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DISTURBI AFFETTIVI
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I Disturbi dell’Umore
• Condizioni psicopatologiche caratterizzate da un'alterazione del tono dell'umore tanto nel senso di una sua depressione quanto di un suo innalzamento.
• La depressione del tono dell'umore è un aspetto comune a molte malattie psichiatriche ed anche a condizioni non psichiatriche; è una una reazione del tutto fisiologica, che si realizza allorquando l'individuo è sottoposto ad un lutto o ad una "perdita" nel senso più ampio del termine.
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I Disturbi dell’Umore
Quando si parla di malattia depressiva, invece, si
intende una situazione psicopatologica in cui la
depressione del tono dell'umore non solo non
appare giustificata da eventi di perdita e/o di
lutto, ma persiste ben al di là di quelli che sono i
normali tempi di estinzione di tali reazioni ed è
accompagnata da una serie di altri sintomi tra cui
l'umore depresso è usualmente, ma non
invariabilmente, il più prominente.
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I Disturbi dell’Umore
Un certo grado di umore euforico è un'esperienza
del tutto normale in occasione di eventi felici o di
fortune inattese. L'innalzamento del tono
dell'umore proprio degli stati maniacali, invece, si
inserisce in un quadro sintomatologico i cui aspetti
più salienti sono rappresentati da iperattivitá,
aumento ingiustificato dell'autostima, idee di
grandezza, irritabilitá…
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Episodi Affettivi
• episodio depressivo
• episodio maniacale
• episodio ipomanicale
• episodio misto
• equivalenti maniacali
• equivalenti depressivi
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
MANIA
HYPOMANIA
MIXED EPISODE
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Episodio Depressivo MaggioreDSM-IV
1. Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato da altri, con assenza di reattività agli stimoli esterni
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno e quasi ogni giorno
3. Significativa perdita di peso in assenza di dieta, o significativo aumento di peso (variazioni > 5%); oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno
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Episodio Depressivo MaggioreDSM-IV
4. Insonnia o ipersonnia
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio
6. Faticabilità o mancanza di energia
7. Sentimenti di autosvalutazione, sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono raggiungere un livello francamente delirante)
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Episodio Depressivo MaggioreDSM-IV
8. Diminuzione della capacità di concentrazione, prendere decisioni
9. Ricorrenti pensieri di morte con ideazione anche francamente suicidaria, (sentimenti di inutilitàdella vita, pessimismo rispetto al futuro)
10. Secondo il DSM-IV, devono essere presenti almeno 5 di questi sintomi e di questi almeno uno deve essere 1 o 2, per almeno due settimane e non devono essere giustificati dal lutto. Inoltre, i sintomi devono causare un’alterazione del funzionamento sociale e lavorativo.
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Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche
• Ideazione pessimistica:– riguardo al presente: sentimenti di incapacità e fallimento, idee di svalutazione da parte degli altri, autodenigrazione e autosvalutazione
– riguardo al futuro: il paziente sente che arriverà il peggio, la rovina per le sue finanze e la sua famiglia, disperazione estrema per cui la vita non vale la pena di essere vissuta, la morte èagognata come una liberazione e una giusta punizione (idee e tentativi di suicidio)
– riguardo al passato: preoccupazione eccessiva per piccole mancanze commesse in passito che assume la forma di sensi di colpa irragionevoli e di autorimproveri; tendenza a ricordare gli eventi spiacevoli del passato
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Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche
• Ritardo psicomotorio (depressione ritardata)– rallentamento ideativo si riflette nel linguaggio che appare rallentato, con lunghe pause
– il rallentamento motorio si manifesta come lentezza eccessiva e scarsità di movimenti spontanei, arrivando in taluni casi all’immobilitàtotale (stupore depressivo)
• Alcuni pazienti, al contrario, presentano agitazione psicomotoria (depressione agitata)– incapacità a stare fermo, andirivieni continuo
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Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche
• Ridotta energia:
– il paziente si sente sonnolento, incapace di affrontare le comuni faccende quotidiane e spesso lascia le cose incompiute
• Lamentele fisiche continue (stanchezza, dolori, cefalea)
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Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche
� Sintomi Biologici:– disturbi del sonno• caratteristico il risveglio precoce; ma sono presenti anche difficoltà dell’addormentamento o nel mantenimento del sonno• ipersonnia, in taluni casi
– riduzione dell’appetito con calo ponderale (in taluni pz vi è, invece, aumento dell’appetito con iperfagia)
– variazione diurna dell’umore– stipsi– riduzione della libido e, nelle donne, amenorrea
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Episodio Depressivo MaggioreCaratteristiche Cliniche
� Disturbi della memoria (soprattutto recente)– se imponenti, soprattutto nell’anziano: pseudodemenza
� Altri sintomi psichiatrici (ossessioni, depersonalizzazione, crisi di panico)
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
• Con Caratteristiche Atipiche– Mantenimento della reattività affettiva (transitorio miglioramento del tono dell’umore in risposta ad eventi esterni piacevoli)
– Significativo incremento dell’appetito– Paralisi plumbea (sensazione di estrema e invincibile pesantezza degli arti come fossero di piombo)
– Persistenza a lungo termine (non limitato ai periodi di riduzione dell’umore) di rifiuto dei rapporti interpersonali con conseguente riduzione dell’impegno sociale e professionale
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
• Depressione mascherata
– presenza di sintomi fisici in assenza di umore ridotto
– diagnosi difficile: valutare la perdita di piacere e la difficoltà di concentrazione
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
� Con Caratteristiche Melancoliche
Il pz presenta una riduzione di piacere per tutte o quasi tutte le attività e/o un umore non reattivo agli stimoli abitualmente piacevoli con almeno 3 (o più) dei seguenti sintomi:
• L’umore diverso dal di sentimento che si prova dopo la perdita di una persona cara (distinct quality)
• La depressione è peggiore al mattino (migliora nel pomeriggio-sera)
• Insonnia caratterizzata da risveglio precoce al mattino
• Marcato rallentamento o agitazione psicomotoria
• Significativa anoressia e perdita di peso
• Sentimenti di colpa eccessivi e inappropriati
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
� Con Caratteristiche PsicotichePresenza di deliri e/o allucinazioni, generalmente congrui al tono dell’umore
• deliri di colpa: una piccola mancanza del passato sarà scoperta ed egli sarà punito ed umiliato• deliri di persecuzione: punizione è giusta• delirio di povertà e di rovina• delirio ipocondriaco: il pz pensa di avere una malattia inguaribile• delirio di negazione o nichilistico (Sindrome di Cotard): l’intestino è irrimediabilmente chiuso e non transita il cibo; gli organi interni sono putrefatti• allucinazioni uditive sotto forma di voci che scherniscono, rimproverano
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale)
– Ricorrenza degli episodi affettivi in particolare periodi dell’anno (generalmente, l’episodio depressivo compare in autunno-inverno, mentre, nel caso del disturbo bipolare, quello maniacale/ipomoniacalecompare in primavera-estate): DAS invernale; esiste anche un DAS inverso (con episodi depressivi estivi)
– Anche le remissioni, in genere, si hanno in periodi particolari dell’anno (primavera/estate)
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Episodio Depressivo MaggioreSottotipi Clinici
Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale)
– La sintomatologia clinica si caratterizza per la presenza di ipersonnia, abnorme ingestione di carboidrati (craving), iperfagia, incremento ponderale e astenia.
– Per il DSM-IV, negli ultimi due anni devono essersi verificati almeno due episodi depressivi maggiori rispondenti ai criteri di stagionalità e non deve essersi verificato alcun episodio depressivo non stagionale.
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Episodio Maniacale (DSM-IV)
1. Presenza di umore abnormemente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile con scoppi di rabbia (l’aspetto riflette l’espansione dell’umore: abbigliamento stravagante e colorato e, in casi estremi, disordinato e sporco)
2. Aumento dell’autostima o grandiosità ( il pz ritiene che le sue idee sono originali e innovative fino a veri e propri deliri di grandezza, accompagnati da allucinazioni uditive sotto forma di voci che esaltano le qualità del pz)
3. Diminuito bisogno di sonno4. Maggiore loquacità rispetto al solito oppure
spinta irrefrenabile a parlare
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
MANIA
HYPOMANIA
MIXED EPISODE
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Episodio Maniacale (DSM-IV)
5. Fuga dell’idee o esperienza soggettiva che le idee si susseguano rapidamente
6. Distraibilità: l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti
7. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale)
8. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (ad es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati…)
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Episodio Maniacale (DSM-IV)
• Secondo il DSM-IV, l’alterazione dell’umore deve durare almeno 7 giorni (a meno che non sia necessaria l’ospedalizzazione) e deve essere di intensità sufficientemente grave da determinare una significativa compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizazione per prevenire danni a sé e/o agli altri.
• Possono essere presenti manifestazioni psicotiche: deliri di grandezza, di onnipotenza, mistici, sessuali con allucinazioni uditive, visive a contenuto estatico o religioso. Talvolta tali manifestazioni sono incongrue al tono dell’umore
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Episodio Ipomaniacale (DSM-IV)
• L’alterazione dell’umore in senso ipomaniacale è di
entità tale da non comportare una rilevante
alterazione delle capacità funzionali del paziente
che, pertanto, continua normalmente a svolgere le
sue abituali attività; tuttavia, secondo il DSM-IV,
vi deve essere un chiaro cambiamento del modo di
agire che non è abituale del soggetto quando è
asintomatico; tale cambiamento è chiaramente
percepito dagli altri
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
MANIA
HYPOMANIA
MIXED EPISODE
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Episodio Ipomaniacale (DSM-IV)
• Nella sua espressione più lieve può essere
difficilmente distinguibile dalla normale sensazione
di benessere che segue la fine di un episodio
depressivo
• La sintomatologia deve essere presente per almeno
quattro giorni
• l’alterazione dell’umore non deve essere la
conseguenza di un trattamento farmacologico o
somatico
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Stati Misti
• Episodi affettivi depressivi o maniacali che si succedono in rapida alternanza ogni pochi giorni o anche in uno stesso giorno
• Secondo il DSM-IV, sono soddisfatti sia i criteri per un episodio depressivo maggiore (eccetto per la durata) sia per un episodio maniacale (eccetto per la durata) quasi ogni giorno per almeno una settimana
• più comuni nel sesso femminile• maggior rischio di suicidio• prognosi peggiore
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
MANIA
HYPOMANIA
MIXED EPISODE
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Equivalenti Maniacali e Depressivi
• equivalenti maniacali:
– improvviso cambiamento dell'attività lavorativa, improvvisa interruzione di un legame affettivo, improvviso abuso di alcool, cui il soggetto non era avvezzo
• equivalenti depressivi:
– turbe somatiche (cefalee, disturbi gastrointestinali, dolori cronici...) in assenza di evidente depressione del tono dell'umore (depressione mascherata)
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
MANIA
HYPOMANIA
MIXED EPISODE
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I Disturbi dell’Umore
� La malattia maniaco-depressiva oggi viene caratterizzata in
– ciclotimia
– disturbo bipolare, con riferimento al ripetersi nel tempo di episodi depressivi e episodi maniacali in maniera non necessariamente alternante (il paziente può aver presentato anche un solo episodio maniacale e poi solo episodi depressivi). Si distinguono diversi sottotipi di disturbo bipolare, anche se nel DSM-IV sono riconosciuti solo il tipo I e il tipo II
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La Ciclotimia
• Cronica alterazione dell’umore della durata di almeno di due anni, caratterizzata da numerosi episodi ipomaniacali e numerosi periodi di depressione dell’umore o perdita di interessi o piacere, di gravità o durata insufficiente per soddisfare i criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore
• Prevalenza: 0.4%-3%• Egualmente frequente nei due sessi• Trattamento:– analogo a quello del disturbo bipolare (stabilizzatori)
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Il Disturbo Bipolare
� Epidemiologia:
– prevalenza puntiforme analoga a quella della schizofrenia ( 0.5% della popolazione generale)
– prevalenza lifetime: 0.5% - 1.5% della popolazione
– analoga prevalenza tra uomini e donne.
– I disturbi bipolari sono più frequenti nelle classi socialmente più agiate, mentre i disturbi unipolari non presentano alcuna distribuzione rispetto alle classi sociali.
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Il Disturbo Bipolare
� Epidemiologia:
– Tropismo spiccato per quelle professioni che richiedono particolare brillantezza, vivacità, intraprendenza (politici, piazzisti, commercianti)
– Le donne bipolari tendono a sposare individui di classe sociale più elevata per la loro brillantezza.
– Tutto ciò conforta l‘ipotesi di un continuum nella malattia bipolare che va da forme assolutamente compatibili, anzi vantaggiose per la vita sociale, a forme in cui, viceversa, si ha un profondo deterioramento del funzionamento sociale.
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Il Disturbo Bipolaredecorso clinico
• L'episodio depressivo non trattato può andare a guarigione spontanea
• In linea di massima, tra un episodio affettivo e l'altro vi è un intervallo libero, durante il quale il soggetto recupera il precedente livello di funzionamento e ritorna alle sue abituali occupazioni.
• In alcuni casi, l'intervallo non è completamente libero, essendo presente una sintomatologia residua, oppure non esiste affatto, passando il paziente direttamente da un fase maniacale ad una depressiva e viceversa.
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Il Disturbo Bipolaredecorso clinico
• Si possono individuare vari tipi di decorso:– MDI: mania, depressione, intervallo libero– DMI: depressione, mania, intervallo libero;– A cicli continui: assenza pressocchè completa di fasi di eutimia, con lunghi episodi depressivi e maniacali
– A cicli rapidi (Rapid cycling): successione di episodi affettivi brevi senza o quasi intervalli liberi (almeno 4 in un anno)
– A cicli ultrarapidi: episodi affettivi rapidamente alternantisi della durata di sole 24 ore ognuno
– Irregolare: episodi depressivi, maniacali e intervalli liberi si succedono con assoluta irregolarità
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12 months
DEPRESSION
NORMAL MOOD
RAPID CYCLINGRAPID CYCLING
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Il Trattamento del Disturbo Bipolare
MANIA
• Ospedalizzazione
• Farmacoterapia
– litio o altri stabilizzatori
– antipsicotici atipici e tipici
PROFILASSI DEGLI EPISODI AFFETTIVI
• Farmacoterapia
– litio o altri stabilizzatori
– antipsicotici atipici e tipici
EPISODIO DEPRESSIVO
• stabilizzatori (litio o lamotrigina)
• antidepressivi (con cautela!)
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La Distimia
DSM-IV: disturbo cronico del tono dell'umore presente per la maggior parte della giornata e quasi tutti i giorni, per un periodo di tempo di almeno due anni e che si accompagna a:
• modificazioni dell'appetito (nel senso sia di una riduzione sia di un aumento),
• riduzione dell'energia e dell'autostima,
• mancanza di speranza,
• perdita di iniziativa e difficoltà di concentrazione.
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La Distimia
• Prevalenza lifetime: 3%• Rapporto uomo: donna = 1: 3
• Da molti è considerato una forma di depressione cronica di grado lieve
• Trattamento:
– psicoterpia
– antidepressivi
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2+ years
DEPRESSION
NORMAL MOOD
DYSTHYMIADYSTHYMIA
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La depressione doppia
Caratteristica della depressione doppia èl’accentuazione della sintomatologia depressiva nel corso di un episodio distimico seguito da un leggero innalzamento del tono dell’umore che risolve l’episodio depressivo senza raggiungere l’eutimia
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6 - 24 months2+ years
DEPRESSION
NORMAL MOOD
DYSTHYMIAPARTIAL RECOVERY
DOUBLE DEPRESSIONDOUBLE DEPRESSION
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Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore
• Studi familiari:– i disturbi dell’umore hanno frequenza 2-3 volte maggiore tra i familiari dei pazienti affettivi
– tra i familiari di pazienti bipolari il disturbo piùfrequente è la depressione unipolare, seguita dal disturbo bipolare
– fra i familiari di pazienti unipolari esiste una tendenza maggiore a sviluppare un disturbo bipolare
– il rischio di sviluppare un disturbo dell’umore èmassimo quando entrambi i genitori sono affetti da un disturbo affettivo
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Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore
• Studi sui gemelli:
– Disturbo Bipolare: concordanza del 69% nei gemelli monozigoti vs il 19% nei dizigoti
– Disturbo Unipolare: concordanza del 54% nei gemelli mnozigoti vs il 24% nei gemelli dizigoti
• Studi di genetica molecolare:
– studi di linkage: associazioni con vari LOCI (cromosoma 11)
– geni candidati
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Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore
� Fattori ambientali
– deprivazione materna per allontanamento o perdita in età infantile
• aspecifica e non da tutti accettata
– eventi di vita stressanti
• sovente gli episodi depressivi fanno seguito ad eventi stressanti
• kindling o "sensibilizzazione“; il ripetersi di eventi stressanti indurrebbe uno stato di"sensibilizzazione" e gli episodi affettivi insorgerebbero autonomamente.
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Interazioni paziente-terapeuta nel trattamento della depressione
• L’efficacia di ogni trattamento depressivo si fonda sulla cooperazione tra il paziente e il terapeuta
• Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi avversi. Le seguenti informazioni sono fondamentali:– La depressione è una malattia medica e non una debolezza del
carattere o della volontà del paziente – La guarigione è la regola, non un’eccezione– I trattamenti sono efficaci e molteplici– Lo scopo del trattamento è la guarigione dell’episodio depressivo
e non soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio
– Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo due episodi, 90% dopo tre episodi
– Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo che possa essere indicativo di un’imminente ricaduta
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Fattori di rischio predittori di ricadute
• Molteplicità degli episodi precedenti
• Guarigione incompleta nel corso di episodi precedenti
• Severità dell’episodio
• Cronicità dell’episodio
• Aspetti di bipolarità
• Presenza di sintomi psicotici
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Il trattamento della depressione maggioreTerminologia
• RISPOSTA
• Riduzione dei sintomi al 50%
• I Responders hanno sintomi residui
• Utile per i trials clinici non per la clinica
• REMISSIONE
• stato clinico globale di benessere (assenza di psicopatologia)
• In remissione il paziente non ha sintomi residui
• La remissione è il target appropriato della pratica clinica
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DEPRESSIONE
Umorenormale Risposta Remissione
continuazione4-9 mesi
TEMPO
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Il trattamento della depressione maggioreTerminologia
• RICADUTA
– riacutizzazione della sintomatologia di un episodio ancora in corso, ma sopito dal punto di vista sintomatologico
• RECIDIVA
– nuovo, distinto episodio di depressione maggiore
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acuto6 - 12 sett
continuazione4-9 mesi
mantenimento1 o più anni
TEMPO
DEPRESSIONE
Umore normale Ricaduta Recidiva
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Il trattamento della depressione maggiore
• TERAPIA FARMACOLOGICA
– acuta
– di continuazione
– di mantenimento
• PSICOTERAPIA
– di sostegno
– cognitivo-comportamentale
– interpersonale
• ALTRE TERAPIE FISICHE
– terapia elettroconvulsivante
– fototerapia
– deprivazione di sonno
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8 weeks
DEPRESSION
NORMAL MOOD
67% RESPONDERS
MEDICATIONMEDICATION
medication started
33% NON-
RESPONDERS
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8 weeks
DEPRESSION
NORMAL MOOD
33% RESPONDERS
PLACEBOPLACEBO
placebo started
67% NON-
RESPONDERS
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Criteri per la terapia di mantenimento
• Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni)
• Un solo episodio precedente associato a:
– Anzianità
– Presenza di sintomi psicotici
• Episodio cronico
• Episodio con remissione incompleta
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
90% continue
response
DRUG DRUG
CONTINUATIONCONTINUATION
antidepressant treatment
10% relapse
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DEPRESSION
NORMAL MOOD
50% continue
response
PLACEBO PLACEBO
SUBSTITUTIONSUBSTITUTION
antidepressant treatment
placebo
50% relapse
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![Page 61: disturbi affettivi - med.unipg.it Didattico/Psichiatria_Tortorella... · •episodio depressivo ... mentre, nel caso del disturbo bipolare, ... decorso clinico • L'episodio depressivo](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051321/5c1eaa1f09d3f2f2538b60d7/html5/thumbnails/61.jpg)
Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant ActionNeurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action
MAO inhibitor tells the enzyme to stop destroying NT
Increase in NT causes receptors to down-regulate
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Neurotransmitter Receptor Hypothesis Neurotransmitter Receptor Hypothesis
of Antidepressant Actionof Antidepressant Action
Antidepressant blocks the reuptake pump, causing more
NT to be in the synapse
Increase in NT causes receptors to down-regulate
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increased synthesis of various proteins
Monoamine Hypothesis of Antidepressant Action on Gene Expression
decreased synthesis of receptors
increased synthesis of BDNF
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receptor sensitivity
amount of NT
clinical effect
antidepressant introduced