gastrointestinale symptomatik - thieme.de · 2 aspekte der therapie von chron....

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Langzeitbehandlung von chronischen

Magen-Darm-Erkrankungen

Christian Stockhaus

Dipl. ECVIM-CA

Tierklinik Haar

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Gastrointestinale Symptomatik ?

Durchfall/Erbrechen Gewichtsverlust

Hypoproteinämie

Borborygmen,

Nächtl. Unruhe (Episod.)

Schmerzen

Inappetenz

Pathogenese Aufstossen

CAVE: ca 50 % ohne Erbrechen oder Durchfall

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Aspekte der Therapie von chron.


Durchfall Erbrechen

Reflux- und

Schmerzsymptome Malabsorption

Gastrale

Ulzeration LEBER Ösophagus

Pankreas

Leber

Langzeitbehandlung chronischer


1: Chronischer Durchfall

2: Chronisches Erbrechen

3: Gastrale Ulzerationen

4: Episodischer Abdominalschmerz und Motilitäts-probleme







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Extraintestinale Ursachen

für enterale Symptome

• Lebererkrankungen

• Nierenerkrankungen

• Pankreaserkrankungen

• Hyperthyreose

• Hypoadrenokortizismus (CAVE „atypische“ Form)

• Diabetes mellitus

• Immunopathien (SLE, IgA-Mangel, FIP, FeLV, FIV)

• ZNS-Erkrankungen

• Kardiovaskuläre Erkrankungen

Intestinale Ursachen

enteraler Symptomatik

Dünndarm

- Parasitosen

- Bakterielle Infektion

- Intoleranz, Allergie

- ARD/SIBO-Syndrom

- IBD-Syndrom

- Lymphangiektasie

- Zotten-, Kryptenatrophie

- Neoplasien

Dickdarm

- Parasitosen


- Protothekose


- IBD-Syndrom

- Histiozytäre Colitis

- Neoplasien

- Faser-responsive Colitis

- Stressassoziierte Durchfälle

Probleme bei Behandlung

chronischer Durchfälle

• Häufig keine adäquate Diagnostik

• Unkoordinierter Einsatz von Testdiäten

• Diverse therapeutische Ansätze innerhalb

kurzer Zeit

keine effektive Therapie

Beeinträchtigung der Diagnostik

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Untersuchungsprofil bei chronischen


• Anamnese ++

• Klinische Untersuchung +

• Therapieresponsivität +++

• Labordiagnostik +

• Röntgen +

• Ultraschall ++

• Endoskopie ++

• Biopsie +++

• Laparotomie, -skopie +

Labordiagnostik bei

chronischen Durchfällen

1) Hämatologie

2) Klinische Chemie

3) Kotparasitologie inkl. Giardia, Tritrichomonas

4) Harnuntersuchung (ggf. UPC)

5) FIV, FeLV

6) Endokrinologische Diagnostik: T4, Basalkortisol

7) Pankreasdiagnostik: fTLI, cTLI, cPLI, fPLI

8) Resorptionsparameter: Vitamin B12, Folsäure

Bakteriologische Kotdiagnostik?

• Häufig nicht-pathogene

Erreger

• Campylobacter

• Yersinia ?

• Salmonella?

• Clostridium difficile ?

• Clostridium perfringens-Toxinnachweis?

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Bildgebung

Sonographische Tumordiagnostik

Magen, Darm ?

Analyse der “Vorbehandlung”

sowie Diagnostik

Extraintest. Ursachen

ausgeschlossen ? Konsequente

Fütterung ?

Geeignete

Antibiose ? Giardien-

problematik

Eliminationsdiät DURCHFALL

Echte

Immunsuppr.

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Schrittweise Therapieansätze

Komplette Blut- und Kotdiagnostik, abdominale Sonographie

Spez. Therapie basierend auf Ergebnissen/alternativ:

Antiparasitäre Behandlung (Giardien !!)

Hochverdauliche Magen-Darm-Diät

Antibiotische Behandlung (Metronidazol, Tylosin)

Eliminationsdiät-Provokationsdiät

Glukokortikoide basierend auf Ergebnissen v. Endoskopie--Biopsie

Immunsuppression, Promotile Therapie

Ursachen für mangelnden Therapieerfolg

bei chron. Enteropathien

• Extraintestinale Ursachen wurden nicht erfasst

• Kombinationsformen: z.B. Intoleranz-Allergie, IBD-ARD, IBD-Giardia, IBD-rez. Parasitosen

• Wechsel der Allergiemuster

• Zu niedrige Dosierungen, kurze Intervalle

• Progression der Erkrankungen: z.B. Allergie—IBD, oder IBD—Neoplasie

• Biopsien falscher Lokalisation (CAVE Ileumproblematik)

• Proteinverlustformen mit Architekturveränderung

Proteinverlustenteropathien

• Zottenatrophie, -fusion,

Kryptenatrophien,

Lymphangiektasien

primär---sekundär

• Schwere Parasitosen

Virusenteritiden

• Diffuse Darmtumoren

• Schwere IBD-Formen

Beachte DD´s der Hypoproteinämien

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Patienten mit gastrointestinaler

Symptomatik

EINFACHE GASTRITIS; ENTERITIS ?

ODER DOCH MEHR ?

Akutes Problem --- Chronisch ?

Magen-Darm-Problem ?

Quiz ?

Quiz ?

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Vomitus- “Säulen“ • Neurogene Ursachen

• Metabolisch

• Intoxikationen

• Arzneimittel

• Fütterung

• Magen, Dünndarm, Dickdarm

• Abdominal extraintestinal

Vomitus Ursachen • Neurogene Ursachen: Vestibulär, Kinetose, Meningitis

• Metabolisch: Urämie – M. Addison – D. mellitus – Leber – Hyperthyreose – Sepsis/Endotoxämie – Elektrolyt, Säure-Base, Hyperthyreose – Hyperviskosität – B12-Mangel

• Intoxikationen: Ethylenglykol, Alkylphosphat, Strychnin

• Arzneimittel: NSAID, Tetrazykline, Chemotherapeutika

Vomitus Ursachen • Fütterung: Unverträglichkeit - Intoleranz – Allergie

• Magenerkrankungen

• Dünndarm

• Dickdarm

• Abdominal extraintestinal: Pankreas – Peritonitis – Steatitis - Neoplasie – hepatobiliär – Milz – Niere – Urogenital -

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Vomitus: Magen

• Gastritis

• Gastrale Ulzeration

• Magenneoplasien

• Gastric entrapment

• Antrum-, Pylorusstenosen

• Motilitätsstörungen

Vomitus: Darm

• Fremdkörper

• Diätetische Faktoren

• IBD-Syndrom, ARD-Syndrom

• Intestinale Neoplasien

• Invagination

• Hernien

• Motilitätsstörungen

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Brechzentrum

Vagale

Sympathische

Glossopharyngeale (IX)

Afferenzen

Periphere sensorische

Rezeptoren

CRTZ

D2, 5-HT3, NK-1

Vestibuläre Anteile

H1, AchM

Cerebrokortikale

Areale

Brechzentrum

AchM, NK-1

Cerebellum

H 1 Toxine

Visz. Afferenz

Maropitant

Metoclopramid

Diphenhydramin

Ondansetron

Anticholinergika?

Ursache !

Checkliste therapieresistentes

Erbrechen

Extraintest. KH Chron. Enteropathie

Schwere

Ulzeration Motilitätsstörung

FK nicht röntgen-

dicht

VOMITUS ? Tumoren

Invagination







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Gastrale Ulzerationen

Viel häufiger als klinisch vermutet !

Röntgendiagnostik

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Ursachen gastraler Ulzerationen

NSAID, Glukokortikoide Stress/Überlastung: z.B. Rennhunde, Diensthunde Hypoperfusion/Schock: Hypovolämie, Sepsis, neurogen,

Thrombose/Infarkt Metabolisch: Addison, (Niere), Leber, Pankreas Chemisch-toxische Irritation Magenentleerungsstörungen IBD-Syndrom, FM-Intoleranz, FM-Allergie, Helicobacter ? Neoplasien: Karzinom, Lymphom, Mastzelltumoren, Gastrinom, Hypereosinophilie

Bedeutung von Helicobacter ?

• Zwei Studien mit Hinweisen auf „klinische Effekte“ durch Tripletherapie (Happoenen et al. 2000, Leib et al. 2007)

• „Currently a direct causal relationship between spiral bacteria and vomiting has not been firmly established in dogs or cats“ Leib, Duncan 2009

• Mit zur Verfügung stehender Diagnostik kann eine klinisch relevante Helicobactergastritis nicht von einer IBD-Gastritis differenziert werden (WSAVA 2010)

Therapie gastraler Ulzerationen

• 1) Antizipation und Therapie von URSACHEN

• 2) Bei tiefen oder multiplen Ulzerationen

Kombinationstherapien zur Magensäure-

unterdrückung

• 3) Hochverdauliches Futter, fettarm

CAVE: duodenale Ulzerationen durch

Veränderung des Magen-ph nicht beeinflussbar

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Therapeutische Aspekte bei

Erbrechen/Antazide Wirkstoffe

• Hemmung Magensäuresekretion bei Hyperazidität und Hypoperfusionssituation (Magen=Schockorgan)

• CAVE antazide Stoffe wirken nicht antiemetisch

• H2-Blocker: Wirkmechanismen ?

- Cimetidin: Wirkung ?

- Ranitidin: promotil, i.v.-Präparat, nicht antazid

- Famotidin (0,5-1mg/kg/12 h), schwach antazid

- Nizatidin 2,5-5 mg/kg/24 h, promotil

• Protonenpumpenblocker: Ome-, Pantoprazol, (1 mg/kg/12h)

• Sucralfat: 1 g/10 kg, 3 mal täglich, >2 h Abstand zu anderen Medikamenten, Mukoprotektion bei saurem ph







Episodic abdominal pain syndrome

häufiger Terrierrassen, Pudel, kleinere Rassen

• chronische Duodenitis var. Genese

• Häufig Motilitätsprobleme

• Patholog. enterogastraler Reflux ?

• Teilweise gar kein Vomitus, Diarrhoe

• Anfallsartiger Abdominalschmerz, Borborygmie,

Schmatzen, Aufstossen, Unruhe, v.a. in der Nacht

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Ursachen für

Darmhypomotilität • schwere tiefe Entzündungsprozesse (viral, parasitär,

Futtermittelintoleranz, garbage, IBD)

• Toxineffekte

• Arzneimittel (Opioide, Vincristin, Buscopan) !!!

• Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämien, ggf. Ca) !! • Urämie, Pankreatitis • Addison (Magen) • Tiefe infiltrative Enteropathien mit Läsionen nervaler Plexus • Bei Korrektur oft innerhalb von 12-24 Stunden

Verbesserung der Darmmotilität • Bei chronischen Enteropathien schlecht beeinflussbar

Wie kann man Hypomotilität behandeln?

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Intestinale Ursachen

enteraler Symptomatik

Dünndarm

- Parasitosen



- ARD/SIBO-Syndrom

- IBD-Syndrom

- Lymphangiektasie

- Zotten-, Kryptenatrophie

- Neoplasien

Dickdarm

- Parasitosen


- Protothekose


- IBD-Syndrom

- Histiozytäre Colitis

- Neoplasien

- Faser-responsive Colitis

- Stressassoziierte Durchfälle

Promotile Medikamente

Cisaprid 5-HT4-Agonist LES,Pyl,SB,LB MCP D2, 5-HT3-Antagonist

5-HT4-Agonist Mag,SB

Erythromycin Motilin Mag., (SB)

Ranitidin/Nizatidin Ach-rez-inhib Mag,SB,LB

Prucaloprid 5-HT4 Mag,SB,LB

CAVE viele akute und chron. Enteritiden mit

Hypomotilität ! Ursachentherapie







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