distopia genital- fisiopato- dr cardenas
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, 10 de octubre 2006 Dr. Darío Cárdenas Mauricio Dr. Darío Cárdenas Mauricio Médico Gineco-Obstetra Médico Gineco-Obstetra Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Dos de Mayo 3. Disfunción sexual. Disfunción sexual. 1. Prolapso o distopia genital. Prolapso o distopia genital. 3. 5. 1. 2. 4. 4. Dolor pélvico. Dolor pélvico.TRANSCRIPT
DISTOPIA PELVICA:DISTOPIA PELVICA:FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍADr. Darío Cárdenas MauricioDr. Darío Cárdenas Mauricio
Médico Gineco-ObstetraMédico Gineco-ObstetraHospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, 10 de octubre 2006
SINDROME DE DISFUNCIÓN DEL SINDROME DE DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO
1.1. Prolapso o distopia genital.Prolapso o distopia genital.2.2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.Incontinencia urinaria de esfuerzo.3.3. Disfunción sexual.Disfunción sexual.4.4. Dolor pélvico.Dolor pélvico.5.5. Incontinencia fecal.Incontinencia fecal.
DISTOPIA GENITALDISTOPIA GENITAL
DEFINICIÓNDEFINICIÓN: Es el descenso o : Es el descenso o desplazamiento de las vísceras pélvicas desplazamiento de las vísceras pélvicas debido a las alteraciones en las estructuras debido a las alteraciones en las estructuras del soporte pélvico.del soporte pélvico.
SINONIMIASINONIMIA: Distopia pélvica, vaginal o : Distopia pélvica, vaginal o ginecológica; relajación o prolapso pélvico, ginecológica; relajación o prolapso pélvico, prolapso genital.prolapso genital.
PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO
PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO
1.1. Diafragma pélvicoDiafragma pélvico– Músculo elevador del ano (complejo):Músculo elevador del ano (complejo):
PuborectalPuborectal PuboccocígeoPuboccocígeo IliococcígeoIliococcígeo
– Músculo Isquiococcígeo = coccígeoMúsculo Isquiococcígeo = coccígeo
2.2. Fascia endopélvicaFascia endopélvica
DIAFRAGMA PÉLVICODIAFRAGMA PÉLVICO
PuborectalPubococcígeoIliococcígeo
Músculo Músculo elevadoelevado
r del r del anoano
M. Glúteo mayorLig. anococcígeo
cuña perinealcuña perineal
Puborrectal
Pubococcígeo
coccígeo
Iliococcígeo
Vagina
Uretra
MÚSCULOS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO FEMENINOMÚSCULOS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO FEMENINO
•Puborrectal•Pubococcígeo•Iliococcígeo
•Isquiococcígeo (coccígeo)
Recto
Uretra
Vagina
PiriformePromontori
o
Sínfisis del pubis
Espina isquiática
Ligamento Inguinal (Poupart’s)
Arco tendinoso del elevador del
ano
Ligamento púbico inferior (arcuato)
Ligamento perineal transverso Canal
obturador
DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista superior)DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista superior)
DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista lateral)DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista lateral)
Iliococcígeo
PuborectalPubococcígeoRecto
Vagina Uretra
Arco tendinoso del músculo elevador del
ano
Isquiococcígeo (Coccígeo)
Espina isquiática
M. piriform
e
FASCIA ENDOPÉLVICAFASCIA ENDOPÉLVICA Capa de fibras elásticas y principalmente Capa de fibras elásticas y principalmente
colágenas que se dispone sobre los colágenas que se dispone sobre los órganos pélvicos o entre ellos.órganos pélvicos o entre ellos.
Forma así ligamentos o aponeurosis:Forma así ligamentos o aponeurosis:– Arco tendinosoArco tendinoso– Fascia pubocervical,Fascia pubocervical,– Tabique rectovaginal,Tabique rectovaginal,– Ligamentos. (ancho, redondo, útero sacros, Ligamentos. (ancho, redondo, útero sacros,
cardinal),cardinal),– Paracolpos, parametrios,Paracolpos, parametrios,– Fascia suburetral.Fascia suburetral.
FASCIA ENDOPÉLVICAFASCIA ENDOPÉLVICA
* Fibras colágenas (tipo I) y elastina
Diafragama Pélvico y Urogenital,Diafragama Pélvico y Urogenital,Fascia EndopélvicaFascia Endopélvica
Espacio de Retziuso Retropúbico
Vejiga
Vagin
a
Útero
Recto
Mús
culo
rect
o
abdo
min
al
Pubis
PeritoneaUraco
Facia de:- Camper- Scarpa
Fascia transversalis
Lig. Púbico ArcuatoLig. Perineal transversoLig. Suspensorio del clítoris
Facia:- Vesical- Uterovaginal- Rectal
Diafragma urogenital:- Fascia superior- Fascia inferior
Fascia perinealsuperficial (Colles’ )
Tendón central
del periné
M. Esfínter anal externo
Lig. anococcígeo
Diafragma pélvico:- Fascia superior- M. elevador del ano- Fascia inferior
DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL
Músculo Bulbo-cavernoso.Músculo Bulbo-cavernoso. Músculo Isquio-cavernoso.Músculo Isquio-cavernoso. Músculo transverso del periné:Músculo transverso del periné:
– SuperficialSuperficial– Profundo: músculo de GuthrieProfundo: músculo de Guthrie
DIAFRAGMA UROGENITAL Y PÉLVICODIAFRAGMA UROGENITAL Y PÉLVICO
DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL
DISTOPIA PELVICADISTOPIA PELVICASegmento vaginal:Segmento vaginal: Anterior: A. UretroceleAnterior: A. Uretrocele
B. CistoceleB. Cistocele
Superior: C. HisteroceleSuperior: C. Histerocele D. EnteroceleD. Enterocele
Posterior: E. RectocelePosterior: E. Rectocele F. Desgarro perinealF. Desgarro perineal crónico crónico
Falla
SuspensiónSustentaciónContención
PV: AB CD EF
AA
DD
CC
BB
FF
EE
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
PATOGENIA DE LOS PROLAPSOSPATOGENIA DE LOS PROLAPSOS
Daño del diafragma pélvico y urogenitalDaño del diafragma pélvico y urogenital Daño de la fascia endopélvicaDaño de la fascia endopélvica Defectos paravaginales.Defectos paravaginales. Alteración del equilibrio de presiones Alteración del equilibrio de presiones
intraabdominales.intraabdominales.
FACTORESFACTORES
A.A.Factores CongénitosFactores CongénitosB.B.Factores TraumáticosFactores TraumáticosC.C.Factores HormonalesFactores HormonalesD.D.Otros factores.Otros factores.
A. FACTOR CONGÉNITOA. FACTOR CONGÉNITOEn mujeres jóvenes nulíparas, incluso sin En mujeres jóvenes nulíparas, incluso sin
relaciones sexuales.relaciones sexuales.1.1. Anomalía congénita:Anomalía congénita:
– Desarrollo del sistema músculo esquelético, Desarrollo del sistema músculo esquelético, fascia endopélvica, diafragma pélvico-fascia endopélvica, diafragma pélvico-urogenital y la cuña perineal.urogenital y la cuña perineal.
– Deficiente inclinación de la pelvisDeficiente inclinación de la pelvis– Sacro planoSacro plano– Distancia anovulvar cortaDistancia anovulvar corta
Cóccix
Lig. Anococcígeo
Relación anatómica: útero-vejiga-recto
sacro
2.2. Enf. del colágeno, elastina:Enf. del colágeno, elastina:– Las mujeres con prolapso genital tienen una mayor
proporción de colágeno tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso.
3.3. Afecciones de vías nerviosas espinalesAfecciones de vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodisplasia), resultan en una parálisis flácida del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos.
4.4. Defectos de fusión de la línea mediaDefectos de fusión de la línea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50%.
FACTOR CONGÉNITOFACTOR CONGÉNITO
B. FACTOR TRAUMÁTICOB. FACTOR TRAUMÁTICO Embarazo y parto (trauma obstétrico)Embarazo y parto (trauma obstétrico) Traumas directos por agresión o accidente.Traumas directos por agresión o accidente. Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis. Cambios de presión intraabdominal Cambios de presión intraabdominal
(esfuerzos súbitos)(esfuerzos súbitos) Coito*Coito*
Lesionan sitios de inserción músculo faciales del diafragma pélvico y urogenital
Estática de los órganos pélvicosEstática de los órganos pélvicos
Sistema de orientación del útero.Sistema de orientación del útero. Sistema de suspensión: lig. Cardinales y Sistema de suspensión: lig. Cardinales y
paracolpos.paracolpos. Sistema de sustentación: diafragma pélvico, Sistema de sustentación: diafragma pélvico,
diafragma urogenital y la cuña perineal.diafragma urogenital y la cuña perineal.
Cérvix:Cérvix:– Lig. cardinalesLig. cardinales– Lig. UterosacrosLig. Uterosacros
Soporte de la Vagina:Soporte de la Vagina:– Parte inferior: perinéParte inferior: periné– Parte media: músculo elevador del Parte media: músculo elevador del
ano y fasciasano y fascias– Parte superior: unión al cérvixParte superior: unión al cérvix
Estática de los órganos pélvicosEstática de los órganos pélvicos
Condiciones favorables para Condiciones favorables para prolapso:prolapso:– Relajamiento de elementos de
sostén de la vagina– Verticalización del eje de la vagina– Relajamiento de fascias de vagina,
vejiga y recto.
PresiónPresión Reposo Reposo Tos Tosintraabdominal: 8-10intraabdominal: 8-10 80-160mmHg80-160mmHg
cuña cuña perinealperineal
40-70gr 6500gr
TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO Parto prolongadoParto prolongado Expulsivo corto, mal reguladoExpulsivo corto, mal regulado Macrosomía fetalMacrosomía fetal Parto instrumentadoParto instrumentado Versión internaVersión interna Desgarros de vagina y perinéDesgarros de vagina y periné
*El 99% de mujeres con prolapso han tenido hijos. Nulíparas 1%
Desgarro vaginal:Desgarro vaginal: Transversales o Transversales o longitudinales:longitudinales:– Vagina poco elásticaVagina poco elástica– Descensos rápidos (parto precipitado)Descensos rápidos (parto precipitado)– Vagina con cicatrices previasVagina con cicatrices previas– Isquemia prolongadaIsquemia prolongada– Traumatismo directo (uso de forceps)Traumatismo directo (uso de forceps)
TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO
Laceración obstétrica de diafragma pélvico
Parto lento o detenidoParto lento o detenido::Es potencialmente traumático:Es potencialmente traumático:– Isquemia de pared vaginal, ligamentos, Isquemia de pared vaginal, ligamentos,
fascias y músculos.fascias y músculos.– Denervación parcial del diafragma pélvico.Denervación parcial del diafragma pélvico.– Afecta a nervios de ligamentos y músculos Afecta a nervios de ligamentos y músculos
(daño del nervio pudendo)(daño del nervio pudendo)
Atrofia
TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO
laceración obstétrica del periné y musculatura
EN EXPULSIVOEN EXPULSIVOContracciones uterinas +Contracciones uterinas +
Esfuerzos de pujoEsfuerzos de pujo
Músculos, fascias, ligamentosMúsculos, fascias, ligamentos
Trauma obstétrico sobre piso pélvicoTrauma obstétrico sobre piso pélvico (diafragma pélvico y urogenital)(diafragma pélvico y urogenital)
Desgarros no suturados o mal suturadosDesgarros no suturados o mal suturados(Puede haber lesiones músculo-faciales (Puede haber lesiones músculo-faciales
ocultas)ocultas)
DIASTASIS DEL PISO PELVICODIASTASIS DEL PISO PELVICO
Macrosomía fetal
Desgarro cervical
C. FACTOR HORMONALC. FACTOR HORMONAL(CLIMATERIO)(CLIMATERIO)
Relajación de músculos extensores de la columna.Relajación de músculos extensores de la columna. Relajación y atrofia de músculos de la pared abdominal.Relajación y atrofia de músculos de la pared abdominal.
Climaterio, Senectud, Sobrepeso
Aumenta lordosis lumbarAumenta lordosis lumbarAumenta cifosis dorsalAumenta cifosis dorsal
Mayor anteversión pélvicaMayor anteversión pélvicaMayor presión pélvicaMayor presión pélvica
Atrofia en Climaterio y Senectud:Atrofia en Climaterio y Senectud:
Reducción y adelgazamiento de los ligamentos, fascias y músculosReducción y adelgazamiento de los ligamentos, fascias y músculos Las laminas elásticas se sustituyen por fibras colágenas no elásticas.Las laminas elásticas se sustituyen por fibras colágenas no elásticas.
El tejido conjuntivo se va remplazando por tejido graso.El tejido conjuntivo se va remplazando por tejido graso.
Ligamentos y fascias involucionan y se rompen Ligamentos y fascias involucionan y se rompen con facilidadcon facilidad
Transformaciones involutivas de los fibroblastos
• Disminuyen receptores para estrógeno
• Deterioro progresivo en cantidad y calidad de la colágena por deficiencia de estrógenos
Disminuye irrigación músculo-fascial.Disminuye irrigación músculo-fascial. Pérdida de tono y capacidad contráctil de músculos.Pérdida de tono y capacidad contráctil de músculos.
Disminuye respuesta automática a aumentos bruscos de presión Disminuye respuesta automática a aumentos bruscos de presión intrapélvica.intrapélvica.
Vence resistencia músculo-fascial
Acercamiento del cérvix hacia la vulva
La vagina acorta su longitud
Atrofia en Climaterio y Senectud:Atrofia en Climaterio y Senectud:
Involución de los músculos pélvicos y perineales
D. OTROS FACTORESD. OTROS FACTORES Aumento crónico de la presión Aumento crónico de la presión
intraabdominal:intraabdominal:– Las neumopatías crónicas,– Esfuerzos crónicos (Tos o estreñimiento crónico, Esfuerzos crónicos (Tos o estreñimiento crónico,
levantamiento de objetos pesados)levantamiento de objetos pesados)– Obesidad y desnutriciónObesidad y desnutrición– Ascitis o tumores intraabdominales.Ascitis o tumores intraabdominales.
Alteraciones en el eje del esqueleto axial. Cirugía pélvica previaCirugía pélvica previa (post-histerectomía) (post-histerectomía) Bipedestación prolongadaBipedestación prolongada Tabaquismo (estrógenos?). (estrógenos?).
DEFECTOS PARAVAGINALESDEFECTOS PARAVAGINALES Desprendimientos y desgarros de fascia Desprendimientos y desgarros de fascia
pubo-vesico-cervical.pubo-vesico-cervical. Uretro-Cistocele Uretro-CistoceleCISTOCELE II°
*Arteración fascia *Arteración fascia pubo-vesico-cervicalpubo-vesico-cervical
DEFECTOS PARAVAGINALESDEFECTOS PARAVAGINALES Dehiscencia de tabique rectovaginal Dehiscencia de tabique rectovaginal
(durante parto).(durante parto). Rectocele Rectocele Separación de fascia de DenonvilliersSeparación de fascia de Denonvilliers
– La fascia de Denonvilliers ubicada por detrás La fascia de Denonvilliers ubicada por detrás del tabique rectovaginal se extiende entre el del tabique rectovaginal se extiende entre el fondo de saco de Douglas y el periné fondo de saco de Douglas y el periné ..
– Rectocele alto: Defecto congénito donde no se Rectocele alto: Defecto congénito donde no se fusiona el fondo de saco de Douglas y la fascia fusiona el fondo de saco de Douglas y la fascia de Denonvilliers. de Denonvilliers.
RectoceleRectocele
Congénitos Congénitos Debilidad congénitaDebilidad congénitadel soporte pélvicodel soporte pélvico
TraumáticoTraumático Trauma obstétricoTrauma obstétrico AtrofiaAtrofia HipoestrogenismoHipoestrogenismo
Presión intraabdominalTraumatismos por caída
Bipedestación prolongada, etc.
Factor desencadenante
RESUMENRESUMEN
PREVENCIÓNPREVENCIÓN Evitar relajación de los músculos de Evitar relajación de los músculos de
sostén de los órganos pélvicossostén de los órganos pélvicos Ejercicios musculares perinealesEjercicios musculares perineales Mantener el nivel de estrógenosMantener el nivel de estrógenos Episiotomía correctamente indicada.Episiotomía correctamente indicada. Tratar patologías que originan esfuerzo Tratar patologías que originan esfuerzo
crónico: Tos, estreñimiento.crónico: Tos, estreñimiento. Tratar obesidad y desnutrición.Tratar obesidad y desnutrición.
GraciasGracias