hinsichtlich der Zunahme der Ellenbogenflexions-kraft in 10° und 90° Ellenbogenflexion so-wie der O’Brien-Kraft postoperativ ergab keine signifikanten Unterschiede.

Patientenbasierte Testverfahren

Die Varianzanalysen der patientenorien-tierten SST, ASES-Score sowie Constant Murley Score ergaben signifikante Ver-besserungen im postoperativen Verlauf in der ANOVA (. Tab. 2).

Im Post-hoc-Vergleich zeigten sich für den SST und den ASES-Score bereits 3 Monate postoperativ signifikante Ver-besserungen zu den präoperativen Wer-ten. Im ASES-Score ließ sich zusätzlich eine weitere signifikante Verbesserung zwischen der Messung nach 3 Monaten und 6 Monaten beschreiben.

Im CMS zeigte sich ebenfalls eine si-gnifikante Verbesserung zwischen dem präoperativen Score und der Verlaufs-kontrolle nach 3 Monaten. Zusätzlich wurden die verschiedenen Bereiche des CMS einzeln untersucht.

In der Subskala Schmerz des CMS fand sich zum Messzeitpunkt 3 Monate post-operativ eine signifikante Verbesserung von 11,25 ± 3,19 gegenüber 5,24 ± 3,13 Punkten präoperativ. Im weiteren Verlauf stieg dieser Wert auf 13,08 ± 2,22 Punkte zum Zeitpunkt 12 Monate postoperativ. In der Subskala „Aktivitäten des täglichen Lebens“ fand sich eine signifikante Ver-besserung von 8,77 ± 4,31 auf 15,57 ± 4,61 Punkte. Weiterhin zeigte sich ab 3 Mo-

nate postoperativ eine signifikante Ver-besserung des Bewegungsausmaßes im Post-hoc-Vergleich gegenüber präopera-tiv. Der Vergleich zwischen der Untersu-chung nach 6 Monaten zum präoperati-ven Wert wurde im Bonferroni-Test sig-nifikant. Die Subskala Kraft im CMS zeig-te nach 6 Monaten eine signifikante Ver-besserung im Vergleich zur präoperativen Untersuchung (. Tab. 2).

Eine statistische Auswertung des LBS-Scores war aufgrund der ausschließ-lich postoperativen Evaluation bei feh-lender Vergleichsgruppe nicht sinnvoll. Der Score verbesserte sich von 15,0 ± 3,14 Punkten 3 Monate postoperativ auf 15,9 ± 1,79 Punkte 6 Monate postopera-tiv und auf 16,1 ± 1,80 Punkte 12 Mona-te postoperativ (maximal zu erreichende Punktzahl: 18).

Sechs Patienten gaben im LBS-Score zu keinem Zeitpunkt Schmerzen an und 11 berichteten zu mindestens einem post-operativen Zeitpunkt von Schmerzen unter Belastung. Kein Patient litt im post-operativen Verlauf unter Ruheschmer-zen. Bei 2 Patienten traten im postope-rativen Verlauf Krämpfe auf, die bei dem einem nach Tagen, bei dem anderen nach Wochen sistierten.

Bezüglich der subjektiven Zufrieden-heit gaben 16 von 17 Patienten im LBS-Score an, die Operation auch an der ande-ren Schulter durchführen zu lassen, soll-te diese ebenso entsprechende Beschwer-den verursachen. Außerdem würden 16 von 17 Patienten Freunden und Bekann-ten diese Operation empfehlen. Ein sig-nifikanter alters- und geschlechtsspezifi-scher Unterschied war bei den Ergebnis-sen nicht festzustellen.

Sechs von 17 Patienten gaben an, in der postoperativen Selbstevaluation einen Unterschied in der Form des Bizeps-bauchs im Seitenvergleich bemerkt zu ha-ben. Hierbei ergab sich keine Überein-

Tab. 1 Unterschied der Kraft im Vergleich zur gesunden GegenseitePräoperativ 3 Monate postoperativ 6 Monate postoperativ 12 Monate postoperativ Gesunde Seite

Max F in N Mean F in N Max F in N Mean F in N Max F in N Mean F in N Max F in N Mean F in N Max F in N Mean F in N

O’Brien 75,9 ± 48,6** 65,0 ± 43,3** 78,2 ± 26,4* 65,2 ± 22,5** 92,5 ± 28,6 73,8 ± 22,2 91,4 ± 32,7 75,6 ± 27,7 100,7 ± 44,5 89,6 ± 41,2

LBS 90° 127,4 ± 48,5** 106,8 ± 41,7** 141,5 ± 47,5** 122,0 ± 45,0 154,2 ± 39,3 133,7 ± 33,0 174,7 ± 47,8 151,7 ± 41,9 169,2 ± 52,8 141,0 ± 42,0

LBS 10° 173,2 ± 86,7** 144,3 ± 72,8** 211,1 ± 67,0 171,3 ± 49,5 200,2 ± 71,8 174,8 ± 54,7 241,3 ± 77,5 198,7 ± 63,4 222,6 ± 91,0 182,5 ± 72,8

LBS Lange Biszepssehne, Max F in N Maximalkraft in Newton, Mean F in N Durchschnittskraft in Newton*p < 0,05; **p < 0,01

29| Obere Extremität 1 · 2014

stimmung mit den Messungen der Dista-lisierung des Muskelbauchs. Nur n = 1 Pa-tient, dem subjektiv eine Formverände-rung der Oberarmmuskulatur auffiel, wies auch eine messbare Distalisierung auf.

Diskussion

In der vorliegenden prospektiven Studie wurden die mittelfristigen Ergebnisse der suprapektoralen arthroskopischen Teno-dese der LBS anhand von Kraftmessungen und patientenbasierten Scores untersucht. Dabei zeigte sich eine signifikante Verbes-serung der Ellenbogenflexionskraft nach 6 Monaten und der klinischen Scores der betroffenen Seite nach 3 Monaten sowie ein fehlender signifikanter Unterschied zur gesunden Gegenseite nach 6 Mona-ten. N = 3 Patienten entwickelten post-operativ eine „Popeye-sign“-Deformität des Oberarms, definiert als > 20 % Dista-lisierung des größten Oberarmumfangs im Vergleich zum präoperativen Status. Hierbei trat die Deformität bei 2 Patien-ten nach 12 Monaten, bei einem Patien-ten bereits bei der ersten Kontrollunter-suchung nach 3 Monaten auf.

Diverse biomechanische Studien zeig-ten eine Überlegenheit der intraossären LBS-Fixation bei Tenodese [11, 16, 23, 28] analog zur intrakanalikulären Fixation der Ersatzsehnenplastik des vorderen Kreuz-bands (VKB) mit Interferenzschrauben. Hierbei dominiert die Fixation eines sin-

gulären Sehnenschenkels im Vergleich zur doppelten U-förmigen Sehnenschenkelfi-xation [22, 23], da es bei letzterer zu einer vermehrten Sehnenkompression durch die Schraube kommen kann. Dies führt bei Zug zu einer V-förmigen Spaltung der Sehne und konsekutiver Elongation dis-tal der Fixation. Klinische Ergebnisse mit prospektiven Studienansätzen und objek-tivierbaren Messverfahren finden sich nur in einer Studie. Eine Level-III-Studie ver-gleicht die Tenotomie mit Tenodese durch Nahtanker, jedoch ohne intraossäre Ver-ankerung der Sehne [27]. Eine Metaana-lyse der klinischen Daten aus dem Jah-re 2011 findet ausschließlich Level-IV-Studien mit insgesamt 117 durch Teno-dese behandelten Patienten [13]. Die von uns vorgestellte Studie untersuchte erst-mals die intraossäre Verankerung der LBS unter Verwendung eines prospektiven Stu-diendesigns. Die Nachbehandlung basierte auf biomechanischen Studien [16, 23, 24], die für die intraossäre Einschenkelsehnen-fixation eine Primärstabilität von > 200 N evaluierten. Nordin et al. [20] eruierten eine Belastung von 112 N auf der pro-ximalen LBS bei Ellenbogenflexion mit 500 g Gewicht in der Hand. Dementspre-chend wurde die aktive Ellenbogenflexion gegen Widerstand (> 500 g Gewicht in der Hand) für 6 Wochen limitiert, eine starke Gewichtsbelastung für 3 Monate postope-rativ, und die erste Kraftmessung auch erst 3 Monate nach dem Eingriff durchgeführt.

Zur Objektivierung des klinischen Er-folgs der Tenodese wurde neben patien-tenbasierten Testverfahren die mikro-prozessorunterstützte Kraftmessung ver-wendet. Eine Verringerung der Ellenbo-genflexionskraft wurde als probater Para-meter der spezifisch durch die Affektion der LBS hervorgerufenen Funktionsein-schränkung erkannt [29]. Die Ergebnis-se der Kraftmessung folgten den bereits nach 3 Monaten signifikanten Verbes-serungen der patientenbasierten Tests ab 6 Monaten postoperativ und stellten so-mit einen geeigneten Parameter zur Mes-sung des klinischen Erfolgs dar.

Das gezeigte gute klinische Outcome der LBS-Tenodese in der beschriebe-nen Technik ist vergleichbar mit vori-gen Untersuchungen nach Tenodese mit intraossärer Sehnenfixation [17, 27]. Im Gegensatz zur Arbeit von Mazzocca et al., die bei n = 41 Patienten nach durchschnitt-lich 27 Monaten eine „Popeye-sign“-De-formität beobachteten, wurde bei 3 Patien-ten der gegenwärtigen Studie (17 %) eine „Popeye-sign“ Deformität auch nach so-nographisch korrekt aus dem Knochen-kanal austretender LBS ohne signifikante funktionelle Einbußen in der statistischen Subanalyse beobachtet. Hierbei kann eine ungenügende primäre Stabilität durch un-genügende Fixation mit resultierendem partiellem „pull-out“ der Sehne als mög-licher Mechanismus diskutiert werden. Mazzocca et al. führten eine mini-offene subpektorale Tenodese mit extraartikulä-rer „Base-ball-stitch“-Armierung der LBS durch und verwendeten sowohl einen grö-ßeren Knochentunnel (8 mm Durchmes-ser des Bohrers) als auch dickere Implan-tate (8 × 12 mm Interferenzschraube). Ein nicht optimales Verhältnis zwischen Seh-nendurchmesser, Bohrlochgröße und zu kleinem Schraubendurchmesser ist als Ursache der „Versager“ der von uns vor-gestellten Studie möglich, wenn auch kein signifikanter Einfluss der Bohrlochgrö-ße (6,5 mm versus 7,0 mm) eruiert wer-den konnte. Obgleich der Austritt der Seh-ne aus dem Knochenkanal sonographisch dargestellt werden konnte, kann ein mög-liches partielles Herausrutschen der Sehne aus dem 20-mm-Knochenkanal nicht aus-geschlossen werden. Dieses könnte eine Erklärung für eine geringere LBS-Vor-spannung und damit Distalisierung des

Abb. 4 9 Graphische Darstellung der Annä-herung der kranial ge-richteten Zugkraft in O’Brien-Position des Armes an die Kraft der gesunden Gegenseite im postoperativen Ver-lauf. OP Operation; M Monate; N New-ton; SD Standardab-weichung; n.s. nicht signifikant. **p < 0,01, ***p < 0,001

125,0

100,0

75,0

50,0

25,0

Operierte Seite Gesunde Gegenseite

0,0Vor OP 3 M 6 M 12 M

Fehlerbalken: ± 1 SD

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Leitthema: Originalarbeit

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Bizepsbauchs sein. Aus diesem Grund wurde nach Abschluss der Studie das Poly-L-lactide (PLLA)-Implantat (6,25 × 23 mm Bio-SwiveLock®) in einen zu Beginn der Studie noch nicht verfügbaren 7,0 × 23 mm Bio-Composite-SwiveLockTM ge-wechselt. Bei diesem Implantat wird die gleiche Bohrergröße verwendet, je nach Sehnendurchmesser 6,5 oder 7,0 mm, was zu erhöhtem Pressfit der Sehne führt. Ein weiterer Grund des Implantatwechsels ist, dass bei PLLA-Anker vermehrte Osteoly-sen [19] im Vergleich zu den Biocomposite (BC)-Ankern beschrieben wurden.

Eine signifikante Verbesserung der El-lenbogenflexionskraft der betroffenen Sei-te in 10° und 90° Flexion im Ellenbogen-gelenk über alle Messzeitpunkte wurde durch die ANOVA nachgewiesen. In der vorliegenden Literatur zur LBS-Tenodese finden sich keine Angaben zum postope-rativen Zeitpunkt der Verbesserung von Kraft und klinischer Symptomatik. Durch die mehrfachen Follow-up-Untersuchun-gen zu definierten Untersuchungszeit-punkten und Post-hoc-Analyse konnte die zeitliche Entwicklung der Ellenbogenfle-xionskraft während des ersten Jahres post-operativ ausgewertet werden. Die mess-wiederholte Varianzanalyse ermittelte den Zeitpunkt der signifikanten Verbesserung der Kraft in 90° und 10° Ellenbogenflexion gegenüber dem Zustand vor dem Eingriff im zeitlichen Intervall zwischen 6 und 12 Monate postoperativ. Hinsichtlich der El-lenbogenflexionskraft in 10° Ellenbogen-flexion der operierten und nicht operier-ten Seite lag bereits in der 3 Monatskont-rolle kein signifikanter Unterschied mehr vor. Die Auswertung der Kraftmessung ergab für die Ellenbogenflexionskraft in

90° Ellenbogenflexion und die kranial ge-richtete Zugkraft in O’Brien-Position des Armes nach 6 Monaten keinen signifi-kanten Unterschied zwischen erkrankter Schulter und gesunder Gegenseite mehr. Hierzu existieren keine Vergleichswerte aus älteren Untersuchungen.

Limitierungen

Bei der Messung der kranialen Zugkraft in O’Brien-Position des Armes fiel die gro-ße interindividuelle Streuung der Maxi-malkraft auf der gesunden Gegenseite in Abhängigkeit von der Konstitution, Alter und Geschlecht des Patienten auf. Bei er-kennbarem Trend der Verbesserung der Kraft der betroffenen Seite nach Operation ohne statistische Signifikanz ist der Nach-weis einer signifikanten Verbesserung in einer größeren Stichprobe wahrscheinlich.

Aufgrund des nicht statistisch signifi-kanten Unterschiedes in der Ellenbogen-flexionskraft zwischen Patienten mit und ohne „Popeye-sign“-Deformität stellt sich die Distalisierung des Muskelbauches als ungeeigneter Parameter zur Bewertung des Operationserfolges nach funktionel-len Gesichtspunkten dar.

Die beobachtete Diskrepanz der sub-jektiven Angabe der Patienten hinsichtlich Seitendifferenz des Bizepsbauches und der objektiven Messung zeigt die Unzuverläs-sigkeit der Selbsteinschätzung der Patien-ten hinsichtlich Distalisierung bei suffi-zienter Tenodese und hebt die Bedeutung der objektivierten Evaluation hervor. Dies deckt sich mit den Ergebnissen der Unter-suchung von Osbahr et al. [21], die kei-ne Unterschiede hinsichtlich des kosmeti-schen Ergebnisses in der Selbstevaluation

der Patienten im Vergleich zwischen LBS-Tenotomie und -Tenodese fanden.

Ein weiterer Kritikpunkt ist die nicht durchgeführte Messung der Unterarm-supinationskraft. Da dabei keine lineare Kraft, sondern ein Drehmoment gemes-sen werden muss, war diese Messung mit dem vorliegenden Setup nicht verlässlich durchführbar. Vorliegende Studien zeigen einen Kraftverlust für die Supination von 11 % [31] bzw. 21 % [15] nach proximaler LBS-Ruptur. Shank et al. [29] zeigten kei-nen Unterschied der Ellenbogenflexions- und Unterarmsupinationskraft nach LBS-Tenodese vs. LBS-Tenotomie im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Zusam-menfassend wird die Messung der Supina-tionskraft als Parameter des Erfolges einer operativen Versorgung der LBS in der Li-teratur kontrovers gesehen, da teilweise ge-zeigt werden konnte, dass weder Tenodese noch Tenotomie zu einer relevanten Än-derung der Supinationskraft führen [25].

Studienstärken

Die vorgestellte Studie erfolgte in einem prospektiven Setup mit hohem Evidenz-grad (Level III). Verwendet wurden stan-dardisierte Klassifikationssysteme so-wie normierte und international klinisch evaluierte Testverfahren. Hierbei wurden nicht nur bizepssehnenspezifische Para-meter bestimmt, sondern auch die End-punkte „activities of daily living“ und Schmerz untersucht. Die Kraftmessung erfolgte normiert und computergestützt.

Die durchgeführte operative Technik sowie das Nachbehandlungskonzept wur-den auf Basis von biomechanischen Stu-dien entwickelt.

Schlussfolgerung

Die glenohumerale suprapektorale ar-throskopische LBS-Tenodese mit ein-schenkliger intraossärer Sehnenfixation mittels SwiveLockTM-Schraube nach in-traartikulärer „Lasso-loop-stitch“-Seh-nenarmierung erzielt mittelfristig gute bis sehr gute klinische Ergebnisse und er-reicht nach 6–12 Monaten bei unmittel-bar postoperativ frühfunktioneller Nach-behandlung des Schultergelenks signi-fikante Verbesserungen der klinischen Scores und der Ellenbogenflexionskraft

Tab. 2 Patientenbasierte klinische TestsPräoperativ 3 Monate

postoperativ6 Monate postoperativ

12 Monate postoperativ

SST 4,47 ± 2,98 9,57 ± 3,32** 10,91 ± 1,14** 10,71 ± 1,52**

ASES 45,57 ± 20,67 71,81 ± 23,66** 85,00 ± 15,98**1 83,53 ± 13,21**

CMS Schmerz 5,24 ± 3,13 11,25 ± 3,19** 12,92 ± 2,93** 13,08 ± 2,22**

ADL 8,77 ± 4,31 15,57 ± 4,61** 17,42 ± 3,92** 17,21 ± 3,36**

Bewegung 28,88 ± 9,91 35,12 ± 6,16** 37,42 ± 3,70** 38,87 ± 2,52**

Kraft 19,35 ± 5,22 22,19 ± 4,11 23,37 ± 3,85** 23,08 ± 3,53*

Gesamt 57,69 ± 17,98 84,12 ± 12,56** 91,37 ± 10,26**1 92,42 ± 7,97**

SST Simple Shoulder Test, ASES American Shoulder and Elbow Surgeons Society, CMS Constant Murley Score, ADL „activities of daily living“, Mo Monate*p < 0,05; **p < 0,011*p < 0,05 im Vergleich zu 3 Monate postoperativ

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ohne Unterschied zur gesunden Gegen-seite. Auch bei sonographisch nachgewie-senem Austritt der Sehen aus dem Kno-chenkanal lassen sich eine „Popeye-sign“-Deformität des Oberarms und temporäre Bizepskrämpfe nicht immer verhindern.

Ausblick

Der verwendete Schraubendurchmesser in der gegenwärtig durchgeführten Stu-die betrug 6,25 mm. Aufgrund der beob-achteten „Popeye-sign“-Deformität bei 17 % der Fälle und aufgrund der bekann-ten Osteolysen der PLLA-(Bio) Schrau-ben wurde die Entwicklung und Ver-wendung einer 7,0 mm Bio-Composite- SwiveLock®-Schraube forciert. Ergebnisse nach Versorgung mittels 7,0 mm Swive-LockTM-Schraube bei gleicher Bohrloch-größe sind abzuwarten.

Korrespondenzadresse

Dr. med. C. ZiskovenOrthopädische KlinikHeinrich Heine Universität DüsseldorfMoorenstrasse 5, 40225 Düsseldorfchristoph.ziskoven@med.uni-duesseldorf.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: T. Patzer ist als Re-ferent und Instruktor für die Firmen Arthrex (Karlsfeld, Naples, FL/USA) und Lima Corporate (Hamburg, San Daniele del Friuli, Italien) tätig. C. Ziskoven, C. Kolem, K. Stefanovska, J. Kircher und R. Krauspe geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Richtlinien der Deklaration von Helsinki zur Durch-führung von klinischen Studien wurden beachtet und konsequent umgesetzt. Alle patientenbezogenen Daten wurden nach den Maßgaben der „good clini-cal practice“ pseudonymisiert verarbeitet. Das Ethikvo-tum der Universität Düsseldorf zur Durchführung die-ser Studie lag vor.

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