Disionias en neurologia

Dra Nury Sanchez

Trastornos del Sodio (y osmolaridad)Hiponatremia:14% ptes internados

cirugia hipofisis 1.8 to 35%

IatrogénicaDiabetes insípidaDrogasDiarrea o diuresis osmóticas

Somnolencia, confusiónRaros: temblores, rigidez, mioclonias

Hipernatremia graveNa > 160 mEq/l

I Renal / CirrosisICCSIADHCerebro perdedor de salIatrogénica: reposición – drogas

↓ concienciaCalambresConvulsiones ComaHerniación cerebral

HiponatremiaNa < 120 mEq/l

“CEREBRO PERDEDOR DE SAL” “Cerebral Salt

Wasting Syndrome”

es un estado hiponatrémico, hipotónico,

deplecional e hipovolémico siendo sus pilares

diagnósticos la HIPOVOLEMIA por

POLIURIA OSMÓTICA secundaria a

NATRIURESIS ”

Modelo integrador de la etiopatogenia del Modelo integrador de la etiopatogenia del

Cerebro Perdedor de SalCerebro Perdedor de Sal

Injuria del SNCInjuria del SNC

Flujo simpático del SNCFlujo simpático del SNC Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos

↓↓ Reabsorción proximalReabsorción proximal

de sodio y uratosde sodio y uratos

↓↓ Renina / Renina / ↓↓ Aldosterona Aldosterona

↑↑ Flujo tubular de sodioFlujo tubular de sodio

↓↓ Reabsorción distal de sodioReabsorción distal de sodio↑↑ NATRIURESISNATRIURESIS

↑↑ Osmolaridad urinariaOsmolaridad urinaria POLIURIAPOLIURIA

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

↑↑ ADHADH

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

Secrecion inadecuada de ADH

• Hiponatremia <135mEq/l• Osmolaridad baja <280 mOsm/l• Na urinario elevado > 18mEq/l• Osmolaridad urinaria >200 mOsm/Kg• Hipervolemia • Funcion renal ,tiroidea normal• Ausencia de edema periferico o deshidratacion

HipernatremiaDiabetes insipida

Disminucion de la liberacion de ADHHipernatremia Na > 160 mEq/l

Osmolaridad urinaria bajaPoliuria >3ltPolidipsiaHiperosmolaridad plasmatica

Disturbios del sodio en el paciente neurocrítico

↑↓↓Osmol. pl.

↓N↑Osmol. ur.

↓↓N o ↑PVC

↑↑↑↑↑↓ o NDiuresis

N o ↓↑↑↑↑Na ur.↑↓↓Na pl.

Diabetes insípida

C. Perdedor de salSIADH

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA Aguda – Severa

• Suero hipertonico al 3% (0.5mEq/ml)• 1 – 2 mEq/Kg/h 4 – 5 hs• Medir Na serico cada 4 hs• Aumento maximo de Na serico 10 – 12

mEq/l/ 24hs.• Correccion excesiva y/o sintomas de

mielinosis suspender Na (desmopresina o furosemide o soluciones hipotonicas)

FÓRMULA 2 (Adrogué-Madias)

∆ Na + = (Na+ infundido – Na+ actual)

ACT* + 1

*ACT = 0.5 X kg peso corporal

Tratamiento de reposición de la Hiponatremia Tratamiento de reposición de la Hiponatremia

FÓRMULA 1

Déficit de Na + = (Na+ deseado – Na+ actual) ACT*

*ACT = 0.5 X kg peso corporal

Mielinolisis Cerebral

• FSP: Desmielinización osmótica• 90% mielinolisis pontina• Período libre de síntomas de 1-7 días• Clínica: tetraplejia fláccida, sind. Seudobulbar, sind. locked in.

• Factores de riesgo:.– Correciones mayores de 12 – 15 mEq/l/48hs o de valores 140– hipoK, hipoxia, desnutrición, alcoholismo, insuf. hepática,

quemaduras, hipocalcemia

– Si existen FR: corrección < 8 mEq/l/día

Manejo en los distintos síndromes

• Aporte de fluidos isotónicos• Desmopresina 0.1-0.4 ml i/nasal c/8 hs o 0.5-1 ml i/v o s/c c/8-12 hs

• Aporte de fluidos

•acetato de fludrocortisona(1 mg c/12 hs)

• Restricción hídrica• Diurético de asa•Na pl < 120 mEq/l, aporte de NaCl hipertónico

Diabetes insípida

S. Perdedor de sal

SIADH

3. Trastornos del metabolismo Fosfo-Cálcico

ConfusiónDepresión de concienciaHiporreflexia

Hipercalcemia SintomáticaCai >1.6 mmol/lCaT > 14 mg/dl

IrritabilidadConfusión -ComaConvulsión (<0.5)Parálisis fláccida agudaDisartriarabdomiolisis

Hipofosfatemia SintomáticaPT < 1.0 mg/dl

IrritabilidadCalambres, tetaniaConvulsiones Parestesias (periorales)LaringoespasmosHiperreflexia

Hipocalcemia Sintomática Cai < 0.8 mmol/l CaT <7.5 mg/dl+ Hiperfosfatemia

Tratamiento

• Hipocalcemia grave: – 100-200mg Ca i/v en 10 minutos (10-20 ml gluconato de calcio 10%)

• Hipocalcemia grave: – Expansion volemicas con soluciones de NaCl 0.9% 2 –2.5 l/

d– 20-40 mg de furosemide

• Hipofosfatemia grave: fosfato de potasio (monitoreo electrolitico)

Trastornos del Magnesio

Hipo o arreflexiaLetargia. Debilidad muscularInsuf. Respiratoria

Hiper-magnesemia sintomáticaMg > 4-7 mEq/l

↓ conciencia Estupor o comaTemblores, FasciculacionesHiperreflexiaTetaniaConvulsiones HTA

Hipo-magnesemiaMg < 1.7 mg/dl(+ ↓Ca y ↓K)

Tratamiento: 1 –2gde sulfato de Mg 10 min, seguido de 5-8g diluido/dia

Trastornos del Potasio

ParestesiasCalambresDebilidad muscularParálisisHipoventilación

Hiper- potasemiaK > 5 mEq/l

DebilidadCalambres. rabdomiolisisParálisis respiratoria, I ventilatoriaIleo paral{itioCARDIOVASCULARES (achatamiento onda T, infradesnivel ST, aparicion onda U, alargamiento PR – QRS, > riesgo de arritmias auriculares y ventriculares- bloqueo AV)

Hipo-potasemiaK < 3 mEq/l

Casos graves i/v 0.5 mEq/K/h o 10 mEq/h

• Mujer de 29 años. TEC• A las 4 horas deterioro del estado de conciencia. TC mayor

tamaño del hematoma occipito temporal, con efecto de masa y edema perilesional.

• Once días post cirugía, presenta nuevo deterioro neurológico, deshidratada, depresion de vigilia, sin otros hallazgos clínicos.

• diuresis inicial fue de 2000 cc en la primera hora • Na plasma 121 mg/dl y a las 24 horas 119 mg/dl• Na urinario 202mg/dl  • PA: 90/50 mmHg• FC: 115 lpm•  

• Diagnostico nosologico:

• Hiponatremia aguda?

• CEREBRO PERDEDOR DE SAL” “Cerebral Salt Wasting Syndrome”

• hiponatremia• hipovolémico - poliuria osmotica secundaria a

natriuresis elevada.• Depresión de vigilia

• Tratamiento:• Aporte de fluidos:• Suero hipertonico al 3% (0.5mEq/ml)• 1 – 2 mEq/Kg/h 4 – 5 hs• Medir Na serico cada 4 hs

• acetato de fludrocortisona (1 mg c/12 hs)

• El cerebro perdedor de sal se caracteriza por: (una opción correcta)• todas son correctas.

• En el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) se encuentra: (una opción correcta)

• hiponatremia

• En el tratamiento de la hiponatremia se puede afirmar que: (señale la opción incorrecta) 

• en la hiponatremia con osmolaridad urinaria mayor de 200mOsm y clínicamente euvolemicos o hipervolemicos se tratan con soluciones hipertonicas de NaCl.

• el uso de soluciones salinas isotónicas en la SIADH es adecuado.

• los pacientes con mayor riesgo de presentar mielinosis porntina (señale la opcion correcta) son aquellos que :

• en los pacientes con síntomas graves de hiponatremia la correccion debe ser de 2-3mEq/l en las primeras horas, hasta que los síntomas desaparezcan o disminuyan

• se observa mayor riesgo en correcciones mayores de 12 – 15 mEq /l/48hs