CASO CLNICO: ESOFAGITIS EOSINFILICA1. Filiacin del Paciente: Apellidos y Nombres: Miranda Garca Manuel Edad: 40 aos Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Instruccin: Superior Ocupacin: Docente2. Relato de la Enfermedad: El paciente presenta una prdida de 10 kg de peso en 4 meses. Acude al mdico porque presenta malestar general, artralgias generalizadas y sensacin distrmica no termometrada de horas de evolucin. No presenta diarrea, ni tos, ni dolor. No tiene ms nerviosismo del habitual. Se le somete a evaluacin donde todos los parmetros bioqumicos y hematolgicos estn dentro de los lmites normales Tres meses despus viene a la consulta porque ha perdido 3 kg ms y lleva notando a lo largo de este perodo disfagia para slidos. Tiene que comer la comida triturada. Se toman mltiples biopsias de la zona, en las que se observan infiltrados inflamatorios con predominio de eosinfilos y que estn asociados a cambios reactivos en el epitelio. Se le realiza una prueba para descartar alergias dando positivo para alfa-albmina, casena, leche de vaca, Neumoalrgenos positivos para gramneas, Poa, Cynodon, Olea, ariznica, hongos Aspergillus y gato; as mismo como alergia a cebada, centeno, trigo, clara y yema de huevo, ariznica, olivo, pltano, cacahuetes y nuez y negativas para castaa, almendra, avellana y girasol.3. Antecedentes Patolgicos: Intolerancia al cido acetilsaliclico y penicilina No fumador Rinoconjuntivitis Crisis asmtica No presenta antecedentes familiares de atopia Colescistectomizado por pancreatitis aguda litisica por colelitiasis mltiple Prdida de peso Disfagia para slidos4. Diagnstico Mdico:Esofagitis esosinoflica en estudio, sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca, rinoconjuntivitis y asma por sensibilizacin a plenes, hongos y epitelio de gato.5. Fundamento Fisiopatolgico de la Enfermedad presentada por el paciente:La esofagitis eosinoflica (EE) es una enfermedad primaria del esfago. Se define como la presencia de sntomas de disfuncin esofgica (principalmente disfagia e impactacin alimentaria), asociados a por lo menos una biopsia esofgica con ms de 15 eosinfilos por campo de mayor aumento (CMA). La EE sera causada por una reaccin alrgica a ciertos alimentos y/o aeroalrgenos mediada por citoquinas y con cambios genticos involucrados. La presentacin clnica vara con la edad siendo la disfagia el sntoma ms frecuente en todos los grupos etarios. La IE del esfago es txica para ste. Estudiosin vitrohan mostrado que el contenido de los grnulos eosinoflicos daa el epitelio. La mucosa esofgica es daada a travs de mediadores Inflamatorios como la protena bsica mayor eosinoflica, citoquinas y otras sustancias. Una vez en la mucosa esofgica, los eosinfilos son capaces de perpetuar su presencia a travs de la liberacin de sustancias quimioatrayentes de eosinfilos como la interleuquina (IL)-3, IL-5 y el factor estimulante de colonias de macrfagos y granulocitos, produciendo un estado de Inflamacin crnica del esfago, lo que llevara a su remodelamiento. Se ha establecido que la presencia de los eosinfilos en el esfago es patolgica y con potencial de cronicidad. Lo que se desconoce actualmente es la causa de la primoinfiltracin eosinoflica de la mucosa esofgica. Diversas teoras han surgido al respecto siendo la ms aceptada actualmente la que postula que la etiopatogenia sera multifactorial, con componentes ambientales y genticos, determinando una respuesta Inmune alterada. Uno de los modelos propuestos consiste en que ciertos alimentos y aeroalrgenos iniciaran en el paciente una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo IV, causando una sobreexpresin de la eotaxina-3 y un aumento de la produccin de citoquinas, principalmente IL-5 e IL-13, las cuales produciran un reclutamiento de eosinfilos a nivel esofgico. El otro modelo atribuye al menos parte de la patognesis de la EE al RGE que actuara daando directamente el epitelio esofgico, alterando su permeabilidad. De acuerdo a estos modelos descritos, los elementos involucrados en la fisiopatologa de la EE son la atopa, iniciada por los alimentos y aeroalrgenos; la eotaxlna-3 implicando un componente gentico; las interleuquinas como mediadoras de la Inflamacin y el RGE con un rol controversial.Atopia: Existe una asociacin clara entre la EE y la patologa atpica demostrada porque la mayora de los enfermos tienen antecedentes de alguna otra enfermedad alrgica1. En el caso de la EE algn antgeno iniciaran una reaccin Inflamatoria que llevara a la IE del esfago. De acuerdo a las ltimas Investigaciones se cree que en la patogenia de la EE estaran Involucrados los mecanismos de hiper-sensibilidad tipo I mediado por IgE y tipo IV mediado por Th2 que seran desencadenados por alimentos o aeroalergenos, sin ser mutuamente excluyentes.Mecanismos fisiopatolgico en la inflamacin: A pesar de que el mecanismo fisiopatolgico no ha sido claramente determinado, existen evidencias de que se trata de una reaccin alrgica mediada por linfocitos T helper tipo 2 (Th2), en individuos genticamente predispuestos. De forma resumida (figura 2), la respuesta Th2 mediada, se induce en primer trmino por una sobre activacin de linfocitos B, debido a la exposicin de estos a determinados antgenos, que provocan la sobre expresin de IgE. Esta IgE provoca una activacin del mastocito, que a su vez segrega Interleucina-5 (IL-5), que acta como factor quimiotctico y activador del eosinfilo. Una vez que se produce la activacin del eosinfilo, ste comienza a segregar enzimas proteolticas almacenadas en sus grnulos: protena bsica principal (MBP), neurotoxina derivada del eosinfilo (EDN) y la protena catinica del eosinfilo (ECP). A parte de su funcin proteoltica, estas enzimas son capaces de activar a las clulas dendrticas tisulares mediante los toll like receptors-2 (TLR-2) y polarizarlas hacia linfocitos Th2, lo cual a su vez es favorecido por la sntesis de IL-13 e IL-4. La sntesis de TNF-, da lugar a la activacin de clulas epiteliales y la posterior sntesis de eotaxina-3, que acta tambin como activador del eosinfilo. Son varios los estudios que ponen de manifiesto una sobre expresin del mRNA de eotaxina-3 en el epitelio esofgico de pacientes con EoE (17, 18). La IL-13, juega un papel fundamental ya que ha demostrado ser capaz de inducir la sntesis de eotaxina-3 en cultivos celulares, y promover la activacin de fibroblastos mediante la sntesis de TGF- por parte de los macrfagos (19). Sin embargo, en la prctica clnica, resulta difcil demostrar la existencia de fibrosis subepitelial debido a la escasa cantidad de tejido submucoso que proporcionan las biopsias.

6. Evaluacin Nutricional:a) Antropometra: Peso = 74.2 Kg Talla = 1.74 cm IMC = 24.5 Normal Peso ideal = (T-152)x1.02 +48Peso ideal = 70.44 Kg %Prdida corporal de peso = 11.9%b) Anlisis Bioqumico: Normalc) Signos Clnicos: Piel:Hidratacin: BuenaColor: Normal Mucosa de la Faringe: Normal Glndulas Tiroides: Normal Presin arterial: 102/66 mmHg Ritmo Cardiaco: Normald) Historia Nutricional: Problemas de disfagia para slido por lo que tiene que comer alimentos triturados. Presenta alergias a diferentes alimentos a: alfa-albmina, casena, leche de vaca y neumoalrgenos a gramneas, Poa, Cynodon, Olea, ariznica, hongos Aspergillus y gato; as mismo como alergia a cebada, centeno, trigo, clara y yema de huevo, ariznica, olivo, pltano, cacahuetes y nuez.7. Determinacin del Requerimiento Energtico: TMB (Segn OMS):TMB =11.6xP+879TMB = (11.6x74.2)+879TMB = 1739.72 Kcal VCT = TMB x FA x FLVCT = 1739.72x 1.3x1VCT = 2261.64 Kcal/Kg/da Protenas = 1g/Kgx74.2 Kg= 74.2 gx4Kcal/g = 296.80 Kcal = 13% Lpidos = 0.9g/Kgx74.2 Kg = 66.78gx9Kcal/g =601.02 Kcal = 26.60% Carbohidrato = 4.6g/Kgx74.2Kcal =341.32gx4Kcal/g = 1365.28 Kcal = 60.40% 8. Plan Dietoterpico: Tipo de Dieta: Antialrgica Normocalrica Blanda Severa Objetivos: Mejorar el estado nutricional del paciente Eliminacin total de alrgenos Eliminacin de la mayor cantidad posible de sustancias que pueden ocasionar reacciones adversas. Restablecer o mantener el epitelio intestinal como barrera inmunolgica. Requerimientos: Valor Calrico Total = 2261.64 Kcal/Kg/da Protenas = 296.80 Kcal Lpidos =601.02 Kcal Carbohidratos = 1365.28 Kcal Capacidad General del rgano del paciente: El esfago se encuentra en disminucin de su calibre, sin clara estenosis, pero no permite progresar ms del esfago medio. Caractersticas de la Dieta: Consistencia: Blanda Triturada Temperatura: Templada Volumen: Fraccionada: En 5 tomas: Desayuno: 8:00 am Media Maana: 10:00 am Almuerzo: 1:00 pm Media Tarde: 4:00 pm Cena: 8:00 pm Distribucin % de macro y micronutrientes:TIEMPO DE COMIDA%

DESAYUNO24%

MEDIA MAANA10%

ALMUERZO32%

MEDIA TARDE10%

CENA24%

9. Composicin Qumica de la Dieta: (propuesta de macronutrientes y micronutrientes)

ALIMENTOSCANTIDAD (g)ENERGA (Kcal)PROTEINAS (g)LIPIDOS(g)CHO(g)Ca(mg)P(mg)Fe(mg)Retinol(mg)B1(mg)B2(mg)Niacina(mg)

Vit C(mg)

Desayuno

Quinua Blanca (Junn)15541,80,910,113230,6300,030,020,140,0

Papaya132420,50,110,830180,40830,040,090,5463,0

Azcar rubia10380,00,09,8500,1700,000,000,010,0

Yuca amarilla2003221,20,478,2701240,80300,060,081,3272,6

Pollo Carne, pulpa50859,15,10,071000,7500,040,084,500,0

Subtotal40754212.76.6108.91252662,751130,170,286,51135,6

Media Maana

Blanquillos84540,50,114,43180,2500,030,030,7612,9

Azcar rubia10380,00,09,8500,1700,000,000,010,0

Almendras221174,09,55,910100,0000,050,010,000,0

Subtotal1162094.59.630.1109190,4200,080,050,7612,9

Almuerzo

Pollo Carne, pulpa10017018,210,20,0142001,5000,080,169,000,0

Zanahoria2080,10,11,8730,103390,010,010,043,5

Tomate3060,20,11,3260,18110,010,020,195,5

Arvejas frescas13140,90,12,44170,2240,040,020,282,9

Arroz1003598,20,577,86920,8000,090,081,600,9

Aceite vegetal de girasol10880,010,00,0000,0000,000,000,000,0

Smola12421,00,18,9870,2400,010,010,530,1

Papa blanca80781,70,117,87380,4020,070,071,3411,2

Zanahoria1560,10,11,4520,082540,010,010,032,6

Subtotal38077030.421.2111.5533663,526110,320,3713,0026,7

Media Tarde

Maizena15530,10,013,0200,0000,000,000,000,0

Azcar rubia10380,00,09,8500,1700,000,000,010,0

Membrillo44190,10,05,14130,3140,010,030,105,5

Almendras221174,09,55,910100,0000,050,010,000,0

Subtotal912274.29.633.8112130,4840,060,040,115,5

Cena

Arroz903237,40,570,05830,7200,080,071,440,8

Aceite vegetal de girasol5440,05,00,0000,0000,000,000,000,0

Pollo Carne, pulpa9015316,49,20,0131801,3500,070,148,100,0

Azcar rubia5190,00,04,9200,0900,000,000,000,0

Subtotal19053923.814.674.9202632,1600,150,229,540,8

TOTAL1184228875.561.6359.34189269,327280,780,9629,92181,4

10. Conclusin: La Esofagitis Eosinofilica es desencadenada en muchos casos en pacientes que padecen o han padecido de enfermedades alrgicas, en nuestro caso el paciente con esofagitis tiene como antecedente patolgico padecer de asma, lo que agudiza el desarrollo o la presencia de esta enfermedad. Al paciente involucrado con esofagitis eosinofilica se le dio una dieta antielrgica con restriccin de alimentos a los cuales mediante las pruebas realizadas presento sensibilidad.

11. Recomendacin: Se recomienda en caso de padecer enfermedades alrgicas cumplir con los tratamiento farmacolgicos establecidos para poder contrarrestar los posibles daos anatmicos y/o fisiolgicos. Se recomienda la restriccin de alimentos alrgenos para evitar la agudizacin y la desencadenamiento del ciclo inflamatorio propios de la enfermedad (EE). Educar al paciente en educacin alimentaria con el fin de no agudizar el mal estado nutricional del paciente.12. Bibliografa: