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M. Pöllath
Chirurgische Praxisklinik | MVZ Sulzbach-Rosenberg
Differenzierte patientenorientierte
Versorgung der
Erwachsenen - Leistenhernie
BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg 2014
4 BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg 2014
Nach John
Nach John Wennberg, dem Wegbereiter der modernen
Versorgungsforschung, sollen die Patienten auf der Grundlage ihrer
Präferenzen den Versorgungsbedarf definieren – und nicht die Ärzte.
„Wennberg spricht von „präferenzsensitiver Versorgung“, wenn
mehr als eine medizinisch allgemein akzeptierte Vorgehensweise möglich ist und das richtige Vorgehen von den Präferenzen des Patienten, das
heißt seiner Gewichtung der möglichen Ergebnisse und unerwünschten
Wirkungen abhängt.“
Quelle:
Klemperer D, Robra B-P. John Wennberg – Wegbereiter einer
patientenorientierten Medizin. Dt Aerztebl 2014; 111; Heft 4: A118-A120
Was versteht man unter „Versorgung“?
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1. Bruchband
2. Watchful Waiting
3. Operative Versorgung
Versorgung der Erwachsenen-
Leistenhernie
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Leistenhernien des Erwachsenen
Einteilungskriterien 1. Ordnung Einteilungskriterien 2. Ordnung
• Laterale LH: I, II, III
(Skrotalhernie)
• Mediale LH: I, II, III
• Kombinierte LH
• Femoralhernie
• Rezidivhernie:
(Erst- Zweit-, Multirezidiv)
• Alter (18 – 30 J., > 30 J.)
• Geschlecht
• Allgemeinzustand: ASA I - IV
• Ernährungszustand: BMI > 30
• Einseitig oder Bilateral
• „Weiche“ Leiste
• Inkarzerierte Hernie
• Lichtenstein
• Plug&Patch
• ONSTEP
• TIPP
• UHS/PHS
• Gilbert
• u.a.
• TAPP
• TEP
offen endoskopisch
7
• Shouldice
• Minimal -
Repair
• Desarda
• Bassini
• u.a.
Operative Versorgungsmöglichkeiten
Leistenhernie 2014
Naht Netz Netz
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1. Heilung
2. Sicherheit
3. Komfort
4. Kein Implantat?
Was will der Patient?
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Wer hat etwas von einer
„nicht-patientenorientierten“ Versorgung?
1. Der Arzt
2. Die Klinik
3. Die Industrie
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Differenzieren und Tailoring
Differenzieren
Aus den verschiedenen Modellen / Methoden einen „Anzug“
auswählen.
Tailoring
Den gewählten „Anzug“ den individuellen Besonderheiten des
Patienten entsprechend maßschneidern.
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Typ der
Hernie (nach Gilbert/
Rutkow/Robbins)
Mögliche geeignete Versorgungstechnik
(aus Obermaier R , Pfeffer F, Hopt UT: HERNIENCHIRURGIE Urban & Fischer
1. Aufl. 2009: S. 24 )
Typ 1 Plug & Patch kleiner Plug, Shouldice, Lichtenstein, TAPP, TEP
Typ 2 Plug & Patch mittlerer Plug, Lichtenstein, TAPP, TEP
Typ 3 Plug & Patch großer Plug, PHS/UHS, TAPP, TEP
Typ 4 Plug & Patch großer Plug, PHS/UHS, TAPP, TEP
Typ 5 Plug & Patch mittlerer Plug, TAPP, TEP
Typ 6 PHS/UHS, TAPP, TEP
Typ 7 Plug (femoraler Zugang), PHS/UHS (inguinaler Zugang), TAPP, TEP
Klassifizierung und Therapie
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Die „differenzierte“ ärztliche
Versorgungsentscheidung
1. Watchful waiting
2. Wahl aus verschiedenen Orten der
Leistungserbringung
3. Wahl aus verschiedenen Zugangswegen
4. Wahl aus verschiedenen OP-Methoden
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Anteil ambulanter LH-Operationen Eigene Zahlen Chirurgische Praxisklinik | MVZ
Sulzbach Rosenberg 2009 - 2013
A % S % Σ ASA III
2009 104 89,7 12 10,3 116 7,0
2010 96 95,0 5 5,0 101 11,2
2011 100 93,5 7 6,5 107 7,0
2012 83 92,2 7 7,8 90 2,2
2013 91 93,8 6 6,2 97 4,0
Σ 474 92,8 % 37 7,2 % 511 6,3 %
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Patientenzufriedenheit Patienten Chirurgische Praxisklinik | MVZ
Sulzbach Rosenberg 2009 - 2013
(Rücklaufquote: 71 %
Alle Praxen: 45 %)
Note
( 1 - 5 )
… würde
sich wieder
ambulant operieren
lassen ( % )
… würde
Praxisklinik
weiter
empfehlen ( % )
Stationäre
Einweisung
am OP-Tag
( % )
2009 1,1 100 100 0,7
2010 1,2 96,9 98,3 1,2
2011 1,2 98,6 98,3 0
2012 1,4 99,2 100 1,5
2013 (3 Qu.) 1,1 100 100 0
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Anteil ambulanter LH-Operationen Norwegen - Deutschland
% Quelle Zeit
Norwegen 92,0 Toftgaard C. Day surgery activities 2009 international
survey on ambulatory surgery conducted 2011,
Amb Surg; 17: 53 - 63
2009
Einzelpraxis
Koch A, Cottbus (n = 1172 Patienten, ASA III : 11,7 %)
80,5
01.01.2006
bis
31.07.2012
Ambulantes Register
QS-Leistenhernie (n = 4885 Patienten, ASA III: 10,4 %)
62,7 Koch A, Lorenz R, Meyer F, Weyhe D.
Leistenhernienreparation – Wo wird wie operiert?
Zentralbl Chir 2013; 138: 410 - 417
01.10.2009
bis
20.12.2013
Deutsches Register
HERNIAMED (n = 32292 Patienten, ASA III: 15,3 %)
22,3
01.10.2009
bis
12.09.2012
Deutschland >32,5 INEK, KBV (unveröffentlichte Zahlen 2014) 2011
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Kontraindikationen
ambulanter Leistenbruchoperationen
1. ASA IV
2. No Compliance
3. V + T nicht gesichert
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Stationär
1. Preis
2. KH-Bettendichte
3. Häufigkeit der LH
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Vorteile der offenen
Leistenhernienoperation
1. Keine Major-Komplikationen
2. Geringer Aufwand
3. Fast immer ambulant möglich
4. Meist ebenso minimal-invasiv
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Endoskopisch
Quelle:
http://stats.oecd.org/OECD Stat_Metadata, 03.01.2014
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Nachteile von TAPP / TEP
1. Major-Komplikationen (Darm, Gefäße)
2. Innen maximal-invasiv
3. Netz obligatorisch
4. Lange Lernkurve
5. Höhere intraoperative Fehlerrate
6. Überwiegend stationär (ambulant riskant)
7. Höhere Kosten (Material, Personal)
8. Schwierige bis unlösbare Situationen bei netzbedingten chronischen Schmerzen
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Indikationen für TAPP / TEP
1. Multirezidiv (≥ 2. Rezidiv) nach anteriorem
Zugang
2. bilaterale Hernien?
3. Ausgeprägte Adipositas?
4. Erklärter Wunsch des Patienten?
N_etz oder N_aht ?
„Wenn wir auf künstliche Art und Weise Gewebe herstellen könnten von der Dichte und Festigkeit einer Faszie oder Sehne, dann wäre das Geheimnis der radikalen Heilung bei der Hernienoperation gelöst.“
Theodor Billroth 1857
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A. Koch:
„Muss in jedem Fall ein Mesh implantiert
werden?“
„… Es kann … festgestellt werden, dass es zum derzeitigen Zeitpunkt
keinen wirklichen wissenschaftlichen Beweis für die Überlegenheit der
Netzverfahren gegenüber den Nahtverfahren bei jeder Leistenhernie des
erwachsenen Mannes gibt. …“
A. Koch, R. Lorenz, F. Meyer, D. Weyhe
Leistenhernienreparation – Wo wird wie operiert? Zentralbl Chir 2013; 138: 410-417
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Zusammenfassung
1. Es gibt keine einzelne Operationsmethode, die alle Ansprüche an eine moderne Leistenbruchchirurgie in sich vereinigt.
2. Die differenzierte und patientenorientierte, chirurgische Versorgung der Erwachsenen-Leistenhernie bewegt sich im Koordinatensystem: Ambulant – Stationär, Offen – Endoskopisch, Naht – Netz.
3. Bis zu 90 % der Leistenhernien können ambulant, offen, mit Naht oder Netz versorgt werden.
4. Die stationäre und die endoskopische Versorgung sollte Sonderindikationen vorbehalten bleiben.
5. Die deutsche Versorgungsrealität ist davon weit entfernt.