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GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
“POLIPI e CANCRO del “POLIPI e CANCRO del
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIAUNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIACLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio MorelliDirettore: Prof. Antonio Morelli
Dott. Danilo CastellaniDott. Danilo Castellani
“POLIPI e CANCRO del “POLIPI e CANCRO del
COLON RETTO”COLON RETTO”
POLIPI del COLONPOLIPI del COLONPolipo peduncolatoPolipo peduncolato Polipo sessilePolipo sessile
testa
peduncolo
Pezzi operatori
Immagini colonscopia
A) POLIPI IPERPLASTICI → 90%
B) ADENOMI → 10%
1) Tubulari
2) Villosi
POLIPI del COLON Classificazione Istologica
Il 23-25% della popolazione con età tra 50 ed 80 anni ha
-A) Componente villosa: 1-25%
-B) Componente villosa: 26-75%
-C) Componente villosa: 76-99%
-D) Componente villosa: 100%
C) ALTRI (polipi infiammatori, polipi amartomatosi)
Tutti questi polipi sono benigni ma i polipi adenomatosi possono evolvere in tumore maligno
tra 50 ed 80 anni ha polipi adenomatosi
POLIPI DEL COLON-RETTO:
• forme sporadiche (acquisite): 95%• forme sporadiche (acquisite): 95%
• forme genetiche: 5%
POLIPI DEL COLON-RETTO: POLIPI DEL COLON-RETTO: A) SINDROMI EREDITARIE POLIPOSICHE
SindromeSindrome Sede dei Sede dei polipipolipi
Tipo Tipo istologicoistologico
Rischio di Rischio di carcinomacarcinoma
Lesioni Lesioni associateassociate
Mutazione Mutazione geneticagenetica
Poliposi multipla Poliposi multipla familiare (FAP)familiare (FAP)
ColonColon adenomaadenoma ≅≅ 100%100% Osteoma Osteoma mandibolaremandibolareAnormalità Anormalità dentariedentarie
gene APCgene APC
S. di GardnerS. di Gardner ColonColonIntestino Intestino tenuetenue
adenomaadenoma ElevatoElevato Osteomi, Osteomi, fibromi, lipomi, fibromi, lipomi, cisti cisti epidermoidiepidermoidi
gene APCgene APC
S. di TurcotS. di Turcot ColonColon adenomaadenoma ElevatoElevato Tumori Tumori encefaliciencefalici
gene APCgene APCS. di TurcotS. di Turcot ColonColon adenomaadenoma ElevatoElevato Tumori Tumori encefaliciencefalici
gene APCgene APCGeni Geni riparazione riparazione ““DNA DNA mismatchmismatch””
S. Di PeutzS. Di Peutz--JeghersJeghers
ColonColonIntestino Intestino tenuetenueStomacoStomaco
amartomaamartoma 39% colon 39% colon 29% stomaco 29% stomaco 13% intestino 13% intestino tenuetenue
Pigmentazioni Pigmentazioni mucocutanee, mucocutanee, cr. ovaio, cr. ovaio, mammella, mammella, pancreas, pancreas, endometrioendometrio
STK11/LKB1STK11/LKB1
Poliposi giovanilePoliposi giovanile ColonColonIntestino Intestino tenuetenueStomacoStomaco
amartomaamartoma < 50% colon< 50% colonRaro intestino Raro intestino tenue e tenue e stomacostomaco
Varie anomalie Varie anomalie congenitecongenite
DPC4DPC4PTENPTEN
Eredità: AD, a penetranza variabile (es. FAP: penetranza 50-80%)
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP)
Pezzo OperatorioRx clisma opaco
Sindrome di Peutz-JeghersPigmentazione muco-cutanea
CANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOB) SINDROMI EREDITARIE NON POLIPOSICHE (colon dx)B) SINDROMI EREDITARIE NON POLIPOSICHE (colon dx)
Test genetici: sangue e tessuto (instabilità micros atellitare e Test genetici: sangue e tessuto (instabilità micros atellitare e gene dell’HNPCC)gene dell’HNPCC)
STORIA NATURALE DEL CANCRO DEL COLONSTORIA NATURALE DEL CANCRO DEL COLON--RETTORETTO
Polipectomia endoscopicaPolipectomia endoscopicainterrruzione sequenza
adenoma-carcinoma
mucosa normale
piccolo adenoma (displasia
lieve)
grande adenoma (displasia
grave)
adenoma cancerizzato
carcinoma avanzato
fattori genetici ed ambientali
LOCALIZZAZIONE dei POLIPI e del CANCRO del Colo-Ret tale
5%
Colon trasverso
Colon ascendente Colon
discendente
15%
15%
10%
5%Cieco
AppendiceRetto Sigma
discendente
5%
45%
10%
Distribuzione anatomica simile e più frequenti nel colon sinistro (65%)Distribuzione anatomica simile e più frequenti nel colon sinistro (65%)
POLIPI ADENOMATOSI
Manifestazioni cliniche
nella maggior parte dei casi sono asintomatici
a volte vengono diagnosticati in relazione alla positività della ricerca del sangue occulto nelle feci, effettuata nel corso di screening per carcinoma colorettale, o rappresentano un reperto incidentale nel corso di un rappresentano un reperto incidentale nel corso di un clisma a doppio contrasto o di un esame endoscopico eseguito per un sospetto IBS
anemia ferrocarenziale da stillicidio cronico
ematochezia
diarrea mucosa in presenza di adenomi villosi di grandi dimensioni nel retto (rara)
Trattamento Endoscopico dei
Polipi del ColonRetto
quasi il 100% dei polipi peduncolati e il 95% dei
polipi sessili può essere asportato per via
endoscopica
tentare di asportare il polipo nella sua integrezza tentare di asportare il polipo nella sua integrezza
anatomica
per i polipi sessili: eseguire mucosectomia
endoscopica; per i polipi di grandi dimensioni (> 3
cm): eseguire trattamento“piece-meal” e recuperare
tutti i pezzi
Polipo RettoTrattamento Endoscopico (I)
Polipo RettoTrattamento Endoscopico (II)Iniezione Adrenalina alla base
Polipo RettoTrattamento Endoscopico (III)
Posizionamento Clips
Polipo RettoTrattamento Endoscopico (IV)
Posizionamento Ansa
Polipo RettoTrattamento Endoscopico (V)
Eseguita la Polipectomia
Incidenza mondiale del cancro Incidenza mondiale del cancro colorettalecolorettale
Tassi di mortalità su 100.000 abitantiTassi di mortalità su 100.000 abitanti
AltaAlta MediaMedia BassaBassa Nessun dato Nessun dato disponibiledisponibile
Parkin D.M. Doll R.Parkin D.M. Doll R.
Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 23%
Colon & retto 12%
Vescica e reni 12%
Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%
27% Mammella
14% Colon & retto
9% Utero
7% Stomaco
6% Apparato emopoietico e Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%
Prostata 9%
Stomaco 8%
Apparato emopoietico e linfatico 7%
Fegato 4%
Pancreas 3%
Melanoma della cute 1%
Altro 11%
6% Apparato emopoietico e
linfatico
5% Polmone
4% Ovaio
4% Vescica e reni
3% Pancreas
2% Fegato
2% Melanoma della cute
2% Vie aeree e tratto digestivo
sup.
15% Altro
Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 30%
Colon & retto 10%Stomaco 10%Prostata 7%
Vescica e rene 7%
18% Mammella15% Colon & retto10% Stomaco7% Polmone7% Apparato emopoietico Vescica e rene 7%
Fegato 7%Vie aeree e tratto digestivo sup.6%
Apparato emopoietico e linfatico 6%
Pancreas 4%Melanoma della cute 1%
Altro 10%
7% Apparato emopoietico e linfatico6% Utero6% Fegato5% Pancreas4% Ovaio4% Vescica e reni2% Vie aeree e tratto digestivo sup.1% Melanoma della cute15% Altro
Età e CCR in Italia
• 4/100.000: < 50 anni
• 100/100.000 tra 50-69 anni
• 300/100.000 > 70 anni
Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici Età Fattori genetici
Screening per una diagnosi precoce del cr. del colonScreening per una diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto
Wynder E.L. cancer, 1967
Adenoma Pregresso carcinoma
colorettale
Malattie infiammatorie
croniche intestinali
Carcinoma del Colon e del Retto
i carcinomi della porzione sinistra del colon tendono nella maggior parte dei casi a crescere in maniera circolare attorno al viscere (forme “anulari stenosanti”) con precoci sintomi di ostruzione
i carcinomi della porzioni destra del colon in genere tendono a formare masse polipoidi (aspetto “a cavolfiore”)
i carcinomi del retto si presentano come formazioni polipoidi per lo più sessili
Carcinoma del Colon e del Retto
Diagnosistoria clinica (molto importante anche l’anamnesi familiare)
esame obiettivo (fare sempre l’esplorazione rettale!)
esami di laboratorio:• emocromo → può evidenziare la presenza di un’anemia ferro carenziale
• CEA → più utile per il follow-up che per la diagnosi di cr. Colorettale
• ricerca S.O. feci
Stadiazione
ecografia addominale + Rx torace
ecografia endoscopica per cr. rettale (T, N)
TC o RMN (T, N, M)
• ricerca S.O. feci
colonscopia con biopsie . Quando non possibile: clisma opaco con d.m.c. o, meglio, colonscopia virtuale
TC o RMN
Carcinoma del RettoEndoscopia
CARCINOMA COLONCARCINOMA COLON--RETTORETTO
DIAGNOSI STRUMENTALE: DIAGNOSI STRUMENTALE: COLONSCOPIA VIRTUALECOLONSCOPIA VIRTUALE
CARCINOMA COLON-RETTO
ECOENDOSCOPIA RETTALE
Cr retto Cr retto –– stadio T1stadio T1 Cr retto Cr retto –– stadio T2stadio T2MucMuc
MMMM
SS
MuscMusc
Cr retto Cr retto –– stadio T3 N1stadio T3 N1
LinfonodoLinfonodo
Stadio T4: infiltrazione organi vicini (prostata, utero)Stadio T4: infiltrazione organi vicini (prostata, utero)
Cr retto Cr retto –– stadio T3stadio T3
Low specificity and Low specificity and sensitivitysensitivity
Virtual Colonscopy Under investigation, Only diagnosticlow invasivity,sensitive and specific
ScreeningScreeninge diagnosi precoce del cr. del colone diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto
Quali soggetti?Quali soggetti?
EtàEtà >> 5050 annianni
AnamnesiAnamnesi familiarefamiliare positivapositiva perper crcr.. coloncolon--rettoretto
AnamnesiAnamnesi patologicapatologica personalepersonale positivapositiva perper polipipolipi oo
crcr.. coloncolon--rettoretto
PoliposiPoliposi familiare,familiare, RCURCU (>(> 1010 anni),anni), MorboMorbo didi CrohnCrohn
Algoritmo per la sorveglianza negli individui a Algoritmo per la sorveglianza negli individui a rischio medio nella popolazione generalerischio medio nella popolazione generale
Rischio medioRischio medioEtà 50 anniEtà 50 anni
Sangue occulto fecale Sangue occulto fecale Con metodo immunologicoCon metodo immunologico
3 campioni3 campioniColonscopia totaleColonscopia totale
(ogni 5(ogni 5 --10 anni)10 anni)
Screening per una diagnosi precoce del cr. del colonScreening per una diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto
3 campioni3 campioni(ogni anno)(ogni anno)
(ogni 5(ogni 5 --10 anni)10 anni)
++++
Colonscopia totaleColonscopia totale
Modalità migliore (con miglior Modalità migliore (con miglior rapporto costo/efficacia)rapporto costo/efficacia)