differential diagnosis and...
TRANSCRIPT
Differential Diagnosis and Management: Episode Iรศ.ทพ.ดร. สรสณห รงสยานนทภาควชาศลยศาสตรและเวชศาสตรชองปาก
คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
ชมรมวทยาการวนจฉยโรคชองปากแหงประเทศไทย
หลกการทส าคญในการดแลรกษาผปวย คอ 1. การปองกนมากกวาการรกษาทปลายเหต2. การด าเนนนโยบายเชงรกมากกวาตงรบ การตรวจคดกรองรอยโรคตาง ๆ อาท การตรวจและคดกรองรอยโรคกอนมะเรงในชองปาก
จะงายหรอยาก key of success คอ การตรวจและวนจฉยได วาผปวยเปนโรคอะไร
สรปวาหากเราจะตองตรวจและประเมนสภาวะชองปากของผปวย เรามปจจยใดตองจบตาเปนพเศษ บางครบ
• รอยโรคทเกดขนมความสมพนธกบปจจยตางๆ เชน การใสฟนเทยม การบรโภคยาสบ การมโรคทางระบบ การใชยารกษาโรคตาง ๆ เหลานน
• ความชกของรอยโรคจะพบมากในคนสงอาย มประวตการใชยา และมโรคทางระบบ
• รอยโรคจากการอกเสบจากการใสฟนเทยมทหลวม >> พบมากทสด• ต าแหนงทควรจบตาดทสด คอ เหงอกและ กระพงแกม
แลวเพศชายและหญง มผลตางกนหรอไม อยางไรกน
Oral mucosa: ทบทวนกนอกสกนดกอน
•Masticatory mucosa
• Lining mucosa
• Specialized mucosa
การเปลยนแปลงของเยอบชองปาก เกดจาก
•Adaptational change
• Pathological change
ความผดปกตของเยอบผวทพบไดทางคลนก
•Hyperkeratinization
•Hyperpigmentation
•Epithelial hyperplasia/atrophy
• Thickening of epithelium (acanthosis)
• The production of excess keratin on the epithelial surface (hyperkeratosis)
• Accumulations of surface organisms or debris (pseudomembrane)
• The epithelium is
thinner than normal
(atrophic)
• More blood vessels in
the submucosa
• Bleeding into
submucosal tissues
Red lesionsWhite lesions
บทบาททส าคญ เบองตน คอ
ดออก วามนไมใชลกษณะทปกตแลวบอกได วาสงทพบ ประมาณไหน
ควรสงตอ อยางไร เรงดวน หรอรอได
ค าศพททใชในปจจบน• Premalignant lesions
• Premalignant conditions
• Precancerous lesions
• Cancerous lesions
Potentially malignant disorders
Potentially malignant disorders
1. High Risk- Erythroplakia
- Leukoplakia
- Oral submucous fibrosis
- Erosive lichen planus
2. Life-style related- Smokless tobacco keratosis
-Reverse smoker palate-Actinic Chelitis
Potentially malignant disorders
3. Infection- Hyperplastic candidiasis
- Viral (HPV,HIV,EBV,HSV)
- Tertially syphillis
4. Immunodeficiency- Organ tyransplantation
- Graft versus host diseases-Chronic cutaneous lupus erythematosus
Potentially malignant disorders
5. Inherited Disorders
- Xeroderma Pigmentosum
- Dyskeratosis Congenita
- Epidermolysis Bullosa
- Bloom Syndrome
- Fanconi’s anemia
Leukoplakia
• รอยขาวเปนปนหรอแผนทไมสามารถใหการวนจฉยลงไปแนชดทางคลนกวาเปนโรคอะไรได (White patch or plaque that
cannot be characterized clinically as any other diseases)
• ใชในทางคลนก (Clinical term only)
Clinical Practice Guideline for Oral Potentially Malignant Disorders
รอยสขาวในชองปาก
รอยแดงปนขาวในชองปาก
รอยแดงและแผลในชองปาก
• การซกประวตในเรองระยะเวลาทเกดโรค ควรฟงใหผ ปวยคอย ๆ เลาแลวเรากประเมนวาเขาขายเฉยบพลนหรอเรอรง เปน ๆ หาย ๆหรอไม
• การซกเรองความเจบปวด ควรถามถงปจจยทท าใหอาการนนลดหรอเพมขน
• ฝกตรวจอยางมระบบจะไดไมหลงลมบางบรเวณ
• จดบนทกขนาด ต าแหนง และสของรอยโรคทพบอยางมออาชพ
• ระวงการจายยากลมสเตยรอยดใหจงหนก
• หากจะตดใหตดตรงทแดงปนขาว แตอยาไปตดตรงทเปนแผล
ขอแนะน าเพมเตม
เมอพบรอยโรคฝาขาวควรพจารณาหาสาเหตทเกยวของ การซกประวตจะท าใหทราบปจจยเสยงตางๆ เชน การสบบหร การดมสรา หรอการเคยวหมาก การตรวจอยางงายๆ เชน การใชกอสสะอาดเชดรอยโรคออกไปไดจะพอบอกคราวๆไดวาอาจจะเกยวของกบการตดเชอรา หากรอยขาวนนไมสามารถเชดออกไปไดกควรพจารณาถงปจจยอน การ
เปลยนแปลงของผวเยอบชองปากทตอบสนองตอการระคายเคองเฉพาะท เชน ขอบฟนทคมจากการแตกหกของวสดอดฟนหรอฟนเทยม เมอก าจดสาเหตแลวรอยโรคจะหายไป
Leukoplakia คอพระเอก
• จดเปนรอยโรคทมโอกาสเสยงตอการเกดมะเรงทพบไดบอยสด มความชกประมาณรอยละ 1-2
• สวนใหญพบในเพศชาย
• อายมากกวา 40 ปขนไป• พบไดบอยขนในผ ทใชยาสบ โดยพบรอยโรคลวโคเพลเกยในคนสบบหรไดบอยกวาคนไมสบบหร 6 เทา ผ ทสบบหรไรควน (smokeless tobacco) มรายงานพบรอยโรคลวโคเพลเกยไดรอยละ 8-59 และแปรผนตามปรมาณ และชวงเวลาการใชยาสบ
จดนาสนใจส าหรบลวโคเพลเกย
• จากการตดตามดผ ปวยในระยะยาวพบวารอยละ 0.7-2.9 ของ ลวโคเพลเกยเปลยนแปลงไปเปนมะเรงในผ ทไมไดรบการรกษารอยโรค โดยเฉพาะรอยโรคลวโคเพลเกยชนดนอนโฮโมจเนยส (non-
homogeneous leukoplakia) ซงอตราการเปลยนเปนมะเรงเพมขนเปนรอยละ 20-25 ในขณะทรอยโรคลวโคเพลเกยชนด โฮโมจเนยส (homogeneous leukoplakia) มโอกาสเกดมะเรงไดเพยงรอยละ 0.6-5
หากเมอพบรอยโรคสขาวในชองปาก
เชดออกหรอไม……หากเชดออก
ถามประวตการไดรบสงระคายเคอง สารเคม……หากไมมลองยอมดเชอรา
หากเชดไมออก…..รอยขาวเฉพาะท……วสดอดฟนคม ฟนแตก
ก าจดสาเหตใหหมด…..2 สปดาหควรหาย
……ไมมสาเหตชดเจน……มวสดอดฟนใกลเคยง หรอม การใชยาบางชนด
……..Lichenoid contact lesion/drug reaction
หากไมเขาขายใดๆ ขางตน……แนะน าใหสงผเชยวชาญ หรอตดชนเนอสงตรวจครบ
Tips and Tricks for YOU
• ทนตแพทยตองการจะตดตามดแลผ ปวยดวยตนเองหลงการตดชนเนอ หลกการคอ ถารอยโรคไดรบการวนจฉยวาเปน Mild dysplasia
ใหนดมาตดตามดการเปลยนแปลงทก 3 เดอน แตถารอยโรคไดรบการวนจฉยวาเปน Moderate dysplasia หรอรนแรงกวานน ควรตดรอยโรคออกทงหมด
• ถงแมวาจะพบรอยโรคลวโคเพลเกยขนาดเลก แตถาพบดานขางลน ในผปวยชายอายมากกวา 40 ป ทมประวตสบบหร กควรทจะตดชนเนอไปตรวจเนองจากผ ปวยมความเสยงสงทจะเกดมะเรงชองปาก
รอยโรคสแดงปนขาวทพบในชองปากสามารถแบงตามการก าเนดโรคไดเปนกลมๆ ไดแก
รอยโรคทเกดจากการตดเชอ (infection) อนไดแก รอยโรคจากเชอราแคนดดา (รอยโรคเชอราชนดอนมกไมท าใหเกดรอยโรคสแดงปนขาวอยางเดยว) รอยโรคจากเชอไวรส(ซงเรมแรกอาจพบเปนรอยสแดงรวมกบอาการน าตอมาจะเกดเปนตมน าและแตกเปนแผลอยางรวดเรว) และรอยโรคจากเชอแบคทเรย (ซงพบไดนอย)
รอยโรคทเกดจากการสมผสสงกระตนหรอสารระคายเคอง (reactive lesion)
รอยโรคทเกดจากภาวะภมคมกนผดปกต อนไดแก การแพ (hypersensitivity) และโรคภมตานทานเนอเยอตนเอง (autoimmunity)
รอยโรคทอาจเปลยนแปลงเปนมะเรง (potentially malignant disorders)
3 ขอแรกมสาเหตชดเจน การซกประวตทด กปราบอยหมด แตหากเปน autoimmune/PMD สงผ เชยวชาญเถอะ
1. หากสามารถขดสวนสขาวออกได2. ลองยอมดเชอรา
2.1 เจอเชอรา…..รกษาดวยยาตานเชอรา2.2 ไมเจอ…..ถามประวตการสมผสสงระคายเคอง รอน เคม
**หากขดออก แตไมเจอเชอรา ไมเคยมประวตสมผสสงใดๆ ท าไงด??
รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย
1. ขดรอยสวนขาวไมออก……ถามอาการเลยแสบหรอไมแสบ
2. ถาไมแสบ…..ไมแสบไมเจบ2.1 มประวตเสยงเรองสภาวะภมคมกนบกพรองหรอไม
…..ถามสงตอผ เชยวชาญเลย2.2 ถาไมมประวตเสยง….อาจมปจจยท าใหระคายเคอง
(บางทระคายเคองนอยๆ กไมถงกบท าใหเจบหรอแสบ)
** ระวงรอยทเราขดไมออกและไมพบปจจยเสยงใด ๆในสองขอขางบน อาจจดเขากลม immunologic conditions
รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย
1. ขดสวนขาวไมออกและมอาการเจบ ๆ แสบ ๆ รวมดวย
2. ไมพบรอยสขาวคลายลกไม…..อาจมปจจยท าใหระคายเคอง3. พบรอยสขาวคลายลกไม
3.1 วสดอดฟนเกาๆหรอไดรบยาบางอยางนาน ๆ(lichenoid contact lesion/drug reaction)
3.2 ไมพบปจจยชกน าใด ๆ….lichen planus
**หากรอยโรคทพบอยหนาน สงตอผ เชยวชาญนาจะเหมาะสมครบ**
รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย
Tips and tricks for you
ทนตแพทยควรหลกเลยงการใหยากดภมคมกน เชน สเตยรอยดทงชนดเฉพาะทและชนดทางระบบ หากยงไมมการวนจฉยโรคทชดเจน การลองใหยาสเตยรอยดแมวาจะชวยลดการอกเสบไดในหลายกรณ แตหากรอยโรคนนเกดจากการตดเชอ ยาสเตยรอยดจะท าใหเชอโรคลกลามขน
การตดชนเนอเพอสงตรวจทางพยาธวทยา ในกรณรอยโรคสแดงปนขาวเชนน ทนตแพทยควรเลอกตดบรเวณทมทงสแดงและสขาวปนกน ไมควรตดบรเวณทมลกษณะคลายแผล
วาดวยเรองของรอยโรคแดงหรอแผล
รอยโรคเหลานอาจจะเรมตนมาจากการเปนตมน าพอง (vesicles/blisters) ทตอมาแตกออกเกดเปนแผลขน หรออาจเปนรอยโรคแผล (ulcerative lesions) ตงแตแรกกได
รอยโรคแผลในชองปากอาจแบงตามลกษณะการเกดของแผลเปน แผลเฉยบพลน แผลเรอรง และแผลกลบเปนซ า รอยโรคแผลในชองปากสวนมากเปน Non-malignant และสวนนอยเทานนทจะเปนแผลมะเรง
Acute multiple ulcers
- Primary herpetic gingivostomatitis
- Herpes zoster / varicella zoster virus infection
- Herpangina
- Hand foot mouth
- Erythema multiforme
Acute, commonly single ulcer
- Traumatic ulcer
- Necrotizing sialometaplasia
- Deep fungal infection: Histoplasmosis
Blastomycosis
Mucormycosis
- Tuberculosis infection
Chronic multiple ulcers
- Pemphigus vulgaris
- Mucous membrane pemphigoid
- Bullous pemphigoid
- Erosive / ulcerative lichen planus
- Lupus erythematosus
- Chronic erythema multiforme
Chronic single ulcer
- Chronic traumatic ulcer
- Squamous cell carcinoma
- Ulcerative lesion associated with malignant
salivary gland neoplasms
แผลกลบเปนซ า (recurrent ulcers)
- Recurrent aphthous ulcers
- Herpes labialis / recurrent intraoral herpes
simplex virus infection
Tips and Tricks for you
การตรวจและการใหการรกษารอยโรคแผลในชองปาก ควรท าอยางเปนระบบดงทไดกลาวมาแลว แบงแผลออกตามระยะเวลาการเกดแผลหากไมแนใจหรอสงสยวาเปนแผลทมความเกยวของกบมะเรงหรอไม เชน แผลเรอรงทไดรบการรกษามาแลวไมหายภายใน 2-4 สปดาห ควรสงผ เชยวชาญเพอท าการตดชนเนอไปตรวจ เพอใหแนใจวาเปนแผลทมสาเหตจากอะไร หากไมแนใจวาเปนแผลอะไร ไมควรใหยาไปกอนโดยเฉพาะยาในกลมสเตยรอยด เพราะอาจท าใหรอยโรคมการลกลามได