Disfunção eréctil e iatrogenia

Fortunato Barros

Frederico Ferronha

Consulta de Andrologia

Hospital S. José

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Psiquismonormal

Ambienteendócrinoadequado

Apropriadafunção do SN

Adequada circulaçãodo pénis

Função eréctil normal

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernosoEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISAnatomia vascularAnatomia vascular

ArtériasArtérias Eixo hipogastro-pudendo-Eixo hipogastro-pudendo-

cavernosocavernoso Importância da art. pudenda Importância da art. pudenda

acessóriaacessória

VeiasVeias Sistema superficial, Sistema superficial,

intermédio e profundointermédio e profundo

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS

NeuroanatomiaNeuroanatomia Sistemas autónomo e somáticoSistemas autónomo e somático Centros do SNCCentros do SNC

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Mecanismo Mecanismo HemodinâmicoHemodinâmico

(corporo-veno-oclusivo)(corporo-veno-oclusivo)

Dilatação arterial, Dilatação arterial, relaxamento dos relaxamento dos sinusóides e veno-sinusóides e veno-compressãocompressão

Função eréctil normalFunção eréctil normal

Factores circulatóriosFactores circulatórios• Suficiente aporte arterialSuficiente aporte arterial• Correcta veno-oclusãoCorrecta veno-oclusão

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Função eréctil normalFunção eréctil normal

Factores neurológicosFactores neurológicos• Integridade dos núcleos Integridade dos núcleos

nervosos cerebraisnervosos cerebrais• Integridade do centro Integridade do centro

mecânico medular S2-S4mecânico medular S2-S4• Integridade da condução Integridade da condução

nervosa periféricanervosa periféricaNervos esplancnicos

Plexo hipogástrico

S2-S4

D10-L3

Nervo pudendo

HipotálamoHipotálamoN. préopticosN. préopticosHipocampoHipocampo

NeocortexNeocortex

PénisPénis

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

GnRHGnRH

LHLH

TestosteronaTestosterona

Célula LeydigCélula Leydig

FSHFSH

Tubo seminalTubo seminal

Espermato-Espermato-génesegénese

++ ++ --

++ ++

++++

Função eréctil normal

Factores hormonaisFactores hormonais• Integridade do eixo hipo-

tálamo-hipófise-testículo• Bons níveis de testosterona

circulante• Adequada concentração

tecidular de androgéneos

Regulação NeuroendócrinaRegulação Neuroendócrina

Integridade dos feixes vasculo-nervosos + Aporte vascular adequado

NO VIP PGE1

Diminuição do cálcio intracelular

Relaxamento do músculo liso/tecido eréctil cavernoso

Vias centrais e periféricasVias centrais e periféricas - Via cAMP- Via cAMP - Via cGMP-NO- Via cGMP-NO

Papel dos neurotransmissoresPapel dos neurotransmissores Canais de iões (K e Ca)Canais de iões (K e Ca) FosfodiesterasesFosfodiesterases Gap junctionsGap junctions

FISIOPATOLOGIA DA D.EFISIOPATOLOGIA DA D.E..

Duas hipóteses:

Uma baseada em alterações estruturaisUma baseada em alterações estruturais

Outra baseada em alterações metabólicasOutra baseada em alterações metabólicas

FISIOPATOLOGIA DA D.E.FISIOPATOLOGIA DA D.E.

Alterações estruturaisAlterações estruturais

Alterações a nível do tecido Alterações a nível do tecido eréctileréctil

Relação músculo liso / Relação músculo liso / tecido conjuntivotecido conjuntivo

Importância de substâncias Importância de substâncias sintetizadas pelo músculo sintetizadas pelo músculo liso trabecularliso trabecular

Alterações neurovascularesAlterações neurovasculares

Alterações metabólicasAlterações metabólicas

Desequilíbrio entre os Desequilíbrio entre os factores factores própró--erécteiserécteis (promovem o relaxamento da (promovem o relaxamento da

musculatura lisa)musculatura lisa) e e

factores factores ““anti-erécteisanti-erécteis” ” ((promovem a contractilidade da promovem a contractilidade da

musculatura lisa)musculatura lisa)

FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO

Factores Pró-erécteis

NO VIP Acetilcolina NANC Prostaglandina E1 Dopamina Oxitocina Serotonina

Factores

“Anti”-erécteis

Noradrenalina Adrenalina Endotelina 1 Prostanóides Encefalina,GABA Serotonina Prolactina

Etiologia da D.E

Vasculogénica – 70% Farmacológica – 10% Cirúrgica – 10% Neurológica – 5% Endocrinológica – 4% Traumatológica – 1%

Mecanismos da D.E iatrogénica

Induzidas por drogas Traumas cirúrgicos Traumas psicológicos

DE induzida por drogas

Serotoninérgicos Inibidores da dopamina Simpaticolíticos centrais Simpaticomiméticos periféricos Anticolinérgicos Hormonais

D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas

EndocrinológicaEndocrinológica

Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico)Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico) HiperprolactinémiaHiperprolactinémia Hipertiroidismo; HipotiroidismoHipertiroidismo; Hipotiroidismo DiabetesDiabetes HiperestrogenismoHiperestrogenismo OutrasOutras

D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas

Antipsicóticos, anti-depressivos Antipsicóticos, anti-depressivos ((tricíclicos, tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores serotonínicosinibidores da MAO, inibidores serotonínicos))

Ansiolíticos Ansiolíticos Antihipertensores Antihipertensores ((bloqueadores beta, diuréticos, bloqueadores beta, diuréticos,

simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, bloqueadores dos canais de cálcio)bloqueadores dos canais de cálcio)

Diuréticos (tiazidas e espironolactona)Diuréticos (tiazidas e espironolactona) Drogas cardiovascularesDrogas cardiovasculares Bloqueadores H2Bloqueadores H2 Antineoplásicos , antiandrogénios e outrosAntineoplásicos , antiandrogénios e outros

D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas

ÁlcoolÁlcool Tabaco (nicotina)Tabaco (nicotina) Drogas de abusoDrogas de abuso

• Cocaína, heroína, metadonaCocaína, heroína, metadona• MarijuanaMarijuana• AnfetaminasAnfetaminas• BarbitúricosBarbitúricos

D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico

NeurogénicaNeurogénica Lesões centrais-Lesões centrais- NeurocirúrgicoNeurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia

do lobo frontal).do lobo frontal).

Lesões medulares-Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgicoortopédico e neurocirúrgico (trauma, (trauma, hérnia hérnia discal, discal, tumores)tumores)

Neuropatias periféricasNeuropatias periféricas- vascular e ortopédico- vascular e ortopédico

Lesão nervosa Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo(plexo sagrado e nervo cavernoso)cavernoso) cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal (60%),(60%), prostatectomia radical prostatectomia radical (60-80%),(60-80%), RTU-P, U.I, RTU-P, U.I, cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CTcistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT

D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico

ArteriogénicaArteriogénica Cirurgia vascularCirurgia vascular

By-pass (30%)By-pass (30%) Factores de riscoFactores de risco

- - HTA;TabacoHTA;Tabaco

- Dislipidémia- Dislipidémia- Diabetes- Diabetes- Contusão perineal - Contusão perineal - Trauma pélvico- Trauma pélvico

- - RT pélvicaRT pélvica

D.E. por trauma cirúrgicoD.E. por trauma cirúrgico

Venogénica-CavernosaVenogénica-Cavernosa Presença ou desenvolvimento de largos canais venososPresença ou desenvolvimento de largos canais venosos

Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)

Alterações microestruturais dos corpos erécteisAlterações microestruturais dos corpos erécteis

Neuropraxia Neuropraxia ((RelaxamenRelaxamento to deficiente do músculo liso deficiente do músculo liso trabecular)trabecular)

Shunts venosos adquiridosShunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)(Tratamento de priapismo)

D.E por trauma psicológico

Medo Ansiedade Depressão Perda de auto-estima Alteração da auto-imagem Etc.

Abordagem diagnóstica Abordagem diagnóstica

HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA

- Alterações da LíbidoAlterações da Líbido

- Disfunção Eréctil (primária, secundária)Disfunção Eréctil (primária, secundária)

- Alterações EjaculatóriasAlterações Ejaculatórias

Abordagem diagnósticaAbordagem diagnóstica

Rotinas laboratoriaisRotinas laboratoriais Doseamentos hormonaisDoseamentos hormonais Avaliação cardio-vascularAvaliação cardio-vascular Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos

vasoactivosvasoactivos Rigidometria peniana /nocturnaRigidometria peniana /nocturna Eco-doppler penianoEco-doppler peniano CavernosometriaCavernosometria CavernosografiaCavernosografia

Tratamento da DE iatrogénica

Estratégia

Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

Tratamento da DE pós cirurgia

Estratégia Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório

“CaverMap” (baixa especificidade)

Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Medidas de reabilitação sexual precoce Instituição de tratamentos dirigidos para a DE

DE pós Cirurgia pélvica

Reabilitação sexual “Fisioterapia peniana”

IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana

61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil

Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose

Tratamento da DE iatrogénica

Modalidades terapêuticas

Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Cirurgia de revascularização Prótese peniana

Inibidores da 5 - PDE

Actualmente:

Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)

Terapêutica de primeira linha

Inibidores da 5-PDE

Aspectos relevantes

Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

Inibidores da 5-PDE

Eficácia

Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados

Má resposta em 30-35% dos doentes Resultados sobreponíveis entre os agentes

Inibidores da 5-PDE

Taxa de satisfação

40-58% de taxa de satisfaçãoMartin-Morales et al, Eur Urol 2007

74% de taxa de satisfação nas companheirasMontorsi e Althof, 2004

47% de taxa de abandono

Custo Factores psicosociais

Perda de interesse Perda da companheira Problemas conjugais

Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE

Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial, dispepsia e congestão nasal

Raros: dores lombares e alts visuais Taxa de abandono entre 3 e 4%

•Pico nas primeiras duas semanas

•Cedem com o uso continuado

Inibidores da 5-PDE

Precauções Inibidores das proteases (anti-retrovirais) Inibidores do Citocrómio P450 Idosos com insuficiência hepática e renal Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos Doentes com risco de priapismo Retinite pigmentosa Grupos de risco cardiovascular

Inibidores da 5-PDE

Segurança cardiovascular

Doentes com antecedentes cardiovasculares O factor mais importante é se há contraindicação para a

actividade sexualEstratificação dos doentes em grupos de risco.

Ex. critérios de Princeton Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte

súbita.

Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável

Jackson et al, Int J Clin Pract 2002Jackson et al, J Sex Med 2006

Terapêutica intracavernosa

Considerada terapêutica de segunda linha Falência dos inibidores da 5-PDE Intolerância aos mesmos

I.I.C na DE iatrogénica

Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas) Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes

psiquiátricos e doentes com risco de priapismo

Indicação: - Pós-PR- Pós-explante de prótese- Pós cirurgia vascular do pénis- Trauma medular; diabetes- Opção do doente

Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anosCrítica: Erecção de baixo fluxo e isquémicoEfeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização

PRÓTESES DO PÉNISCaracterísticas comuns

Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez

PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

DURA IIACCUFORM

PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 2 COMPONENTES TIPO - 3 COMPONENTES

Prótese peniana

Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do

procedimento

Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica

Prótese peniana

Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural

proximal

Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do

cilindro Hipermobilidade da

glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)

Prótese peniana

Infecção da Prótese

Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%)

Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento:

- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses

- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de hidrogénio; reinserção imediata)

Prótese peniana

Resultados Satisfação

- Doente- 80-90%- Parceira- 70-80%

Taxa de reparação- Aos 5 anos- 5-10%- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a

prótese)

OBRIGADOOBRIGADO