STATUS PENDERITA I. Nama Jenis kelamin Umur Berat badan Alamat II. ANAMNESIS Penderita adalah anak tunggal. Anak lahir dengan berat badan 2400 gram, lahir spontan, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, di bidan. Keguguran tidak pernah, anak lahir meninggal tidak ada, anak meninggal tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali. Penderita tinggal satu rumah dengan ayah, ibu, dan kakaknya. A. Pohon Keluarga IDENTITAS PENDERITA : An. S : Perempuan : 2,5 tahun : 11 kg : Bibis baru, Nusukan, SurakartaAlloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 20 November 2007. , 8 bulan 1. Keluhan Utama : mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang . Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami buang air besar cair 8 kali sehari, warna kuning, cairan lebih banyak daripada ampas, berlendir, tidak ada darah. Pasien muntah setiap kali diberi minum, muntah sama dengan apa yang diminum (ASB), jumlah gelas belimbing setiap kali muntah. Pasien rewel, badan panas summer summer sejak mencret, pasien masih mau minum ASI,buang air kecil masih seperti biasa. Sebelumnya pasien diberi makan dan minum seperti biasanya. 2 jam SMRS, pasien masih buang air besar cair, konsistensi cairan lebih banyak daripada ampas, berlendir, tidak ada darah. Kesadaran pasien menurun, pasien sudah tidak mau minum. Badan panas summer summer. Buang air kecil terakhir 2 jam SMRS. Saat dibawa ke RSDM, pasien memakai pampers. Pasien tidak ada batuk maupun pilek. 1. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diare sebelumnya Riwayat alergi : disangkal : disangkalC. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat keluarga sakit diare disangkal Riwayat alergi di keluarga disangkal Riwayat tetangga sekitar diare disangkal D. Riwayat Imunisasi Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatitis B I 1 bulan 2 bulan 1 bulan 1 bulan II 3 bulan 2 bulan 2 bulan III 4 bulan 3 bulan IV 4 bulan : : :E. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Senyum Miring Tengkurap Duduk Gigi keluar Berdiri Berjalan 2 bln Ayah Ibu 5 bln : baik : baik 6 bln 7 bln 6 bln belum Keadaan Kesehatan Keluarga2Saudara: baikSekitar rumah : baik F. Riwayat Makan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang. Frekuensi pemberian tiap kali anak menangis, lama pemberian 10-15 menit, bergantian payudara kanan dan kiri. Sesudah menyusu anak tidak menangis. Sejak lahir sampai sekarang anak diberikan susu formula (BBLR, kemudian ganti SGM). Saat anak berusia 6 bulan diberi makanan tambahan berupa bubur sumsum dan bubur susu, nasi tim sejak usia 7 bulan. G. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan di Frekuensi : Bidan : TM I : 1 x/minggu TM II : 1 x/minggu TM III: 2 x/minggu Penyakit selama kehamilan darah. H. Riwayat Kelahiran Lahir di bidan, umur kandungan 9 bulan, lahir normal, berat badan lahir 2400 gram, menangis kuat segera setelah lahir. I. Riwayat Post natal Pemeriksaan rutin di Posyandu sejak umur 1 bulan. J. Riwayat Keluarga Berencana Ibu tidak memakai kontrasepsi apapun : (-) Obat-obatan yang diminum selama kehamilan: vitamin dan tablet penambah3III.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum: lemah, apatis, gizi kesan baik B. Tanda Vital Heart rate Nadi Respirasi Suhu Berat badan : 132 x/menit : 132 x/menit, reguler, isi cukup, simetris kanan-kiri : 40 x/menit, reguler : 37,8 0C peraksiler : 11 kgTinggi badan : 87 cm C. Kulit Warna sawo matang, turgor lambat kembali UKK (-) D. Kepala Bentuk Rambut UUB Kelainan lain : mesocephal : hitam, sukar dicabut : cekung : (-) E. Mata Odema palpebra (-/-), mata cowong (+/+), air mata (+/+), sekret (-/-), conjunctival injection (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks Cahaya (+/+), air mata (-/-) F. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (+/+), darah (-/-). G. Mulut Bibir sangat kering, sianosis (-), mukosa basah (-), stomatitis (-), bercak Koplik (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-).4H. Telinga Telinga dalam batas normal, sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-). I. Tenggorok mukosa pharynx hiperemis (-) Tonsil T1-T1 J. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-). K. Thorax Bentuk normochest, retraksi (-), UKK (-) Cor Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar Kiri atas Kiri bawah Kanan atas : SIC II LPSS : SIC IV LMCS : SIC II LPSDKanan bawah : SIC IV LPSD Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi Perkusi : Fremitus raba kanan = kiri : sonor di seluruh lapang paru Suara tambahan (-/-) L. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : dinding perut sejajar dinding dada, UKK (-) :supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, : tympaniAuskultasi : Suara dasar bronchovesikuler (+/+) normal5Auskultasi: peristaltik (+) normalTurgor kulit lambat kembali M. Urogenitalia Dalam batas normal N. Ekstremitas Superior :oedem (-/-), luka (-/-), akral dingin (+/+), tremor (-/-), ikterik (-/-), kuku spoon nail (-/-) Inferior :oedem (-/-), luka (-/-), akral dingin (+/+), tremor (-/-), ikterik (-/-), kuku spoon nail (-/-) CRT : < 2 O. Pemeriksaan Neurologi Fungsi luhur Fungsi vegetatif Fungsi sensorik Fungsi motorik : R. Biseps R. Triseps R. Patella R. Achilles Reflek Patologis : R. Babinsky R. Chaddock R. Oppeinheim(-/-) R. Schaffner Meningeal Sign : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig sign K 5 5 5 5 T N N N N (-) (-/-) (+2/+2) (+2/+2) (+2/+2) (+2/+2) (-/-) (-/-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normalReflek Fisiologis :6P. Ujud Kelainan Kulit Tidak ada Q. Perhitungan Status Gizi BB TB : 7 kg : 65cm BB = 10th < P < 25th gizi baik U TB = P = 50th U gizi baik Umur : 8 bulanBB = 10th < P < 25 th gizi baik TB Z-Score > -1 SD gizi baik Status gizi secara antropometri : gizi baik IV. Hb Hct AE AL AT GDS Ureum Na K Cl PEMERIKSAAN PENUNJANG : 11,9 gr/dL : 36,4 % : 4.500.000 uL : 8.700 uL : 419.000 uL : 125 mg/ dL : 27 mg/dL : 134 mmol/L : 3,7 mmol/ L : 105 mmol/LHasil pemeriksaan Laboratorium darahGol. Darah: BCreatinin: 0,8 mg/dL7V.RESUME Datang seorang penderita anak perempuan umur 8 bulan, BB : 7 kg,TB : 65 cm dengan keluhan mencret. Sekitar 2 jam SMRS pasien buang air besar cair, konsistensi cairan lebih banyak daripada ampas, berlendir, tidak ada darah. Kesadaran pasien menurun, pasien sudah tidak mau minum. Badan panas summer summer. Buang air kecil terakhir 2 jam SMRS. Saat dibawa ke RSDM, pasien memakai pampers. Pasien tidak ada batuk maupun pilek. . Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami buang air besar cair 8 kali sehari, warna kuning, cairan lebih banyak daripada ampas, berlendir, tidak ada darah. Pasien muntah setiap kali diberi minum, muntah sama dengan apa yang diminum (ASB), jumlah gelas belimbing setiap kali muntah. Pasien rewel, badan panas summer summer sejak mencret, pasien masih mau minum ASI, buang air kecil masih seperti biasa. Sebelumnya pasien diberi makan dan minum seperti biasanya. Keluarga dan lingkungan sekitar tidak ada yang sakit diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, nadi 132x/ menit, Rr 40x/menit, suhu 37,80C per axiller. UUB cekung, mata cowong, air mata (-/-), bibir kering, mukosa basah (-), turgor kulit abdomen lambat kembali, akral dingin. VI. DIAGNOSIS 1. Diare dehidrasi berat e/c DD :Rotavirus ETEC 2. Gizi baikVII.PENATALAKSANAAN 1. Diet kaloriNon Medikamentosa Karbohidrat =8Medikamentosa 1. Rehidrasi parenteral dengan RL 30 cc/kgBB 1 jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBB 5 jam berikutnya 2. Oralit 3. Zamel Syrup 4. Probiotik Lacto B ii.PLANNING DL2, Urine dan Feces Rutin Monitor keadaan umum, tanda vital, status hidrasi dan balance cairan per jam sampai dehidrasi teratasi9