J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005

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Technique Chirurgicale

Diverticules du tiers moyen de l’œsophage thoracique : résection sous thoracoscopie droite

C. Mariette, J.P. Triboulet

Service de Chirurgie Digestive et Générale, Hôpital C. Huriez CHRU – Lille.

e-mail : c-mariette@chru-lille.fr

Correspondance : C. Mariette, Service de Chirurgie Digestive et Générale, Hôpital C. Huriez,CHRU, F 59037 Lille Cedex.

Introduction

Les diverticules de l’œsophage sont rares. Les diverticules de traction, observés aupa-ravant dans certaines affections et tuberculoses médiastinales chroniques, sont de-venus exceptionnels. Actuellement, seuls les diverticules de pulsion font discuter uneintervention [1]. Ces diverticules sont souvent associés à un trouble moteur de l’œso-phage qui doit être traité dans le même temps opératoire ou secondairement afind’obtenir une guérison définitive.

La résection d’un diverticule du tiers moyen de l’œsophage thoracique doitêtre proposée de première intention par thoracoscopie. Les indications d’un abordà thorax ouvert peuvent se résumer aux situations suivantes : contre-indication ouimpossibilité d’une intubation sélective ; emphysème pulmonaire ou broncho-pneumopathie obstructive ; antécédent de thoracotomie ; diverticule de traction,souvent associé à une importante inflammation péri-diverticulaire. L’indicationopératoire est discutée lorsque le diverticule est symptomatique (dysphagie,blocages alimentaires, pneumopathie d’inhalation…).

L’intervention vise à soulager le patient de sa dysphagie par deux gestes : 1) sup-primer la poche dans laquelle s’accumulent les aliments. La résection doit être faiteau ras de l’œsophage, pour lui redonner un calibre normal et sans traction, pour nepas risquer une déhiscence des agrafes ; 2) traiter, lorsqu’il existe, le trouble moteurpar une myotomie.

Le diverticule est souvent situé au 1/3 moyen ou à la jonction 1/3 moyen-1/3 inférieur.La voie d’abord la plus appropriée est alors thoracique droite.

Mots-clés : Œsophage. Technique chirurgicale. Diverticule. Thoracoscopie.

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Technique Chirurgicale

InstallationLa voie d’abord et l’exposition en thoracoscopie ont

déjà été abordées dans le Journal [2]. L’anesthésie est générale. L’intubation est élective et le poumon droit est exclu. Le patient est installé en décubitus latéral gauche, légèrement penché vers l’avant pour dégager le médiastin postérieur. Le membre supérieur droit est surélevé dans une gouttière et tiré assez vers l’arrière pour dégager le creux axillaire tout en évitant un allongement du plexus brachial. La sonde nasogastrique est introduite sans forcer, de préférence sous contrôle de la vue. Le chirurgien se place derrière le dos du patient, l’assistant en face de lui, chacun d’eux disposant d’un moniteur vidéo face à lui.

1 Position des trocartsUn trocart optique de 10 mm est placé dans le 6e espace

intercostal, sur la ligne axillaire moyenne (A). Un trocart de 10 mm est placé dans le 4e ou 5e espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure, pour l’écarteur (B), et un trocart de 5 mm dans le 7e espace intercostal, sur la ligne axillaire postérieure, pour une pince à préhension (C). Enfin un trocart de 12 mm est placé dans le 7e espace intercostal, sur la ligne axillaire anté-rieure, pour les instruments de dissection et l’agrafeuse (D).

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Exposition et dissection du diverticule œsophagien

Le premier temps consiste au repérage du diverticule. Il est aisé s’il siège sur le bord antérieur de l’œsophage. Il nécessite une ouverture de la plèvre médiastinale aux ciseaux puis une trac-tion en haut et en arrière pour faciliter l’exposition dans le cas contraire.

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Diverticules du tiers moyen de l’œsophage thoracique : résection sous thoracoscopie droite C. Mariette, J.P. Triboulet

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Indications de la myotomie associée

La myotomie est indiquée en cas d’hyperpression du sphincterinférieur de l’œsophage ou d’un trouble moteur associé [1].Elle peut être réalisée : 1) par thoracoscopie droite, dans lemême temps, à conditions que la myotomie soit située à dis-tance de la zone d’agrafage et qu’elle descende sur la jonctionœsogastrique ; 2) par thoracoscopie gauche, dans un secondtemps, permettant une meilleure exposition de la jonctionœsogastrique et une myotomie à distance de l’agrafage ; 3) parlaparoscopie, permettant si besoin la réalisation d’une valveanti-reflux.

Fin de l’intervention

Un drain thoracique 24 French est mis en place dans lemédiastin postérieur, sans que son extrémité ne vienne aucontact des agrafes. Le poumon est reventilé et les orificesfermés. La sonde nasogastrique est retirée en postopératoireimmédiat. Un transit aux hydrosolubles est effectué le len-demain de l’intervention. Après avoir vérifié l’absence defistule, le drain peut être retiré et l’alimentation reprise àJ1, avec une sortie à J2 ou J3. Une alimentation mixée estpréconisée pendant 15 jours.

Références

1. Carrere N, Pradere B. Diverticules de l’œsophage. J Chir 2004;141:85-92.2. Gossot D. Voies d’abord et exposition en thoracoscopie. J Chir 2003;140:229-236.

Repérage du collet diverticulaireLa pointe du diverticule est ensuite saisie par une pin-

ce à préhension introduite dans le trocart postérieur. Après avoir sectionné et refoulé quelques tractus fibreux, le plan de clivage est en général facilement identifié, en s’aidant d’une forte traction exercée sur la pointe du diverticule vers le haut. Les adhérences sont refoulées pas à pas jusqu’au collet diverti-culaire, tout en respectant les branches de division du nerf vague qui peuvent passer à proximité.

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Agrafage du collet diverticulaireUne agrafeuse endoscopique à tête orientable, intro-

duite par le trocart antérieur de 12 mm, permet la section du collet diverticulaire au ras de l’œsophage. À ce temps, il est im-portant de bien voir l’œsophage et de s’aider éventuellement d’une bougie large afin de ne pas risquer de sténose. Après agrafage et lavage, une insufflation d’air dans l’œsophage permet de vérifier l’absence de fuite sur la ligne d’agrafes. L’enfouisse-ment de la rangée d’agrafes par rapprochement des berges musculaires est recommandé.

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