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DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

COORDINAMENTO DEI PROGRAMMI DI SCREENING

A cura di: Silvia Brezzi, Patrizio Raggi*

Il rapporto è stato realizzato con la collaborazione di:Angela Brachini, Gennaro Esposito,

Davide Boninsegna, Francesca Selvaggini, Vincenza Mancini, Laura Muccio,

Annunziata Salvati, Renata Notazio.

Un caloroso e sentito ringraziamento a tutti gli operatori impegnati

nel Programma

* U.O.C. Ostetricia e Ginecologia POC

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PRESENTAZIONE

I Programmi di Screening oncologici sono interventi diprevenzione secondaria, di provata efficacia, chehanno l’obiettivo di ridurre la mortalità nella popola-zione bersaglio.Allo stato attuale i programmi per i quali esistono evi-denze scientifiche sono lo Screening del carcinomadella mammella, del cervicocarcinoma e del colon-retto; questi ultimi due hanno come obiettivo, oltre lariduzione della mortalità, anche la riduzione dell’inci-denza, che si ottiene riuscendo ad individuare e tratta-re le lesioni preneoplastiche, interrompendone quindil’evoluzione.I programmi di screening sono quindi interventi disanità pubblica, a forte impatto sociale.La loro attuazione è fortemente raccomandata, nonsolo dalla comunità scientifica, ma anche da numero-se disposizioni di legge nazionali e da raccomandazio-ni europee.Nella ASL Viterbo sono attivi i tre Programmi, loScreening del colon-retto è in fase sperimentale da giu-gno 2005, lo Screening del Carcinoma della mammel-la, attivato da 0ttobre 2003, con alcune criticità orga-nizzative, che da alcuni mesi sono state risolte, presen-ta buoni indicatori di performance.Il programma di Screening del Cervicocarcinoma èstato il primo ad essere attivato nella nostra ASL, sindal 1997, proprio per questo ha avuto un percorsoabbastanza travagliato. Tuttavia questa esperienzaquasi ”pionieristica” ha consentito di testare e svilup-pare la corretta metodologia. Oggi può considerarsi unprogramma consolidato.

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Questo secondo Rapporto sullo Screening delCervicocarcinoma nella ASL Viterbo ne illustra l’evolu-zione, la metodologia organizzativa e riferisce sui prin-cipali indicatori di processo e di esito di sei anni di atti-vità.Mi compiaccio di ricordare che nella Regione Lazio èl’unico programma che copre con gli inviti tutta lapopolazione bersaglio, che garantisce standard dibuona qualità e che ha completato il secondo round.Per questi motivi il Coordinamento Screening dellaASL Viterbo è uno dei due Centri di riferimentoRegionale per la formazione degli operatori dei pro-grammi di Screening del Cervicocarcinoma.Ulteriore riconoscimento è rappresentato dalla parteci-pazione, insieme ai principali programmi italiani, adun importante Studio Multicentrico Nazionale “Nuovetecnologie nello Screening del Cervicocarcinoma”, i cuirisultati preliminari sono stati presentati a convegni dirisonanza mondiale.Uno degli aspetti più interessanti e qualificanti delprogramma, che emerge dalla lettura del rapporto, è lametodologia di lavoro.Infatti nell’ organizzare e portare avanti il programmasi è sempre privilegiato il lavoro multidisciplinare, l’u-tilizzo di protocolli definiti, validati, condivisi eaggiornati, la stesura e la continua verifica delle proce-dure per ogni fase del processo, l’applicazione dei con-trolli di qualità ed infine, ma certo non di secondariaimportanza, il costante monitoraggio degli indicatori.Dall’analisi degli indicatori emerge un intenso ecostante impegno che ha prodotto sicuramente unbeneficio di salute nella popolazione.Tutto ciò può anche rappresentare uno stimolo a esten-dere anche in altri ambiti di attività della ASL il model-

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lo basato sulla ricerca continua del miglioramentodella qualità, dell’appropriatezza, della presa in caricoe del profilo assistenziale dell’utente. Infine vorrei segnalare che tutti gli operatori coinvoltinel Programma di Screening del Cervicocarcinomadella ASL Viterbo hanno dimostrato, non solo di esse-re in grado di superare le molteplici criticità, masoprattutto una motivazione ed una perseveranza note-voli, una metodologia efficiente ed anche creatività espirito innovativo.

IL DIRETTORE GENERALE ASL VITERBO

Giuseppe Antonio Maria Aloisio

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IL PROGRAMMA DI SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA

NELL’ASL VITERBO

Il percorsoIl Programma di Screening del Cervicocarcinoma nellaASL VT ha una storia lunga e un percorso piuttostoaccidentato; nel luglio 1995 iniziammo a valutare lapossibilità di progettare l’attività di Screening tenendoconto delle condizioni locali favorevoli.In effetti presso tutti i consultori della provincia erapresente una discreta attività di Screening spontaneo el’unico centro di lettura avrebbe potuto agevolmentesostenere il carico di lavoro derivato da una popolazio-ne bersaglio di circa 90.000 donne. In fondo si trattava “solo” di pianificare e organizzareun Programma secondo le Linee Guida dellaCommissione Oncologica Nazionale.

Furono seguite tutte le tappe necessarie:• Individuazione della popolazione bersaglio• Ricognizione delle risorse• Formazione del personale• Progettazione di un software di gestione dedicato• Progettazione della campagna di Sensibilizzazione• Elaborazione dei protocolli

nel Febbraio 1997 iniziò la chiamata attiva delledonne.

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CriticitàLe principali e più gravi criticità furono la scarsissimaattendibilità delle liste anagrafiche e la mancanza diuna gestione centralizzata; ciò comportò, per i primidue anni di attività, la difficoltà a garantire in modouniforme la copertura con l’invito della popolazione.Inoltre l’adesione delle donne si rivelò disomogeneanei vari distretti della ASL e comunque troppo bassa.Un ulteriore serio problema del primo periodo fu rap-presentato dal sistema informativo non ancora com-pleto in tutte le sue parti; mancava del tutto il 2° livel-lo e trattamento. Ciò non consentiva l’elasticità necessaria per garantireun corretto adeguamento alle esigenze del nostro siste-ma organizzativo e, allo stesso tempo, il programmainformatico risultava poco vincolante per assicurare ilrispetto del protocollo.Nonostante le difficoltà incontrate durante il percorsoriteniamo che il nostro tentativo sia comunque servitoa porre le basi per un modello operativo basato sull’ap-propriatezza, sul monitoraggio e la valutazione deirisultati; inoltre ha contribuito a diffondere, tra gli ope-ratori e tra l’utenza, la cultura della prevenzione basa-ta sulle evidenze scientifiche.

Il Cambiamento La DGR 4236 del 1997 si è rivelato un fattore determi-nante per il miglioramento della nostra attività: ilProgramma di Screening del Cervicocarcinoma non fupiù avvertito come “un capriccio di pochi”, ma un pre-ciso obbligo delle Aziende Sanitarie del Lazio.La maggior consapevolezza nei vertici Aziendali, dellanecessità di attivare i Programmi Screening, ha per-

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messo la creazione del Coordinamento Screening che,a poco a poco e con grande sforzo ed impegno perso-nale degli operatori, si è posto come punto di riferi-mento per tutte le figure professionali coinvolte nelloScreening.Ciò ha consentito di adottare un modello operativobasato su una progettazione dinamica e partecipata.Nel corso degli anni si è provveduto inoltre, lavorandoin stretta collaborazione con la società ISA, a testare emigliorare il software di gestione che attualmente èpienamente funzionale e rispondente alle esigenze delProgramma.La creazione, nel Dipartimento di Prevenzione,dell’Unità Operativa Coordinamento dei Programmi diScreening, è stata determinante nel riconoscere la vali-dità dell’operato e nel rimuovere le residue diffidenzeverso il Programma.

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MODELLO ORGANIZZATIVO

L’attuale modello organizzativo prevede:il Coordinamento dei Programmi di Screening, chesi occupa per gli aspetti gestionali, organizzativi e dimonitoraggio anche dello Screening del Carcinomadella Mammella e, in un prossimo futuro delloScreening del Cancro del Colon-Retto, i Centri di pre-lievo, il Centro di lettura ed il Centro di secondolivello e trattamento.

U.O. Coordinamento dei Programmi di ScreeningDirettore Dr. Silvia BrezziE’ organizzato in cinque settori di attività, ognuno deiquali con un suo referente. Coordina tutte le attività necessarie per il Programmasvolte dalle diverse Unità Operative ed esplica diretta-mente le seguenti funzioni:

•Settore dei Sistemi informativi

Referente Gennaro Esposito

- Pianificazione delle chiamate

- Gestione inviti solleciti

- Gestione dei flussi informativi

- Monitoraggio degli indicatori

- Coordinamento indagini epidemiologiche

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•Settore della Sensibilizzazione Comunicazione e formazioneReferente Angela Brachini

- Coordinamento della campagna di sensibilizzazione

- Programmazione e realizzazione di attività promozionali

- Programmazione della formazione e del miglioramento continuo della qualità

•Settore della Gestione del 2° livello Screeningdel Cervicocarcinoma e del numero Verde

Referente Laura MuccioRenata Notazio

- Gestione delle risposte - Gestione organizzativa e informatica

del 2° livello e trattamento- Informazioni all’utenza

•Settore della Gestione del 2° livello Screeningdel Carcinoma della mammella

Referente Vincenza ManciniRenata Notazio

- Gestione delle risposte- Gestione organizzativa e informatica

del 2° livello

•Settore del Supporto gestionalee amministrativoReferente Annunziata Salvati

Segreteria, approvvigionamenti, contabilità

I Centri di prelievo, ubicati capillarmente nel territo-rio, sono 18 consultori e 5 ospedali. Il personale, rap-presentato dalle ostetriche, svolge le seguenti attività:sensibilizzazione capillare sul territorio, accoglienza,esecuzione dei Pap test, gestione informatica, invio deipreparati al centro di lettura, partecipazione ad indagi-ni epidemiologiche e progetti di ricerca.

I Centri di lettura, hanno sede a Viterbo e sono:U.O. di Citodiagnostica e CitogeneticaDirettore Dr.Roberto Ottavianiadempie alle attività di: allestimento e lettura dei pre-parati citologici, gestione informatica, controlli diqualità.

UOC di Anatomia ed Istologia PatologicaDirettore Dr. Vito Gomesadempie alle attività di allestimento dei preparati isto-logici, lettura delle biopsie e dei pezzi operatori,gestione informatica, controlli di qualità.

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Il Centro di 2° livello e trattamentoUOC di Ostetricia e Ginecologia del POCDirettore Prof. G. PallaReferente Dr. Patrizio Raggigestito dal personale dell’Ambulatorio di Colposcopia,con sedi: Belcolle e Montefiascone, il personale è rap-presentato da ginecologi colposcopisti accreditati epersonale infermieristico dedicato, svolge le seguentiattività: esecuzione delle colposcopie e biopsie, gestio-ne informatica, indicazioni operative, gestione ed ese-cuzione dei trattamenti e dei follow-up, controlli diqualità.

Oltre ad un costante ed informale rapporto tra gli ope-ratori del Coordinamento e gli operatori delle altreUnità Operative, ogni qual volta si renda necessario, ilnostro modello organizzativo prevede, come importan-ti strumenti di programmazione e verifica, degli incon-tri periodici strutturati con obiettivi mirati.Queste riunioni, sia a piccoli gruppi che plenarie, coin-volgono tutte le figure professionali ed hanno comescopi principali: l’esame degli indicatori di processo, lafocalizzazione delle criticità e la scelta di nuove strate-gie; rappresentano inoltre un arricchimento professio-nale e favoriscono il lavoro multidisciplinare.

IL PROTOCOLLO

Il Programma di Screening del Cervicocarcinoma pre-vede il seguente protocollo:

• si rivolge a tutte le donne di età compresa tra 25 e 64anni residenti nella provincia di Viterbo;

• spedizione a casa di una lettera d’invito ad eseguireil Pap test, con appuntamento prefissato ma modifi-cabile, presso uno dei 23 Centri di prelievo;

• esecuzione del Pap test;

• invio dei preparati al Centro di lettura;

• invio a casa della risposta in caso di esame nellanorma o da ripetere per inadeguato tecnico o da flo-gosi;

• spedizione a casa del sollecito, dopo due mesi, allenon rispondenti;

• in caso di Pap test “anormale” telefonata a casa perconcordare l’appuntamento per gli accertamenti di2° livello;

• esecuzione della colposcopia ed eventuale biopsiapresso il Centro di riferimento di 2° livello;

• invio dei preparati istologici al Centro di lettura;

• appuntamento presso il Centro di riferimento di 2°livello per il ritiro del referto conclusivo e le indica-zioni operative;

• eventuale trattamento o Follow-up.

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INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO

Relativi all’attività di due round di screening1° Round giugno 1999 - giugno 20022° Round luglio 2002 - giugno 2005

PremessaIl tumore invasivo del collo dell’utero in Italia rappre-senta ancora oggi una malattia che interessa un nume-ro considerevole di donne e causa numerosi decessi.In Italia ci sono 3418 nuovi casi l’anno, con una mor-talità di 1186 donne l’anno (IARC, GLOBOCAN 2002 ).Nel Lazio rappresenta la nona causa di morte pertumore nelle donne.E’ importante ricordare che è possibile prevenire l’in-sorgenza del cervicocarcinoma invasivo e quindi ridur-ne l’incidenza, diagnosticando e trattando adeguata-mente le lesioni che lo precedono di molti anni,mediante un Programma di Screening organizzato .

ObiettivoObiettivo del Programma di Screening è l’individuazio-ne e il trattamento delle lesioni precancerose del collodell’utero, nonché la diagnosi dei tumori invasivi infase precoce per consentire l’adozione di adeguateterapie, atte a migliorare la prognosi e la qualità divita.Al fine di raggiungere gli obiettivi prefissati, ilProgramma di Screening deve rispondere ad adeguati

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standard di qualità in ognuna delle sue fasi. E’ necessa-rio quindi disporre di un idoneo Sistema Informativoche consenta di monitorare specifici indicatori di pro-cesso per valutare l’andamento ed il funzionamento delProgramma, e che permette di produrre indicatori diesito per valutare l’impatto sulla popolazione.

DIMENSIONE DELLA POPOLAZIONE BERSAGLIOED ADESIONE DELLE DONNE

Il Programma di Screening del cervicocarcinoma sirivolge a tutta la popolazione femminile di età compre-sa tra 25 e 64 anni residente nella provincia di Viterbo,pari a 90.948 donne nel primo round e 89.489 nelsecondo round.Il Pap test è offerto con cadenza triennale (round).

La prima volta che il Pap test viene offerto a tuttala popolazione bersaglio costituisce il primo rounddi screening; ogni anno viene invitato circa unterzo delle donne, completando in tre anni ilround. Tutta la popolazione viene nuovamente invi-tata ai successivi round ogni tre anni.

Al 30 giugno 2002 si è concluso il primo round con unapartecipazione delle donne del 40%.Al 30 giugno 2005 si è concluso il secondo round conuna partecipazione del 40%.Nella Tabella 1 sono presentati i dati relativi alla par-tecipazione delle donne

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TABELLA 1

Per “donne escluse” si intendono le donne che purappartenendo alla popolazione bersaglio vengonoescluse definitivamente: per motivi di protocollo (iste-rectomizzate o gravi malattie), o per loro rifiuto scrit-to; oppure escluse temporaneamente, rinviate ad un anno:per loro richiesta (recente esecuzione del Pap test,assenza temporanea).

La percentuale di adesione delle donne può conside-rarsi discreta. Riteniamo particolarmente significativoil netto aumento verificatosi dopo il cambiamentoorganizzativo, avvenuto a Giugno 1999, infatti nel 1998l’adesione era del 25%. La media nazionale di adesioneè del 38,8% (GISCi: Gruppo Italiano ScreeningCervicocarcinoma, Survey 2004).Occorre ricordare che un discreto numero di donneesegue il Pap test dal ginecologo di fiducia. Proprio peravere una stima attendibile della copertura delle donne

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abbiamo realizzato una indagine campionaria, che èstata pubblicata nel volume “Osservatorio Nazionaleper la Prevenzione dei Tumori Femminili”. QuartoRapporto” (Novembre 2005).I risultati emersi hanno fornito lo spunto per nuoveiniziative mirate ad aumentare l’adesione al Program-ma tra la popolazione non coperta e possibili collabo-razioni, in via di sperimentazione, con altre strutturesia pubbliche che private.

N.B. Copertura della popolazione bersaglio: % di donnedella popolazione bersaglio con almeno una diagnosicitologica negli ultimi tre anni (GISCi, Indicatori e standardper la valutazione di processo dei Programmi di Screening del can-cro del collo dell’utero, 1999).

Analizzando il grafico della popolazione bersaglio delprimo round, stratificata per fasce d’età, si osserva unandamento decrescente a partire dalla fascia 25-29anni, fino alla fascia 55-59 ed un repentino incremen-to sull’ultima fascia 60-64 ( Fig. 1 ). Posta a confronto con il grafico originato dalle donnescreenate, relative allo stesso periodo, emerge chiara-mente il divario tra le due curve per le fasce collocatenell’intervallo 25-45 anni (in queste zone la curva dellescreenate presenta uno scostamento verso il bassomaggiore rispetto a quello osservabile nelle fasce inter-medie della popolazione bersaglio) segno evidente diuna difficoltà incontrata nel raggiungere le donne piùgiovani. Per completezza va detto che il divario tra le due curvenell’ultima fascia indica una scarsa rispondenza anche

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tra le donne della popolazione bersaglio dell’ultimafascia.Analizzando il grafico della popolazione bersaglio delsecondo round, stratificata per fasce d’età, si osservaun andamento decrescente a partire dalla fascia 25-29anni, fino alla fascia 60-64 ( Fig. 2 ). Nel confronto con il grafico delle donne screenate,relative allo stesso periodo, si evidenzia ancora, anchese più attenuato rispetto al primo round, un forte diva-rio tra le due curve per le fasce che si trovano nell’in-tervallo 25-44 anni. Ciò evidenzia una criticità già osservata, come giàdetto, nel primo round, ma al contempo un trend posi-tivo dovuto probabilmente ad una migliorata capacitàdi reclutamento tra le donne più giovani. Un sensibile miglioramento si registra anche per ledonne della fascia 50-54.Si mantiene costante rispetto al primo round la rispo-sta delle donne appartenenti all’ultima fascia dellapopolazione bersaglio: 60-64 anni.

Esaminando invece i grafici delle donne screenate,stratificate per distretto ( Figg. 3-4-5 ), balza in eviden-za il divario tra il distretto 2 e gli altri 4 distretti, che sicaratterizza per più di 20 punti percentuali in piùrispetto alla media della ASL in entrambi i round.La notevole differenza di adesione nel distretto 2,secondo la nostra analisi, è motivata dal fatto che inquesto distretto c’è sempre stata una forte integrazionetra territorio e ospedale e una particolare attenzionealle tematiche legate alla prevenzione. Tutto ciò hafavorito nella popolazione la cultura della prevenzionee quindi l’adesione allo Screening.

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Fig. 1

Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Abbiamo anche riportato la percentuale dell’adesioneper ogni Comune nella Tabella 2.Si può notare che in alcuni Comuni situati ai confinidella Provincia la percentuale è nettamente più bassadella media; plausibilmente perché la popolazionetrova più agevole recarsi in strutture più vicine e talvol-ta più raggiungibili di quella della nostra ASL.Oltre ai Comuni del Distretto di Tarquinia, tutti contassi di adesione molto alti, di cui è stato già detto, sinotano come significativamente superiori alla mediaalcuni Comuni del Distretto di Montefiascone.

Tabella 2

DISTRETTO 1

I° ROUND % II° ROUND % MONTEFIASCONE 3625 1508 42

3649 1588 44BOLSENA 1221 314 26 1210

269 22MARTA 887 375 42 862

359 42CAPODIMONTE 417 188 45

438 207 47VALENTANO 821 475 58 837

488 58ISCHIA DI CASTRO 655 275 42

632 304 48GRADOLI 393 203 52 375

171 46FARNESE 434 199 46 404

212 52

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DISTRETTO 2

I° ROUND % II° ROUND % TUSCANIA 2073 1270 61 2154

1397 65ARLENA DI CASTRO 195 156 80

211 155 73PIANSANO 581 404 70 581

409 70CANINO 1273 830 65 1340

896 67CELLERE 313 216 69 305

207 68TESSENNANO 66 66 100 84 61

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DISTRETTO 3

I° ROUND % II° ROUND % VITERBO 14349 4932 34 16648

5359 32VITORCHIANO 905 297 33 1023

349 34CANEPINA 519 145 28 839

214 26GROTTE S.STEFANO * 1034 395 38

991 356 36CELLENO 341 127 37 367

112 31ROCCALVECCE * 119 30 25

120 23 19SORIANO NEL CIMINO 2214 820 37

2320 860 37

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*Frazioni del Comune di Viterbo

DISTRETTO 4

I° ROUND % II° ROUND % TUSCANIA 2073 1270 61 2154

1397 65ARLENA DI CASTRO 195 156 80

211 155 73PIANSANO 581 404 70 581

409 70CANINO 1273 830 65 1340

896 67CELLERE 313 216 69 305

207 68TESSENNANO 66 66 100 84 61

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DISTRETTO 5

I° ROUND % II° ROUND % 648 5359 32

VITORCHIANO 905 297 33 1023349 34

CANEPINA 519 145 28 839214 26

GROTTE S.STEFANO * 1034 395 38991 356 36

CELLENO 341 127 37 367112 31

ROCCALVECCE * 119 30 25120 23 19

SORIANO NEL CIMINO 2214 820 372320 860 37

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COMUNICAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE

Informare, sensibilizzare e comunicare sono obiettiviimprescindibili dei Programmi di Screening.Infatti senza la partecipazione delle donne nessun pro-gramma, per quanto progettato e realizzato con meto-dologia corretta, è efficace.Anche se questa affermazione può sembrare un’ov-vietà, di fatto, quando si attiva un Programma diScreening, una delle principali criticità è rappresenta-ta dall’insufficiente adesione delle donne.Pertanto noi abbiamo dedicato sempre molte energiealla realizzazione di interventi mirati alla sensibilizza-zione e comunicazione “inventandoci” una metodolo-gia rigorosa, ma anche flessibile e innovativa.I cardini della nostra strategia sono:

• L’analisi del territorio

• Il coinvolgimento degli operatori e delle utenti

• Il monitoraggio e la “misurazione” delle attività

Il territorio della Provincia di Viterbo è abbastanzavasto ma soprattutto è variegato; oltre al capoluogoche ha tutte le caratteristiche di una città, vi sono 59Comuni con una popolazione bersaglio dello Scre-ening del Cervicocarcinoma che varia da 83 donne a17000.Ci sono paesi la cui economia è caratterizzata da unaforte componente agricola ed altri con prevalente atti-vità turistica o industriale.

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Abbiamo quindi realizzato delle schede di indagineambientale sulla cui analisi è basata la pianificazionedegli inviti che, tenendo conto delle attività prevalentisul territorio, cerca di favorire al massimo la possibi-lità di adesione delle donne.Dallo studio del territorio, viabilità e collegamenti, èscaturita anche la programmazione di Centri diPrelievo temporanei realizzati con la collaborazionedei Comuni, dei MMG e delle Associazioni di volonta-riato che hanno anche messo a disposizione i locali. Inquesti casi si è ottenuta un’elevata partecipazione delledonne favorita dalla facilità di accesso e dalla sensibi-lizzazione capillare.

Il coinvolgimento degli operatori del territorio (ostetri-che e assistenti sociali dei Consultori), è stato da sem-pre prioritario nella nostra organizzazione nel pro-grammare e realizzare interventi di sensibilizzazionediversificati e “personalizzati”.Dalle idee degli operatori sono scaturite diverse inizia-tive che, sistematizzate e coordinate, sono poi stateriproposte e realizzate anche in sedi diverse.

Alcuni esempi significativi sono:• Punti informativi alle feste o fiere, alle manifestazio-

ni sportive, agli spettacoli teatrali e musicali• Incontri nelle fabbriche con le lavoratrici • Incontri con operatori del volontariato• Incontri di sensibilizzazione e formazione con le

estetiste e le parrucchiere

Di quest’ultima iniziativa riteniamo interessante de-scrivere in dettaglio il percorso.

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L’idea di partenza è scaturita dall’osservazione che lamaggior parte delle donne è solita frequentare il par-rucchiere ed in questo contesto sono predisposte sia a“prendersi cura di sé”, sia a parlare di salute; conse-guentemente dovrebbero essere più disponibili anchead accogliere un messaggio corretto sulla prevenzione.Abbiamo pertanto realizzato materiale informativo,semplice, ma esaustivo e dettagliato, che è stato utiliz-zato per incontri di sensibilizzazione e di formazionerivolti alle parrucchiere stesse, le quali sono poi diven-tate promotrici del nostro messaggio.

Altre attività che, nella nostra esperienza, risultanoessere molto efficaci sono “le telefonate alle nonrispondenti”. La comunicazione diretta tra la donna e l’operatriceconsente, se ben condotta, di superare alcune resisten-ze legate a paura, cattiva informazione o pigrizia chesono da annoverare tra i principali motivi di non ade-sione.La telefonata permette anche di acquisire informazio-ni utili sui motivi della non adesione e quindi di pro-gettare iniziative mirate e specifiche.Un progetto di cui stiamo valutando la fattibilità è l’in-serimento dei ginecologi privati nel Programma diScreening.

Poiché tutte le iniziative di sensibilizzazione, anche lepiù originali, si devono avvalere di idonei strumenti,abbiamo posto particolare attenzione alla realizzazio-ne di manifesti, depliant informativi, lettere d’invito edi risposta curando sia l’aspetto grafico che i contenu-ti.

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Dall’avvio del Programma di Screening nel 1997 abbia-mo rinnovato più volte l’immagine e rielaborato i con-tenuti.Abbiamo inoltre realizzato due poster: il 1° illustra inmaniera schematica il percorso della donna nelProgramma di Screening indicando la metodologia uti-lizzata, le sedi e quali operatori sono coinvolti; il 2°(cheviene periodicamente rinnovato) che illustra, tramitedei grafici, i risultati del Programma dal suo avvio, spe-cificando il numero di donne coinvolte, gli invii al 2°livello, gli esiti istologici ed i trattamenti.Questi poster sono stati esposti in tutte le sale di attesadei 23 centri di prelievo.Riteniamo questo uno strumento di Comunicazioneutile ed efficace tale da permettere alle donne di sentir-si parte attiva di un percorso controllato e monitoratoe di conoscere la metodologia di lavoro di chi lo gesti-sce.

Abbiamo ritenuto fondamentale creare un metodo permonitorare e misurare le diverse iniziative anche pervalutarne i costi e l’efficacia.Sono state quindi progettate, realizzate e utilizzateschede di monitoraggio delle attività di sensibilizzazio-ne che indicano la tipologia degli interventi, gli opera-tori che le realizzano, i soggetti esterni coinvolti, lespese sostenute, i tempi ed i periodi di realizzazione,valutandone anche le principali criticità ed i punti diforza.Per le telefonate alle non rispondenti sono state realiz-zate delle schede specifiche.Questi dati vengono messi in relazione agli indicatoridell’adesione, sia totale che separata, per 1°invito, sol-lecito, 1°Round e Round successivi.

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L’analisi dei risultati di questi dati, esaminati insiemeagli operatori coinvolti, ci consente di effettuare sceltestrategiche finalizzate alla migliore utilizzazione dellerisorse disponibili, alla progettazione di nuove iniziati-ve e alla ricerca di soluzioni più idonee a superare lecriticità emerse.

Possiamo ritenere che il percorso intrapreso, anche senon privo di ostacoli, sia corretto. Ci ripromettiamotuttavia di potenziare tutte le strategie di coinvolgi-mento attivo delle utenti, degli operatori, dei Comunie delle Associazioni di Volontariato sempre nell’otticadel miglioramento continuo della qualità con l’obietti-vo di aumentare la partecipazione consapevole delledonne.

FASI DELLO SCREENING

Nella figura 6 vengono rappresentate graficamente lefasi delle procedure dello Screening per i quali sonoprevisti indicatori di processo e di esito più significati-vi, che verranno di seguito presentati e commentati.Gli indicatori illustrati si riferiscono all’attività del pro-gramma dal 1° giugno 1999 al 30 giugno 2005, divisiper I e II round; ovvero dal momento in cui il SistemaInformativo consente un puntuale e preciso monito-raggio del funzionamento del Programma.

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Fig. 6

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TEMPI DELLE PROCEDURE,QUALITÀ DEL PRELIEVO

Un importante indicatore di qualità è l’intervallo cheintercorre tra l’esecuzione del Pap test e l’arrivo adomicilio della risposta sia nel caso di esito normalesia quando si renda necessaria una ripetizione imme-diata o dopo una terapia.Nel primo round mediamente il 75% delle risposte èstato inviato entro 28 giorni e nel secondo round èstato raggiunto il valore desiderabile, secondo gli stan-dard, dell’ 85%.L’intervallo tra l’esecuzione del Pap test e dell’ap-profondimento diagnostico (colposcopia) nei casi pre-visti è molto buono, il 93% delle donne al primo rounde il 94% al secondo round la esegue entro 60 giorni.Uno degli indicatori più critici nel nostro Programmaè rappresentato dalla percentuale dei Pap test inade-guati; i valori ottenuti (9,4% al primo round e 7,3% alsecondo) sono al di sopra degli standard, anche se iltrend è positivo. Senza entrare in questa sede in anali-si troppo approfondite del problema è opportunoricordare che, oltre ad intensificare i controlli di qua-lità, sia per i prelevatori che per il Centro di lettura,numerose iniziative sono state intraprese per migliora-re questo indicatore. Discreti risultati sono stati otte-nuti attraverso incontri periodici di confronto tra pre-levatori e lettori. Nella Tabella 3 sono riportati i valori.

TABELLA 3

Dopo il primo round di Screening, in caso di esito nor-male la donna riceve il successivo invito allo scaderedei 3 anni, con uno scostamento massimo di un mesein una piccola percentuale di casi.Riteniamo che il rispetto dell’impegno preso con ladonna di richiamarla a 3 anni sia uno degli aspetti qua-lificanti di un Programma ben organizzato.

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ESITI DEI PAP TEST

Proporzione dei Pap test “anormali”Si intende per risultato “anormale” del Pap test qua-lunque quadro citologico che comporti l’indicazioneall’approfondimento diagnostico di secondo livello(colposcopia ed eventuale biopsia).E’ importante che il Programma sia in grado di identi-ficare un numero adeguato di lesioni citologiche,senza eccedere negli invii al secondo livello, (standardconsigliato dal Gisci: 3,5% ottimale, 5% accettabile)altrimenti è probabile che si invitino ad eseguireapprofondimenti diagnostici molte donne per le qualiquesti non sono necessari.E’ altrettanto importante che il numero dei Pap testanormali non sia troppo basso altrimenti si rischia dinon individuare donne che hanno delle lesioni.Nella Figura 8 sono riportati in grafico i valori degliesiti citologici nei due round.

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Fig. 7

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Fig. 7

Nel nostro Programma la percentuale delle donneinviate ad eseguire la colposcopia per “pap test anor-male” è stato il 3,4 % nel primo round, ed il 3,3 % nelsecondo, rientrando pertanto negli standard previsti.Nella Tabella 4 sono riportati i valori.

TABELLA 4

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Adesione al secondo livello Nella Tabella 5 vengono riportati i valori dell’adesionead eseguire la colposcopia nel Centro di secondo livel-lo del programma.Si osserva che i valori sono decisamente molto buoni enettamente superiori agli standard.Riteniamo che ciò sia dovuto alle capacità professiona-li e di relazione dei Medici colposcopisti, nonché all’ef-ficiente organizzazione ed alle modalità di invio e delletelefonate da parte di personale dedicato, in grado disuperare anche le resistenze legate all’ansia o alle pos-sibili difficoltà geografiche.

TABELLA 5

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IL PROTOCOLLO del nostro Programma, in accordocon la maggior parte dei Programmi italiani, prevedel’invio ad accertamenti di secondo livello quando ladiagnosi citologica è:

ASCUS cellule Squamose atipiche di significato incerto

AGUS cellule Ghiandolari atipiche di significato incerto

L-SIL lesione intraepiteliale squamosadi basso grado

H-SIL lesione intraepiteliale squamosadi alto grado

CTM cellule tumorali maligne

In Figura 7 è riportata la distribuzione delle diagnosicitologiche dei Pap test anormali.La percentuale di diagnosi di ASCUS/AGUS è decisa-mente superiore allo standard consigliato (inferiore al50 %). Anche per il miglioramento di questo indicatore sonostati attivati controlli di qualità inter e intra laborato-rio ed incontri di revisione e discussione tra citologi,colposcopisti e patologi.

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Fig. 8

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Fig. 8

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Conferma diagnosticaIl numero di biopsie eseguite è di 9,7 ogni mille donnescreenate al primo round e di 12,1 ogni mille al secon-do round.Non sempre durante la colposcopia si rende necessarioeseguire la biopsia, nel 73 % delle colposcopie delprimo round e nel 65 % nel secondo round, non è stataeseguita biopsia.Tra le donne alle quali è stata eseguita una biopsia, il52 % nel primo round e il 61,4 % nel secondo round,effettivamente aveva una lesione cervicale.Nella figura 9 è mostrata la distribuzione delle diagno-si istologiche nelle donne che hanno eseguito la colpo-scopia.

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Fig. 9

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Fig. 9

INDICATORI DI ESITO: LE LESIONI TROVATE, LA DETECTION RATE

Nella tabella 6 sono presentati i valori delle varie lesio-ni identificate grazie al Programma, confermate istolo-gicamente, nelle donne che hanno partecipato alloScreening, sia al primo accesso al secondo livello cheal Follow-up.Nel primo round sono state identificate 121 lesioniCIN 1, 70 lesioni CIN 2 / CIN 3 (Neoplasia CervicaleIntraepiteliale CIN) e 3 Carcinomi invasivi. Nel secon-do round sono state identificate 188 CIN 1, 88 CIN 2 /CIN 3 e 3 Carcinomi invasivi.Con il termine CIN 2 e CIN3 si indicano lesioni precan-cerose la cui identificazione è uno dei principali obiet-tivi del Programma di Screening. Infatti è noto checirca la metà dei CIN 3 e circa il 25% dei CIN 2, se nontrattati, evolvono in cancro invasivo.Possiamo pertanto affermare che il programma hapermesso di evitare 52 cancri invasivi del collo del-l’utero, che in assenza dello Screening, si sarebbe-ro manifestati nei prossimi anni.Per Detection Rate (DR), o tasso di identificazione, si

intende la proporzione di “casi screen detected” sultotale delle donne sottoposte allo Screening.Nel primo round il valore di DR è stato del 2,24 permille e nel secondo round del 2,79 per mille;il valore medio nazionale è del 2,7 per mille (GISCiSurvey 2004).

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TABELLA 6

Lesioni Diagnosticate

Le lesioni preneoplastiche diagnosticate per fascia dietà, come ben evidente nella figura 10, interessano ledonne più giovani, in accordo con i dati della letteratu-ra e coerentemente con la storia naturale della malat-tia. Aumentare ulteriormente l’adesione al Programma diScreening delle donne appartenenti alle fasce di età piùgiovani è pertanto uno degli obiettivi prioritari.

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Fig. 10

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IL TRATTAMENTO

Moltissime donne a cui è stata diagnosticata una lesio-ne ed alle quali è stato proposto di eseguire un tratta-mento, hanno aderito alla terapia proposta.I trattamenti delle lesioni preneoplastiche sono preva-lentemente conservativi ( tabella 7 ) ed eseguiti in regi-me di Day Hospital presso il Centro di secondo livelloe trattamento del programma (UOC di Ostetricia eGinecologia del POC) dagli stessi ginecologi colposco-pisti. A nostro avviso ciò consente un’elevata com-pliance al trattamento; l’utente infatti percepisce edapprezza che è veramente presa in carico ed accompa-gnata nel suo intero percorso, dal momento dell’invitofino al trattamento ed ai successivi controlli. I carcino-mi invasivi sono stati inviati per il trattamento nei cen-tri regionali di riferimento. Nella maggior parte deicasi, alle donne cui è stata identificata una lesione CIN1, che in alta percentuale può regredire spontaneamen-te, viene proposto il Follow-Up (in accordo con le lineeguida nazionali ed internazionali). Anche in questi casil’adesione ai successivi controlli è molto alta; il tratta-mento è consigliato se c’è una persistenza della lesioneper più di 1 anno.

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TABELLA 7

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Nella TABELLA 8 vengono riassunti i principali risul-tati del Programma ed i valori degli standard di riferi-mento (GISCi)

TABELLA 8

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CONCLUSIONI

La valutazione degli indicatori del Programma diScreening del Cervicocarcinoma della ASL Viterbo per-mette di confermare la validità complessiva dello sforzoorganizzativo, economico e tecnico in corso. IlProgramma ha al suo attivo più di 60.000 donne che, al 30giungo 2005, hanno eseguito il Pap test. Nei sei anni sonostate identificate 158 lesioni precancerose di alto grado e309 di basso grado per le quali è stato attuato un adegua-to trattamento. Rispetto agli standard la qualità delProgramma può essere considerata mediamente buona,con delle punte di eccellenza nel secondo livello e tratta-mento. Per quanto attiene ai “punti critici”: percentuale dipap test inadeguati ed elevata percentuale di ASCUS, leiniziative in corso, già ricordate, saranno rafforzate.Dall’indagine campionaria sulla copertura sono emersispunti utili per realizzare iniziative mirate ad aumentarel’adesione delle donne “non coperte” e pertanto più arischio. Per la riuscita di tali iniziative sarà necessariopotenziare ulteriormente la collaborazione e la “rete” coni Distretti, i Comuni e le associazioni di Volontariato.Infine riteniamo che il miglioramento continuo della qua-lità e dell’appropriatezza si possa ottenere perseguendo ilmodello operativo prescelto, potenziando in particolarele modalità organizzative di condivisione e confronto con-tinuo tra tutte le molteplici professionalità impegnate nelProgramma di Screening.

Organizzare e gestire un Programma di Screening si èrivelata un’ardua “sfida” che può essere affrontata evinta solo lavorando in sintonia, ricercando sinergietra donne, operatori e istituzioni, ognuno con il pro-prio ruolo, ma in maniera integrata ed avendo benchiaro l’obiettivo del miglioramento continuo.

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INDICE

PRESENTAZIONE Pag. 5

IL PROGRAMMA DI SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA NELL’ASL DI VITERBO Pag. 9

- Il Percorso Pag. 9

- Criticità Pag. 10

- Il Cambiamento Pag. 10

MODELLO ORGANIZZATIVO Pag. 13

IL PROTOCOLLO Pag. 17

INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO Pag. 19

DIMENSIONE DELLA POPOLAZIONEBERSAGLIO ED ADESIONE DELLE DONNE Pag. 20

COMUNICAZIONE E SENSIBILIZZAZIONE Pag. 32

FASI DELLO SCREENING Pag. 36

TEMPI DELLE PROCEDURE, QUALITÀ DEL PRELIEVO Pag. 38

ESITI DEI PAP TEST Pag. 40

- Proporzione dei Pap test “anormali” Pag. 40

- Adesione al secondo livello Pag. 44

- Conferma diagnostica Pag. 48

INDICATORI DI ESITO: LE LESIONI TROVATE, LA DETECTION RATE Pag. 51

IL TRATTAMENTO Pag. 55

CONCLUSIONI Pag. 59

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finito di stampare nel Marzo 2006da Graffietti Stampati - Montefiacone

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