diyabetik nefropati tedavisi - nefroloji.org.tr · pra pra ae İ arb . aliskiren tip ... klinik...
TRANSCRIPT
![Page 1: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/1.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi SON GELİŞMELER
Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi
![Page 2: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/2.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
BUGÜN NEREDEYİZ?
![Page 3: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/3.jpg)
Böbrek Hasarını Önleme Çabaları Kanıtlanmış Tedaviler
Strateji Kanıt Yorum
Sıkı kan basıncı kontrolü MDRD, ABCD, AASK, AIPRD Hedef kan basıncı: 140/85*
ACE i Lewis, APRI, REIN, AASK Hedef proteinüri < 500mg/gün
ARB RENAAL, IDNT ACEi intolereansı durumunda ilk seçenek
Diyette protein kısıtlaması MDRD, Kasiske
Kan şekeri kontrolü DCCT (Tip 1 DM) UKPDS (Tip2 DM)
Erken başlangıç önemli Normalleşme derecesi önemli
Retardation of Kidney Failure – Applying Principles to Practice DCH Harris, GK Rangan (Değiştirlerek alındı) Ann Acad Med Singapore 2005;34:16-23 *2013 ESH/ESC
![Page 4: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/4.jpg)
Böbrek Hasarını Önleme Çabaları Faydalı Olabilecek Tedaviler
Strateji Kanıt Yorum
DHKKB kullanmaktan kaçınmak ABCD, AASK, IDNT DHKKB proteinüriyi hafifletmiyor
Tuz kısıtlaması ACEi ve ARB antihipertansif /antiproteinürik etkilerini artırır
Aldosteron antagonisti Sato Özellikle tip 2 DM hastalarında etkili
Lipid kontrolü Fried Özellikle HMG CoA inhibitörleri
Sigaranın bırakılması Orth
Retardation of Kidney Failure – Applying Principles to Practice DCH Harris, GK Rangan Ann Acad Med Singapore 2005;34:16-23
![Page 5: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/5.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
YENİ ARAYIŞLAR
![Page 6: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/6.jpg)
RAAS inhibisyonu Aliskiren, ACE + ARB
Diyabetik Nefropati Tedavisi
Son Gelişmeler
Antioksidan tedavi Bardoksolon metil
AGE inhibisyonu Aminoguanidin, Pyridorin
ETA reseptör inhibisyonu Atrasentan
TGF- β inhibisyonu Pirfenidon
Vitamin D reseptör aktivasyonu Parakalsitol
![Page 7: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/7.jpg)
DİYABET O t o i m m ü n i t e
H İ P E R G L İ S E M İ
Oksidatif stres AGE RAAS Steatoz
Lökosit infiltrasyonu
Proinflamuatuar sitokinler
Podosit hasarı
ECM birikimi
B Ö B R E K Y E T M E Z L İ Ğ İ
Ateroskleroz
Endotel hasarı
Fibrozis faktörleri
Vasküler permeabilite
Mikroalbüminüri
Makroalbüminüri
GBM kalınlaşması Mezengiyal genişleme
Tübülointerstisyel fibrozis Glomerüloskleroz Arteriol hyalinizasyonu
GFR
![Page 8: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/8.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
RAAS İnhibisyonu
![Page 9: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/9.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
Renin İnhibisyonu
![Page 10: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/10.jpg)
ACE-i ve ARB kullanımı plazma renin etkinliğinde artışa neden olur!
AT1 Reseptörü
Renin Ang I
Anjiotensinojen
Ang II
Biyolojik etkiler
ACE
Non-ACE yolaklar
Müller DN & Luft FC. 2006
ALİSKİREN
PRA PRA
ACEİ
ARB
![Page 11: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/11.jpg)
Aliskiren Tip 2 Diyabetik Nefropatide Proteinüriyi Azaltıyor..
• 15 hastalık prospektif
• Hastalar Tip 2 diyabetik ve albüminürik
• Aliskirenin antiproteinürik etkisi ne zaman başlar, ne kadar sürer?
![Page 12: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/12.jpg)
Aliskiren Tip 2 Diyabetik Nefropatide Proteinüriyi Azaltıyor..
Aliskirenin antiproteinürik etkisi 2-4 günde başlıyor
ilaç kesildikten sonra 7 gün boyunca korunuyor!
![Page 13: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/13.jpg)
(Renin + A II) İnhibisyonu AVOID
![Page 14: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/14.jpg)
AVOID Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes
12–14 haftalar
Losartan 100 mg ve optimal antihipertansif tedavi
Plasebo
Aliskiren 150 mg
+
12 24 (çalışma sonu)
Plasebo
Aliskiren 300 mg
Randomizasyon
Açık etiketli Çift-kör
+
0
Hafta
Diyabetik Nefropatisi Olan 599 Hasta
Parving et al: N Engl J Med 358:2433-2446, 2008
![Page 15: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/15.jpg)
Parving et al: N Engl J Med 358:2433-2446, 2008
Kan Basınçları Albüminüri
P<0.001
AVOID Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes
Aliskiren antihipertansif etkisinden bağımsız olarak proteinüriyi azaltıyor!
![Page 16: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/16.jpg)
ALTITUDE
• Randomize çift kör plasebo kontrollü • Hasta sayısı 8561
– Grup 1: ACEi veya ARB + Aliskiren – Grup 2: ACEi veya ARB + Plasebo
SORU: Aliskiren
kardiyovasküler ve renal riski
azaltabilir mi?
![Page 17: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/17.jpg)
ACEi / ARB + Aliskiren ALTITUDE
• RAS blokajına aliskiren ilavesi faydasız!
• Belki zararlı! • Erken sonlandırıldı!
![Page 18: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/18.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
ACEi + ARB
![Page 19: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/19.jpg)
ACEi + ARB VA NEPHRON-D
November 14, 2013
![Page 20: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/20.jpg)
VA NEPHRON-D araştırma arka planı
ACEi
DM+Proteinüri = İlerleyici böbrek hastalığı riski
Proteinüride azalma sağlar GFR azalma hızını kırar
ARB Proteinüride azalma sağlar
GFR azalma hızını kırar
ACEi + ARB Proteinüride daha çok azalma sağlar
Proteinüri ne kadar azalırsa GFR azalma hızı o kadar az olur!
![Page 21: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/21.jpg)
ACEi + ARB Klinik sonuçları olumlu etkiler mi?
Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda sağlamıyor!
hiperkalemi ve akut böbrek yetmezliği riskini artırıyor!
VA NEPHRON-D
Aşikar proteinürik diyabetiklerde ACEİ + ARB kombinasyonu
kardiyovasküler ve renal fayda sağlar mı?
![Page 22: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/22.jpg)
VA NEPHRON-D NEJM November 14, 2013
I. Losartan + Plasebo
II. Losartan + Lizinopril
![Page 23: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/23.jpg)
VA NEPHRON-D NEJM November 14, 2013
Çalışma erken sonlandırıldı:
• Kombine tedavi kolunda yüksek ciddi advers olaylar:
– Akut böbrek hasarı
– Hiperkalemi
![Page 24: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/24.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
Antioksidan Tedavi Bardoksolon Metil
![Page 25: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/25.jpg)
KBH Progresyonu ve Oksidatif Stres
Nrf2 nuclear 1 factor (erythroid-derived 2)–related factor 2
aktivitesinde bozulma
Oksidatif stres, inflamasyon!
![Page 26: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/26.jpg)
Bardoksolon Metil
• Sentetik tripenoid
• Nrf2 yolağının bilinen en güçlü uyaranı
• Akut böbrek hasarı hayvan modellerinde olumlu etkili!
![Page 27: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/27.jpg)
Bardoksolon Metil BEAM Çalışması
• Randomize, plasebo kontrollü deneme
• Tip 2 diyabeti olan GFR 20-45 ml/dk
• Hasta sayısı: 227
• Takip süresi 52 hafta
![Page 28: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/29.jpg)
Bardoksolon Metil BEAM Çalışması
• GFR değerinde anlamlı artış!
• eGFR artışı 4 hafta içinde görülüyor, ilaç kesilince 4 hafta içinde bazal değere geriliyor!
• eGFR değişimi 6-10 ml/dk/1.73m2
• Olası mekanizma: Glomerül içi basınç artışı!
• Doza bağlı yan etkiler: kramp ve bulantı
![Page 30: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/30.jpg)
Bardoksolon Metil BEACON Çalışması
• Tip 2 diyabetik hastalar / eGFR 15-30 ml/dk
• Erken sonlandırıldı!
![Page 31: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/31.jpg)
Bardoksolon BEACON
November 14, 2013
![Page 32: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/32.jpg)
Bardoksolon BEACON
• Randomize, çift kör, plasebo kontrollü
• Bardoksolon 20 mg oral ve plasebo
• Hastalar: Tip 2 diyabetik, evre 4 KBH
![Page 33: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/33.jpg)
Bardoksolon BEACON
• Bardoksolon grubunda
– eGFR’de artış!
– Albüminüride artış!
![Page 34: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/34.jpg)
Bardoksolon BEACON
• Bardoksolon
– SDBY riskini azaltmadı!
– Kardiyovasküler ölümleri azaltmadı!
![Page 35: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/35.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
AGE İnhibisyonu
![Page 36: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/36.jpg)
İleri Glikozillenme Son Ürünleri (AGE)
• Kronik hiperglisemi Glikozillenme
• AGE birikimi Diyabetik komplikasyonlar
![Page 37: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/37.jpg)
AGE’ler ve Diyabetik Komplikasyonlar
Singh R ve ark, Diabetologia 2001, 44: 129-146
![Page 38: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/38.jpg)
Singh R ve ark, Diabetologia 2001, 44: 129-146
AGE’yi Hedef Alan Olası İlaçlar
![Page 39: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/39.jpg)
AGE İnhibisyonu Aminoguanidin
• Ekstrasellüler matriks proteini fibronektin ekspresyonu CTGF bağımlı!
![Page 40: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/40.jpg)
Pyridorin • Çift-kör, randomize plasebo kontrollü deneme
• Proteinürisi olan diyabetik hastalar (n: 317) • Gruplar:
– Pyridorin 2X300 mg – Plasebo
• Takip süresi: 52 hafta
![Page 41: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/41.jpg)
AGE İnhibisyonu Pyridorin
• 12 aylık takip sonunda proteinüri ve eGFR’de anlamlı değişiklik yok!
![Page 42: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/42.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
Endotelin İnhibisyonu
![Page 43: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/43.jpg)
podosit ve mezangiyal disfonksiyon
Endotelin-1 düzeyleri yüksek!
Endotelin A reseptör aktivitesi yüksek!
Endotelin Sistemi
Diyabetik hayvan ve insanlarda
Glomerüler ETA R aktivasyonu
GLOMERULOSKLEROZ
![Page 44: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/44.jpg)
Avosentan ETAR ve ETBR Antagonisti
ASCEND
• Albüminüride anlamlı azalma sağlıyor
• Erken sonlandırıldı!
– Sıvı retansiyonu
![Page 45: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/45.jpg)
Atrasentan Selektif ETAR Antagonisti
• Çift-kör, randomize, plasebo kontrollü
• Hastalar tip 2 diyabetik, albüminürik (n:89), RAS blokeri kullanmakta olan…
![Page 46: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/46.jpg)
Atrasentan Selektif ETAR Antagonisti
• RAS blokajına ilave atrasentan proteinüride anlamlı azalma sağladı
• Plaseboyla benzer yan etkiler görüldü (sıvı retansiyonu dahil!)
![Page 47: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/47.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
TGF-β İnhibisyonu
![Page 48: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/48.jpg)
Diyabetik Nefropati Patogenezde TGF-β
Hiperglisemi Tip IV Kollagen Sentezi
TGF - β
• Erken evrelerde glomerül hipertrofisi • Kronik fazda mezangiyal matriks birikimi
![Page 49: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/49.jpg)
TGF-β Salınımını Uyaran Faktörler
Erken evreler İleri evreler
Hiperglisemi Glikozile proteinler
Protein kinaz C TGF-β oto-indüksiyonu
Spontan Diyabetik Ratlarda:
• Kısa süreli hiperglisemi (3-7 gün) TGF-β ekspresyonunu artırmaktadır!
![Page 50: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/50.jpg)
Diyabetik Nefropati Klinik çalışmalarda TGF-β
• Diyabetik hastaların böbreklerinde TGF-β miktarı yüksek…
• Glomerüler TGF-β ekspresyonu glisemik kontrol derecesiyle yakın ilişkili…
![Page 51: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/51.jpg)
ACE inhibitörü + TGF-ß antikoru
diyabetik nefropati ilerleyişini durdurur!
![Page 52: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/52.jpg)
Pirfenidon – TGF β inhibitörü
• TGF-β inhibitörü Antifibrotik
• Anti-TNF etkinliğe sahip Antiinflamatuar
• Diyabetik modellerde – Renal fibrozisi önlüyor!
– Kardiyak fibrozisi önlüyor!
![Page 53: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/53.jpg)
Pirfenidon
• Çift-kör, randomize, plasebo kontrollü çalışma
• 77 diyabetik nefropati hastası (albüminürik ve GFR 20-75 ml/dk)
– Grup 1: Plasebo
– Grup 2: Pirfenidon 1200 mg
– Grup 3: Pirfenidon 2400 mg
![Page 54: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/54.jpg)
Pirfenidon Sharma ve ark JASN 2011
• Sadece 1200 mg/gün pirfenidon böbreği koruyor!
![Page 55: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/55.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi
Vitamin D
![Page 56: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/56.jpg)
Diyabetik Nefropati Gelişimi Vitamin D’nin Rolü
• Vit D eksikliği – Hiperglisemiyle birlikte
intrarenal RAS aktivitesini artırabilir!
– TGF-beta üretimini artırabilir!
• Aktif Vit D metabolitleri – RAS aktivasyonunu önler
– Fibrozise ilerleyen kaskadı inhibe eder!
![Page 57: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/57.jpg)
Vitamin D Eksikliği = Diyabetik Nefropatiye Eğilim
Diyabetik ‘VDR Knock Out’ Fareler Üzerinde Araştırma
![Page 58: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/58.jpg)
D vitamini Endojen RAS Blokajı
• Deneysel KBH’nda parakalsitol anjiyotensinojen, renin, VEGF mRNA düzeylerini düşürüyor.
![Page 59: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/59.jpg)
Paracalcitolün Albüminüri Üzerine Etkisi VITAL
Plasebo + eşlikeden tedavi
Parikalsitol 2 μg/gün + eşlikeden tedavi
Parikalsitol 1 μg/gün + eşlikeden tedavi
Tarama Fazı Tedavi Fazı İzlem dönemi
3 hafta
24 hafta
N = 281
Çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli çalışma
30 gün 60 gün
Bazal 24. hafta
®
Lancet 2010
![Page 60: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/60.jpg)
P = 0.009 vs. plasebo
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0 Plasebo Parikalsitol 1 mg Parikalsitol 2 mg
% G
eom
etri
k O
rtal
ama
Değ
işim
De Zeeuw et al. TLancet 2010.
Ortalama 24-h Albümin Atılım Hızı
![Page 61: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/61.jpg)
Diyabetik Nefropati Tedavisi Yeni İlaçlar
• ACEi / ARB + Aliskiren
• Bardoksolon
• Aminoguanidin, Pyridorin ?
• Atrasentan
• Pirfenidon
• Vit D RA
![Page 62: Diyabetik Nefropati Tedavisi - nefroloji.org.tr · PRA PRA AE İ ARB . Aliskiren Tip ... Klinik sonuçları olumlu etkiler mi? Kombinasyon tedavisi kardiyovasküler ve renal fayda](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022032611/5c8ab92509d3f26d5f8d12ab/html5/thumbnails/62.jpg)
Teşekkürler!