disturbi dispeptici ripienezza postprandiale dolore epigastrico dimagramento, anoressia carcinoma...
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DISTURBI DISPEPTICIRIPIENEZZA POSTPRANDIALE
DOLORE EPIGASTRICODIMAGRAMENTO, ANORESSIA
CARCINOMA DELLO STOMACO
Non vi è una sintomatologia specifica per il carcinoma dello stomaco; andrebbe sospettato nel caso di disturbi dispeptici, dolori epigastrici, ripienezza post-prandiale (con eventuale intolleranza alla carne), anoressia, dimagramento, anemia ipocromica (da sanguinamento cronico). In tal caso deve essere eseguita un’endoscopia con biopsie multiple e brushing
Endoscopia+ es. citologico+ brushing
Es. ISTOLOGICO(biopsia eseguita
per altre patologie)
CARCINOMA DELLO STOMACO
La diagnosi di carcinoma gastrico può provenire dalla biopsia di un’endoscopia eseguita per altre patologie, ad esempio durante il follow-up di un’ulcera gastrica
FOLLOW-UPENDOSCOPICO IN
GASTRECTOMIZZATO
CARCINOMA DELLO STOMACO
Pazienti gastrectomizzati per malattia peptica hanno un rischio di comparsa di carcinoma 2-6 volte maggiore, specie dopo 15 anni dall’intervento; una endoscopia andrebbe eseguita ogni 5 anni dopo i 15 anni; secondo altri Autori andrebbe eseguita solo in presenza di sintomatologia digestiva superiore.
DISTURBI DISPEPTICIRIPIENEZZA POSTPRANDIALE
DOLORE EPIGASTRICODIMAGRAMENTO, ANORESSIA
FOLLOW-UPENDOSCOPICO IN
GASTRECTOMIZZATO
ISTOLOGICO(biopsia eseguita
per altre patologie)
CARCINOMA DELLO STOMACO(diagnosi)
CARCINOMA DELLO STOMACO(classificazione anatomo patologica)
BORRMANN
POLIPOIDEULCERATOINFILTRANTEDIFFUSSO
MULLIGAN
A CELLULE MUCOSEA CELLULE PILORO-CARDIALIA CELLULE INTESTINALI
LAURENINTESTINALEDIFFUSO
CARCINOMA DELLO STOMACO(classificazione anatomo patologica)
MING ESPANSIVOINFILTRATIVO
W. H. O.PAPILLARETUBULAREMUCINOSOAD ANELLO CON CASTONE
CARCINOMA DELLO STOMACO(stadiazione TNM)
T:TUMORE
PRIMITIVO
Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso)
T1 Invasione sino alla sottomucosa
T2 Invasione fino alla sottosierosa
T3 Invasione della sierosa ma non delle strutture adiacenti
T4 Invasione delle strutture adiacenti
N:LINFONODIREGIONALI
N0 Non metastasi linfonodali
N1 Metastasi in linfonodi gastrici entro 3 cm dal margine del tumore
N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine tumore, o in linfonodi lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica comune, la splenica o la celiaca
N:METASTASI
A DISTANZA
M0 Assenza di metastasi a distanza
M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi del legamento epato-duodenale, retropancreatici, mesenterici, paraotici)
CARCINOMA DELLO STOMACO(suddivisione in stadi)
STADIO 0 Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0T3 N0 M0
T1 N1 M0T2 N1 M0
T3 N1 M0T4 ogni N M0
ogni T ogni N M1
STADIO I
STADIO IIA
STADIO IIB
STADIO III
STADIO IV
CARCINOMA DELLO
STOMACO
Se viene diagnosticato un carcinoma occorre eseguire un’ecografia e, se possibile, una ecoendoscopia, in grado di fornire utili informazioni sull’estensione parietale del tumore, sull’interessamento linfonodale e degli organi vicini e sulla presenza di metastasi a distanza (specie epatiche). Nel dubbio di interessamento del legamento gastroepatico e gastrocolico, va esegita una TAC
EcografiaEcoendoscopia
(TAC)
Giudizio dioperabilità
CARCINOMA DELLO STOMACO
EcografiaEcoendoscopia
(TAC)
Giudizio dioperabilità
Certo Dubbio
LAPAROSCOPIA
OPERABILE NON OPERABILE
CARCINOMA DELLO STOMACO
OPERABILE NON OPERABILE
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
EVENTUALE DERIVAZIONE
CARCINOMA DELLO STOMACO
I - II - III
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
IV
CARCINOMA DELLO STOMACO
I - II - III
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di solito eseguibile un intervento radicale. Nel caso di lesioni distali (antro) si eseguirà una gastrectomia subtotale (distale), seguita da una gastro- duodeno-anastomosi o da una gastro-digiuno-anastomosi alla Roux. Le lesioni prossimali (fondo e corpo) saranno invece trattate con una gastrectomia totale, con o senza splenectomia associata, ristabilendo il transito con una gastro-digiuno-anastomosi su ansa alla Roux.
CARCINOMA DELLO STOMACO
I - II - III
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
In ogni caso si dovrà procedere ad una accurata linfoadenectomia delle stazioni che, in base alla sede della neoplasia, possono essere interessate; secondo la classificazione giapponese, le stazioni linfonodali interessate sono 16 e sono suddivise in N1 (prossimali), N2 (intermedie), N3-4 (distali). A seconda della sede del tumore, la stessa stazione linfonodale può rappresentare diversi valori dell’ N.
CARCINOMA DELLO STOMACO
I - II - III
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
Lesionedistale(antro)
Lesioneprossimale
(fondo, corpo)
GASTRECTOMIADISTALE +
LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIATOTALE +
LINFOADENECTOMIA
CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIADISTALE +
LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIATOTALE +
LINFOADENECTOMIA
RADICALITA’ ONCOLOGICA(linfonodi, margini)sì
Bassorischio
Altorischio
Sorveglianza Chemioterapiaadiuvante
Chemioterapia(+Radioterapia)
no
CARCINOMA DELLO STOMACO
GASTRECTOMIADISTALE +
LINFOADENECTOMIA
GASTRECTOMIATOTALE +
LINFOADENECTOMIA
RADICALITA’ ONCOLOGICA(linfonodi, margini)sì
L’intervento è considerato radicale quando R > N (ossia i linfonodi più distali asportati sono indenni). In tal caso, se la stadiazione è favorevole (T1, cioé tumore limitato alla mucosa o alla sottomucosa = Early Gastric Cancer; linfonodi indenni), il paziente è giudicato a basso rischio di recidiva (85-95% di sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri provvedilementi terapeutici. Invece nei pazienti ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale; linite plastica; carcinoma a cellule ad anello con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni è < 5-15%, è indicata l’esecuzione di una chemioterapia adiuvante.
CARCINOMA DELLO STOMACO
IV
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
M1 lymEstensione organi
GASTRECTOMIARIDUTTIVA
M1 hep
MT resecabile MT non resecabile
(EVENTUALE DERIVAZIONE)
Chemioterapia(+Radioterapia)
CARCINOMA DELLO STOMACO
IV
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
M1 lymEstensione organi
GASTRECTOMIARIDUTTIVA
Nei pazienti con estensione del tumore agli organi vicini (T4) o con interessamento dei linfonodi paraaortici, mesenterici, retropancreatici, del legamento epatoduodenale (M1 lym) è proponibile una gastrectomia riduttiva (non radicale). L’interessamento degli organi vicini può comportare la resezione del colon trasverso (in blocco col grande omento); del pancreas distale e della milza (l’invasione della testa del pancreas è invece considerata un segno di inoperabilità); del II-III segmento epatico (invasione da parte di un tumore della piccola curva).
CARCINOMA DELLO STOMACO
IV
LAPAROTOMIAESPLORATIVA
M1 hep
GASTRECTOMIARIDUTTIVA
Metastasi resecabile
(EVENTUALE DERIVAZIONE)
Se sono presenti metastasi (generalmente epatiche) si potrà ugualmente praticare una gastrectomia riduttiva se le metastasi sono resecabili
L’esecuzione di una derivazione (gastro-entero- anastomosi) sarà presa in considerazione, in presenza di disturbi del transito, in pazienti in cui non è proponibile né la gastrectomia radicale né quella riduttiva. Se necessario, potrà essere eseguita una digiunostomia per alimentazione.
Nei pazienti in cui la terapia chirurgica non è stata radicale è proponibile l’esecuzione di una polichemioterapia (FAM); risultati positivi si sono ottenuti col cis-platino e l’etoposide. Recenti dati indicano infine una certa efficacia dell’associazione con la radioterapia. Risposte positive si ottengono nel 50% dei pazienti, con una sopravvivenza del 7-15% a 3 anni.
Chemioterapia(+Radioterapia)
Metastasi non resecabile
CARCINOMA DELLO STOMACO(sopravvivenza a 5 anni)
I stadio 86 %II stadio 65 %III stadio 28 %IV stadio 15 %
CARCINOMA DELLO STOMACO(estensione della linfoadenectomia)
R0: dissezione incompleta dei linfonodi N1;R1: dissezione completa dei linfonodi N1;R2: dissezione completa dei linfonodi N1 e N2;R3: dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3;
L’ INTERVENTO E’ CONSIDERATO RADICALE QUANDO R > N
CARCINOMA DELLO STOMACO(metodiche per la stadiazione)
Parametro T
STADIAZIONE
Preoperatoria Intraoperatoria
EndoscopiaRadiologiaEndosonografiaT. A. C.R. M. N.
IspezioneEcografia “in vivo”Ecografia “in vitro”
CARCINOMA DELLO STOMACO(metodiche per la stadiazione)
Parametro N
STADIAZIONE
Preoperatoria Intraoperatoria
EndosonografiaLinfografia endoscopicaT. A. C. dinamicaStima computerizzataLaparoscopiaImmunolinfografia
Colorazioni vitaliEs. Citologico estem.Immunolinfoscintigrafia
CARCINOMA DELLO STOMACO(metodiche per la stadiazione)
Parametro M
STADIAZIONE
Preoperatoria Intraoperatoria
EcografiaT.A.C.R.M.N.RadiologiaLaparoscopiaScintigrafia ossea
Lavaggio peritonealeEcografiaEs. Citologico N3-N4Immunolinfoscintigrafia
CARCINOMA DELLO STOMACO(Early Gastric Cancer)
J.G.E.S. (1962)
TIPO I (protudente)
TIPO II (superfigiale)
TIPO III (ulcerato)
a: piatto rilevato
b: piano
c:depresso
KODAMA (1983)
SUPER (superficiali diam. > 4 cm) M SM
SMALL MUCOSAL (superficiali M diam. < 4 cm) SM
PEN (penetranti) A B
Anteriore
Posteriore
Grandecurva
Piccolacurva
CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA NEOPLASIA GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)