direito do consumidor x planos de saúde...
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Direito do Consumidor X Planos de Saúde
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Bibliografia
NUNES, Rizzato. Curso de Direito do Consumidor. 5. ed. São Paulo : Saraiva, 2010.
NETTO, Felipe Peixoto Braga. Manual de Direito do Consumidor. 6. ed. Salvador : Edições Juspodivm, 2011.
GARCIA, Leonardo de Medeiros. Direito do Consumidor. 4. ed. São Paulo : Impetus, 2008.
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Relação Jurídica de Consumo
- Sujeitos
Fornecedor: toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes
despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção,
transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de
serviços.
Obs.: o fornecedor deve possuir habitualidade em sua atividade.
Consumidor: toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.
Objeto: produto ou serviço remunerado
- Profissionais liberais:
Profissional liberal é aquele que exerce, com autonomia, sua tarefa, sem subordinação técnica de outrem.
Aplica-se o CDC na relação em que existe profissional liberal na qualidade de fornecedor.
Entretanto, sua responsabilidade será subjetiva (análise da culpa).
- Consumidor por equiparação
“Art. 2º. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis,
que haja intervindo nas relações de consumo”.
“Art. 17. Para os efeitos desta Seção, equiparam-se aos consumidores todas as vítimas do
evento”.
a) art. 2º, parágrafo único: amigos que utilizam a mesma pasta de dente;
b) art. 17: morador atingido por queda de avião;
c) art. 29: pessoa exposta a publicidade abusiva.
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Responsabilidade Contratual e Extracontratual
Para o Direito do Consumidor, independe se a responsabilidade possui fundamento contratual ou
extracontratual.
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Prazo prescricional do fato
“Art. 27. Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato
do produto ou do serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando-se a contagem do
prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria”.
(CDC)
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RESPONSABILIDADE DO FORNECEDOR
- Responsabilidade objetiva, com exceção aos profissionais liberais (responsabilidade subjetiva).
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EXCLUDENTE DE RESPONSABILIDADE
O fornecedor de serviços e produtos sempre deverá indenizar o consumidor, quando este prove ter sofrido o
dano, bem como a existência do nexo causal.
Contudo, a responsabilidade do fornecedor de serviços e produtos deixará de existir quando ele provar que:
a) Não colocou o produto no mercado;
b) Que o defeito inexiste;
c) Que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro;
d) Ocorrência de caso fortuito ou de força maior.
Obs.: assalto a Banco não é fato imprevisível, razão pela qual não caracteriza caso fortuito. Da mesma forma,
fornecedores que garantem a prestação de serviço em um prazo determinado, não podem alegar ocorrência
de caso fortuito ou de força maior.
- Culpa concorrente: não exclui a responsabilidade do fornecedor, mas a reduz.
Obs.: assalto a Banco não é fato imprevisível, razão pela qual não caracteriza caso fortuito. Da mesma forma,
fornecedores que garantem a prestação de serviço em um prazo determinado, não podem alegar ocorrência
de caso fortuito ou de força maior.
- Culpa concorrente: não exclui a responsabilidade do fornecedor, mas a reduz.
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RESPONSABILIDADE CIVIL DOS MÉDICOS
“RECURSO ESPECIAL: 1) RESPONSABILIDADE CIVIL - HOSPITAL -
DANOS MATERIAIS E MORAIS - ERRO DE DIAGNÓSTICO DE SEU
PLANTONISTA - OMISSÃO DE DILIGÊNCIA DO ATENDENTE -
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR; 2)
HOSPITAL - RESPONSABILIDADE - CULPA DE PLANTONISTA
ATENDENTE, INTEGRANTE DO CORPO CLÍNICO - RESPONSABILIDADE
OBJETIVA DO HOSPITAL ANTE A CULPA DE SEU PROFISSIONAL; 3)
MÉDICO - ERRO DE DIAGNÓSTICO EM PLANTÃO - CULPA SUBJETIVA -
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA APLICÁVEL - 4) ACÓRDÃO QUE
RECONHECE CULPA DIANTE DA ANÁLISE DA PROVA -
IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO POR ESTE TRIBUNAL - SÚMULA
7/STJ.
1.- Serviços de atendimento médico-hospitalar em hospital de emergência
são sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor.
2.- A responsabilidade do hospital é objetiva quanto à atividade de seu
profissional plantonista (CDC, art. 14), de modo que dispensada
demonstração da culpa do hospital relativamente a atos lesivos decorrentes
de culpa de médico integrante de seu corpo clínico no atendimento.
3.- A responsabilidade de médico atendente em hospital é subjetiva,
necessitando de demonstração pelo lesado, mas aplicável a regra de
inversão do ônus da prova (CDC. art. 6º, VIII).
4.- A verificação da culpa de médico demanda necessariamente o
revolvimento do conjunto fático-probatório da causa, de modo que não pode
ser objeto de análise por este Tribunal (Súmula 7/STJ).
5.- Recurso Especial do hospital improvido”.
(STJ – Resp 696.284 – Rel. Min. Sidnei Beneti, 3ª Turma, DJ 18/12/09)
- Disposição legal:
“A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante
a verificação de culpa”.
(Art. 14, § 4º, do CDC)
Cumpre ao médico informar, de maneira clara e adequada, acerca dos riscos do tratamento.
A responsabilidade subjetiva não altera o prazo prescricional de 5 anos (art. 27, do CDC).
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RESPONSABILIDADE CIVIL DAS EMPRESAS DE PLANO DE SAÚDE
- Lei 9.656/98: dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde.
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde”.
(Súmula 469, do STJ)
- Conforme preconiza o art. 35-G da Lei 9.656/98, o CDC se aplica subsidiariamente aos contratos entre
usuários e operadoras de planos privados de saúde.
1. Direitos específicos
- O usuário do plano de saúde tem direito, quando da contratação, a todas as informações sobre seus direitos
e deveres, o que deve compreender, dentre outros, os procedimentos cobertos, a forma para solicitar
procedimentos e consultas e a forma para reclamar seus direitos perante a própria empresa.
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- Quando o usuário pretende alguma consulta ou procedimento, e isso lhe é negado, há o direito à completa
informação, abrangendo, em especial, o exato motivo da negativa (apontando-se, quando possível, a cláusula
do contrato ou o dispositivo de lei que sustenta a negativa), a data em que ocorreu, quem determinou a
negativa, e, quando for o caso, o procedimento a ser tomado pelo usuário para pedir uma revisão dessa
negativa.
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- Período de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
(Art. 12, V, da Lei 9.656/98)
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- Art. 13, da Lei 9.656/98:
Os planos de saúde possuem renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não
cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Os planos contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-
pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias,
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde
que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia
de inadimplência;
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese,
durante a ocorrência de internação do titular.
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“Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos
privados de assistência à saúde”.
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- Art. 15, da Lei 9.656/98:
A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos, em razão da idade do
consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os
percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS.
Fica proibida tal variação para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem
de plano de saúde há mais de dez anos.
Obs.: A Resolução CONSU n° 06/98 da ANS, em seu artigo 1°, estabelece as faixas etárias,
determinando o máximo de 07 (sete) faixas, quais sejam:
1ª faixa - zero a 17 (dezessete) anos
2ª faixa - 18 (dezoito) a 29 anos (vinte e nove)
3ª faixa - 30 (trinta) a 39 anos (trinta e nove)
4ª faixa - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos
5ª faixa - 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos
6ª faixa - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos
7ª faixa - 70 (setenta) anos ou mais
Além desses requisitos, a mesma resolução estabelece em seu artigo 2° que a última faixa etária não
poderá ter valor superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Por exemplo, se a primeira faixa (I)
custar R$ 100,00, a última (VII) não pode custar mais de R$ 600,00.
Aos beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos e com 10 (dez) anos ou mais de plano de saúde é
vedado o reajuste por mudança de faixa etária. Os requisitos delineados são cumulativos.
Há quem entenda que o parágrafo único do artigo 15 da Lei n° 9.656/98 foi revogado pelo Estatuto do
Idoso que veda o reajuste por faixa etária para os beneficiários com 60 (sessenta) anos ou mais,
independente de completar 10 (dez) anos de plano. Portanto, aplicar-se-ia tal vedação também aos
contratos anteriores ao estatuto.
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- Contrato:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos
que indiquem com clareza:
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e
exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - o regime, ou tipo de contratação:
a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial; ou
c) coletivo por adesão;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do
consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com
assistência médica, hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação
pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência;
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS.
Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será
obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do
regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e
o § 1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem
simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.
DANO MÉDICO X PLANO DE SAÚDE: SOLIDARIEDADE
“Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela
reparação dos danos previstos nas normas de consumo”.
(Art. 7º, parágrafo único, do CDC)
“Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos
responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções
anteriores”.
(Art. 25, parágrafo primeiro, do CDC)
- Sendo solidária a responsabilidade dos fornecedores, isso significa que havendo mais de um causador, os
danos deverão ser ressarcidos por todos, solidariamente, cabendo à vítima escolher contra quem promover a
ação de reparação – se contra um, mais de um, ou contra todos. A cadeia de responsabilidade se estende a
todos quantos tomaram parte na atividade de colocar o produto ou serviço no mercado de consumo.
- Exemplos – julgados:
1) --------------------------------------------------------------------------
“CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO.
COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA.
CDC, ARTS. 3º E 14.
I. A Cooperativa que mantém plano de assistência à saúde é parte legitimada
passivamente para ação indenizatória movida por associada em face de erro
médico originário de tratamento pós-cirúrgico realizado com médico
cooperativado.
II. Recurso especial não conhecido”.
(STJ – REsp 309.760 – Rel. Min. Aldir Passarinho Júnior – Julgado em
09/11/01)
- Em relatório do julgado acima, afirmou o Min. Aldir Passarinho Júnior:
“Ora, se é a Unimed quem oferece o plano de assistência médica
remunerado, em que estabelece e faz a cobrança de acordo com tabelas
próprias, traça as condições do atendimento e de cobertura, e dá ao
associado um leque determinado de profissionais cooperativados ao qual
pode recorrer em caso de doença, não é possível possa eximir-se de
qualquer vinculação com a qualidade do serviço, como se fosse uma
alienígena. É ela fornecedora dos serviços, à luz do CDC, e o causador do
dano é cooperado seu. O atendimento médico deu-se por vinculação direta
da Unimed com a associada e o profissional cooperado”.
2) --------------------------------------------------------------------------
“CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICOS. Quem se compromete a prestar assistência médica por meio de
profissionais que indica, é responsável pelos serviços que estes prestam.
Recurso especial não conhecido”.
(STJ – REsp 138.059 – Rel. Min. Ari Pargendler – 3ª Turma – Julgado em
13/03/01 – DJ 11/06/01).
- No relatório, citaram-se as lições de Ricardo Luis Lorenzetti, in verbis:
"[...] Ia sociedad que se compromete a prestar asistencia médica a sus
asociados a través de los médicos que proporciona, y no de otros, es
responsable por el servicio que éstos presten, de modo que si obran com
culpa o negligencia, debe satisfacer al paciente abonando los dano y
perjuicios que tal actitud le haya ocasionado, elIo por aplicación analógica del
artículo 1631 del Código Civil, amén de tratarse, en el caso, de una
obligación concurrente".
(La Empresa Médica, Rubinzal - Culzoni Editores, Buenos Aires, 1998, p. 99).
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RECUSA DE BENS OU DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
IX - recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem
se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento, ressalvados os casos
de intermediação regulados em leis especiais;”
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ELEVAÇÃO SEM JUSTA CAUSA DO PREÇO DE PRODUTOS OU SERVIÇOS
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços”.
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AUSÊNCIA DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO PELO FORNECEDOR
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
XII - deixar de estipular prazo para o cumprimento de sua obrigação ou
deixar a fixação de seu termo inicial a seu exclusivo critério”.
- Empresa de computador que, por exemplo, retém o objeto por diversos meses para consertá-lo.
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BANCO DE DADOS E CADASTRO DE CONSUMIDORES
O consumidor terá acesso às informações existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de
consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.
Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros, verdadeiros e em linguagem de fácil
compreensão, não podendo conter informações negativas referentes a período superior a cinco anos.
A abertura de cadastro, ficha, registro e dados pessoais e de consumo deverá ser comunicada por escrito ao
consumidor, quando não solicitada por ele.
O consumidor, sempre que encontrar inexatidão nos seus dados e cadastros, poderá exigir sua imediata
correção, devendo o arquivista, no prazo de cinco dias úteis, comunicar a alteração aos eventuais
destinatários das informações incorretas.
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CLÁUSULAS ABUSIVAS
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
a) impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza
dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o
fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
b) subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código;
c) transfiram responsabilidades a terceiros;
d) estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
e) estabeleçam inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;
f) determinem a utilização compulsória de arbitragem;
g) imponham representante para concluir ou realizar outro negócio jurídico pelo consumidor;
h) deixem ao fornecedor a opção de concluir ou não o contrato, embora obrigando o consumidor;
i) permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral;
j) autorizem o fornecedor a cancelar o contrato unilateralmente, sem que igual direito seja conferido ao
consumidor;
k) obriguem o consumidor a ressarcir os custos de cobrança de sua obrigação, sem que igual direito lhe seja
conferido contra o fornecedor;
l) autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua
celebração;
m) infrinjam ou possibilitem a violação de normas ambientais;
n) estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
o) possibilitem a renúncia do direito de indenização por benfeitorias necessárias.
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RESPONSABILIDADE CIVIL DAS EMPRESAS DE PLANO DE SAÚDE
- Lei 9.656/98: dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde.
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde”.
(Súmula 469, do STJ)
- Conforme preconiza o art. 35-G da Lei 9.656/98, o CDC se aplica subsidiariamente aos contratos entre
usuários e operadoras de planos privados de saúde.
2. Direitos específicos
- O usuário do plano de saúde tem direito, quando da contratação, a todas as informações sobre seus direitos
e deveres, o que deve compreender, dentre outros, os procedimentos cobertos, a forma para solicitar
procedimentos e consultas e a forma para reclamar seus direitos perante a própria empresa.
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- Quando o usuário pretende alguma consulta ou procedimento, e isso lhe é negado, há o direito à completa
informação, abrangendo, em especial, o exato motivo da negativa (apontando-se, quando possível, a cláusula
do contrato ou o dispositivo de lei que sustenta a negativa), a data em que ocorreu, quem determinou a
negativa, e, quando for o caso, o procedimento a ser tomado pelo usuário para pedir uma revisão dessa
negativa.
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- Período de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência.
(Art. 12, V, da Lei 9.656/98)
- Recém-nascido: Quando o plano incluir atendimento obstétrico, fica assegurada a inscrição do recém-
nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de
carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção (Art. 12,
III, “b”, da Lei 9.656/98).
- Mudança de plano coletivo para individual:
“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I
e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso
de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é
assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas
mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento
integral”.
(Lei 9.656/98)
“Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que
administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para
empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-
empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à
saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários,
no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência.
§ 1º – Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas
modalidades de planos, o período de permanência do beneficiário no plano
coletivo cancelado.
§ 2º – Incluem-se no universo de usuários de que trata o caput todo o grupo
familiar vinculado ao beneficiário titular.
Art. 2º Os beneficiários dos planos ou seguros coletivos cancelados deverão
fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo
máximo de trinta dias após o cancelamento”.
(Resolução nº 19/99 do CONSU)
“APELACAO CIVEL. ACAO ORDINARIA. PLANO DE ASSISTENCIA MEDICA.
MANUTENCAO DAS CONDICOES DO PLANO COLETIVO POR PRAZO
INDETERMINADO. IMPOSSIBILIDADE. LEGALIDADE DA MUDANCA PARA O PLANO
INDIVIDUAL, RESPEITADAS AS NORMAS DA RESOLUCOES DA CONSU.
POSSIBILIDADE DE MANUTENCAO DO PLANO PELO PERIODO DE 30 DIAS,
PERMITINDO A MIGRACAO PARA OUTRO PLANO COM APROVEITAMENTO DE
CARENCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INEXISTENCIA DE DEFEITO NA
PRESTACAO DO SERVICO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O encerramento dos planos de saúde coletivos, disponibilizando planos individuais sem
prazo de carência, e pratica legal, desde que respeitadas as regras da ANS e Resoluções
da CONSU.
2. É razoável o pedido de manutenção do plano de saúde nos moldes originais, pelo
período de 30 dias, para que os segurados possam migra para outro plano, com
aproveitamento de carência.
3. Dano moral não configurado, tendo em vista a inexistência de defeito na prestação de
serviço (I, 3º do art. 14, CDC).
3. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido”.
(TJ/ES - Apelação Cível nº 24050101195, 2ª Câmara Cível, Rel. Maria do Céu Pitanga
Pinto. j. 30.11.2010, maioria, DJ 11.03.2011).
“Apelação Cível. Ação Cominatória c/c Reparação por Danos Morais. Preliminar. Alegação
de intempestividade. Apresentação do Apelo no horário de expediente do protocolo
integrado. Aplicação do art. 172, § 3º, do CPC, c/c o art. 2º, § 1º, da Resolução nº 09/2006
do TJSE. Rejeição. Mérito. Migração de plano coletivo para individual. Negativa de
cobertura sob alegação de inobservância do período de carência. Relação de
consumo. Aplicação do CDC. Cláusula abusiva. Desvantagem exagerada imposta à
consumidora. Art. 51, IV, § 1º, II, do estatuto consumerista. Responsabilidade objetiva da
cooperativa Apelante. Art. 14, § 1º, III, do CDC. Quadro gestacional da consumidora
Apelada. Abalo moral caracterizado. Manutenção da quantia arbitrada em primeira
instância.
I - Apresentado o Apelo no horário de expediente do protocolo integrado, admite-se a
insurreição, interposta tempestivamente, com base no art. 172, § 3º, do CPC, c/c o art. 2º,
§ 1º, da Resolução nº 09/2006 do TJSE.
II - Contínua a relação de consumo entre as partes, demonstra-se abusiva a
exigência de cumprimento de novo período de carência, por consistir em
desvantagem exagerada imposta à consumidora, conforme prevê o art. 51, IV, § 1º,
II, do CDC.
III - A recusa de cobertura durante a gravidez da consumidora caracteriza o abalo moral,
nos termos do art. 5º, V e X, da CF, c/c o art. 14, § 1º, III, do CDC.
IV - Mantém-se a quantia arbitrada em primeira instância, que sopesa com equilíbrio o
dano provocado e a capacidade econômica da causadora da ofensa, com vistas a
prevenir a repetição de condutas prejudiciais à saúde dos consumidores, e impede o
enriquecimento ilícito da vítima. Recurso conhecido e improvido. Decisão unânime”.
(TJ/SE – Apelação Cível nº 2008207144, Relator: Desa. Clara Leite de Rezende, Data de
Julgamento: 21/07/2008, 1ª Câmara Cível).
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- Art. 13, da Lei 9.656/98:
Os planos de saúde possuem renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não
cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
Os planos contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I - a recontagem de carências;
II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-
pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias,
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde
que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia
de inadimplência;
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese,
durante a ocorrência de internação do titular.
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“Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa
portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos
privados de assistência à saúde”.
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- Art. 15, da Lei 9.656/98:
A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos, em razão da idade do consumidor,
somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS.
A Resolução n° 06/98 da ANS, em seu artigo 1°, estabelece as faixas etárias, determinando o máximo de 07
(sete):
1ª faixa - zero a 17 (dezessete) anos
2ª faixa - 18 (dezoito) a 29 anos (vinte e nove)
3ª faixa - 30 (trinta) a 39 anos (trinta e nove)
4ª faixa - 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos
5ª faixa - 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos
6ª faixa - 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos
7ª faixa - 70 (setenta) anos ou mais
Já a Resolução nº 63/2003 da ANS, em seu art. 2º, cria 10 faixas etárias para os planos celebrados após
01/01/04:
1ª faixa - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
2ª faixa - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
3ª faixa - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
4ª faixa - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
5ª faixa - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
6ª faixa - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
7ª faixa - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
8ª faixa - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;
9ª faixa - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
10ª faixa - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
O art. 3º da Resolução 63/03, da ANS, estabelece que:
a) A última faixa etária não poderá ter valor superior a seis vezes o valor da primeira
faixa.
Por exemplo, se a primeira faixa (I) custar R$ 100,00, a última (VII) não pode
custar mais de R$ 600,00;
b) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à
variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas;
c) As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
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- Clientes aposentados e demitidos:
De acordo com a Resolução Normativa nº 279 da ANS, os aposentados que contribuíram por mais de dez
anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de
contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.
Os funcionários demitidos, por sua vez, poderão permanecer no plano por um período equivalente a um terço
do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e
máximo de dois anos.
As empresas podem manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou fazer uma
contratação exclusiva, desde que mantenha as mesmas condições de cobertura e rede do plano dos ativos.
No entanto, se todos estiverem no mesmo plano, o reajuste será o mesmo para empregados ativos,
aposentados e demitidos. Caso contrário, os beneficiários continuarão protegidos, já que o cálculo do
percentual de reajuste tomará como base todos os planos de ex-empregados na carteira da operadora.
- A portabilidade especial: durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido poderá
migrar para um plano individual ou coletivo por adesão sem ter de cumprir novas carências.
- Tais regras se aplicam a todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei
9656/98.
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- Reajustes de planos coletivos:
- Conceito:
“Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde
dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e
os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional,
classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais”.
(Fonte: <http://www.ans.gov.br>)
- Planos coletivos com menos de 30 beneficiários:
Estabelecendo regras de reajuste para os contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, a
Resolução nº 309/2012, da ANS, determina que as empresas agrupem tais planos coletivos, a fim de calcular
um reajuste único. A nova regra teve início em maio deste ano.
Cumpre destacar que os planos coletivos, com menos de 30 vidas, representam 85% dos contratos atuais.
Com isso, dilui-se diluir o risco dos contratos dos planos coletivos com menos de 30 beneficiários, oferecendo
maior equilíbrio no cálculo do reajuste.
Art. 3º É obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um
agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta)
beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse
agrupamento.
(Resolução 309/12)
Obs.: tais regras não se aplicam: aos contratos referentes a planos exclusivamente odontológicos; a planos
exclusivos para ex-empregados (regulamentados pela RN 279/2011); a planos com formação de preço pós-
estabelecido; e a planos contratados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não adaptados.
- Planos coletivos com mais de 30 beneficiários:
Não há estipulação de reajuste pela ANS.
O índice de reajuste deve ser determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a
operadora de plano de saúde.
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- Prontuário eletrônico:
O prontuário eletrônico do paciente (PEP), pode ser conceituado como o conjunto de informações sobre o
estado e cuidados de saúde ao longo da vida de um paciente armazenadas eletronicamente e pode incluir,
além das informações resultantes da atenção ao paciente, outras funções não disponíveis no prontuário em
papel: alertas e lembretes, módulo de crítica da prescrição médica, ligações com bases de conhecimentos
para apoio à decisão, incorporação de protocolos clínicos, interfaces adaptadas pelo usuário, integração com
os laboratórios e farmácia, módulo que permite a consulta on-line a bases de trabalhos científicos, etc (DICK
et al, 1997, SHORTLIFFE, 1998). Além de seu uso intra-institucional, o PEP pode ser acessado fora dos
limites institucionais, permitindo a integração de dados de pacientes dispersos geograficamente.
A resolução 1638/2002 (CFM, 2002a) define o prontuário médico do paciente como instrumento
sigiloso, legal e científico, torna obrigatória a criação da comissão de revisão de prontuários em instituições
que prestam assistência médica, define os itens que devem compor o prontuário, e assegura a
responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à
chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade.
A resolução 1639/2002 (CFM, 2002b) reconhece a validade técnica e jurídica do prontuário eletrônico,
ao aprovar as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do
Prontuário Médico", dispor sobre tempo de guarda dos prontuários, e estabelecer critérios para certificação
dos sistemas de informação. O artigo 7º desta resolução estabelece que:
“O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos
sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com
as normas técnicas especificadas no anexo a esta resolução”.
A implantação do Cartão Nacional de Saúde está prevista desde a Norma Operacional Básica do SUS de
1996. No entanto, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram com que somente em 1999 ele fosse
iniciado. O processo de implantação em curso, considerado como projeto piloto, abrange 44 municípios
brasileiros e atinge todas as regiões do País, alcançando cerca de 13 milhões de usuários dos SUS.
Ver artigo em:
<http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/TT_AS_19_SMirandaFreire_SigiloInformacoes.pdf>
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- Decisões judiciais X restrição contratual:
“Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade, nos termos seguintes:”
(CF)
“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido
aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo
fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou
modificar substancialmente seu conteúdo.
[omissis]
§ 3º Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com
caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao
corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. (Redação
dada pela nº 11.785, de 2008)
§ 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão
ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
(CDC)
“PLANO DE SAÚDE. RESTRIÇÃO A EXAME DESTINADO AO CORRETO
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE QUE A EXCLUSÃO DA COBERTURA
SEJA REDIGIDA DE FORMA INEQUÍVOCA. PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NA
CLÁUSULA CONTRATUAL DESTINADA A ESPECIFICAR AS COBERTURAS
EXCLUÍDAS. LEGÍTIMAS EXPECTATIVAS DO CONTRATANTE. MÁXIMA UTILIDADE
DOS DISPOSITIVOS CONTRATUAIS. ROL DE PROCEDIMENTOS BÁSICOS
ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. MINUS.
Nos contratos de assistência à saúde as restrições estabelecidas ao consumidor
devem ser redigidas de forma clara, viabilizando ao contratante que no momento em
que adere ao vínculo negocial tenha inequívoca ciência das coberturas excluídas.
As cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de forma a extrair a máxima
utilidade ao consumidor, motivo pelo qual inexistindo no contrato de seguro saúde
disposição expressa excluindo da cobertura todos os procedimentos que não estiverem
especificados em determinada Resolução Normativa expedida pela Agência Nacional de
Saúde, o simples fato do instrumento contratual fazer referência à cobertura básica fixada
pela Autarquia Especial indica o mínimo e não o máximo da cobertura de que desfruta o
contratante. Não é permitido aos Planos de Saúde frustrar as legítimas expectativas dos
consumidores ao tratamento adequado, situação que por óbvio incluí os exames
necessários ao correto diagnóstico do câncer, das doenças que não estejam excluídas da
cobertura oferecida pelo contrato de seguro saúde”.
(TJ/MG – Apelação nº 1.0145.07.423834-9/002(1), Relator: SELMA MARQUES, Data de
Julgamento: 29/10/2008, Data de Publicação: 03/12/2008)
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- Contrato:
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos
que indiquem com clareza:
I - as condições de admissão;
II - o início da vigência;
III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e
exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VII - o regime, ou tipo de contratação:
a) individual ou familiar;
b) coletivo empresarial; ou
c) coletivo por adesão;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do
consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com
assistência médica, hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação
pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência;
XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
XII - número de registro na ANS.
Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será
obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do
regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e
o § 1o do art. 1o, além de material explicativo que descreva, em linguagem
simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.
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DANO MÉDICO X PLANO DE SAÚDE: SOLIDARIEDADE
“Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela
reparação dos danos previstos nas normas de consumo”.
(Art. 7º, parágrafo único, do CDC)
“Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos
responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções
anteriores”.
(Art. 25, parágrafo primeiro, do CDC)
- Sendo solidária a responsabilidade dos fornecedores, isso significa que havendo mais de um causador, os
danos deverão ser ressarcidos por todos, solidariamente, cabendo à vítima escolher contra quem promover a
ação de reparação – se contra um, mais de um, ou contra todos. A cadeia de responsabilidade se estende a
todos quantos tomaram parte na atividade de colocar o produto ou serviço no mercado de consumo.
- Exemplos – julgados:
1) --------------------------------------------------------------------------
“CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO.
COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA.
CDC, ARTS. 3º E 14.
I. A Cooperativa que mantém plano de assistência à saúde é parte legitimada
passivamente para ação indenizatória movida por associada em face de erro
médico originário de tratamento pós-cirúrgico realizado com médico
cooperativado.
II. Recurso especial não conhecido”.
(STJ – REsp 309.760 – Rel. Min. Aldir Passarinho Júnior – Julgado em
09/11/01)
- Em relatório do julgado acima, afirmou o Min. Aldir Passarinho Júnior:
“Ora, se é a Unimed quem oferece o plano de assistência médica
remunerado, em que estabelece e faz a cobrança de acordo com tabelas
próprias, traça as condições do atendimento e de cobertura, e dá ao
associado um leque determinado de profissionais cooperativados ao qual
pode recorrer em caso de doença, não é possível possa eximir-se de
qualquer vinculação com a qualidade do serviço, como se fosse uma
alienígena. É ela fornecedora dos serviços, à luz do CDC, e o causador do
dano é cooperado seu. O atendimento médico deu-se por vinculação direta
da Unimed com a associada e o profissional cooperado”.
2) --------------------------------------------------------------------------
“CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICOS. Quem se compromete a prestar assistência médica por meio de
profissionais que indica, é responsável pelos serviços que estes prestam.
Recurso especial não conhecido”.
(STJ – REsp 138.059 – Rel. Min. Ari Pargendler – 3ª Turma – Julgado em
13/03/01 – DJ 11/06/01).
- No relatório, citaram-se as lições de Ricardo Luis Lorenzetti, in verbis:
"[...] Ia sociedad que se compromete a prestar asistencia médica a sus
asociados a través de los médicos que proporciona, y no de otros, es
responsable por el servicio que éstos presten, de modo que si obran com
culpa o negligencia, debe satisfacer al paciente abonando los dano y
perjuicios que tal actitud le haya ocasionado, elIo por aplicación analógica del
artículo 1631 del Código Civil, amén de tratarse, en el caso, de una
obligación concurrente".
(La Empresa Médica, Rubinzal - Culzoni Editores, Buenos Aires, 1998, p. 99).
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RECUSA DE BENS OU DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
IX - recusar a venda de bens ou a prestação de serviços, diretamente a quem
se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento, ressalvados os casos
de intermediação regulados em leis especiais;”
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ELEVAÇÃO SEM JUSTA CAUSA DO PREÇO DE PRODUTOS OU SERVIÇOS
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços”.
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AUSÊNCIA DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO PELO FORNECEDOR
“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras
práticas abusivas:
XII - deixar de estipular prazo para o cumprimento de sua obrigação ou
deixar a fixação de seu termo inicial a seu exclusivo critério”.
- Empresa de computador que, por exemplo, retém o objeto por diversos meses para consertá-lo.