저 시-비 리- 경 지 2.0 한민

는 아래 조건 르는 경 에 한하여 게

l 저 물 복제, 포, 전송, 전시, 공연 송할 수 습니다.

다 과 같 조건 라야 합니다:

l 하는, 저 물 나 포 경 , 저 물에 적 된 허락조건 명확하게 나타내어야 합니다.

l 저 터 허가를 면 러한 조건들 적 되지 않습니다.

저 에 른 리는 내 에 하여 향 지 않습니다.

것 허락규약(Legal Code) 해하 쉽게 약한 것 니다.

Disclaimer

저 시. 하는 원저 를 시하여야 합니다.

비 리. 하는 저 물 리 목적 할 수 없습니다.

경 지. 하는 저 물 개 , 형 또는 가공할 수 없습니다.

i

학 사학 청

Henoch-Schönlein 재 과

험

Predictive Factors of Recurrence in Henoch-

Schönlein purpura

2010 6 월

하 학 학원

학과 (피 과학 공)

변 지 원

i

학 사학 청

Henoch-Schönlein 재 과

험

Predictive Factors of Recurrence in Henoch-

Schönlein purpura

2010 6 월

지도

사학 함

하 학 학원

학과 (피 과학 공)

변 지 원

ii

변지원 사학 함

2010 6 월

주심

심

원

iii

차

그림 차 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ v

약 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ vi

약 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ viii

I. ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 1

1. Henoch-Schönlein ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 1

2. 연 경 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 6

II. 상 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 8

1. 연 상 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 8

2. 연 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 9

1) 상 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 9

2) 검사실 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 9

3) 직학 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 9

4) 통계 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 9

III. 결 과 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 11

1. 체 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 11

1) 역학 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 11

iv

2) 상 특징 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 11

3) 검사실 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 12

4) 직 검사 직 역 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 12

5) 료 경과 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 13

2. 재 특 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 13

1) 역학 특징 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 13

2) 상 특징 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 13

3) 검사실 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 14

4) 직 검사 직 역 견 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 14

IV. 고 찰 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 27

V. 결 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 33

참고 헌 ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 34

v

List of Tables and Figures

Fig. 1. Approach to the patient with suspected cutaneous small vessel vasculitis

․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 14

Table 1. The histopathological items of Henoch-Schönlein purpura ․․․․․․․․․․ 15

Table 2. Summarized data of Henoch-Schönlein purpura patients ․․․․․․․․․․ 16

Table 3. Epidemiological features of Henoch-Schönlein purpura patients ․․․․․․․․․ 17

Table 4. Clinical features and laboratory findings of Henoch-Schönlein purpura patients

․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 18

Table 5. Univariate analysis of prognostic factors for the recurrence in Henoch-

Schönlein purpura ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 19

Fig. 2. Duodenoscopic and colonoscopic findings of the recurrent Henoch-Schönlein

purpura ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 22

Fig. 3. Histopathologic findings of the recurrent Henoch-Schönlein purpura ․․․․․ 23

Fig. 4. Histopathologic findings of the non-recurrent Henoch-Schönlein purpura․․ 24

Fig. 5. Immunofluorescent microscopic finding of the recurrent Henoch-Schönlein

purpura ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 25

Fig. 6. Immunofluorescent microscopic finding of the non-recurrent Henoch-

Schönlein purpura ․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․․ 26

vi

= 약 =

Henoch-Schönlein 재 과

험

(지도 : )

하 학 학원 학과 피 과학 공

변 지 원

Henoch-Shönlein 에 재 과 신 비

찰 후 한 다. 신 험 , 심한 복통,

뇨, 1 개월 상 지 , 재 등 다. Henoch-Shönlein

에 재 하지만, 거 알 진 가 없다.

들 재 알아보 해 재 Henoch-Schönlein

들 상 특징, 검사실 견, 직학 견 하 다. 1996

9 월 2009 9 월 지 13 간 본원에 내원하여 상 특징

Henoch-Schönlein 진단 았 1022 에 직 역

검사에 IgA 착 보 38 (남 18 , 여 20 ) 상 상 ,

vii

직학 특징 후향 연 하 다. 들 본 연 통해 재 HSP 가

상 30 상, 질 경우, 1 달 상 지 , 복통,

뇨가 경우 직학 쇄 심하고 IgM 착 없

경우에 통계 하게 하 다(p<0.05). 본 연 재

HSP 에 재 하여 향후 Henoch-Shönlein

진료시 재 미리 하고, 에 한 한 료 할 근거

시하 다.

Key words: Henoch-Schönlein ; ; 재

viii

= Abstract =

Predictive Factors of Recurrence in Henoch-

Schönlein purpura

Ji-Won Byun, M.D.

(Director: Professor, Gwang-Seong Choi, M.D.)

Department of Dermatology, College of Medicine,

Inha University, Incheon, Korea

Renal involvement constitutes the most important feature of prognosis

of HSP and has been reported to occur in 20 to 60% patients with HSP. The

known predictors for renal involvement are adult, severe bowel angina,

hematuria, persistent purpura, and recurrence. However, predictive factors of

recurrence in patients with Henoch-Shönlein purpura (HSP) are poorly known.

We examined clinical, laboratory, and histopathological variables concerning

HSP evolution to identify predictive factors for recurrence. Medical records of

1022 HSP patients (1996 ~ 2009) were reviewed. Among them, thirty eight

patients (20 female, 18 male) shown IgA vascular deposits on the direct

ix

immunofluorescence were analyzed retrospectively. In univariate analysis, an

older age at onset (≥ 30 years), persistent rash (≥ 1 month), abdominal pain,

hematuria, and underlying disease at the onset of HSP are significantly related

to recurrent disease. Among the histopathological variables, severity of

leukocytoclasis and absence of IgM deposit on the vessel walls are significantly

related to recurrent disease (p<0.05). In conclusion, we identified some

predictors for recurrence in HSP. These results suggest the need for periodic

follow-up and proper treatment of the patients with HSP who are expected to

recur.

Key words: Henoch-Schönlein purpura; Predictive factors; Recurrence

1

II..

1. Henoch-Schönlein

HSP 신 상 동 한 맥 염 1801 Heberden

처 보고한 래 1837 Schönlein 통 동 한 비 감

peliosis rheumatica 할 것 안하 고, 1874

Henoch 가 복통과 , 피 , 신 합병 연 어

나타난 경우 보고하여 Henoch-Schönlein 라 하게

었다(Heberden et al., 1972; Schönlein et al., 1960; Henoch et al., 1960;

Ryan et al., 1987; Lever et al., 1983).

병 원 아직 실 지지 않았 나 역 복합체 매개

질 알 다. Group A β-hemolytic streptococcus 에 한 상 도

감염 행하 경우가 많 , 그 에 다 원 mycoplasma,

adenovirus, parvovirus V19, varicella, herpes simplex 등 다.

피 병변에 IgA 역 복합체나 IgA 포함하 고 가 견 고

말 액에 IgA 림프 가 많 나타나 신생검 에 도 벽과

사 체간질(mesangium)에 IgA, C3, IgG 등 착 다. IgA

역 복합체가 피 , , 사 체 맥에 착 보체 체 경

(alternative pathway)가 어 학주 막공격복합체

2

(membrane attack complex)가 생 고 에 해 염 도하고

쇄 염 하 것 보 , 쇄 염

맥 사 도한다(Kawana S et al., 1990, Lever et al., 1983,

McComb, 1965, Mackel et al., 1982, Baart et al., 1973). 신 시

생하 사 체 신염도 역학 보 견해가 지 그

1) 열 편도 염 후 합병 생하 사 체 신염

병 동 보다 복 에 생한다 , 2) 사 체 신염과 청병 주

연 어 나타난다 , 3) 사 체 신염 에 연쇄상 균

에 한 피 도가 게 나타난다 , 4) 열 또 후염

후에 생한 사 체 신염 에 ASO 역가가 가 어 다 , 5)

사 체 신염 경우 청 보체 역가가 감 어 다 , 6) 역

알 해 동 실험에 사 체 신염 시킬 다

등 들 가 다(Roh et al., 1988).

HSP 주 2-6 사 에 가 하지만 어 연 에 도 생할

다. 아에 연간 병 10.5-20.4/100,000 , 남 에 1.2:1

하 것 알 다(Gardener-Medwinn et al., 2002). ,

에 연간 병 1.3/100,000 , 평균 50 에 하

것 알 다(Fervenza FC. 2003).

본 질 상 지 주 하지에 생하

통(0-82%), 복통(50-75%), 신 질 (20-60%) 특징

3

나타난다(McCarthy et al., 2009). HSP 상 지만 항상

행하 것 아니다. 략 30-43% 에게 미열, 통, 상,

복통 등 피 병변 생하 2 주 지 행한다(Calviño et al.,

2001). 통 염 진행 과

생 다(McCarthy et al., 2009). 복통과 어 나

, 심한 경우 하 복 도 한다(McCarthy

et al., 2009). 마비 폐색 어날 , , 동 압통, 복

만 등도 생한다(McCarthy et al., 2009). 신 약 20-60%

상에 보 , 뇨가 안 또 검사실 견에

찰 다(McCarthy et al., 2009). 후 양 하지만, 에

진행 사 체질 나 만 신 진행 므 찰

필 하다(McCarthy et al., 2009).

직학 견 주 내 양 사 동 한

쇄 염 견 보 진피내 동 다.

직 역 검사상 IgA IgM, C3 가 벽에 찰

피 벽 나 신사 체 간질에 IgA 역 복합체 진단에

도움 견 다. 신 에 사 체간질 식 견 찰 다.

미 또 사가 생하고, 염 에 한 결과

사 체 막 월 찰 도 한다.

4

HSP 진단 상 가 하다. American College of

Rheumatology(ACR)에 진 , 20 하, 복통 또 변,

직학 피 쇄 염, 그리고 신 사 체간질

식 견 보 3 개 상 HSP 진단 가 하다. 하지만,

게 상 진단하 HSP 다 염과 감별 민감도

87.1% 특 도 87.7% 고 양 도 았다(Mills JA et al., 1990).

직 역 검사 통해 내에 IgA 착 함

HSP 진단 할 다. 내 IgA 착과 쇄 염

HSP 동 시 경향 나 HSP 진단 에 포함 어 지

않았다. 라 HSP 진단하 어 IgA 강 었고,

1995 Helander 등 IgA 착 보 3 가지 상 상 (

상, 상 도 감염, 20 ) 1 개 상 함께 진단할

것 안하 다. 경우 민감도 특 도가 90% 상

았다(Helander et al., 1995). 하지만, 든 에 직 역 검사

하 것 가 하다.

2006 European League against Rheumatisms and Pediatric

Rheumatology European Society(EULAR/PReS) 1990 American

college of Rheumatology classification(ACR) 신하 새 운

진단 시하 다(Ozen et al., 2006). Palpable purpura 가

다 4 가지 상(복통, 염/ 통, 뇨 또 단 뇨 보

5

신 , 직 역 검사에 IgA 착) 1 개 상 진단

가 하다. 1990 ACR 진단 20 하라

삭 었다.

상 보 질 우 감별해야 하 , 약 과민

염 킬 약 복 하거나, 2 하, ANCA 양 ,

보체 , cryoglobulin 여 사해야 한다. 직검사 통해

염 보 IgA 가 착 질 과도 감별

필 하다(Fig.1).

신염 동 지 않 HSP 연 질 , 간 다양하나

약 2-4 주 내에 다. 경우 양 경과 취하나 약

에 재 한다. 병 생한 첫 해에 약 30~40% 가 재 하

것 알 다(Saulsbury, 1999). 가 한 후 신

여 , 생시 신 동 한 HSP 97%가 6 개월 내에

다시 재 하 것 나타났다(Narchi, 2005). 들 에 간 신

상 2~15%에 생하 고, 1% 미만에 만 신

생하 다(Narchi, 2005). 라 신 HSP

찰 필 하다.

6

2. 연 경

들 피 과 래에 내원하 Henoch-Schönlein 주

재 하 경우 하고 다. HSP 경우 양 경과 취하나

약 에 재 하고 신 상 지 경우 만

신 행하 사망 주 원 므 찰

한다.

연 에 신 과 후 , 1 달 상

지 , 심한 복통, 그리고 재 등 알 다(Garcia-

Porrua C et al., 2001, Shin et al., 2006). 그러나 신 여 만큼 나

한 후 재 여 다. 냐하 , 신 동 한 HSP

97%가 6 개월 내에 다시 재 하 것 나타났고, 들 에

간 신 상 2~15%에 생하고 1% 미만에 만 신

생하 다(Narchi, 2005). 라 , 재 하 들 극

료 검사 통해 신 여 해야 한다. 하지만,

재 지 재 HSP 험 에 한 연 드 , 직학

후 에 한 연 욱 드 다. 본 연 피 과 래에 내원한 HSP

재 에 하고 찰함 과

료하 하여 시행하게 었다.

7

들 상 , 청학 , 직학 , 직 역 검사 HSP

진단 았 들 상 상 병리학 고찰 했 , 재 과

들 간 연 사하여 향후 후 사하고

하 다.

8

IIII.. 상상

1. 연 상

1996 9 월 2009 9 월 지 13 간 본원에 내원하여 상

HSP 처 생했 1022 에 직 역 검사에 IgA

착 보 38 (남 18 , 여 20 ) 상 후향 연

하 다. HSP 진단 Ozen 등 진단 , Helander 등에 라

진단 민감도 특 도 해 직 역 검사에 IgA 착

보 만 상 하 다(Helander et al., 1995, Ozen et al., 2006).

38 재 한 17 과 재 하지 않 21 간 상 또

직학 차 비 하 다.

쇄 염 보 다 질 들 하 하여

약 과민 염 킬 약 복 하거나, 2 하, ANCA

양 , 보체 , cryoglobulin 보 들 연 에

었다(Fig. 1). 간 6 개월 미만 거나 다 병원에 원 었

연 에 었다. 간 동안 들 상

검사실 신 과 재 에 한 평가 았다.

9

2. 연

1) 상 견

38 들 병 지 통해 행 상 도 감염 나 약 여 여

사하 지 간, 복통 도, 통

사하 다. 지 1 달 상 지 하 다.

염 1 개 상 거나 통 동 할 하 다. 재

상 직학 HSP 진단 에 어도 1 달 상 상

간 지난 후 새 운 병변 생했 하 다(Shin et al., 2006).

2) 검사실 견

검사 액 검사, 검사, 뇨 검사, 변검사, 간

검사, 간염 항원 검사, Antistreptolysin-O(ASO) 역가, 청 질

크 아티닌 , X- 검사, 청 역 린 , ANA(Anti-Nuclear

Antibody), ANCA(Anti-Neutrophilic Cytoplasmic Antibody), Cryoglobulin

하 다.

신 안 또 미경학 뇨(>5 RBC per high-power

microscopic field in a centrifuged specimen)가 거나 단 뇨 동 할

10

하 다. 단 뇨 dipstick test 에 30mg/dL 상 또 하루 150mg

상 하 다(Shin et al., 2006).

3) 직학 견

병변 에 시행한 직 생검 결과 직 역 검사 하 다.

38 에 병원에 내원한 첫째 날 검사 시행하 , 병 24 시간

내지 7 도 경과한 병변 4mm punch 생검 실시하여

Hematoxylin and Eosin (H & E) 염색과 직 역 검사 시행하 다. 각

들 생검 슬라 드 Table 1 5 가지 항 나 어 하 다

(Criber et al., 1999).

4) 통계

든 통계학 SPSS(version 12.00; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)

통계 프 그램 하여 p<0.05 하 경우 한 것 하 다.

주 료 Pearson Chi-Square test Fisher's exact test 사 하여

하 료 Mann-Whitney test Student’s t-test

사 하여 하 다.

11

IIIIII.. 결결 과과

본 연 에 포함 38 에 한 상 특징, 검사실 견, 직학 특징,

직 역 검사 결과 Table2 에 리하 다.

1. 체

1) 역학 (Table 3)

38 에 남 18 (47.4%) 고 여 20 (52.6%) 었 ,

들 병 시 평균 나 29.6 ( : 7-70 ) 다.

38 13 (34.2%)에 간 포암, 간경 , 갑상 암, 그 브

병, 폐결핵, 염 질 , HIV 감염, 고 압, 당뇨 과거 었다.

재 경험한 17 (44.7%) 에 남 10 (58.8%) 고 여

7 (41.2%) 었 들 병 시 평균 나 37.5 ( : 8-70 ) 고,

재 한 17 에 10 (58.8%)에 질 가지고 었다.

2) 상 특징 (Table 4)

들 상 었 , 1 달 상 지

14 (36.8%)에 찰 었다. 다리에만 한

12

11 (28.9%), 체간 지 진 8 (21.1%), 지 나타난 경우가

19 (50%) 가 많았다. 통(55.3%)과 상(45.3%) 약

에 나타났 상 경한 복통에 못 도

심한 복통 보 상 지 다양하 다.

.

3) 검사실 견 (Table 4)

액검사에 다 16 (42.1%)에 었고, 감

들에 찰 지 않았다. 청 ASO 검사 시행한 15 6

가 어 었다. 청 IgA 검사 시행한 16 3 만

가 어 었고, IgG IgM 가 보 없었다.

신 보 27 (71.1%) 다. 미경 뇨 보

10 (26.3%), 안 뇨 보 11 (28.9%), 뇨 동

단 뇨 7 (18.4%) 었다.

4) 직 검사 직 역 검사 견

들 직검사에 주 내 경 또 등도 쇄

염 찰 었다. 직 역 검사상 IgA(100%) IgM(21.1%),

IgG(10.5%), C3(65.8%)가 벽 착 견 찰 었다.

13

5) 료 경과

38 37 (97.4%)가 상 시키 해 신피질 몬

료 았다. 신 견 보 27 1 생 3 개월 후에

진행 사 체신염 진행하고 사망하 다.

2. 재 특 (Table 5)

1) 역학 특징

재 하지 않 과 재 한 사 에 별차 없었다. 재 한

들 병 시 평균 나 37.5 재 하지 않 에 비해 하게

았고(p=0.022), 특 30 상에 재 하 다(p=0.029). 또한,

질 들 재 하 다(p=0.004).

2) 상 특징

14

재 한 에 재 하지 않 에 비해 한 달 상 지

재하고, 복통 , 뇨 견 보 다 (P<0.05).

복통 상 심한 도 상 없 복통 가 재 과 었고, 별,

, 통 , 행 상 도 감염 간에 한

차 가 없었다.

3) 검사실 견

뇨 경우에도 안 미경 뇨 상 없 뇨 가

었다(p=0.010). 내시경 시행한 12 3 (25%) 직검사에

벽 염 견 보 고 들 3 재 하 지만, 통계학

한 차 없었다(Fig.2). 검사실 견에 도 24 시간 단 뇨, 다 ,

청 IgA 간에 한 차 가 없었다.

4) 직 검사 직 역 검사 견

병변 에 시행한 직 H-E 염색에 주 상 진피

주 에 쇄 한 핵진(nuclear dust) 착 보

쇄 , 삼 과 착 찰할 었다.

직학 나 Table 1 5 가지 주 에 쇄 만 통계

15

하게 나타났 쇄 심할 재 하 양상

보 다(P=0.022)(Fig.3,4). 하지만 피 변 , 염 ,

벽 착 심한 도, 쇄 간에 한 차 가 없었다.

직 역 검사에 IgM 내 착 간에 한 차 가

었 , 재 하지 않 에 IgM 착 통계 하게

찰 었다(p=0.042)(Fig.5,6).

16

Fig. 1. Approach to the patient with suspected cutaneous small vessel vasculitis.

17

Table 1. The histopathological items of Henoch-Schönlein purpura.

Table 1. The histopathological i tems Henoch-Schönlein purpura

Epidermis

0 Normal

1 Erosion or ulceration

Depth of infil trate

0 Superficial and mid dermis

1 Lower dermis and subcutaneous fat

Severity of fibrin deposits

0 Normal vessel wall

1 Small fibrin deposits around vessel wall

2Easily visible at low magnification, but closely located at theperiphery of the vessel

3Large amounts of fibrin extending in a wide area around thevessel

Leukocytoclasia

0 None to mild

1 Moderate to severe

Global score of LCV severity*

Mild 0~3

Moderate 4~6

Severe 7~9

LCV: leukocytoclastic vasculitis

* Global score of LCV severity = fibrin deposits (0 to 3) + polymorphonuclear infiltrate (0 to 3) +

leukocytoclasis (0 to 3)

18

Table 2. Summarized data of Henoch-Schönlein purpura patients.

IgA IgM IgG C3

1 M/46 + + + - Upper extremity + - + + - + 704 - 0 2 3 Severe (7) 1 + - 0 2 +

2 M/23 + - + - Trunk + - - + + + + 323 781 56 - 0 0 0 Mild (1) 1 + - 0.5 -

3 F/27 + + + - Lower extremity + + - + + - - 233 1519 138 Erosion 0 0 0 Mild (0) 1 + - - ±

4 M/24 + + + - Upper extremity - - - + + + - 209 Erosion 1 1 1 Mod (5) 1 + - - -

5 F/8 + + + - Upper extremity - + + + - - 165 975 116 144 - 0 0 1 Mild (2) 1 + - - -

6 M/18 + + + - Upper extremity + - + + + + - 640 1035 294 - 0 2 3 Severe (7) 1 + - - 2 +

7 M/58 + + + - Upper extremity + - - + + - - - 0 3 3 Severe (8) 1 + - - 1 +

8 F/25 + + + - Lower extremity + - + - - - - 0 3 2 Severe (7) 1 + - - ±

9 M/44 + - + - Trunk + + - - + - + 746 1023 - 0 2 2 Mod (6) 2 + 1 + ± 1 +

10 F/70 + - + - Upper extremity + + + + + + - + 429 10 - 0 2 3 Severe (7) 1 + - - ±

11 M/35 + + + - Upper extremity + + + + - - 299 275 - 0 0 2 Mod (4) 1 + - - 1 +

12 F/14 + + + - Upper extremity + - + + - - 52 - 0 0 0 Mild (0) 1 + - - -

13 M/47 + + + - Upper extremity + + + + - + 263 1183 64 168 - 0 3 3 Severe (9) 1 + - - 1 +

14 M/14 + + - - Upper extremity - + - + + - + 332 867 154 53 - 1 2 3 Severe (8) 1 + - - -

15 F/66 + + + - Upper extremity + - - + - + 19 - 0 2 3 Severe (7) 1 + - - -

16 M/50 + + + - Trunk + + - + + + + 1 Erosion 0 3 1 Severe (7) 1 + - - -

17 F/68 + - + - Lower extremity + + + + - - - 0 1 1 Mod (4) 1 + - - 1 +

18 M/7 - - + - Lower extremity - - - - - + - 0 1 1 Mild (3) 1 + - - -

19 F/22 - - + - Upper extremity - - - + + - - - 0 0 1 Mild (2) 1 + - - 1 +

20 F/8 - - + - Trunk + - - - - + - 0 1 1 Mod (4) 1 + ± - -

21 F/24 - - + - Trunk - - + + + - + - 0 1 2 Mod (5) 1 + ± - 1 +

22 F/50 - - + - Trunk - - - + - - 225 - 0 2 2 Mod (6) 1 + - - -

23 F/55 - - + - Lower extremity - - - + - + Erosion 0 2 3 Severe (8) 1 + - - ±

24 F/32 - - + - Lower extremity - - + + + - - 0 1 2 Mod (5) 1 + ± ± ±

25 M/19 - - + - Upper extremity + + + - - - - 0 2 1 Mod (4) 1 + - - ±

26 M/57 - - + + Upper extremity + - + + + - 5 - 0 0 0 Mild (1) 1 + - - ±

27 F/25 - - + - Upper extremity - + - - - - - 0 0 0 Mild (1) 1 + - - ±

28 F/25 - + + - Upper extremity + - + + - + 364 31 - 0 3 2 Severe (7) 1 + - - -

29 M/8 - - + - Upper extremity - + + - - - - 0 0 0 Mild (2) 1 + - - ±

31 M/22 - - + - Lower extremity - + - - - - Erosion 0 3 2 Severe (8) 1 + 1 + - 1 +

32 F/7 - - + - Trunk - - + - - - - 0 0 1 Mod (4) 1 + - - ±

33 F/16 - - + - Lower extremity - - + + + - - 176 - 0 0 1 Mild (2) 1 + - - 1 +

33 F/11 - - + - Lower extremity + - + + - + 39 - 0 2 1 Mod (6) 1 + - - ±

34 F/24 - - + - Upper extremity + - + - - - 261 1361 324 345 - 0 0 1 Mild (2) 1 + ± - 2 +

35 M/18 - - + - Lower extremity - + - - - - - 0 1 1 Mod (4) 1 + - - -

36 M/18 - - + - Lower extremity + + - + - + 259 1066 74 - 0 1 1 Mod (4) 1 + ± - -

37 M/29 - - + - Trunk - + + - - + 621 - 0 3 3 Severe (9) 1 + 1 + - 2 +

38 F/9 - - + - Upper extremity - + - + + + - 219 - 0 1 0 Mild (3) 1 + - ± ±

C3: complement 3, G I: gastrointestinal, Ig: immunoglobulin, LCV: leukocytoclastic vasculitis, P t : patient, Tx : treatment, U R I: upper respiratory infection

P tS ex /Age

(ye a r )

Re cur r

enc e

S t e ro id

Tx

P er s i s t e n t

pu rpu ra

Rena l

fa i l u r e

D e rm is

D ept h of

in f i l t r a t e

L eu k ocy t

oc las ia

F ib r i no id

ne cr os i s

G loba l

s core of

L CV

U r ine anal ys is IF

A r t h r i t i sH em atur ia P ro t e in u r ia

L e u koc yt os i sIgA

(90-450)

IgG

(680-1620)

IgM

(67-288)

AS O

(0-166)

L oca t ion of

S k in L e s ionU R I

Abdomina l

pain

G I

b le edingE pide rm is

19

Table 3. Epidemiological features of Henoch-Schönlein purpura

patients.

Age (yrs)

Median age 29.6

Range 7-70

Sex

Male/female 18/20

Proportion of men (%) 18 (47.4)

Underlying disease

No. of patients (%) 13 (34.2)

Patients with recurrence

No. of patients (%) 17 (44.7)

Median age (yrs) 37.5

Proportion of men (%) 10 (58.8)

Underlying disease 10 (58.8)

No: number of patient

20

Table 4. Clinical features and laboratory findings of Henoch-

Schönlein purpura patients.

Variable n (%)

Clinical features

Duration of skin lesion

< 1 month 24 (63.2)

≥ 1 month (persistant purpura) 14 (36.8)

URI history

None 23 (60.5)

Presence 15 (39.5)

Location of Skin Lesion

Lower extremities 11 (28.9)

Trunk 8 (21.1)

Upper extremities 19 (50)

Joint Manifestations

None 17 (44.7)

Presence 21 (55.3)

Gastrointestinal Manifestations

None 17 (44.7)

Mild abdominal pain 17 (44.7)

Severe bowel angina 1 (2.6)

Gastrointestinal bleeding 3 (8.0)

Laboratory findings

Renal involvement

None 11 (28.9)

Microscopic hematuria 16 (42.1)

Macroscopic hematuria 11 (28.9)

Proteinuria 7 (18.4)

Leukocytosis

None 22 (57.9)

Presence 16 (42.1)

Elevated serum ASO (n=15)

None 9 (60)

Presence 6 (40)

ASLO: Anti-streptolysin O, N: number of patient, U RI: upper respiratory infection

21

Table 5. Univariate analysis of prognostic factors for the recurrence in Henoch-

Schönlein purpura.

Recurrentgroup

Non-recurrentgroup

(n=17) (n=21) p-value

Clinical

Age (95% CI) 37.47 (27.03-47.91) 23.14 (16.35-29.94) 0.022

Age > 30 years 9 4 0.029

Male 10 8 0.203

Underlying disease 10 3 0.004

Persistant purpura 13 1 0.001

Location of Skin Lesion

Lower extremities & trunk 6 13 0.103

Upper extremities 11 8

Joint Manifestations 10 11 0.691

Abdominal pain 14 7 0.003

URI history 7 8 0.847

Laboratory

Hematuria 16 11 0.010

Proteinuria 4 3 0.678

Leukocytosis 8 8 0.578

Histopathological

Epidermis 3 2 0.640

Depth of infiltrate

0 15 21 0.193

1 2 0

Severity of fibrin deposits

0 5 7 0.396

1 2 7

2 6 4

3 4 3

Leukocytoclasis

0 5 14 0.022

1 12 7

Global score of LCV severity

Mild 4 8 0.090

Moderate 4 9

Severe 9 4

DIF

IgM Negative 16 14 0.042

± Positive 0 5

1 Positive 1 2

IgG Negative 15 19 1.000

± Positive 2 2

C3 Negative 7 6 0.432

± Positive 3 9

1 Positive 5 4

2 Positive 2 2

CI: confidence interval, D IF: direct immunofluorescence, LCV: leukocytoclastic vasculitis, N: number of patient

Variables

22

Fig. 2. Duodenoscopic and colonoscopic of the recurrent Henoch-

Schönlein purpura. Presence of abdominal pain and gastrointestinal bleeding

was significantly higher in recurrent group (p=0.003). All three patients had

recurrent disease; (A) Case 9, multiple petechial macules and erosions on the

antrum of stomach. (B) Case 10, multiple petechial macules involving almost

entire ileo-cecal valve. (C) Case 13, erosions with bleeding and petechial

macules on the second portion of duodenum.

23

Fig. 3. Histopathologic findings of the recurrent Henoch-Schönlein

purpura. Although the depth of vasculitis was variable in the recurrent HSP

(p=0.193), the severity of leukocytoclasia was significantly higher in the

recurrent group (p=0.022). (A, B) Case 7, (C, D) Case 13, and (E, F) Case 14 (A,

C, E: x 40, B, D, F: x 200)

24

Fig. 4. Histopathologic findings of the non-recurrent Henoch-

Schönlein purpura. In the non-recurrent HSP, the leukocytoclasis was less

severe than that of recurrent group (p=0.022). (A, B) Case 19, (C, D) Case 34,

and (E, F) Case 36 (A, C, E: x 40, B, D, F: x 200)

25

Fig. 5. Immunofluorescent microscopic finding of the recurrent

Henoch-Schönlein purpura. Direct immunofluorescence test shows IgA

deposits in the vessel walls of involved skin. Interestingly, absence of IgM

deposit was higher in the recurrent group (p=0.042). The IgM deposits was not

seen in the in the vessel walls of involved skin (A) Case 6, (B) Case 11 (x 400).

26

Fig. 6. Immunofluorescent microscopic finding of the non-recurrent

Henoch-Schönlein purpura. Direct immunofluorescence test shows IgA

deposits in the vessel walls of involved skin. IgM deposit was significantly high

in the non-recurrent group (p=0.042). (A) Case 30, (E) Case 37 (x 400).

27

IIVV.. 고고 찰찰

HSP 피 에 진, 상 상 나타나 진과 통,

상 등 신 상 동 신 염 다. 신 시

합병 신염 신 행할 어 후 신

었다. 연 에 신 과 후

, 1 달 상 지 , 심한 복통, 그리고 재 등

알 다(Garcia-Porrua C et al., 2001, Shin et al., 2006). 그러나 재

HSP 에 한 상 직학 연 드 었다. 들 본 연 통해 재

HSP 상 직학 특징 다 과 같 냈다.

1. 상 특징 : 연 30 상 경우, 질 경우, 1 달

상 지 보 경우, 복통 경우

2. 검사실 견 : 뇨가 경우

3. 직 검사 견 : 심한 쇄 보 경우

4. 직 역 검사 견 : IgA 양 나 IgM 착 없 경우

28

신염 동 지 않 HSP 연 질 , 병 간 다양하나 약

2-4 주 내에 다. 경우 양 경과 취하나 약 30~40% 가

재 하 것 알 다(Saulsbury, 1999). 가 한 후 신

여 다. 라 신 내 여러 연 가 었 ,

De Almeido 등 142 HSP 상 연 한 결과 신염과

한 심한 복통 뿐 라고 하 다(de Almeida et al., 2007). García-

Porrúa 등 뇨가 한 , 여 에 생하고, 빈 동 ,

재 하 경우도 신 과 다고 하 다(García-Porrúa et al., 2001). Shin

등 신염과 , 1 달 상 지 , 재 라고

하 다(Shin et al., 2006).

그러나 신 여 만큼 나 한 후 재 여 다.

냐하 , 신 동 한 HSP 97%가 6 개월 내에 다시 재 하

것 나타났고, 들 에 간 신 상 2~15%에 생하고

1% 미만에 만 신 생하 다(Narchi, 2005). Rigante 등

1 달 상 지 신 과 재 라고 하 다(Rigante et

al., 2005). Shin 등 재 과 , 1 달 상 지 , 심한

복통, 다 라고 하 다(Shin et al., 2006). 재 또 신 상 었

29

HSP 에 어도 6 개월 상 5 상 찰 해야

한다(Goldstein et al., 1992, Hung et al., 2009).

신 재 병리 직학 에 한 연 Criber 등에

한 보고만 재하 , 연 에 직학 염 등도 피

하지 못한다고 결 지었 나, 연 가 비해

직학 주 하여 통계 한 결과 얻지 못했다

한 었다(Criber et al., 1999). 라 , 본 연 에 Criber 등 안한

직학 염 2 가지 주(0 : 재 과

간 진피 , 1 : 하 진피 과 지 ) , 쇄 도 2 가지

주(0 : 경도, 1 : 등도 ) 여 하 고 통계 한

결과 얻 었다.

또한 본 연 에 직검사 견과 함께 직 역 검사 견도 함께

하 다. 직 역 검사상 IgA IgM, C3 가 벽에 찰

피 벽 나 신사 체 간질에 러한 IgA 역 복합체 재

진단에 도움 견 다. 청 IgA 가 가하고 청 IgM

가 감 하 경우 합병 생 다 연 결과 었다(Fretzayas A et

etl, 2009). 하지만, 재 지 직 역 검사상 견과 재 후에

30

한 연 없었다. 본 연 에 주 할 만한 재 하지 않 에

통계 하게 IgM IgA 동시 착 보 다 것 다.

HSP 별에 생 큰 차 없 나 남 에 1.2-2:1 도

나타나 , 든 연 에 다 나타날 나 3/4 7 에

생하고 4~7 에 가 생한다(Allen et al., 1960, Ryan et al., 1987).

본 연 에 도 에 알 진 같 남 간에 생 큰 차

없었 나(1:1.1), 연 포 20 에 가 많 포 보 다. 아마도 본

연 에 포함 들 직검사 직 역 검사 통해 HSP 처

진 들 상 심한 가 많았 , HSP

아 상 심하지 않고 양상 보 므 직검사 하지

않 경우가 많 에 본 연 에 포함 지 않았 것 생각 다.

본 질 원 아직 실 규 지 않았지만, Allen 등 2/3 에

1~3 주 에 행한 상 도 감염 병 었고 Group A ß-hemolytic

streptococcus 가 26%에 후 검체 에 양 었 ASO 역가가 35%에

가 것 보고하 다(Allen et al., 1960). 본 연 결과에 도 39.5%에

행 상 도 감염 병 었고, 검사 시행한 40%에 ASLO

역가가 가 어 었다.

31

HSP 상 통, 식 진, 열 등 한 후, 통, 복통,

다리 등 동 다리 신 과 엉 에 색 (100%)

나타난다. 통(50-74%)과 상(55-72%) 상에

나타나 복통, , 사, 변, 등 나타나고 심한 경우 량

나 첩 생 보고하 도 한다. 신 한 경우 약

12~63%에 뇨검사상 뇨 또 단 뇨 견 보 , 양

경과 취하지만 들 25% 사 체 신염 신 후 행하여

신 래할 다(McCarthy et al., 2009). 본 연 결과에 도 통

55.3%에 나타났고 상 45.3% 보고 비슷한 빈도

보 다. 질 에 시행한 뇨검사상 27 (71.1%)에 뇨 또 단 뇨

견 보여 연 보다 빈도 찰 었고, 1 만 생 3 개월

후에 진행 사 체신염 진행하고 사망하 다.

러한 연 결과 상 가 HSP 재 하고 에 료할

근거가 다. 재 HSP 신 험 , 신

재 에 한 찰 간 후 결 하 한

라고 볼 다. 하지만, 그 동안 재 할 험 에 한

연 드 었다. 라 본 연 재 HSP 할 체

32

상 직학 에 내 후 고

체 할 게 해 주 미 연 다.

본 연 한 가 고 평균 연 연 에 비해

다 것 다. 진단 민감도 특 도 직 검사 시행한

IgA 가 양 만 상 하 고, 직검사 시행한 들 개

상 심한 다 에 평균 연 아 다.

본 연 첫째 HSP 진단하 어 상 견과 함께

직 역 검사 통해 IgA 착 보 만 상 하 므 HSP

진단 민감도 특 도 다 다. 째, HSP 재 에

하 해 상 뿐 아니라 직학 지 연 시행하 다 다.

본 연 결과 탕 HSP 에 에 재 하고 찰

료함 과 에게 근하 합병 것 다.

33

VV.. 결결

들 본 연 통해 재 HSP 가 상 30 상, 질

경우, 1 달 상 지 , 복통, 뇨가 경우 직학

쇄 심하고 IgA 양 IgM 착 없 경우 것

통계 하게 하 다.

본 연 결과 탕 HSP 진단할 에 재 하고

과 찰 한 료 할 것 다.

34

참 고 헌

Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CM, Terreri MT, Hilário MO. 2007.

Henoch- Schönlein purpura: recurrence and chronicity. J Pediatr (Rio J), 83:

177-180.

Allen DM, Diamon LK, Howell DA. 1960. Anaphylactoid purpura in children

(Schönlein-Henoch syndrome): review with a follow-up of the renal

complications. AMA J Dis Child, 99: 833-854.

Calviño MC, Llorca J, Garcia-Porrua C et al. 2001. Henoch-Schönlein purpura in

children from northwest Spain: a 20-year epidemiologic and clinical study.

Medicine, 80: 279-290.

Carlson JA, Ng BT, Chen KR. 2005. Cutaneous Vasculitis Update: Diagnostic

criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and

prognosis. Am J Dermatopathol, 27: 504-528.

Chung L, Kea B, Fiorentino DF. 2008. Cutaneous vasculitis, In: Bolognia JL,

Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier Mosby

Publishers, 347-367.

35

Cribier B, Couilliet D, Meyer P, Grosshans E. 1999. The severity of

histopathological changes of leukocytoclastic vasculitis is not predictive of

extracutaneous involvement. Am J Dermatopathol, 21: 532-536.

Crowson AN, Magro CM, Usmani A, McNutt MS. 2002. Immunoglobulin A-

associated lymphocytic vasculopathy: a clinicopathologic study of eight patients.

J Cutan Pathol, 29: 596-601.

De Almeida JL, Campos LM, Paim LB, Leone C, Koch VH, Silva CA. 2007. Renal

involvement in Henoch- Schönlein purpura: a multivariate analysis of initial

prognostic factors. J Pediatr (Rio J), 83: 259-266.

Fervenza FC. 2003. Update from medicine: Henoch-Schonlein purpura nephritis.

Int J Dermatol, 90: 916-920.

Fretzayas A, Sionti I, Moustaki M, Nicolaidou P. 2009. Clinical impact of altered

immunoglobulin levels in Henoch-Schönlein purpura. Pediatr Int, 51 :381-384.

García-Porrúa C, González-Louzao C, Llorca J, González-Gay MA. 2001.

Predictive factors for Renal sequelae in adults with Henoch- Schönlein purpura.

J Rheumatol, 28: 1019-1024.

36

Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. 2002. Incidence

of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in

children of different ethnic origins. Lancet, 360: 1197-1202.

Goldstein AR, White RH, Akuse R, et al.. 1992. Long-term follow-up of

childhood Henoch-Schonlein nephritis. Lancet, 339: 280-282.

Helander SD, De Castro FR, Gibson LE. 1995. Henoch-Schönlein Purpura:

Clinicopathologic Correlation of Cutaneous Vascular IgA Deposits and the

Relationship to Leukocytoclasitic Vaculitis. Acta Derm Venereol. 75: 125-129.

Hung SP, Yang YH, Lin YT, Wang LC, Lee JH, Chiang BL. 2009. Clinical

manifestations and outcomes of Henosh-Shonlein purpura: comparison between

adults and children. Pediatr Neonatol, 50: 162-168.

Kaku Y, Nohara K, Honda S. 1998. Renal involvement in Henoch- Schönlein

purpura: a multivariate analysis of prognostic factors. Kidney Int, 53: 1755-

1759.

Kawana S, Shen GH, Kobayashi Y, et al. 1990. Membrane attack complex of

complement in Henoch-Shönlein purpura skin and nephritis. Arch Dermatol Res,

282: 183-187.

37

Mackel SE, Jordon RE. 1982. Leukocytoclastic vasculitis: A cutaneous

expression of immune complex disease. Arch Dermatol, 118: 296-301

McCarthy HJ, Tizard EJ. 2009. Clinical practice: Diagnosis and management of

Henoch- Schönlein purpura. Eur J Pediatr, 169: 643-650.

Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. 1990. The American College of

Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Henoch-Schönlein purpura.

Arthritis Rheum. 33: 1114-1121.

Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ et al. 2006. EULAR/PreS endorsed consensus

criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis, 65: 936-

941.

Rigante D, Candelli M, Federico G, Bartolozzi F, Porri MG. 2005. Predictive

factors of renal involvement or relapsing disease in children with Henoch-

Schönlein purpura. Rheumatol Int, 25: 45-48.

Roh JY, Cinn YW, Kim SN. 1988. Clinical and histopathologic review in patients

with Henoch- Schönlein purpura. Kor J Dermatol, 26: 536-543.

Saulsbury FT. 1999. Henoch- Schönlein purpura in children. Report of 100

patients and review of the literature. Medicine. 78: 395-409.

38

Shin JI, Park JM, Shin YH, Hwang DH, Kim JH, Lee JS. 2006. Predictive factors

for nephritis, relapse, and significant proteinuria in childhood Henoch-Schönlein

purpura. Scand J Rheumatol. 35: 56-60.

Sunderkötter C, Bonsmann G, Sindrilaru A, Luger T. 2005. Management of

leukocytoclastic vasculitis. J Dermatolog Treat. 16: 193-206.