1 23

ArthroskopieOrgan der DeutschsprachigenArbeitsgemeinschaft für Arthroskopie ISSN 0933-7946 ArthroskopieDOI 10.1007/s00142-017-0150-1

Schmerzhafte Bizepssehne im Verlauf desLebensalters

Malte Holschen & Jens D. Agneskirchner

1 23

Your article is protected by copyright andall rights are held exclusively by SpringerMedizin Verlag GmbH. This e-offprint is forpersonal use only and shall not be self-archived in electronic repositories. If you wishto self-archive your article, please use theaccepted manuscript version for posting onyour own website. You may further depositthe accepted manuscript version in anyrepository, provided it is only made publiclyavailable 12 months after official publicationor later and provided acknowledgement isgiven to the original source of publicationand a link is inserted to the published articleon Springer's website. The link must beaccompanied by the following text: "The finalpublication is available at link.springer.com”.

Leitthema

ArthroskopieDOI 10.1007/s00142-017-0150-1

© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

Malte Holschen1 · Jens D. Agneskirchner21 Orthopädische Praxisklinik Münster OPPK, Münster, Deutschland2Gelenkchirurgie Orthopädie Hannover, Hannover, Deutschland

Schmerzhafte Bizepssehne imVerlauf des Lebensalters

Die schmerzhafte lange Bizepssehne(LBS) ist eines der bedeutendsten undunspezifischsten Symptome des Schul-tergelenks [8, 9, 11, 21, 24]. Eine Vielzahlvon Erkrankungen der Schulter sowohlim Bereich der Weichteile als auch imBereich von Knochen-Knorpel-Verän-derungen geht mit Degenerationen undpathologischen Veränderungen der lan-gen Bizepssehne einher.

Patienten mit symptomatischer LBSberichten bereits im Rahmen der Ana-mnese über Schmerzen der ventralenSchulterregion mit Ausstrahlung in denventralen Oberarm. Diese bestehen häu-fig auch nachts. Bittet man diese Pati-enten, mit dem Finger auf das Punctummaximum des Schmerzes zu deuten, sozeigen sie oft intuitiv auf den Sulcusbicipitalis. Unter Palpation des Sulcusbicipitalis können Schmerzsymptomeprovoziert werden [32].

» Die Übergänge derPathologien zwischen deneinzelnen Altersgruppen sindfließend

Diese Symptome können mannigfalti-ge Ursachen haben, die wiederum inAbhängigkeit zum Lebensalter betrach-tet werden müssen. Unter Vorkenntnisder altersabhängigen Schultererkran-kungen, die zu einer schmerzhaftenLBS führen, können im Rahmen derklinischen Untersuchung Rückschlüsseauf die Schmerzursache gezogen undweitere diagnostische Schritte eingelei-tet werden, um eine optimale und andas Lebensalter angepasste Therapie zugewährleisten.

DerBegriffderunspezifischenBizeps-sehnentendinitis ist irreführend, weileigentliche Entzündungen der LBS undihrer Synovialmembran selten sind [29].Er beschreibt eher das Symptom der auf-grund unterschiedlichster Pathologienschmerzhaften LBS bzw. schmerzhaftenventralen Schulterregion.

Nachfolgend werden für unterschied-liche Altersklassen die häufigsten Patho-logien und derenTherapieoptionen rundum die LBS dargestellt. Die Altersanga-ben sind dabei nicht als starr fixierte Ein-teilung zu betrachten. Vielmehr beste-henfließendeÜbergängederPathologienzwischen den einzelnen Altersgruppen.

Auf Basis der in der Literatur pu-blizierten Therapieprinzipien sowie ei-gener Erfahrungen werden folgende Al-tersgruppen unterschieden:4 Altersgruppe 1: ca. 15–30 Jahre,4 Altersgruppe 2: ca. 30–45 Jahre,4 Altersgruppe 3: ca. 45–65 Jahre,4 Altersgruppe 4: über 65 Jahre.

Altersgruppe 1 (15–30 Jahre)

Diese Altersgruppe zeichnet sich imVergleich zu den späteren Lebensde-

Abb. 18 SchematischeDarstellungderLäsionendesBizepssehnenankers („superior labrumanteriorto posterior [SLAP] lesions“, Typ I–IV) nach Snyder [28]

kaden durch ein erhöhtes sportlichesAktivitätslevel aus und leidet daheri. d. R. aufgrund von körperlicher Über-belastung oder akuter Traumata unterSchmerzen der LBS. Überkopfsportar-ten wie Tennis, Volleyball, Baseball oderSpeerwerfen sind mit endgradigen Ab-duktions-Außenrotations-Bewegungenunter erheblicher Beschleunigung desSchlag-/ bzw. Wurfarms verbunden. DieLBS hat bei diesen Belastungen eine sta-bilisierende Eigenschaft in Bezug auf dieventrale Translation des Humeruskopfesund kann aus diesemGrund durch repe-titive Überlastungen geschädigt werden.Hierbei ist in dieser Altersgruppe meistdie gemeinsame Insertionszone der LBSund des superioren Labrums am Tuber-culum supraglenoidale betroffen.

SLAP-Läsionen

Schädigungen dieser Insertionszone derLBS und des superioren Labrums amTuberculum supraglenoidale werdenals SLAP-Läsionen („superior labrumanterior to posterior lesions“) bezeich-net (. Abb. 1 und 2). Typische klinischeSymptome sind Schmerzen während der

Arthroskopie

Author's personal copy

Leitthema

Abb. 28 a–fArthroskopische Refixation eines instabilenBizepsankers (SLAP Typ 2) bei einem jungenWurfsportler. aDerobereLabrum-Bizeps-Komplexhängtnachkaudal indenglenohumeralenGelenkspalt(Pfeil).bBeimAnhebenmitdemTastenzeigt sichdie instabile Ablösung. cAnfrischenobererGlenoidrand.dArmierenmit Faden.e Fixationmit knotenlosenAnkern.fNach Rekonstruktion stabil am oberenGlenoidpol reinserierter SLAP-Komplex

Schlag- oder Wurfbewegung, ausgehendvon der Abduktions-Außenrotations-Position. Auch die aktive Anteflexi-on und Abduktion können zu einerSchmerzverstärkung führen.

DiagnostikDer bekannteste klinische Test ist derO’Brien-Test. Der Untersucher bringthierfür den Arm in 90° Anteflexion und10° Adduktion und Innenrotation (derDaumen des Patienten zeigt nach unten)und übt einen Widerstand von kranialgegen das Handgelenk aus. Bei diesemManöver kommt es zu einer intraartiku-lären Verwringung des SLAP-Komplexesund zu einer Schmerzverstärkung. Wirdder Test in Außenrotation wiederholt(der Daumen des Patienten zeigt nachoben) wird dieser Stress auf die SLAP-Region reduziert und die Schmerzensind weniger ausgeprägt oder werdennicht mehr verspürt. In dieser Konstel-lation ist der O’Brien-Test positiv. Einweiterer spezifischer Test für SLAP-Lä-

sionen ist der Biceps-Load-Test. Hierfürwird der Arm in Rückenlage in eine120° Abduktion und Außenrotation beisupiniertem Unterarm und 90° flektier-tem Ellenbogengelenk gebracht. Wirdder Schmerz durch eine aktive Flexionim Ellenbogengelenk verstärkt, so ist derTest positiv.

» Die exakteste Diagnostikvon SLAP-Läsionen stellt dieArthroskopie dar

Radiologisch sind SLAP-Läsionen teil-weise schwierig zu diagnostizieren.Die native Magnetresonanztomogra-phie (MRT) stellt den SLAP-Komplexnur unzureichend dar [27, 34]. Gele-gentlich kann eine paralabrale Zysteindirekt auf eine SLAP-Läsion hinwei-sen. Vorteile bietet die MRT-Diagnostikmit vorheriger intraartikulärer Kontrast-mittelapplikation.

Die exakteste Diagnostik von SLAP-Läsionen stellt die Arthroskopie dar [6].Mit Hilfe eines Tasthakens oder Wech-selstabs kann die diese eingeschätzt undklassifiziert werden.

KlassifikationDie folgenden SLAP-Läsionen wurdennach Snyder Typ I–IV ([28]; . Abb. 1)klassifiziert und durchMaffet Typ V–VII[17] ergänzt:4 Typ I: inferiore Ausfransungen

(„fraying“) des SLAP-Komplexes mitstabiler Insertion,

4 Typ II: Ablösung des SLAP-Komple-xes vom Tuberculum supraglenoidale(Subklassifikation nach Morgan[18]: anterior = a; posterior = b;kombiniert = c),

4 Typ III: Korbhenkelläsion des supe-rioren Labrums bei stabiler Bizeps-sehneninsertion,

4 Typ IV: die Korbhenkelläsion dessuperioren Labrums reicht in dieBizespssehneninsertion hinein,

Arthroskopie

Author's personal copy

4 Typ IV: SLAP-Läsion in Kombinationmit einer vorderen Bankart-Läsion,

4 Typ VI: lappenartiger Riss des supe-rioren Labrums,

4 Typ VII: SLAP-Läsion in Kombinati-on mit superiorem Kapseldefekt.

Entsprechend der Läsionsform kanndann auch unmittelbar die entsprechen-de Therapie eingeleitet werden.

TherapieGrundsätzlich stehen4verschiedeneOp-tionen zur Verfügung:1. konservative Therapie,2. Débridement,3. SLAP-Repair (Reinsertion am Tuber-

culum supraglenoidale mit Fadenan-kern),

4. Bizepssehnentenodese.

Ein Konsensus bezüglich der stadien-gerechten Therapie von SLAP-Läsionenlässt sich anhand der Literatur kaum ab-leiten [13].Weiterhinwerdenviele SLAP-Läsionen falsch eingeschätzt und über-therapiert [20, 30]. Der allgemeine Trendentfernt sich vom direkten SLAP-Repair,während die LBS Tenodese oder Teno-tomie einen größeren Stellenwert ein-nimmt [22].

Während SLAP-II-Läsionen beimaktiven Überkopf- oder Wurfsportlermit hohem Leistungslevel die klassischeIndikation zum SLAP-Repair darstellen,erfolgt bei Typ-I-Läsionen ein Débride-ment der Läsion. Bei Typ-III-Läsionenwird lediglich der Korbhenkelriss dessuperioren Labrums reseziert. Typ-IV-Läsionen, die weniger als ein Dritteldes Bizepssehnenankers befallen, kön-nen ebenfalls durch eine Resektion derKorbhenkelläsion therapiert werden.Betrifft die Korbhenkelläsion mehr alsein Drittel des Bizepssehnenankers, isteine Tenodese der LBS indiziert. Aufdie unterschiedlichen Verfahren der Bi-zepssehnentenodese wird im Folgendennäher eingegangen.

Typ-V-Läsionen erfordern eine Rein-sertion der Bankart-Läsion und desSLAP-Komplexes, ähnlich wie bei ei-ner Typ-II-Läsion. SLAP-VI-Läsionenkönnen je nach Ausdehnung des Lap-pens analog zur SLAP-III- und SLAP-IV-Läsion versorgt werden. Um die in-

Zusammenfassung · Abstract

Arthroskopie DOI 10.1007/s00142-017-0150-1© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

M. Holschen · J. D. Agneskirchner

Schmerzhafte Bizepssehne im Verlauf des Lebensalters

ZusammenfassungEinleitung. Die lange Bizepssehne (LBS)gilt als einer der bedeutendsten Schmerz-generatoren des Schultergelenks. Dieschmerzverursachenden Pathologien, diezum Symptom der schmerzhaften Bizepsseh-ne führen, variieren dabei in Abhängigkeitdes Alters. Anhand dieser Übersichtsarbeitwerden altersspezifische Ursachen für eineschmerzhafte lange Bizepssehne dargestellt.Material und Methoden. Eine selektiveLiteraturrecherchewurde durchgeführt.Ergebnisse. Neben dem Symptom derunspezifischen Tendinitis bicipitalis, dienahezu in allen Altersklassen auftreten kann,haben diemeisten spezifischenErkrankungender langen Bizepssehne einen Altersbezug.Im Jugend- und jungen Erwachsenenaltersind SLAP-Läsionen (Läsionen des superiorenLabrums von anterior nach posterior) einhäufiger Grund für eine schmerzhafteBizepssehne. Mit zunehmendem Lebensalter

rücken degenerative Veränderungen wiePulley-Läsionen als Schmerzursache inden Vordergrund. Patienten höherenLebensalters mit einer symptomatischenlangen Bizepssehne leiden in vielen Fällenunter höhergradigen Rotatorenmanschetten-defekten mit instabiler langer Bizepssehneoder unter einer Omarthrose.Schlussfolgerung. Das Symptom derschmerzhaften langen Bizepssehne wird inAbhängigkeit des Lebensalters durch unter-schiedliche pathologische Veränderungenhervorgerufen. Diese Alterszusammenhängesollten im Rahmen von Diagnostik undTherapie von Bizepssehnenpathologien inBetracht gezogen werden.

SchlüsselwörterTendinitis bicipitalis · Pulley-Läsion · ProximaleBizepssehnenruptur · Bizepstenodese ·Bizepstenotomie

Painful biceps tendon in the course of aging

AbstractBackground. The long biceps tendon is oneof the most important pain generators of theshoulder joint. The pathologies causing thepain, which lead to the symptom of painfulbiceps tendon, vary depending on age. Thisreview article presents the age-specific causesfor a painful long biceps tendon.Material and methods. A selective search ofthe literaturewas carried out.Results. In addition to the symptom ofunspecific bicipital tendonitis, which canoccur in nearly all age groups, most specificdiseases of the long biceps tendon are age-related. In adolescents and young adultssuperior labral tear from anterior to posterior(SLAP) lesions are a common reason for apainful biceps tendon. With increasing agedegenerative alterations, such as pulley

lesions are predominantly the cause of pain.Patients in old age with a symptomatic longbiceps tendon suffer inmany cases from high-grade rotator cuff defects with an unstablelong biceps tendon and omarthritis.Conclusion. The symptom of painful longbiceps tendon is caused by a variety ofpathological alterations depending on age.The age-dependency should be taken intoconsideration during the diagnostics andtreatment of pathologies of the bicepstendon.

KeywordsTendinitis bicipitalis · Pulley lesion · Proximalbiceps tendon rupture · Biceps tenodesis ·Biceps tenotomy

suffiziente superiore Kapsel bei SLAP-VII-Läsionen nachhaltig zu entlasten,empfiehlt sich in diesen Fällen eineBizepssehnentenodese.

Altersgruppe 2 (31–45 Jahre)

Im Gegensatz zur erstgenannten Al-tersgruppe stehen in dieser zweiten

Altersgruppe degenerative Veränderun-gen der LBS und des Pulley-Systemsim Vordergrund. Diese Veränderungenwerden durch repetitive Mikrotrauma-tisierungen im Rahmen körperlicherBelastung begünstigt. Ähnlich wie beiden SLAP-Läsionen sind bei Pulley-Läsionen ebenfalls Überkopfsportlerbesonders häufig betroffen. Ein antero-

Arthroskopie

Author's personal copy

Leitthema

Abb. 38 Typen der Pulley-Läsion. (Nach [12])

Abb. 48 a–dArthroskopischeBefundederBizepssehnebei Pulley-Läsion.aAls erstesZeichen impo-niert nicht selten ein eingerissenermedialer Anteil der langen Bizepssehne (Pfeil) direkt amEingangins Pulley-System („sentinel sign“ [25]),welcher sichbis tief in denSulkus undunter das superiore gle-nohumerale Ligament (SGHL) unddas Lig. transversus fortsetzen kann (b, c).dNach Entfernung derzerstörten Bizepsanteile ist die degenerierte und verbreiterte lange Bizepssehne zu erkennen

superiores subakromiales Impingement-Syndrom begünstigt das Auftreten vonPulley-Läsionen.

Pulley-Läsionen

Übersetzt bedeutet das englische Wort„pulley“ so viel wie Umlenkrolle, Schlin-ge oder Riemen. In der Schulter stelltdas Pulley-System die weichteilige Füh-rung der Bizepssehne vor dem Eintrittin den knöchernen Sulcus bicipitalis dar.Anatomisch ist dasPulley-SystemeinBe-standteil des Rotatorenintervalls und be-steht aus dem superioren glenohumera-len Ligament (SGHL) und dem korako-humeralen Ligament (CHL). Weiterhinstrahlen auch Faserzüge der Supraspina-tus(SSP)- und Subskapularis(SSC)-Seh-ne in das Pulley-System ein.

Schädigungen des Pulley-Systemswerden aufgrund einer scheibenwi-scherartigen anteroposterioren Transla-tion der LBS symptomatisch und sind oftmit einer schmerzhaften Entzündungs-reaktion der Bizepssehne verbunden.Dieser Translationsmechanismus kannzu unterschiedlichen Ausprägungsgra-den und Lokalisationen von Pulley-Läsionen führen.

KlassifikationZur Einteilung der Verletzungsformbieten sich die 4 verschiedenen Typender Habermeyer-Klassifikation an ([12];(. Abb. 3)):4 Typ I: isolierte SGHL-Läsion,4 Typ II: SGHL-Läsion mit artikular-

seitiger SSP-Partialruptur,4 Typ III: SGHL-Läsion mit artikular-

seitiger SSC-Partialruptur,4 Typ IV: SGHL-Läsion mit artikular-

seitiger SSC- und SSP-Partialruptur.

DiagnostikKlinisch können verschiedene Tests aufeine Pulley-Läsion hinweisen. NebenDruckschmerzen über dem Sulcus bi-cipitalis besteht oft ein positiver Speed-Test. Hierfür bringt der Untersucherden Arm des Patienten in eine 30°Abduktionsposition bei 90° flektiertemEllenbogen und supiniertem Unterarm.Kommt es zu einer Schmerzverstärkungbei aktiver Ellenbogenflexion gegen Wi-derstand, so ist der Test positiv. Neben

Arthroskopie

Author's personal copy

Abb. 58 a, b MRT (axiale Schichten) beimedialer Bizepsluxation und Subskapularisruptur (Patientaus.Abb. 6)

diesem klinischen Test können auchdie Tests für SLAP-Läsionen oder jenefür Läsionen der Rotatorenmanschette(RM) Hinweise für eine Pulley-Läsionliefern.

» Bei der Pulley-Läsion bestehtoft ein positiver Speed-Test

In der Sonographie kann eine Tendi-nitis bicipitalis durch einen echoarmenRandsaum rund um die LBS (Halo-Phä-nomen) auch durch weniger geübte Un-tersuchernachgewiesenwerden.Eine be-gleitende SSC- oder SSC-Partialrupturlässt sich hingegen deutlich schwierigerdetektieren. Dieses gilt auch für dieMRT.Eine MRTmit intraartikulärer Kontrast-mittelapplikation ist für die präoperativeDiagnostik von Pulley-Läsionen am bes-ten geeignet [1, 26].

Durch eine arthroskopische Interven-tion kann die Pulley-Läsion identifiziert,klassifiziert und therapiert werden [2].EineintraoperativeAußen-undInnenro-tationermöglichtdieSimulationderLBS-Translation (. Abb. 4). Mit dem Tastha-ken kann die LBS aus dem Sulcus bicipi-talis gezogen werden. So wird häufig erstdas gesamte Ausmaß der für die Tendini-tis bicipitalis spezifischenGefäßinjektionund Rötung sichtbar. Die instabile LBSkann mit Knorpelläsionen des kranialenHumeruskopfes („chondral print“) ein-hergehen [5].

TherapieAusgefranste Pulley-Läsionen werdenzunächst mit dem Shaver débridiert, umdas Ausmaß der Läsion zu erkennenzu und die entsprechende Therapie ein-zuleiten. Hierbei ist zu beachten, dassPartialrupturen der anterioren LBS-Portion ein Hinweis für eine versteck-te SSC-Ruptur sein können („sentinelsign“; [25]).

FürdieTherapiederPulley-Läsionbe-stehenmehrere Optionen. Kleinere Aus-fransungen des superioren glenohume-ralen Ligaments (SGHL; Grad-I-Läsio-nen) können durch ein isoliertes Débri-dement behandelt werden. Für alle an-deren Läsionen empfiehlt sich in dieserAltersgruppe eine Tenodese der langenBizepssehne.Diese kann im Sulcus inter-tubercularis mit einem Nahtanker erfol-gen (. Abb. 5und6). Alternativ zur intra-artikulären Armierung kann die Sehneextraartikulär mit Fäden etwas stabilergefasst werden. Hier wird zunächst nachSondierung mit einer Nadel das Rota-torenintervall mit dem Skalpell ausrei-chendweit (1 cm)eröffnet.Anschließendwird die LBSmit einer arthroskopischenFasszangegesichertundüberdasanterio-re Portal am Tuberculum supraglenoida-le tenotomiert. Die Sehne lässt sich nunmit der Fasszange über das Hautniveauhervorluxieren und mit einem nichtre-sorbierbaren Faden armieren. Nach An-frischung des Eingangs des Sulcus in-tertubercularis mit einer Fräse und Per-forieren des Humeruskopfes mit einemPfriemwird die armierte Sehne anschlie-

ßendmitHilfe einesknotenfreienAnkersrefixiert (. Abb. 7).

Alternativ besteht die Möglichkeit ei-ner Tenodese in mini-offener subpekto-raler Technik. Hierfür wird auf Höhe desgut tastbaren Unterrands der Pectoralis-major-Sehne bei außenrotiertem Armeine bogenförmige Hautinzision ange-legt.NachDurchtrennungdes Subkutan-gewebes und Spalten der Oberarmfaszielässt sich die zuvor arthroskopisch teno-tomierte LBS mit einer Overholt-Klem-me gut hervorluxieren und mit einemnichtresorbierbaren Faden 2 cm ober-halb des muskulotendinösen Übergangsarmieren. Anschließendwird derHume-rusknochen direkt kaudal der Pectoralis-major-Sehne dargestellt. Nach Anlageeines monokortikalen Bohrlochs ent-sprechend der verwendeten Ankergrößewird die Sehne mit einem Nahtankerin den subpektoralen Humerusknochenreinseriert. Die subpektorale Tenodesesollte v. a. angewendet werden, wenn dieLBS intraartikulär erheblich geschädigtist oder eine starke Entzündungsreakti-on des Sulcus intertubercularis bzw. derLBS besteht.

In der Regel heilen die RM-Partial-rupturen bei Typ-II- bis Typ-IV-Läsio-nen nach der Tenodese gut aus, da dieschädigendeNoxe (LBS) beseitigt ist. Beihöhergradigen Partial- oder Komplett-rupturen ist eine zusätzliche RM-Rekon-struktion erforderlich [31]. Grundsätz-lich empfiehlt sich bei Pulley-Läsioneneine Bursoskopie zur Identifikationen ei-ner Impingement-Symptomatik, die sichdurch ein aufgerautes korakoakromialesLigament darstellt. Liegt ein anterolate-rales Impingement vor, sollte eine suba-kromiale Dekompression erfolgen.

Altersgruppe 3 (46–65 Jahre)

Degenerative Schäden der RM nehmenin dieser Altersgruppe deutlich zu. Die-se werden oftmals durch Schmerzen derLBS symptomatisch. Die Patienten kla-gen über Nachtschmerzen in Projektionauf die vordere Schulterregion, die auchin den ventralen Oberarm einstrahlenund Verkrampfungssensationen des Bi-zepsmuskels auslösen können.

Arthroskopie

Author's personal copy

Leitthema

Abb. 68 a–eArthroskopische Befunde beimedialer Bizepsluxation und Subskapularisruptur. a Protrusion eines eingeris-senenGewebslappens der nachmedial luxierten langen Bizepssehne (LBS; „sentinel sign“).bDie LBS ist in den Bereich einesfischmaulartigenDefektsderSubskapularissehnenachmedialdisloziert (Pfeil).cTenodesederLBSmitFadenanker imdistalenSulcus bicipitalis.dArmieren der Sehnemit doppeltem Lasso-Loop. eNach Verknoten stabile Tenodese imdistalen Sulkus

Degenerative Schäden

Bei der klinischen Untersuchung sindneben den bereits erwähnten Test fürdie LBS die spezifischen Tests für dieRM durchzuführen. Dabei ist auch nachLäsionen der Subskapularissehne mittelsLift-off- und Napoleon-Test zu fahnden,weil neben SSP-Schädenauch SSC-Schä-den die Ursachen für eine schmerzhafteLBS sein können.

» Kombinierte Läsionender Subskapularis- undSupraspinatussehne müssen inBetracht gezogen werden

Kombinierte Läsionen der SSC- undSSP-Sehne im Sinne einer anterosupe-rioren RM-Ruptur müssen in dieser Al-tersgruppe in Betracht gezogen werden.Diese führen zu einer instabilen LBS undbegünstigen eine scheibenwischerarti-

ge anteroposteriore Translation. Diesekann wiederum bei der Bewegungs-prüfung subjektive und schmerzhafteSchnappphänomene auslösen, die derUntersucher bei Palpation des Sulcus in-tertubercularis spürenkann.Dabei ist diemediale Subluxation der LBS nicht zwin-gend mit einer SSC-Läsion verbunden,sondern kann auch durch kombinierteSchäden des Rotatorenintervalls unddes Lig. bicipitalis transversum bedingtsein. Weiterhin besteht die Möglichkeit,dass im Rahmen von SSC-Läsionen dasPulley-System intakt ist, während dieBizepssehnenscheide im Sulcus inter-tubercularis partiell oder vollständiggeschädigt ist [10].

DiagnostikDie bildgebendeDiagnostik durch Sono-graphie oder MRT ist bei höhergradigenRM-Läsionen leichter zu interpretierenund stellt eine wichtige Säule für dieThe-rapieplanung dar. Ist die LBS durch eineanterosuperiore RM-Läsion geschädigt,

stellt sie sich in der MRT verdickt mitbegleitendem Flüssigkeitssaum dar. Ge-legentlich können auch Partialrupturender LBS nachgewiesen werden.

TherapieTherapeutisch steht bei RM-Läsionendie Rekonstruktion der jeweiligen De-fekte im Vordergrund. Grundsätzlichempfiehlt sich bei instabiler oder partiellrupturierter LBS in dieser Altersgruppeeine Tenodese oder nach eingehenderAufklärung des Patienten auch eineTenotomie [19].

Liegen entzündliche Reaktionen mitGefäßinjektionen des Sulcus bicipitalisbei der Arthroskopie vor, sollte eine Te-nodese proximal des Sulcus bicipitalisvermieden werden, um postoperativenSchmerzen vorzubeugen.

Schultersteife und Omarthrose

Zwei weitere häufige Krankheitsbil-der können in dieser Gruppe zu einer

Arthroskopie

Author's personal copy

Abb. 78 a–dAlternative TechnikderarthroskopischenTenodeseder langenBizepssehne (LBS).bEx-traartikuläres Armieren der Sehne über anterosuperioren Portal. c Knöchernes Anfrischen des Sulkusund Fixation des Armierfadensmit knotenlosemAnker (epiossäre Tenodese).d Tenodese amSulkus-eingangmit knotenlosemAnker

schmerzhaften LBS führen und werdenhierdurch erstmals symptomatisch. Dieprimäre oder sekundäre Schultersteifeist in den meisten Fällen mit einer LBS-Tendinitis assoziiert, da die Synovial-membran die LBS intraartikulär umgibt.Klinisch besteht neben der passivenBewegungseinschränkung ein druck-schmerzhafter Sulcus intertubercularis.

» Die Symptomatik derOmarthrose ähnelt den Zeicheneiner Schultersteife

Die klinischen Tests für die LBS führenebenfalls zu einer Schmerzprovokation.Die Symptomatik bei primärer oder se-kundärer Omarthrose ähnelt den Zei-chen einer Schultersteife, weil auch hiereine Synovialitis mit Bizepssehnenaffek-tion bestehen kann. Daher empfiehlt sichbei einer LBS-Tendinitis mit begleiten-der Schultersteife die Durchführung ei-ner nativradiologischen Diagnostik zumAusschluss einer Omarthrose. Liegt kei-ne Omarthrose vor, kann die MRT Auf-

schluss über die Ursachen einer sekun-dären Schultersteife bringen.

Altersgruppe IV (über 65 Jahre)

Mit fortgeschrittenem Lebensalter ist dieLBShäufigimRahmenvonRM-Läsionenvorgeschädigt. Degenerative RM-Läsio-nenundLBS-Läsionenkönnen asympto-matisch sein und erst durch eine Über-lastung oder einen Sturz symptomatischwerden.

Rupturen der langen Bizepssehne

Auch Spontanrupturen der LBS werdenöfter beobachtet und variieren in ihremklinischen Erscheinungsbild [14]. Diedegenerativ veränderte LBS rupturiertmeist in der Nähe des Tuberculum su-praglenoidale oder im distalen Teil desSulcus intertubercularis [23]. Teilwei-se verspüren die betroffenen Patienteneinen plötzlichen reißenden Schmerzin der vorderen Schulterregion und ha-ben nachfolgend über Tage Schmerzenim Bizepsmuskel mit einem begleiten-

den Hämatom des Oberarms. Allerdingssind auch vollkommen asymptomatischeVerläufe möglich. In diesen Fällen beob-achten schlanke Patienten lediglich einTiefertreten des Bizepsmuskelbauchs imSinne eines positiven Popeye-Zeichens.

DiagnostikIst die LBS in dieser Altersgruppeschmerzhaft oder spontan rupturiert,sollte eine weiterführende Diagnostikder RM durch eine Sonographie odereine MRT erfolgen. Je nach Ausdehnungder RM-Läsion und der fettigen Atro-phie der RM-Muskulatur kann über dieweitere Therapie entschieden werden.

TherapieKleinere und gut rekonstruierbare RM-Läsionen werden regelhaft auch in die-sem Lebensalter bei entsprechenderSymptomatik einer operativen Rekon-struktion zugeführt, um Vergrößerun-gen der Läsionen vorzubeugen und dieSchmerzsymptomatik langfristig zu re-duzieren. Liegen irreparable RM-Läsio-nen mit eventuell bereits vorhandenemradiologischemHumeruskopfhochstandvor, empfiehlt sich die Fortführung derkonservativen Therapie. Ist die LBSnoch nicht spontan rupturiert kann beigut kompensierter Schulterfunktion imRahmen eines kleinen arthroskopischenEingriffs die LBS tenotomiert werden.Diese stellt sich intraoperativ oft ausge-franst und partiell rupturiert dar. DieseVeränderungen korrelieren mit der Grö-ße der RM-Ruptur [33]. EineVerdickungder intraartikulären Portion im Sinneeine Uhrglasdeformität wird ebenfallsoft beobachtet [3].

In Kombination mit einer Synovekto-mie und Bursektomie kann die Schmerz-symptomatik deutlich reduziert werden,da die LBS oft instabil ist und denHaupt-schmerzfaktorbeiderRM-Massenrupturdarstellt [4]. Der Eingriff kann mit RM-Partialrekonstruktionen mit guten mit-telfristigen Resultaten kombiniert wer-den [4, 7, 16]. Eine weitere Verschlech-terung der Schulterfunktion ist jedochdenkbar [4], worüber die betroffen Pati-enten aufgeklärt werden sollten.

Das arthroskopische Débridementmit LBS-Tenotomie ist bei schmerzhaf-ter Pseudoparalyse und fortgeschrittener

Arthroskopie

Author's personal copy

Leitthema

Abb. 89 a–cMRT einesPatientenmit schmerzhaf-ten freien Körpern im Be-reich des Sulcus bicipitalisim Rahmen einer primärenOmarthrose

Abb. 98 a Schwere Degeneration der langen Bizepssehne bei Cuff-Arthropathie.b Im RahmenderImplantation einer inversen Totalendoprothese (TEP) erfolgt eine TenotomieundTenektomieder zer-störten Sehnenanteile

RM-Defektarthropathie nicht zu emp-fehlen [15]. In diesen Fällen kann ent-weder die konservativ-symptomatischeTherapie fortgeführt oder eine inverseProthese implantiert werden.

Fortgeschrittene Omarthrose

In dieser Altersgruppe kann auch diefortgeschrittene Omarthrose zu einerschmerzhaften Bizepssehne führen. Amausgeprägtesten sind die Beschwerden,wenn freie Gelenkkörper im Sulcus bi-cipitalis zum Liegen kommen (. Abb. 8)und hier für mechanische Irritationensorgen.

Eine arthroskopische Interventiondurch Bizepssehnentenotomie und Kap-selrelease ist für die fortgeschritteneOmarthrose nicht zu empfehlen. So ste-hen ähnlich wie bei der RM-Defektar-

thropathie nur 2 Therapieoptionen zurVerfügung. Führt die konservativ-sym-ptomatische Therapie nicht zu einerausreichenden Beschwerdereduktion, istdie endoprothetische Versorgung indi-ziert (. Abb. 9).

Diskussion

Die dargestellten Ursachen für dieschmerzhafte LBS wurden entsprechendihrer Häufigkeitsverteilung verschiede-nen Altersklassen zugeordnet. DieseAltersklassen dienen als Orientierung,um je nach Lebensalter wahrscheinlicheUrsachen für die schmerzhafte LBS inErwägung ziehen zu können.

Die unspezifische Tendinitis bicipita-lis kanngrundsätzlich in jedemLebensal-ter auftreten und i. d. R. nach Ausschlussstruktureller Schäden konservativ durch

Physiotherapie, Antiphlogistika oder In-jektionen therapiert werden.

Seltenere Ursachen für Schmerzender LBS wie die Tendinits calcarea, dierheumatoide oder septische Arthritis,die Chondromatose oder Tumoren müs-sen für alle Altersklassen in Betrachtgezogen werden.

Die verschiedenen Versorgungsfor-men von SLAP- und Pulley-Läsionenkönnen anhand dieses Artikels nur an-satzweise thematisiert werden. Dasselbegilt für die unterschiedlichen Formender LBS-Tenodese und der Tenotomieim Rahmen der beschriebenen Krank-heitsbilder.

Fazit für die Praxis

4 Die lange Bizepssehne stellt einenbedeutenden und unspezifischenSchmerzfaktor des Schultergelenksdar.

4 Je nach Lebensalter führen unter-schiedliche Schädigungen des Schul-tergelenks zu einer symptomatischenLBS.

4 Während im jüngeren Lebensaltersportliche Überbelastungen für eineschmerzhaften LBS verantwortlichsind, stehenbei den älteren Patientendegenerative Schädigungen imVordergrund.

4 In jedem Lebensalter können Trau-mata eine schmerzhaften LBS indu-zieren.

Arthroskopie

Author's personal copy

Korrespondenzadresse

PDDr. J. D. AgneskirchnerGelenkchirurgie Orthopädie HannoverUhlemeyerstr. 16, 30175 Hannover,Deutschlandjens.agneskirchner@g-o-hannover.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M.HolschenundJ.D.Agneskirch-ner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

1. Barile A, Lanni G, Conti L et al (2013) Lesionsof the biceps pulley as cause of anterosuperiorimpingement of the shoulder in the athlete:potentialsandlimitsofMRarthrographycomparedwitharthroscopy.RadiolMed118:112–122

2. Baumann B, Genning K, Bohm D et al (2008)Arthroscopic prevalence of pulley lesions in 1007consecutive patients. J Shoulder Elbow Surg17:14–20

3. Boileau P, Ahrens PM, Hatzidakis AM (2004)Entrapmentof the longheadof thebiceps tendon:the hourglass biceps – a cause of pain and lockingof theshoulder. JShoulderElbowSurg13:249–257

4. CastagnaA,GarofaloR, Cesari E (2014)Noprosthe-ticmanagementofmassiveand irreparable rotatorcuff tears. ShoulderElbow6:147–155

5. Castagna A, Mouhsine E, Conti M et al (2007)Chondral print on humeral head: an indirect signof long head biceps tendon instability. Knee SurgSportsTraumatolArthrosc15:645–648

6. Connolly KP, Schwartzberg RS, Reuss B et al (2013)Sensitivityandspecificityofnoncontrastmagneticresonance imaging reports in the diagnosis oftype-II superior labral anterior-posterior lesionsin the community setting. J Bone Joint Surg Am95:308–313

7. Cuff DJ, Pupello DR, Santoni BG (2016) Partialrotator cuff repair and biceps tenotomy for thetreatment of patients withmassive cuff tears andretained overhead elevation: midterm outcomeswith a minimum 5 years of follow-up. J ShoulderElbowSurg25:1803–1809

8. Dubrow SA, Streit JJ, Shishani Y et al (2014) Diag-nostic accuracy in detecting tears in the proximalbiceps tendon using standard nonenhancingshoulderMRI.OpenAccess JSportsMed5:81–87

9. Elser F, Braun S, Dewing CB et al (2011) Anatomy,function, injuries, and treatment of the longhead of the biceps brachii tendon. Arthroscopy27:581–592

10. Godeneche A, Nove-Josserand L, Audebert S etal (2016) Relationship between subscapularistears and injuries to the biceps pulley. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc. doi:10.1007/s00167-016-4374-9

11. Gombera MM, Kahlenberg CA, Nair R et al(2015)All-arthroscopic suprapectoral versusopensubpectoral tenodesis of the long head of thebicepsbrachii.AmJSportsMed43:1077–1083

12. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M et al (2004)Anterosuperior impingement of the shoulder asaresultofpulleylesions:aprospectivearthroscopicstudy. JShoulderElbowSurg13:5–12

13. KiblerWB,SciasciaA (2016)CurrentPractice for theSurgical Treatment of SLAP Lesions: A SystematicReview.Arthroscopy32:669–683

14. Klonz A, Loitz D, Reilmann H (2003) Proximaland distal ruptures of the biceps brachii tendon.Unfallchirurg106:755–763

15. Ladermann A, Denard PJ, Collin P (2015) Massiverotator cuff tears: definition and treatment. IntOrthop39:2403–2414

16. Lee BG, Cho NS, Rhee YG (2011) Results ofarthroscopic decompression and tuberoplasty forirreparablemassive rotator cuff tears. Arthroscopy27:1341–1350

17. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B (1995)Superior labrum-biceps tendoncomplex lesionsoftheshoulder.AmJSportsMed23:93–98

18. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M et al (1998)Type II SLAP lesions: three subtypes and theirrelationships tosuperior instabilityandrotatorcufftears.Arthroscopy14:553–565

19. Oh JH, Lee YH, Kim SH et al (2016) Comparison ofTreatments for Superior Labrum-Biceps ComplexLesions With Concomitant Rotator Cuff Repair: AProspective, Randomized, Comparative Analysisof Debridement, Biceps Tenotomy, and BicepsTenodesis.Arthroscopy32:958–967

20. Onyekwelu I, Khatib O, Zuckerman JD et al (2012)The rising incidence of arthroscopic superiorlabrum anterior and posterior (SLAP) repairs.JShoulderElbowSurg21:728–731

21. Patel KV, Bravman J, Vidal A et al (2016) Tenodesis.Clin Sports Med 35(1):93–111. doi:10.1016/j.csm.2015.08.008

22. Patterson BM, Creighton RA, Spang JT et al (2014)Surgical Trends in the Treatment of Superior Lab-rumAnteriorandPosteriorLesionsoftheShoulder:Analysis of Data From the American Board ofOrthopaedic Surgery Certification ExaminationDatabase.AmJSportsMed42:1904–1910

23. RefiorHJ, SowaD(1995)Longtendonof thebicepsbrachii: sites of predilection for degenerativelesions. JShoulderElbowSurg4:436–440

24. Rodeo SA, Nguyen JT, Cavanaugh JT et al (2016)Clinical and Ultrasonographic Evaluations of theShoulders of Elite Swimmers. Am J Sports Med44:3214–3221

25. SahuD, Fullick R, Giannakos A et al (2016) Sentinelsign: a sign of biceps tendon which indicates thepresence of subscapularis tendon rupture. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc24:3745–3749

26. Schaeffeler C, Waldt S, Holzapfel K et al (2012)Lesionsof thebicepspulley:diagnosticaccuracyofMR arthrography of the shoulder and evaluationof previously described and newdiagnostic signs.Radiology264:504–513

27. SheridanK,KreulenC,KimSetal (2015)Accuracyofmagnetic resonance imagingtodiagnosesuperiorlabrum anterior-posterior tears. Knee Surg SportsTraumatolArthrosc23:2645–2650

28. Snyder SJ, Karzel RP, Del PizzoW et al (1990) SLAPlesionsof theshoulder.Arthroscopy6:274–279

29. Streit JJ, Shishani Y, Rodgers M et al (2015)Tendinopathy of the long head of the bicepstendon: histopathologic analysis of the extra-articular biceps tendon and tenosynovium. OpenAccess JSportsMed6:63–70

30. Weber SC, Martin DF, Seiler JG 3rd et al (2012)Superior labrum anterior and posterior lesionsof the shoulder: incidence rates, complications,and outcomes as reported by American Board of

OrthopedicSurgery.Part II candidates.AmJSportsMed40:1538–1543

31. Wellmann M (2016) Diagnostics and treatmentof anterosuperior rotator cuff tears. Orthopäde45:130–135

32. Wilk KE, Hooks TR (2016) The Painful Long Headof the Biceps Brachii: Nonoperative TreatmentApproaches.ClinSportsMed35:75–92

33. Wu PT, Jou IM, Yang CC et al (2014) The severityof the long head biceps tendinopathy in patientswith chronic rotator cuff tears: macroscopicversusmicroscopic results. J Shoulder Elbow Surg23:1099–1106

34. YildizF,BilselK,PulatkanAetal (2017)Reliabilityofmagnetic resonance imaging versus arthroscopyfor the diagnosis and classification of superiorglenoid labrum anterior to posterior lesions. ArchOrthopTraumaSurg137:241–247

Arthroskopie

Author's personal copy