dili en paciente vih
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MR1 INFECTOLOGÍA OSCAR MALPARTIDA TABUCHIHNGAI
8 DE JULIO 2014
DILI EN PACIENTE VIH
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INTRODUCCIÓN
• Coinfección VIH-TBC problema s. pública• Hepatotoxicidad en tto TBC (5-33%)9-30% en
paciente VIH en TARV• La mayoría en los primeros 3 meses anti-TB• No hay un consenso claro (manejo y definiciones)• Opiniones de expertos + búsquedas en literatura
científica
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DefinicionesDILI basado en parámetros de laboratorio
Injuria hepática >2 veces VN de ALT o BD Injuria hepatocelular aguda (ALT/AP>5) Injuria hepática hepatocelular (FA>2 veces
VN o ALT/FA<2)Patrón mixto( ALT/FA 2-5 ) asociado a
mecanismo inmunoalérgico
Drug hypersensitivity. KARGER
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DEFINICIONES (CONTINUACIÓN)
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TIPOS DE DILI
• Adaptación hepática• Hepatitis inducida por drogas (hepatocelular)• Higado graso no alcohólico• Hepatitis granulomatosa• Colestasis• *FHF
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FACTORES DE RIESGO• Edad (>35 años)• Niños• Mujeres (controversial)• Aumento de TGP basal• Estatus de acetilador• VIH (CD4 bajo)• TARV: nevirapina,
efavirenz, lopi/ritonavir (dosis doble) • HBV (Ag e +)• HCV
• Cofactores (alcohol, otras drogas)• Cotrimoxazol,
fluconazol• Desnutrición
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MECANISMO DE TOXICIDAD (INH)
HEPATOLOGY, Vol. 37, No. 4, 2003
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Parent Drug
Metabolite Haptenization
Direct Toxicity (Covalent binding)
Adaptive Immune Response
Innate Immune
CELL DEATH
Necrosis Apoptosis
Response
Model of drug- induced hepatocyte injury ‐
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MECANISMO DE TOXICIDAD (OTRAS)
• RIF : interferencia dosis-dep con captación de bilirrubinas. Competencia con otros fármacos hepatotóxicos• PZA: daño dosis-dep e idiosincrático
(hipersensibilidad-eosinofilia)
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MANEJO
• Principios generales• Diagnóstico de DILI es de exclusión• Todo adulto que inicia terapia anti TB
p.hepático, creatinina y hemograma.• H/R muy efectivos, deben retenerse incluso en
aquellos con F.Riesgo (hepático)• Mayoría de molestias gastrointestinales no
requieren suspensión de la terapia• Entonces…
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MANEJO
Principios generales•Se deben añadir por lo menos 3 fármacos no hepatotóxicos mientras se reta al paciente, siempre y cuando el paciente esté en riesgo alto por la progresión de la TB (ej. VIH avanzado) •Etambutol no es parte del reto•Quinolona/AMG sirven como «colchón», mientras se reintroducen RIF e INH.
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MANEJO
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1 .SI >3 VECES VN TRANSAMINASAS+ SÍNTOMAS
(ICTERICIA, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, NÁUSEAS-VÓMITOS)
Ó>5 VECES ASINTOMÁTICO
• DETENER TERAPIA (TODOS anti TBC)• Tomar serología hepatitis viral• En casos seleccionados (VIH avanzado):Hasta encontrar causa se deberían utilizar por lo
menos 3 anti TBC no hepatotóxicos
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2.REINTRODUCCIÓN TERAPIA ANTI-TB
• Disminución a <2 veces VN…• Se inicia R +/- E• Después de 3-7 días Isoniazida• En casos de hepatotoxicidad severa se puede
prescindir de PIZ (y prolongar tto por 9 meses)*Si hay presencia de síntomas o aumenta TGP
última droga añadida debe ser detenida
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MANEJO
• DILI Leve(TGP<200, BT<40 mmol/L): observación
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MANEJO
• DILI moderada: (TGP>200)- Detener anti-TBC- Iniciar S,E, moxifloxacino- Detener TMP-SMX y otros hepatotóxicos- Detener TARV: si está basado en NNRTI primero
detener NNRTI luego de 5-7días detener NRTI, si está basado en PI detener todos, si tiene >6 meses con buena tolerancia se puede continuar (raro que sea la causa)
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MANEJO
• DILI moderado (continuación)• Cuando TGP<100 y bilirrubinas normales- Día 1: RIF 450-600 dependiendo del peso- Día 3: control TGP- Día 4-6: Añadir 300mg INH/día- Día 8: considerar añadir PZA
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MANEJO
• DILI severo (sintomático)- Hospitalizar- Controlar INR, glicemia- Resto igual que DILI moderado…
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DE ACUERDO A RETO…
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• Gracias por su atención