dİyabetİk dİyalİz hastalarinda kan Şekerİ kontrolÜ

DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA KAN ŞEKERİ KONTROLÜ

Dr. Şule Şengül

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Diabetes Mellitus (DM)

TanımSınıflandırmaTanı kriterleriTedavi??Tedavi hedefleri??

Evre 3-5 KBH????

DM: Tanım

Defektif insülin sekresyonu ve/veya etkisi nedeniyle beliren hiperglisemiyle karakterize metabolik hastalık

Uzun dönem komplikasyonlar• Retinopati-Körlük• Nefropati-Kronik Böbrek Hastalığı(KBH)• Periferik Nöropati-Ayak Ülserleri-Amputasyonlar-Charcot

Eklemi• Otonomik Nöropati• Kardiyovasküler-Periferik Arteriyel-Serebrovasküler Hastalık• Hipertansiyon• Lipoprotein Metabolizma Bozuklukları

Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM: Sınıflandırma

Tip 1 DM • Mutlak insülin eksikliği• %5-10

Tip 2 DM • insülin direnci, insülin sekresyon yanıtında yetersizlik

ve insülin eksikliği)• %90-95

Diğer spesifik tipler• Genetik hastalıklar• Pankreas hastalıkları• Endokrinopatiler• İlaçlar• İnfeksiyonlar

Gestasyonel DM


DM: Tanı Kriterleri

AKŞ ≥ 126 mg/dl (8 saatlik açlık sonrası)veya

Hiperglisemi belirtileriyle(poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) birlikte herhangi bir anda bakılan KŞ ≥ 200 mg/dl

veya OGTT sırasında 2.saat KŞ ≥ 200 mg/dl

Prediyabet: – Bozulmuş Açlık Glukozu: AKŞ 100-125 mg/dl– Bozulmuş Glukoz Toleransı: OGTT 2.saat KŞ 140-199 mg/dl


DM Tedavi: Kan Şekeri Kontrolü

Tip 1 DM– Yoğun insülin tedavisi 3-

4 kez/gün yada cilt altı pompa ile sürekli infüzyon

– Öğün öncesi kan şekeri, öğündeki karbonhidrat alımı ve fiziksel aktivite durumuna göre insülin dozu ayarlanması

– Tekrarlayan hipoglisemi durumlarında insülin analoglarının kullanımı

Diabetes Care 29:1963-1972, 2006Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

Tip 2 DM– Medikal nutrisyon tedavisi

ve egzersiz– Metformin– Hedefleri tutturana kadar

doz ve antihiperglisemik değişiklikleri, gereken hastalarda gecikmeden insülin tedavisine geçilmesi

DM: Kan Şekeri Kontrolünün Önemi?

“Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) de– tip 1 DM’li hastalarda yoğun insülin tedavisiyle1

“Kumamoto Study”“U.K.Prospective Diabetes Study” (UKPDS)– oral antihiperglisemik ajanlara karşı yoğun insülin

tedavisiyle tip 2 DM’li hastalarda mikroangiopatik komplikasyonlarının azaltılabildiği gösterilmiştir2-3

DCCT izlemindeki hastalarda makrovasküler komplikasyonların da azaldığı da sunulmuştur4

1N Engl J Med 329:977-986, 19932Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 3Lancet 352:837-853, 1998 4N Engl J Med 353:2643-2653,2005

DM Tedavi: Hedefler

Hb A1C < %7Açlık kapiller plazma şekeri 70-130 mg/dlPik tokluk kapiller plazma şekeri <180 mg/dl

– Hb A1C primer hedeftir– Hedefler bireyselleştirilebilir

• Diyabetin süresi• Gebelik• Yaş• Komorbidite• Hipogliseminin hissedilememesi

– Sıkı kontrol hedefi hipoglisemi riskini arttırır


KBH ve DM

KBH ile izlemde olan hastalardaTip 1 ve 2 DM altta yatan böbrek hastalığı

nedeni olarak, sıklıkla tip 2 DMHastalarda izlem sırasında veya diyaliz tedavisi

başladıktan sonra da hiperglisemi ve DM ortaya çıkabilir

Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

DM ve Nefropati

DM tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde böbrek yetmezliğinin en önde gelen sebebidir 1,2

SDBY nedeniyle diyaliz programındaki hastaların diyabetik hastaların– %95’i tip 2 DM– %5’i tip 1 DM hastalardan oluşur 3

1USRDS, 20042TND Registry, 20063Kidney Int 70:1503-1509,2006

Artmış hiperglisemi riskiHücrelere glukoz alımında defektİnsülin direnciGlukozun üretiminde ve kullanımında artış

Artmış hipoglisemi riskiEndojen/eksojen insülin ve oral

antihiperglisemiklerin klirensinin azalmasıRenal glukoneogenezin azalması

KBH: Kan Şekeri Üzerine Etkileri

Diabetes Care 24:382-391,2001Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007

KBH: Hb A1C Ölçümüyle İlgili Problemler

Diabet Med 13:514-519,1996Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002Clin Chem 48:784-786,2002

Düşük değer ölçümüAzalmış eritrosit yaşam süresiHemolizDemir eksikliğiEritropoetin tedavisi

Yüksek değer ölçümüHb karbamilasyonuAsidoz

Ölçüm yönteminin etkileri (HPLC,yeni kimyasal ve immunoassay) Diyaliz yönteminin herhangi bir etkisi yoktur Diyaliz populasyonunda da glikolize albumin AKŞ ölçümleriyle

daha korele bulunmuşturDiabet Med 13:514-519,1996Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002Clin Chem 48:784-786,2002Clinical Biochemistry 40:1398-1405, 2007J Am Soc Nephrol 18:896-903,2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Önemi

Diyabetik diyaliz hastalarında glisemik kontrol düzeyi sağkalım üzerine etkili midir?

Nephrol Dial Transplant 12:2105-2110,1997

Perit Dial Int 17:262-268,1997

Diabetes Care 24:909-913,2001

* Diabetes Care 29:1496-1500,2006

**Diabetes Care 30:1049-1055,2007

Diyabetik Olmayan Kronik HD Hastalarında Açlık Glukoz Düzeyleri 1-yıllık Genel Mortaliteyi Etkiliyor

n:693, stabil HD hastası, 1 yıl izlem, 1 ay arayla 3 KŞ ölçümü DM+(n:189) DM- ve bozulmuş açlık glukozu(BAG)+ (n:81) DM- ve normal açlık glukozu(NAG)+ (n:423)

Malnutrisyon ve inflamasyon % DM>BAG>NAG (p<0.001)

DM- grupta AKŞ-nutrisyon ve inflamasyon belirleyicileri korele 606 hasta 1 yıllık izlem süresini bitirmiş DM- grupta basal AKŞ ve BAG varlığı bağımsız mortalite belirleyicileri

J Am Soc Nephrol 18:2385-2391,2007

KBH ve DM: Tedavi

KBH ile izlemde olan hastalarda– Evre 1-2 diyabetik hastalarda -GFH≥60 ml/dk/1.73 m2-

hiperglisemi tedavisiyle ilgili bir değişiklik yapılması genellikle gerekmez

– KBH evresi 3-5 olan hastalarda• azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte glukoz metabolizmasında

meydana gelen değişikliklerle• antihiperglisemik ilaçların farmakodinamiklerindeki değişikliklerle

birlikte hipoglisemiyle birlikte hiperglisemi riski de ortaya çıkar

– Bu hastalarda, kan şekerinin yakın izlemi ve azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte ilaç dozlarının azaltılması genellikle gereklidir

Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

Diyalizde DM:Tedavi

• Renal replasman tedavisi başlangıcında olan her hastada, DM tedavisi gözden geçirilmeli ve gerekirse yeniden düzenlenmeli

Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar

İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar– Sülfonilüreler (gliburid, glimepiridin, glipizid1 , gliklazid2 )– Glinidler (repaglinid, nateglinid)3,4

– İnkretin-based insülin sekretanları İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar

– Biguanidler (metformin)– Tiazolidindionlar (troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon)2

Alfa-glukozidaz inhibitörleri – Akarboz – Miglitol

İnsülin preparatları– Hızlı etkili insülin analogları (insülin aspart-lispro-glulisin)– Kısa etkili-regular human-insülin– Orta etkili insülin (NPH)– Karışım insülin (Premixed)– Uzun etkili insülin (glargine-detemir)– İnhaler insülin

1Semin Dial 17: 365-370, 2004, 2Am J Kidney Dis 50:865-879,20073Diabetes Care 26:886-891, 2003, 4Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003


İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler– Fonksiyonel pankreatik beta hücresi varlığı

gerekmektedir– Birinci generasyon sulfonilüreler günümüzde

kullanılmamaktadır– Hemodiyaliz hastalarında hipoglisemi riski nedeniyle

uzun etkili sülfonilürelerin kullanımı uygun değildir – Kısa etkili sülfonilüreler ise düşük dozlarda

kullanılabilirlerSemin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007


İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler– İkinci generasyon sulfonilürelerden gliburid ve

glimepiridin, hepatik metabolizması sonucu ortaya çıkan aktif metabolitlerinin KBH’lı hastalarda birikerek hipoglisemi riski yaratması nedeniyle kullanımları önerilmemektedir

– Glipizid (2.5-5-10 mg) ve gliklazid (30-80mg) ise neredeyse tamamen karaciğer tarafından inaktif metabolitlerine metabolize edilen ve KBH populasyonunda diğer sülfonilürelere göre daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle relatif olarak güvenle kullanılabilecek ilaçlardır

Semin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007


İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar:

Glinidler (repaglinid, nateglinid)1,2

– Sülfonilürelere göre daha kısa yarı ömüre ve etki süresine sahiplerdir (3-4 saat)

– Yemeklerden hemen önce alınmaları gereklidir– Bu grup postprandiyal hafif hiperglisemiyle seyreden tip 2 DM’li KBH’lı

hastalarda, daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle sülfonilüreler göre avantajlıdır

– Repaglinid karaciğerde hepatik biyotransformasyon ve konjugasyon ile inaktif metabolitlerine tamamen metabolize edilirken ve KBH durumunda hipoglisemi riskini arttırmazken1, nateglinidin aktif metabolitleri, KBH’lı hastalarda artmış hipoglisemi riskine yol açar, dikkatle kullanılması gerekir2

1Diabetes Care 26:886-891, 2003 2Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003


İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar:

İnkretin-based insülin sekretanları– Antihiperglisemik ilaçların en yeni üyeleridir– İnkretin etkisi: Glukoz ile uyarılan insülin sekresyonunun intestinal

peptidlerce arttırılmasıdır– Bu etkiyi oluşturan iki temel peptid, glucose dependent insulinotropic

polypeptide ve glucagon-like peptid 1 , dipeptil peptidaz IV (DDP4) tarafından inaktive edilir

– Bu yolağın farmakolojik ajanlarla inhibisyonu en yeni diyabet tedavi yöntemidir

Lancet 368:1696-1705:2006JAMA 298:194-206, 2007


İnkretin-based insülin sekretanları– Exenatide parenteral olarak kullanılan (s.c) glucagon-like peptid 1

reseptör analogudur ve DPP4 degredasyonuna dirençlidir– Sitagliptin ise selektif DPP4 inhibitörüdür– Exenatidin başlıca eliminasyon yolu böbrekler olmasına rağmen, GFH

≥30 ml/dk/1.73 m2 olan hastalarda herhangi bir doz azaltımı gerekmeden kullanılabilmektedir, evre 4-5 hastalarda ise kullanılmaması gerekmektedir

– Sitagliptin ise günde bir kez oral olarak kullanılan genellikle iyi tolere edilen bir ajandır, neredeyse tamamı idrarla değişmeden atıldığı için evre 3-5 hastalarda doz azaltımı yapılması gereklidir 1,2

1Lancet 368:1696-1705:20062JAMA 298:194-206, 2007


İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:Biguanidler – Biguanidlerden metformin, kontrendike olduğu

durumlar dışında, tip 2 DM’nin tedavisinde kullanılacak ilk ilaç olarak önerilmektedir

– KBH’lı hastalarda hayatı tehdit edici bir komplikasyon olarak laktik asidoza yol açabilir ve bu nedenle evre 3’den itibaren KBH’lı hastalarda kullanılmamalıdır

Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007


İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:

Tiazolidindionlar– Rosiglitazon(4-8mg), pioglitazon(15-30mg)

• Sülfonilüreler ve metformine benzer glisemik etkinliğe sahiptir (HbA1C %1-1.5 düşürebilir)

• Daha az hipoglisemi riski taşırlar • Etkilerinin başlama süresi uzundur, semptomatik

hiperglisemisi olan hastalarda kullanımları uygun değildir • Farmakokinetik özellikleri azalan renal fonksiyondan

etkilenmez ve doz ayarlaması gerekmezN Eng J Med 356:2457-2471, 2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007


İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar:Tiazolidindionlar– Rosiglitazon ve artmış kardiyovasküler risk ilişkisi ileri

sürülmüştür– Bu etkinin kardiyovasküler hastalıkla ilişkili sonlanım

noktaları belirlenerek büyük çalışma gruplarında araştırılması ve ayrıca sınıf etkisi olup olmadığının ortaya konulması gerekmektedir

– Bu grup özellikle insülin ve insülin sekrete edici ajanlarla kullanıldığında, sık görülen yan etkilerinden biri olan kilo alımına (sıvı ve yağ birikimi) yol açar

N Eng J Med 356:2457-2471, 2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007


Alfa-glukozidaz inhibitörleri: Akarboz ve miglitol– Glisemik etkinlikleri diğer antihiperglisemiklere

göre düşük– Kullanımları evre 3’e kadar önerilmekteyken

evre 4-5 hastalarda önerilmemektedir

Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007


İnsülin preparatları:– Hızlı etkili insülin analogları– Kısa etkili-regular human- insülin– Orta etkili insülin– Uzun etkili insülin

İnsülin diyabetik hastalarda glisemik kontrolde en etkin ilaçtır

Böbrek disfonksiyonu olan hastalarda, günlük insülin gereksinimi >%50 azalmaktadır

Yıllardır kullanılmakta olan kısa etkili ve orta etkili konvansiyonel insülin preparatları yanında, günümüzde hızlı etkili insülin analogları ve basal-uzun etkili insülin analogları da kullanımdadır

Diabetes Obes Metab , 2008Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlarİnsülin

KBH’lı hastalarda, hızlı etkili analoglar tercih edilen insülin preparatlarıdır

Hızlı etkili insülin analogları, böbrek fonksiyonları normal olan hastalardakine benzer maksimal konsantrasyon düzeyine ve yarı ömüre sahiptirler ve hipoglisemiye yol açma riskleri daha düşüktür

Benzer nedenlerle uzun etkili analoglar da NPH ile karşılaştırıldığında tercih edilebilirler

Regular insülinin inhaler formunun farmakokinetik özellikleri regular insülin ile hızlı etkili analoglar arasında bir yerdedir, bu formun renal yetmezlikte kullanımıyla ilgili henüz bilgi yoktur

Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlarİnsülin

NPH özellikle açlık hiperglisemisi olan hastalarda bazal insülin gereksinimini karşılamak üzere günde 2 kez uygulanabilir

İnsülin glargine preparatı ise 24 saati geçen sürelerde dolaşımda sabit insülin konsantrasyonu sağlayabilecek bir formulasyondur ve günde bir kez kullanımı yeterli olur

İnsülin detemir ise injeksiyondan sonra albumine bağlanır ve ardından yavaşca hedef dokulara dağılır, basal insülin gereksiniminin karşılanabilmesi için günde 2 kez uygulanması gerekir

Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Antihiperglisemiklerin Yan Etkileri

Hipoglisemi Sülfonilüreler %10-35 Glinidler, metformin, glitazonlar ve alfa-glukozidaz inhibitörleri

genellikle tek başlarına hipoglisemiye neden olmazlar İnsülin %16-34

Kilo alımı ve kaybı Sülfonilüreler, glinidler ve glitazonlar 1-4.5 kg alımına neden

olabilirler Gastrointestinal yan etkiler (metformin, akarboz) Laktik asidoz (metformin) Glitazonlar Hb’de hafif bir düşmeye neden olabilirler Glitazonlar evre III-IV KKY varlığında kullanılmamalıdır

J Am Soc Nephrol 16:S7-S19, 2005

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Hedefler

Genel diyabet populasyonunda, vasküler komplikasyonlardan korunmada, HbA1C hedefi < %6.5-7 olarak önerilmekteyken, büyük çalışmalarda KBH evresi ≥3 olan hastalar çalışmalara dahil edilmediği için, bu hasta grubunda optimal glisemik kontrol hedefleri net değildir

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Monitorizasyon

Hedefler: HbA1C <%7

Stabil, hedeflere ulaşılan hastalarda 2 kez/yıl HbA1C Tedavi modifikasyonu yapılmış yada hedeflere ulaşılamamış hastalarda

4 kez/yıl HbA1C AKŞ 70-130 mg/dl

Yoğun insülin tedavisi uygulanan hastalarda ≥3 kez/gün İkili insülin enjeksiyonu, oral antihiperglisemik yada sadece diyet

tedavisiyle izlenen hastalarda günlük ve hedeflere ulaşıncaya kadar gereken sıklıkta

TKŞ<180 mg/dl Gastroparezisi olan yada hızlı etkili insülin analogları kullanan

hastalarda öğün öncesi doz gereksinimini belirlemek için


DM: Hemodiyalizle İlgili Özel Durumlar

HD antihiperglisemik ilaçların çoğunun moleküler yapısını veya klirensini etkilemez

Hastaların özellikle HD günlerinde, öğün saatleri ve içerikleri değişebilir, hasta öğün atlayabilir, tipik öğününü almayabilirBu gibi durumlarda insülin dozunun yada insülin sekrete

edici ajanların saatleri değiştirilebilir HD hastalarında HbA1C uzun dönem KŞ regülasyonu hakkında

iyi fikir verir Glukoz içeren diyalizat kullanımı: (90-100-200 mg/dl)

Hem diyabetik hem de diyabetik olmayan hastalarda asemptomatik hipoglisemi sıklığını belirgin şekilde azaltır

Diyalizatla kaybedilen glukoz miktarını azaltırSeans boyunca kan şekeri ortalamasını yükseltir

Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007Am J Kidney Dis 39:297-307,2002Nephrol Dial Transplant 22:1184-1189,2007

DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar

Diyalizattaki glukozun sistemik absorbsiyonu, insülin ihtiyacını arttırır

Intraperitoneal insülin alternatif uygulama yoludurDaha fizyolojik bir uygulama yoludurDoz gereksinimi artarRosiglitazon insülin doz gereksinimini azaltabilir (%21)

İntraperitoneal insülin kullanımıPeritonit sıklığında hafif bir artışHepatik subkapsüler steatozPeritoneal fibroblastik proliferasyon

Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis 46:713-719,2005

DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar

Semptomatik/asemptomatik hipoglisemi sıklığı HD’ye göre düşüktür Diyet ayarlaması sırasında diyalizatla alınan glukoz, karbonhidrat miktarına

eklenmelidir APD uygulayan hastalarda gece dozlarının daha yüksek ayarlanması

gerekir Örnek: Basal insülin ihtiyacını karşılamak üzere sabah akşam NPH

uygulayan hastanın gece dozu daha yüksek ayarlanır Postprandial KŞ düzeylerini kontrol edebilmek için bolus kısa etkili

insülin uygulamaları yada oral antihiperglisemiklerden faydalanılabilir Kontrolsüz KŞ olan hastalarda, icodextrin içeren diyalizatların kullanımı

metabolik parametreleri olumlu etkileyebilir İcodextrinin metabolizmasıyla oluşan oligosakkaritler kapiller glukoz

ölçümlerinin fazla çıkmasına neden olur (glukoz oksidaz yöntemiyle KŞ’ni ölçen cihazlar kullanılmalı)

Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007Am J Kidney Dis 50:865-879,2007Am J Kidney Dis 46:713-719,2005Am J Nephrol 27:409-415,2007Exp Clin Endocrinol Diabetes 114:124-126,2006

Hasta Sunumu

• 60 y, kadın hasta son 15 gün içinde gelişen 2 hipoglisemi atağı nedeniyle başvuruyor

• Özgeçmiş: – Tip 2 DM (15 yıl), HT (4 yıl), mikroalbuminuri (4 yıl önce),

GFH:75 ml/dk/1.73m2 (2 yıl önce), nöropati+, retinopati+– İlaçlar: Lisinopril 20 mg/gün, metformin 2000 mg/gün, gliburid 10 mg/gün

• FM: TA:120/70 mmHg, VKI:28 kg/m2

Krea:1.87 mg/dl,GFH: 52 ml/dk/1.73m2, HbA1c:%7.5 Krea:6.8 mg/dl,GFH: 12 ml/dk/1.73 m2, HbA1c:%7.5

•Azalmış gliburid klirensi nedeniyle hipoglisemi+

•Gliburid kesilerek glipizid, gliklazid yada repaglinid başlanabilir

•Metformin kesilmeli

•İki ilaçla HbA1c hedefte olmadığı ve metforminin de kesilmesi gerektiği düşünülecek olursa 2. ilaç olarak rosiglitazon yada pioglitazon eklenebilir

•HbA1C hedefi tutturulabiliyorsa AKŞ takibi , tutturulamıyorsa TKŞ takibiyle tedavi modifiye edilir. Çoğunlukla insülin tedavisi başlanması gerekir

•Alternatif yaklaşım; insülin ihtiyacı için NPH, glargine yada detemir ve öğünlerle hızlı etkili analogların kullanımı olabilir

dİyabetİk dİyalİz hastalarinda kan Şekerİ kontrolÜ

Documents