T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM ve

ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KLİNİK

DİZ OSTEOARTRİTLİ HASTALARDA FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ (TENS, ULTRASON, KISA DALGA DİATERMİ) NİN FİZİKSEL FONKSİYON ÜZERİNE

OLAN ETKİSİ

Dr. BETÜL BAŞAR

UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı Doç. Dr. BELGİN ERHAN

1.Klinik Şefi

İstanbul –2009

1

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON EĞİTİM ve

ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. KLİNİK

DİZ OSTEOARTRİTLİ HASTALARDA FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ (TENS, ULTRASON, KISA DALGA DİATERMİ) NİN FİZİKSEL FONKSİYON ÜZERİNE

OLAN ETKİSİ

Dr. BETÜL BAŞAR

UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı Doç. Dr. BELGİN ERHAN

1.Klinik Şefi

İstanbul –2009

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini, tez çalışmamda yardımlarını

esirgemeyen değerli hocam, klinik şefim Sn. Doç. Dr.Belgin ERHAN’ a teşekkür ederim.

İlgi ve desteklerinden dolayı klinik şef muavinlerimiz Sn. Uzm. Dr. Berrin GÜNDÜZ ve

Uzm. Dr. Ayşe Nur BARDAK’ a, eğitimime katkılarından dolayı 2. klinik şefi Sn. Doç. Dr.

Nurdan PAKER’e ve Başhekimimiz, 3. klinik şefi Sn. Doç. Dr. Kadriye ÖNEŞ’e, ve

hastanemizin tüm uzman hekimlerine, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan

arkadaşlarıma, yardım ve desteklerinden dolayı fizik tedavi salonu sorumlu hemşiresi

Neriman Demirtürk ve ekibine, tezimin istatistik analizlerini yapan Uzm. Dr. Ebru

YILMAZ YALÇINKAYA’ya teşekkür ederim.

Her zaman yanımda olan ve tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen kardeşim Serhat

AKARVARDAR’a, hayatımın her aşamasında sabırla ve sevgiyle yanımda olan sevgili

annem ve babama, tabii ki hayatıma girdiği ilk günden beri gösterdiği destek ve ilgiden

dolayı biricik eşim Dr. Hakan BAŞAR’ a ve yaşam kaynağım canım kızım Berra’ ma …

SONSUZ TEŞEKKÜRLER

3

İÇİNDEKİLER

SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………. 4 GENEL BİLGİLER……………………………………………….. 5 GEREÇ VE YÖNTEM ……………………………………………. 31 BULGULAR ……………………………………………………….. 34 TARTIŞMA ………………………………………………………... 51 ÖZET……………………………………………………………….. 58 SUMMARY……………………………………………………….. 60 KAYNAKLAR…………………………………………………….. 62 EK-1 ………………………………………………………………... 69

4

GİRİŞ ve AMAÇ

Osteoartrit(OA) özellikle yük taşıyan eklemlerde progresif olarak ortaya çıkan kıkırdak

yıkımı, osteofit oluşumu, ve subkondral skleroz ile karakterize noninflamatuvar kronik

dejeneratif bir hastalıktır. Eklem ağrısı , eklem hareketlerinde kısıtlanma ve sonuç itibariyle

fonksiyon kaybına yol açan bu hastalık nedeniyle her yıl çok sayıda hasta doktora

başvurmaktadır.

Diz, osteoartritte semptomatik olarak en sık tutulan eklemdir. Dünyanın çeşitli bölgelerinde

yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 65 yaş üzerindeki kişilerin %10-30’unda semptomatik

diz OA’i görüldüğü bildirilmiştir (1,2). Diz OA tedavisinde amaç ağrı ve sabah tutukluğunu

azaltmak, eklem hareket açıklığı ve kas gücünü korumak ya da yeniden kazandırmak, günlük

yaşam aktivitelerindeki bağımlılığı azaltmaktır. Bu amaçla hasta eğitimi, diyet, fizik tedavi

ajanları, tedavi edici egzersizler, medikal ve cerrahi tedavi programları tek tek ya da kombine

olarak uygulanabilmektedir.

Diz osteoartritinde fizik tedavi ile ağrı ve sertlik azalmakta, kas spazmı hafiflemekte,

paraartiküler yapılar güçlenmektedir. Böylece hastanın fonksiyonel kapasitesi artmakta ve

yaşam kalitesi yükselmektedir.

Ağrı, tutukluk gibi diz osteoartriti semptomları fiziksel fonksiyonun azalması ve günlük

yaşam aktivitelerinin bozulması için birer risk faktörüdür. Bu çalışmanın amacı, diz

osteoartritli hastaların fonksiyonel durumunu değerlendirmek ve diz OA tedavisinde sıklıkla

kullandığımız fizik tedavi modalitelerinden TENS, ultrason ve kısa dalga diaterminin

hastaların ağrı ve fiziksel fonksiyonları üzerindeki kısa dönem etkisini araştımak ve bu

modalitelerin etkinliklerini karşılaştırmaktır.

5

GENEL BİLGİLER

DİZİN ANATOMİSİ

Diz eklemi, eklem yüzeylerinin şekline göre menteşe (ginglimus) grubunda olup insan

vücudunun en karmaşık ve en büyük eklemidir. Menteşe tipli eklemlerde eklem yüzleri tek bir

eksen etrafında sadece fleksiyon ve ekstansiyon yapabilirken diz ekleminde bacak fleksiyon

durumuna getirilirse bacağa bir miktar rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketleri de yaptırılabilir.

Bu yönüyle diz eklemi diğer menteşe tipli eklemlerden farklıdır.

Diz eklemi tek bir eklemden çok femur kondilleri ve tibia platoları arasında medial ve lateralde

iki adet tibiofemoral eklem ile patella ve femur arasında yer alan patellofemoral eklemin

oluşturduğu 3 eklemden meydana gelen kombine bir eklemdir (3).

Diz eklemi kemik yapısı itibari ile instabiliteye müsaittir. Uygun fonksiyon ve stabilitesi iç ve

dış yan bağlar, çapraz bağlar ve çevre kas dokusu ile sağlanır. Kemik yapı, menisküsler ve

bağlar statik bir stabilite sağlarken, çevre kaslar dinamik bir stabilite sağlar (4).

Diz eklemini meydana getiren oluşumlar üç bölümde incelenebilir:

I.Eklem dışı yapılar

II.Kemik ve kıkırdak yapılar

III.Eklem içi yapılar

I.Eklem dışı yapılar

Kapsül, bursalar, bağlar, kaslar, damarlar ve sinirler dizin eklem dışı yapılarıdır. Dizin

stabilitesi kemik yapısından çok kapsül, kaslar ve bağlar ile sağlanmaktadır.

Eklem kapsülü tüm eklemi çevreleyen, kıkırdağın kemiğe yapıştığı yerde kemiğe tutunarak

periost olarak devam eden fibröz bir yapıdır. Bazı tendon ve bağların yapısına katılmaları

nedeniyle her tarafı aynı kalınlıkta ve sağlamlıkta değildir. Arka tarafta, yukarıda femur

kondillerinin kenarlarına ve fossa interkondilarisin arka kenarına, aşağıda ise tibia

kondillerinin arka kenarı ile area interkondilarisin arka sınırına tutunur. Ön tarafta patellanın

bulunduğu yer ile yukarı kısmında fibröz kapsül bulunmaz. Önde femura eklem kıkırdağının 2

cm. kadar üst kısmına tutunur. Yanlarda iç ve dış epikondiller eklem kapsülü dışında kalır (5).

Patellar ligaman, Kuadriseps femoris tendonunun patelladan tuberositas tibiaya kadar olan

devamıdır. Yaklaşık 8 cm uzunluğunda, 2 cm genişliğinde ve 0,5 cm kalınlığında bir bağdır.

Eklem stabilitesindeki rolü çok önemlidir (6).

Medial kollateral ligaman düz bir bant şeklindedir. Adduktor tüberkülün hemen distalinden

6

medial epikondilden başlar ve tibial kondilin 2 cm. aşağısında tibia medial kısmına tutunur.

Yüzeyel ve derin olmak üzere iki bölümden oluşur. Yüzeyel lifler medial stabilitenin

sağlanmasında görev yapar ve 0-40 derece fleksiyonda valgus zorlamasına karşı birincil

engeli oluşturur (6).

Lateral kollateral ligaman, femur lateral epikondilinden başlar ve fibula başına yapışır.

Büyük kısmı M. Biseps femoris’in tendonu ile örtülmüştür. Bu ligamanlar fleksiyonun tüm

derecelerinde varusta zorlamaya karşı stabiliteyi sağlayan en önemli yapılardır (6).

Ekstansör Kaslar

M.kuadriseps femoris: M vastus medialis, M vastus lateralis, M.vastus intermedius ve

M. rektus femoris tarafından oluşturulan uyluğun dört başlı kasıdır. Rektus femoris spina

iliaka anterior inferior ve asetabular kenardan başlar, kalça eklemini çaprazla kalça hareketini

de etkiler. Vastus kasları femur şaftından başlarlar. Diz ekleminin en önemli ekstansörüdür

(3). İnnervasyonu N.femoralis tarafından sağlanır.

Ekstansiyon hareketi krusiyat ligamanların gerilmesi ile sınırlanır. Diz tam ekstansiyonda iken

tüm ligamanlar gerilir. Buna dizin kilitlenmesi denir. Bu durumda tibia ve femur birbirine

yaklaşır ve menisküsleri sıkıştırırlar.

Diz ekstansiyonda iken patellar yüze binen yük en azdır. Fleksiyonun artması ile bu yük artar,

60-90 derecelik fleksiyonda ise en fazladır.

Fleksör Kaslar

Hamstring grubu kaslar: Uyluğun arka tarafında bulunan kaslardır. M.semitendinozus, M.

semimembranozus ve biceps femoris kaslarına “hamstring grubu kaslar” adı verilir. Aşağıda

bu üç kas pes anserinusu oluşturarak, tibianın iç kondiline yapışırlar. Bu kaslardan Biceps

femorisin kısa başı dışında tümünün innervasyonu N. Tibialis tarafından sağlanır. M.biceps

femorisin kısa başı ise N.peroneus kommunis tarafından innerve edilir.

Hamstring grubu kaslar iki eklem üzerinden geçtiklerinden kalça eklemi aracılığı ile uyluğa

ekstansiyon ve diz eklemi aracılığı ile bacağa fleksiyon hareketi yaptırırlar. Dize olan etkileri

kalça ekleminin pozisyonuna bağlıdır. Kalça fleksiyonda iken kasların başlangıç ve bitiş

noktaları arasındaki uzaklık giderek artar. Kas uzadığı derecede gerileceğinden kalça

fleksiyonda iken diz fleksörü olarak etkisi artar (3).

M.sartorius: Kalçanın fleksör, abduktor ve dış rotatoru, dizin fleksörüdür.

M.popliteus: Femur lateral epikondilinden çıkar ve posteromediale giderek tibanın posterior

yüzüne yapışır. Femur üzerinde tibiaya rotasyon gücü sağlar ve tibianın femur altında arkaya

doğru hareket etmesine direnç gösterir.

7

M.gastroknemius: Medial ve lateral başları femural kondillerin arka yüzünden çıkar soleus

kasını da içine alarak, aşağıda aşil tendonunu oluşturup kalkaneusa yapışır ve diz eklemine

fleksiyon yaptırır. En kuvvetli bacak kasıdır. Kapsül ile sıkı ilişkisi vardır.

M.plantaris: Femur kondilinin üst dış kısmından başlayıp, ince bir tendon halinde

gastroknemius kasının içteki başı altında ilerler.

Rotasyon yaptıran kaslar

Diz eklemindeki rotasyon hareketi, fleksiyon ve ekstansiyona göre çok daha küçük bir eklem

hareket açıklığında gerçekleşir. Bu hareket sırasında menisküsler femoral kondiller ile birlikte

tibianın üst artiküler yüzü boyunca hareket eder (3).

İç rotatorlar: M. popliteus, M. semitendinozus, M. semimembranozus, M. sartorius ve

M.gracilis’tir. Çapraz bağlar ile iç rotasyon hareketi sadece 5 - 10 dereceye kadar yapılabilir.

Dış rotatorlar: M. biceps femoris ve tensor fasia lata’dır. Dış rotasyon sırasında çapraz bağlar

gevşediği için diz ekleminde dış rotasyon iç rotasyona göre daha fazladır ve 40-50 dereceye

kadar yapılabilir.

II.Kemik ve kıkırdak yapılar

Diz ekleminin konveks yüzü femurun kondillerine, konkav yüzü de tibianın üst ucuna aittir.

Üçüncü kemik olarak önde patella da ekleme katılır.

Femur: Konveks eklem yüzü femur kondilleri tarafından oluşturulur. Kondiller sagital ve

transvers yönde konvekstirler. Kondillerin yüzleri önde oval arkada ise daireseldir. Bu şekil

ekstansiyonda stabiliteyi sağlarken fleksiyonda ise hareket açıklığının artmasını ve rotasyon

hareketlerinin yapılabilmesini sağlar.

Kondiller büyüklük ve şekil açısından asimetriktirler. Medial kondil daha büyüktür ve uzun

aksı sagital düzlemde 22 derecelik açı yapar. Lateral kondilin ise uzun aksı medial kondile

göre daha uzundur ve vertikal planda yerleşmiştir. Bu yapı diz biomekaniği açısından çok

önemlidir. Kondiller sagital planda eksantrik yerleştiğinden ekstansiyonda bağlar gerilir,

fleksiyonda ise gevşer (5,7) .

İki kondil arasında patellanın yuvalandığı bir oluk vardır. Bu oluğa patellofemoral oluk ya da

troklea denir. Kondiller ön tarafta birleşerek ‘fasies patellaris’i oluştururlar. Bu yapı

yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir oluk olup eklem yüzeyini ikiye ayırır. Dış taraftaki eklem

yüzeyi daha geniş olup patella ile daha geniş eklem yüzeyi ilişkisi sağlar.

Tibia: Dış ve iç tibial platolar görsel farklılıklar taşırlar. İç plato, esas yük taşıyan kısım olup,

dışa göre daha büyük, içbükey veya düze yakındır. Dış plato ise hafif dışbükeydir. Bu yapı

‘’vida-yuva’’ mekanizmasını oluşturur. Tibia platoları arkaya doğru yaklaşık 8-10° eğimlidir.

8

Bu iki plato eminentia interkondilare ile birbirinden ayrılır. Eminentia interkondilarisin

önündeki anterior interkondiler fossada önden arkaya doğru medial menisküs ön boynuzu, ön

çapraz bağ ve lateral menisküs ön boynuzu bulunur. Posterior interkondiller fossada ise önden

arkaya medial menisküs arka boynuzu, lateral menisküs arka boynuzu ve arka çapraz bağ

bulunur. Tam ekstansiyonda tibial eminentialar femoral interkondiller çentiğe yerleşerek

eklemi kilitler. Böylece rotasyon hareketi yapamazlar (7,8).

Patella, ekstansör mekanizmada yer alan, kabaca üçgen şeklinde olan vücuttaki en büyük

sesamoid kemiktir. Ekstansör mekanizmanın kaldıraç kolunu uzatıcı görevi vardır. Patella

eklem yüzeyi vertikal bir krista ile medial ve lateral fasetlere ayrılmıştır. Medial faset daha

küçük ve hafif konvekstir. Lateral faset patellar yüzeyin 2/3 ünü oluşturur, sagital planda

konveks, koronal planda ise konkavdır.

Patella ve femur arasındaki eklem yüzeyleri tam bir uyum içinde değildir. Patella ve femur

arasındaki temas yüzeyi hiçbir zaman patella eklem yüzeyinin 1/3 ünden fazla olmaz. En fazla

temas diz 45 derece fleksiyonda iken olur (7,8).

III.Eklem içi yapılar

Menisküsler, femur kondillerinin, tibia eklem yüzeyine oturmasını sağlayan ve eklem yüzeyini

derinleştiren fibrokartilajdan oluşmuş yarımay şeklinde yapılardır. Tibia platosunun üçte iki

eklem yüzünü örtecek şekilde ve merkeze doğru incelerek seyrederler. Medial ve lateral olmak

üzere iki adet menisküs bulunur. Kompresyona direnç gösterecek şekilde yoğun, sıkı örgü

şeklinde kollajen lifleri bulunan elastiki yapılardır. C harfi şeklinde ve kesiti üçgene benzeyen

bu yapılar bağlarla çevre kapsüle ve interkondiller mesafeye sıkı bir şekilde yapışmıştır.

Periferik kısımları kalın ve konvekstir, içe doğru gittikçe incelir ve iç kısımlar serbesttir. Ön

tarafta her iki menisküsü birbirine bağlayan ‘lig. transversum genus’ bulunur. Proksimal

kısımları içbükey olup femur kondilleri ile temastadır. Periferik kısımları ise kalın,

dışbükeydir ve eklem kapsülüne yapışır.

Menisküsler ekstra-sinovyal yapılardır ve beslenmeleri özellik gösterir. Meniskosinovyal

bileşkeden giren damarlar, perimeniskal kapiller pleksusu oluşturur. Bu pleksus menisküsün

% 25-33 ‘lük periferik kısmını besler, merkezi kısım ise doğrudan eklem sıvısından beslenir.

Propriyoseptif reseptörleri sayesinde diz eklemini aşırı zorlanmalardan koruyan bir

propriyoseptif duyu organı olarak görev yaparlar. Menisküsler temas yüzleri arasındaki

eşitsizliği kompanze ederken eklem arasındaki boşluğu doldurarak, hareket genişliğini artırır

ve basıncın eşit dağılmasını sağlarlar. Femurdan tibiaya aktarılan yükün ekstansiyonda en az

% 50’ si, diz 90˚ fleksiyonda iken en az % 85’ i menisküsler üzerinden aktarılır.

Medial menisküs, C şeklinde olup kenarları dış menisküse oranla daha kalındır. Ön

9

boynuzunu lateral menisküse transvers meniskal ligaman isimli bir fibröz band bağlar. Medial

menisküs periferde kapsülle bileşiktir tibial taraftaki bağlanması koronal bağ olarak bilinir.

Orta noktada tibia ve femura sıkıca yapıştığı için derin iç bağ olarak isimlendirilir. Medial

menisküs, tibia ve eklem kapsülü ile çok sıkı bağlantı göstermektedir. Sıkı yapışmadan dolayı

medial menisküs daha az hareketlidir ve bu yüzden sık yaralanır (7,9,10).

Lateral menisküs, daha dairesel yapıda olup eklem yüzünün tamamına yakınını kaplar. Ön

boynuzu, ön çapraz bağın dış ve arka kısmında kalan tibia interkondiller bölgesine yapışır.

Arka boynuzu ise iç menisküsün arka boynuzunun ön kısmında kalan tibia interkondiller

mesafeye yapışır. Lateral menisküs arka boynuzundan medial femoral kondil dış yüzüne

uzanan iki ligamentöz yapı vardır. Bunlar lig.meniskofemorale posterius (Wrisberg ligamanı)

ve lig. meniscofemorale anterius (Humphry ligamanı) olarak bilinir. Posterolateralde

menisküs, popliteus tendonu nedeniyle oluklaşmıştır ve eklem kapsülüyle olan ilişkisi eklem

içi seyreden popliteus tendonu nedeniyle kesintiye uğrar. Dış yan bağ ile bağlantı göstermez.

Popliteus tendonunun bazı fibrilleri menisküsün periferinde ve superior kenarında sonlanırlar.

Lateral menisküs daha hareketlidir ve bu nedenle daha az yaralanır (7,9,10).

Ön çapraz bağ: Lateral femoral kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan fossaya

yarım daire şeklinde yapışır. Femoral yapışma yerinin uzun ekseni vertikal eksenle yaklaşık 25

derecelik bir açı oluşturur. Ön çapraz bağ tibiada anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer

alan fossaya yapışır. Bazı lifleri lateral menisküsün ön boynuzu ile de ilişki gösterebilir. Tibial

yapışma femoral yapışmaya göre daha geniş ve kuvvetlidir. Ön çapraz bağ femurdan tibiaya,

öne ve mediale doğru eklemi çaprazlayarak uzanır. Bağ femur ve tibiaya tek bir bant şeklinde

yapışmaz bağı yapan fasiküllerin iki bant oluşturduğu görülür. Bunlar; anteromedial bant hafif

gevşek iken fleksiyon hareketinde posterolateral bant gevşek, anteromedial bant ise gergindir.

Ön çapraz bağ diz ekstansiyonda iken rotasyon hareketini kısıtlar. Primer fonksiyonu tibianın

öne deplasmanını engellemektir (11,12).

Arka çapraz bağ: Femurda medial kondilin lateral ve posterior yüzüne yapışır. Femoral

yapışma ön çapraz bağda olduğu gibi yarım daire şeklindedir. Femoral yapışma yeri geniş iken

tibiada daralır. Lifler femurda anteroposterior yönde iken tibiaya lateromedial yönde bağlanır.

Ön çapraz bağda olduğu femur ve tibia yapışma yerlerinin farklılığından dolayı arka çapraz

bağ da iki banttan oluşmuştur. Anterolateral bant fleksiyonda, posteromedial bant ise

ekstansiyonda gergindir. Bu bağ femurun tibia üzerinde rotasyonu esnasında menisküsü

stabilize eder. Primer fonksiyonu tibianın posterior translasyonuna engel olmaktır. Dizin

fleksiyonu sırasında “femoral yuvarlanma” arka çapraz bağ sayesinde gelişmektedir (12).

Sinovyal zar, kapsülün arka iç yüzeyi boyunca yayılan, kemiğin eklem içi kısmında bulunan

10

ancak eklem kıkırdağını örtmeyen bağ dokusudur. Damardan zengindir. Vasküler beslenmesi

iyi olduğu için rejenerasyon kapasitesi yüksektir (7). Vücutta en geniş ve karışık yapılı

sinovyal zar diz eklemindedir.

Sinovyal sıvı, plazmanın sinovyal dokuyu geçerek sinovyal aralığa gelen bir filtrattır. Plazma

sinovyal dokudan geçerken içine sinoviositler tarafından salgılanan yüksek molekül ağırlıklı

glikozaminoglikan olan hyaluronik asit eklenir. Sinovyal sıvı parlak saman sarısı renkte, berrak

yumurta akı kıvamında ve viskositesi yüksek bir sıvıdır (13).

Diz ekleminin bursaları, diz eklemi çevresinde eklem boşluğu ile ilişkili olan ve olmayan çok

sayıda bursa vardır. Bunlar kemik ve tendonların arasında bulunan sürtünmeyi önleyen

sinovyal keselerdir.

• Suprapatellar bursa (derin)

• Prepatellar bursa (ciltaltı)

• İnfrapatellar bursa (ciltaltı, derin, subtendinöz)

• Medial ve lateral gastroknemius başları altındaki bursalar

• Semimembranosus bursası

• Pes anserin bursa

• İliotibial bant altında bursa

• Dış yan bağ ve eklem kapsülü arasındaki bursa

• Biceps bursası

• İç yan bağın yüzeyel ve derin tabakaları arasındaki bursa

• Medial gastroknemius bursası ve suprapatellar bursa

eklem boşluğu ile ilişkilidir (4,11).

DİZ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ

Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olsa da 3 ayrı planda ve çeşitli akslarda hareket eder. Diz;

sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken, frontal planda

abdüksiyon ve addüksiyon, medial-lateral planda ise iç ve dış rotasyon yapar.

Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça ekstansiyonda

iken; diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit iken; kalça fleksiyona

getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon

şeklindedir (14,15).

Normal yürüme için 0-75º ve koşma hareketi için 0-90º hareket açıklığı yeterlidir. Kettlekamp

bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve

11

sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir.

Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı üzerinde

gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon açısında dönme

merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme merkezlerine

‘anlık dönme merkezleri’ denir. Sagital planda bu merkezler birleştirildiğinde J harfini

andıran eğri elde edilir.

Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematiği bağlaşık dört bar sistemi ile açıklanmıştır. Bu

sistemde dört bar, ön ve arka çarpraz bağların nötral lifleri ile bağların femoral ve tibial

insersiyolarını birleştiren çizgilerdir. Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı ve

bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın femur üzerindeki

hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylelikle femur üzerindeki

dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna

‘femoral rollback’ adı verilir. Femoral rollback’tan birinci derecede arka çarpraz bağ

sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial temas noktası ortalama 14 mm. geriye

doğru kayar. Dört bağ sistemi ile geriye kayma esnasında femurun tibianın posterioruna

düşmesi engellenir (15,16). Femur kondillerde sabit bir noktanın tibia platosu üzerindeki

hareketi yuvarlanma olarak tanımlanırken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta

üzerindeki hareketi kayma olarak tanımlanır. Eğer femur tibia üzerinde sadece yuvarlanırsa

45º fleksiyonda tibia platosunun dışına çıkar. Eğer femur tibia üzerinde sadece kayarsa, 130º

fleksiyonda femur medullası tibia platosu arka kenarına çarpacağından fleksiyon 130º ile

sınırlı kalır. Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin değişik derecelerindeki kombinasyonu

ile eklem dar bir hacim içinde geniş açısal sınırlara ulaşır (17).

Dizin fleksiyonu ile birlikte önce kayma olmaksızın sadece yuvarlanma hareketi gözlenirken,

20º fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katılır. Fleksiyon ilerledikçe

yuvarlama hareketi azalır, kayma hareketi daha ön plana çıkar ve fleksiyon sadece kayma

hareketi ile tamamlanır. Femur kondillerinin asimetrik yapısı nedeniyle medial ve lateral

kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Medial kondil fleksiyonun ilk 10-15

derecesinde sadece yuvarlanırken, lateral kondilde bu hareket 20º fleksiyona kadar devam

eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla yuvarlanır. Ekstansiyon ilerledikçe

femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter ve hareket ön çarpraz bağ ile sınırlanır. Bu

sırada daha büyük ve daha az eğri olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri

nedeniyle dizin lateral kompartmanı önce ekstansiyona gelir. Ekstansiyonun sonunda femur

mediale döner, tibia dış rotasyon yapar ve lateraldeki bağların gerilmesine yol açar. Buna

12

‘screw-home’ (vida-yuva) hareketi denir. Çarpraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi

gözlenmez.

Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda iken mümkün

olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de artmaktadır. 90º

fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma çıkmakta, 90º dereceden sonra yumuşak doku

gerginliği nedeniyle tekrar azalmaktadır. Tam ekstansiyonda tibia tüberkülleri femur

interkondiller oluğa oturduğundan rotasyon gözlenmez (7,16,17).

Dizin diğer bir hareketi olan abdüksiyon ve addüksiyon 30º fleksiyonda maksimuma

ulaşmakta, 30º fleksiyondan sonra yumuşak doku gerginliği nedeniyle azalmaktadır. Tam

ekstansiyonda abdüksiyon ve addüksiyon gözlenmez. Normal yürüme esnasında maksimum

abdüksiyon ve addüksiyon miktarı ortalama 11º kadardır (7,14,16).

Çeşitli pozisyon ve aktiviteler sırasında diz eklemine etki eden kuvvetler farklıdır. Diz

ekleminde tibiofemoral eklem özellikle kompresif yükleri taşırken, patellofemoral eklem

kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktırılmasında ekstansör mekanizma içinde rol alır. Her iki ayak

üzerinde duran birinde her iki diz eklemi vücut ağırlığının %43’ünü taşır. Tek ayak üzerinde

durulduğunda ise dengeyi sağlamak için lateral bağ gerilmesi ile oluşan kuvvetler vücut

ağırlığının iki katına ulaşır (14,16,17).

Yürüme esnasında tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma fazında yer

reaksiyon kuvveti ve salınım fazında bacağın kendi yüküdür. Yürümenin fazına göre

değişmekle birlikte, normal yürüme sırasında dize vücut ağırlının iki ile beş katı yük biner.

Bunlar koşma esnasında vücut ağırlığının 24 katına çıkabilir. Yürüme esnasında dize gelen

yükler 1300-3500 Newton arasındadır. Dize binen fonksiyonel yükün yön ve büyüklüğü, o

anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklüğü ile beraber belirli bir yön ve büyüklükte eklem

reaktif kuvveti oluşturur. Bu oluşan eklem reaktif kuvveti eklem temas noktalarının eklem

yüzeylerine dik olduğu durumda, çarpraz ve kollateral bağlarda bir gerilme yaratmadan

dengeyi sağlar. Dizin anlık merkezi dik olduğu durumdan dışarı düşerse eklemde mekanik

desteği sağlayan bağlara gereğinden çok yük biner. Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler

tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farklıdır. Patellanın ana mekanik fonksiyonu

kuvvetin yönünü değiştirmektir. Patella, kuadriceps kasının kuvvet kolunu artırır ve ekstansör

mekanizma içinde kuadriceps kasının kuvvetini tibiaya aktarır. Patellaya; kuadricepsin çekme

kuvveti, patellar tendonun çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki baskılayıcı kuvvetler

etki etmektedir. Yürüme esnasında vücut ağırlığının 1/3’ü, merdiven çıkarken vücut

ağırlığının 2,5 katı ve merdiven inerken vücut ağırlığının 3,5 katı kuvvet etki eder.

13

Fleksiyonun artması ile bu baskılayıcı kuvvetler de artar. 60º-90º arasında baskılayıcı

kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azdır (7,14). OSTEOARTRİT

Osteoartrit(OA) eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yapım ve yıkım olayları arasındaki

normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. Artiküler kartilajda

yumuşama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artmış osteoblastik aktivite ve vasküler

konjesyon, eklem kenarındaki kartilaj ve kemikte büyüme gibi reaktif olaylar ve kapsüler

fibrozis ile karakterize kronik bir hastalıktır (10).

I.Patogenez

OA günümüzde çeşitli biyokimyasal ve mekanik etmenlerle tetiklenen yıkım ve onarımın bir

arada bulunduğu metabolik olarak aktif, dinamik bir olay olarak düşünülmektedir (18,19).

OA’in moleküler patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak çeşitli genetik, çevresel,

metabolik ve biyomekanik faktörlerin patogenezde katkısı olduğu düşünülmektedir (20,21).

OA’de kıkırdağın kaybına aynı zamanda kıkırdaktaki onarım çabaları, subkondral kemiğin

sklerozu ve remodelingi ile çoğu olguda subkondral kistler ve marginal osteofitler eşlik eder

(20). OA genellikle ellerde, ayaklarda, dizlerde, kalçalarda ve omurgada görülse de her

sinoviyal eklemi tutabilir.

OA genellikle bilinmeyen bir nedenle başlar ( Primer veya ideopatik OA). Daha az sıklıkta ise

bir eklem travması, infeksiyon veya herediter, gelişimsel, metabolik ve nörolojik hastalıklar

sonucu sekonder olarak gelişir. Sekonder OA’de hastalığın başlangıç yaşı altta yatan

nedenlere göre değişir. Primer OA’de ise hastalığın başlangıcı ile yaşlanma arasında çok

güçlü bir ilişki vardır. 65 yaş üzerindeki kişilerin % 60-90’ında OA bulgularına raslamak

mümkündür. Fakat bu ilişkiye rağmen yaşlanma, eklem kullanımı ve OA arasındaki ilişki tam

olarak anlaşılmış değildir. Ayrıca yaşlılardaki eklem kıkırdağındaki değişiklikler, OA’deki

kıkırdak değişikliklerinden oldukça farklıdır ve normal eklem kullanımının dejenerasyona yol

açtığı gösterilememiştir .

OA sinovyal eklemi oluşturan kıkırdak, kemik, sinovyal doku , ligamentler, kapsül ve kaslar

gibi bütün elemanları tutmasına rağmen, primer değişiklikler eklem kıkırdağının kaybını,

subkondral kemiğin remodelingini ve osteofitlerin gelişimini içermektedir. OA’de görülen en

erken histolojik değişiklikler kıkırdağın yüzeyel tabakasından geçiş tabakasına doğru uzanan

fibrilasyon ve çatlaklar, tidemark vaskularizasyonu ve subkondral kemiğin remodelingidir.

Eklem kıkırdağının yüzeyel tabakasında ortaya çıkan lokalize filtrasyon ve ayrılmalar OA’in

gözle görülebilen en erken belirtisidir. Hastalık ilerledikçe eklem yüzeyinin daha büyük bir

14

bölümü düzensizleşir. Fibrilasyon gittikçe derinleşerek sonunda subkondral kemiğe ulaşır.

Kıkırdaktaki çatlaklar ve yarıklar derinleştikçe fibrilasyona uğramış kıkırdağın yüzeyindeki

uçlar yırtılır ve eklem boşluğunda serbestçe dolaşan parçaların kopmasına ve kıkırdak

kalınlığının azalmasına yol açar. Bu sıralarda seyreden enzimatik matriks yıkımı kıkırdağın

hacmini daha da azaltabilir. Sonunda eklem kıkırdağının gittikçe kaybolması kemiğin açıkta

kalmasına neden olur. OA’de kıkırdağın gittikçe azalma süreci kıkırdak hasarı, kondrosit

cevabı ve kondrosit cevabının azalması şeklinde sınırları pek de net olmayan üç döneme

ayırabilir.

İlk dönemde, fibrilasyon öncesinde veya sırasında matriksin makromoleküler çatısı bozulur ve

su içeriği artar. Bu sırada Tip II kollajen konsantrasyonu normal kalırken, proteoglikan

konsantrasyonu ve agregasyonu ile GAG zincirlerinin uzunluğu azalır. Aynı zamanda kollajen

ağındaki minör kollajenlerle kollajen fibrilleri arasındaki ilişkilerin bozulması agregan

moleküllerinin şişmesine neden olur. Bütün bu değişiklikler geçirgenlik artışına yol açarak

suyun ve diğer moleküllerin matrikste daha kolay hareket etmesine neden olur ve matriksin

sertliği azalır. Sonuçta mekanik hasarlara daha az dayanıklı hale gelir.

Kondrositler dokudaki bu değişiklikleri erkenden fark eder ve bir doku cevabını uyaran

medyatör salgılarlar. Bu cevap kondrosit proliferasyonu yanı sıra anabolik ve katabolik

aktiviteleri de içerir. Bu dönemde oluşan kondrositik cevapta muhtemelen nitrik oksit (NO)

rol oynamaktadır. Çünkü kıkırdak hücreleri çeşitli kimyasal ve mekanik streslere cevap olarak

bu molekülü yaparlar. Hızla hücre dışına çıkan NO matriks moleküllerini parçalayan

metalloproteazların üretimini indükleyen IL-1 yapımını başlatır. Fibronektin parçaları ve

hasar gören dokudaki diğer moleküller sürekli IL-1 yapımını ve proteaz salgısını uyarırlar. IL-

1’in kondrositler üzerinde değişik etkileri vardır; matriks komponentlerinin sentezini azaltır,

degratif enzimlerin yapımını artırır ve kondrosit proliferasyonunu inhibe eder. Kondrositler

IL-1 reseptörüne sahiptirler.

Son yıllarda elde edilen bulgular, OA’deki kıkırdak yıkımında dokuda yüksek oranda bulunan

matriks metalloproteazlarının (MMP) anahtar bir rol oynadığına işaret etmektedir. Bütün bu

konnektif dokular endojenöz metalloproteinaz doku inhibitörlerini (TIMP1-4) içerirler. Bu

inhibitörler matriks metalloproteinaz aktivitesini bloke ederler. Normal dokuda MMP ile

TIMP arasında doğal bir denge vardır. Metalloproteinazlar OA’de agreganın enzimatik

proteinolizinde de anahtar bir rol oynarlar. OA’de kıkırdağın onarım çabaları olgun doku

komponentleri arasındaki dengeyi kuramaz. Bazı normal komponentler fazla üretilirken,

normalde eser miktarlarda bulunan yeni moleküller ortaya çıkar. Daha spesifik olarak

kıkırdağın orta tabakası ve osteofitlerde kollojen II yoğunluğunda artış ve kollojen I görülür,

15

kondrosit dediferansiasyon sahalarında kollojen III belirginleşirken, derin tabakalarda

kollojen KS konsantrasyonında artış görülür. Duyu stabilize veya restore etme çabalarının

yetersiz kalması OA’in üçüncü dönemini başlatır. Bu dönemde kondrositlerin anabolik ve

proliferatif cevabında bir azalmayla birlikte artiküler kıkırdakta progresif bir kayıp olur. Bu

azalma fonksiyonel ve stabilize bir matriks tarafından korunulamayan kondrositlerin mekanik

hasardan ve ölümünden kaynaklanabileceği gibi, kondrositlerin anabolik sitokinlere

cevabındaki azalmadan da kaynaklanabilir.

Kemik değişiklikleri: Yerleşmiş OA’de radyografilerde sıklıkla subkondral kemik

değişikliklerine rastlanır. Bu değişiklikler eklem kıkırdağındaki hasarın bir sekeli olmaktan

çok, artık OA’in önemli bir sekeli olarak düşünülmektedir. Bir görüşe göre repetatif

mikrofraktürlerden sonra subkondral kemiğin sertleşmesine yol açarak OA’e neden

olmaktadır.

İnflamasyonun rolü: OA’de inflamatuar bir komponent en azından hastaların bazılarında ve

bir dönemde olabilir. Örneğin belirgin bir sinoviyal hiperplazi ve RA’den farksız yoğun

mononukleer hücre infiltratı görülebilir. Böyle bir tablo daha çok fokaldir ve kıkırdağa komşu

sinoviyal dokuda görülür. Eklem boşluğuna düşen parçacıklar inflamatuar bir siklüsün

başlamasına ve sinoviyanın ve sitokinlerin aktivasyonuna neden olabilirler. İnflamasyonun

şiddeti ile kıkırdak kaybı arasında bir ilişki vardır. İnflamasyon IL-1 gibi inflamatuar

sitokinlerin ve dolayısıyla kıkırdağı yıkan kollojenaz ve stromelizin gibi matriks

metalloproteinazlarının ve plazminojen aktivatörleri ve prostaglandinlerin salınımına neden

olarak kıkırdak kaybına yol açar.

Sistemik hormonlar: Postmenopozal OA’li hastalarda büyüme hormonu yüksek bulunmuştur.

Ayrıca akromegalili hastalıklarda saptanan kıkırdaktaki kalınlaşma, marjinal kemik

kalınlaşması, ROM kaybı ve sekonder erozyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Kadınlar özellikle menopozdan sonra OA gelişimi açısından erkeklerden daha fazla risk

taşırlar. Seks hormonlarının kıkırdak üzerindeki etkisi menopozal durum ve OA’in evresine

göre değişiklik göstermektedir.

Genetik faktörler: OA genetik olarak kompleks bir hastalıktır. Özellikle heberden nodülleri ile

birlikte olan generalize OA’deki herediter temel uzun yıllardan beri bilinmektedir. OA

genetik faktörlerle çevresel faktörlerin etkileşiminden kaynaklanan dinamik bir hastalık süreci

olarak düşünülebilir.

16

II.Sınıflandırma

OA için yaygın olarak tutulan ekleme göre , etyolojiye göre ve spesifik sınıflamalar yapılmaktadır

(19,21).

1-TUTULAN EKLEME GÖRE SINIFLANDIRMA

A.Tutulan eklem sayısına göre a-Monoartikuler

b-Oligoartikuler c-Poliartikuler

B.Tutulan eklem lokalizasyonuna göre a- Kalça OA

1. Superolateral 2. Medial 3. Konsantrik

b- Diz OA 1. Medial kompartman 2. Lateral kompartman 3. Patellofemoral kompartman

c- El OA 1. İnterfalangeal 2. Başparmak tabanı 3. İnterfalangeal ve başparmak tabanı

d- Vertebra OA 1. Apofizyal eklem 2. İntervertebral disk hastalığı

e- Diğer

2- ETYOLOJİK SINIFLANDIRMA

A. Primer ( İdyopatik ) OA

B. Sekonder OA a. Metabolik nedenlere bağlı

1. Okranozis 2. Akromegali 3. Wilson Hastalığı 4. Hiperparatroidizm 5. Hemokromatozis 6. Kashin-Back hastalığı 7. Kristal depo hastalığı 8. Monosodyum ürat monohidrat ( Gut) 9. Kalsiyum pirofosfat dehidrat (Psödogut) 10. Basit kalsiyum fosfat (Hidroksi apatit gibi )

b. Anatomik nedenlere bağlı 1. Üst femoral epifiz kayması 2. Epifizyal displazi 3. Doğuştan kalça çıkığı 4. Blount hastalığı 5. Perthes hastalığı

17

6. Bacak boyu eşitsizliği 7. Hipermobilite sendromları

c. Travmatik nedenlere bağlı 1. Major eklem travması 2. Ekleme uzanan kırıklar ve osteonekroz 3. Eklem cerrahisi 4. Kronik hasarlanma ( meslek artropatileri)

d. Enflamatuar nedenlere bağlı 1. Enflamatuar hastalıklar ( Romatoid artrit gibi ) 2. Septik artrit

e. Nöropatik hastalıklara bağlı ( Charcot eklemi ) 1. Tabes Dorsalis 2. Diabetes mellitus

3-SPESİFİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE A.İnflamatuar OA

B. Erozif OA C. Atrofik veya destruktif OA D. Kondrokalsinozis ile beraber olan OA E. Diğerleri

III.Prevalans Osteoartrit, tüm eklem hastalıklarının en yaygını ve fiziksel yetersizliğin en sık nedenlerinden

biridir. Osteoartrit prevalansı çalışılan populasyonun yaş dağılımına, değerlendirme

yöntemine ve kullanılan tanı kriterlerine göre değişmektedir. Otopsi çalışmaları 65 yaş

üzerinde hemen herkeste en az bir eklemde kıkırdak değişiklikleri olduğunu göstermiştir.

Klinik ve radyografik değerlendirmelere göre prevalans:

30 yaş altında %1

40 yaş civarında % 10

60 yaş üzerinde % 50’ den fazladır.

Osteoartirt gelişme eğilimi kadın ve erkekte kabaca eşittir. Ancak kadınlarda generalize

osteoartrit daha sık görülür ve daha çok eklem tutulur. El ve diz osteoartriti kadınlarda daha

sık görülür. Osteoartrit bazı eklemleri (parmaklar, kalça, diz ve omurga) daha sık tutar.

IV.Risk Faktörleri 1 Yaş: Çok sayıda epidemiyolojik çalışmada ilerlemiş yaşın OA için önemli bir risk faktörü

olduğu ortaya koyulmuştur (18,20,22,23). Yapılan otopsi çalışmaları dejeneratif eklem

değişikliklerinin 2. dekatta ortaya çıkmaya başladığını göstermektedir. Röntgen bulguları ise

üçüncü dekatta başlar ve yaşla birlikte ilerler (19,22).

2 Cinsiyet: Genel olarak kadınların erkeklere göre daha fazla OA riski taşıdığı bilinmektedir.

Ayrıca hastalık kadınlarda özellikle menopoz sonrası dönemde olmak üzere daha ciddi

seyretmekte ve primer jeneralize OA, enflamatuar OA ve Heberden nodülleri daha sık

görülmektedir (22,24,25).

18

3 Obesite: Obesite OA için en sık görülen değiştirilebilir risk faktörüdür. Obesite ve OA

arasındaki ilişki en sık diz ekleminde olmak üzere sırasıyla diz, el ve kalça eklemlerinde

belirgindir. Diz ve kalçada bunun mekanik yüklenmeyle ilişkili olduğu tahmin edilse de bazı

yazarlara göre obesitenin rolü hala tartışmalıdır (19,24).

4 Genetik faktörler: Heberden nodülü, Bouchard nodülü, kalça tutulumu ve diz tutulumu ile

birlikte olan primer jeneralize osteoartritte genetik faktörler etkili bulunmuştur. Bu durum

özellikle Heberden nodüllerinde çok belirgindir ve kadınlarda dominant erkeklerde resesif olan

otozomal bir genle taşınır (11,19,22). 5 Osteoporoz: Osteoporoz kısa ve ince kadınlarda, OA obes kadınlarda sık görülmektedir.

Kemik kitlesi değerlerinin normalin üzerinde olması, yaşlı kadınlarda kalça osteoartriti için

bir risk faktörüdür. Hormon replasman tedavisinin OA oluşumunu hızlandırdığını gösteren

çalışmalar olduğu kadar aksini savunan çalışmalar da vardır (11).

6 Eklem bozuklukları ve travma: Konjenital kalça çıkığı, kalça eklemi epifiz kayması ve

Perthes hastalığının OA için risk oluşturduğu bilinmektedir.Travma diz OA’inin yaygın

nedenlerinden biridir. Major bir travma ya da minör travma atakları dejeneratif eklem

hasarının yerleşmesini kolaylaştırır (11,18).

7 Mesleki zorlanmalar: Uzun süre dizin bükülü olmasını gerektiren mesleklerde diz OA’inin

daha sık olduğu gösterilmiştir, ancak meslek değiştirmenin OA riskini azaltıp azaltmadığına

dair veriler yoktur (18,19).

8 Spor aktiviteleri: Güreşte servikal vertebra ile diz ve dirsek, boksta karpometakarpal

eklemler, bisiklette patellofemoral eklem , futbolda diz ve ayak bileği, balede talar eklemlerde

OA gelişim riskinin daha fazla olduğu bulunmuştur (18,19). 9 Kas güçsüzlüğü ve propriosepsiyon bozukluğu : Kuadriseps kasında zayıflık diz

osteoartritli hastalarda oldukça sıktır. Bazı hastalarda da propriosepsiyon duyusunda bozulma

olduğu bildirilmiştir. Bu daha çok eklem içi ya da çevresindeki mekano- reseptörlerdeki hasar

dolayısıyladır. Charcot eklemi bunun klasik bir örneğidir (19,26).

10 Fiziksel aktivite azlığı: Uygun ve yeterli egzersiz yapılmadığında nöroanatomik olarak

normal olan eklemlerde bile OA riski artar (19).

11 Kalsiyum kristalleri: CPPD ve bazik kalsiyum fosfat(BCP) varlığı OA’li hastalarda

kıkırdak hasarını başlatabilir ya da arttırabilir. Gonartrozlu hastaların sinovyal sıvılarında

%30-60 oranında BCP kristalleri bulunmuştur.

12 Hipermobilite: Jeneralize eklem laksisitesinin görüldüğü kalıtsal Ehler Danlos Sendromu

gibi laksitenin arttığı hastalıklarda OA riskinin arttığı bildirilmektedir (18).

19

13 Sigara: Sigaranın OA riskini arttırdığını destekleyen analizler yanında sigara kullanan

kişlerde nikotinin kondrositlerin glukozaminoglikan ve kollajen sentez aktivitesini fizyolojik

düzeyde arttırdığına işaret eden yayınlar da bulunmaktadır (27).

14 Diğer Hastalıklar: OA ile hipertansiyon, hiperürisemi ve diabetes mellitus arasında

obesiteden bağımsız olarak ilişki tespit edilmiştir. Diabetes mellitus eklem beslenmesinin

bozulması ve nöropati sonucu duysal uyaranların azalması sekonder OA gelişimine zemin

hazırlamaktadır. DİZ OSTEOARTRİTİ

Periferik eklemler arasında OA’in en sık görüldüğü eklem diz eklemidir. Diz osteoartriti(diz

OA) dizdeki üç komponenti de tutabilir. En sık tutulan komponent medial tibiofemoral (%75),

ikinci sıklıkta tutulan patellafemoral (%50) komponenttir. Tek başına lateral tibiofemoral

komponent tutulumu ise oldukça nadirdir (28). Daha sık görülen ise medial tibiofemoral ve

patellafemoral OA’in birlikte bulunmasıdır (29).

Lokalizasyondaki bu farklılığın sebebi, her komponentin farklı risk faktörlerine maruz

kalmasıdır. Tibiafemoral komponent için şişmanlık, diz yaralanması ve menisektomi;

patellafemoral komponent için post travmatik olaylar, patella subluksasyonu ve genu valgus

gibi risk faktörleri sayılabilir (11).

Diz OA’nin klinik sınıflaması ACR ( American College of Rheumatology) kriteri olarak

kabul görmektedir (30).

I.Klinik Tanı Kriterleri

1 Geçirilen ayın günlerinin çoğunda diz ağrısı olması

2 Aktif eklem hareketi sırasında krepitasyon varlığı

3 Dizde sabah sertliğinin 30 dakika ya da altında olması

4 Yaşın 38 ya da üzerinde olması

5 Muayenede dizde kemiksel genişlemenin saptanması

Diz OA tanısı için; 1, 2, 3, 4

veya 1,2,5

veya 1,4,5 numaralı kriterlerin sağlanması gerekir.

Klinik,laboratuvar ve radyolojik tanı kriterleri 1 Geçirilen ayın günlerinin çoğunda diz ağrısı olması

2 Eklem köşelerinde osteofitler (radyolojik )

3 OA’in tipik sinovyal sıvı bulguları ( berrak, visköz, veya beyaz küre < 2000/mm3‘den

20

en az ikisi )

4 Sinovyal sıvı elde edilemiyorsa yaşın 40 veya üzerinde olması

5 Dizde sabah sertliğinin 30 dakika ya da altında olması

6 Dizin aktif hareketlerinde krepitasyon varlığı

Diz OA tanısı için: 1,2

veya 1,3,5,6

veya 1,4,5,6 numaralı kriterlerin sağlanması gereklidir.

II.Klinik belirti ve bulgular Ağrı: OA’in ana semptomudur. Derinde ve sızı şeklinde tanımlanır. Ağrının lokalizasyonu

genellikle zordur. Hastalığın ilk dönemlerinde, ekleme aşırı yük bindiren ve zorlayan

aktiviteler sonrasında artar, istirahat ile azalır. Hastalık ilerledikçe minimal hareketle ve

istirahat sırasında ağrı olmaya başlar. Ağrı hastayı uykudan uyandırabilir. Bu durum

uykudayken kasların gevşek olması ve eklem fonksiyonu üzerinde destek ve kontrol

mekanizmalarının işlemeyişi sonucu olabilir.

Kartilaj dokusunun sinirsel innervasyonu olmadığından ağrı intraartiküler ve periartiküler

dokulardan kaynaklanır. Ostefitlerin periostu irrite etmesi, trabeküler mikrofraktürler,

kapsülde distansiyon ve eklem çevresindeki kaslarda spazm ağrıya neden olabilir. Sinovit

atakları, subkondral kemikteki vasküler basınç artışı, kapsüler fibrozis, eklem kontraktürleri

ve kas yorgunluğu da ağrıya neden olabilir.

Eklem sertliği: Genellikle sabahları ilk kalkıldığında ve gün içinde uzun süren hareketsizlik

dönemlerinden sonra görülür. Süresi 15-30 dakikayı geçmez (31-34).

Eklem hareket açıklığının (EHA) azalması: Kıkırdaktaki harabiyete bağlı gelişen eklem

yüzlerinin uygunsuzluğu, ağrıya bağlı kas spazmı ve kontraktürler, osteofit ya da serbest

cisimciklerin mekanik engellenmesinden eklem hareketlerinde kısıtlılık gelişir. Fleksiyon

kısıtlılığını ileri dönemde ekstansiyon kısıtlılığı izler (31-36).

Krepitasyon ve krakman: Eklem kıkırdağı kaybı ve eklem yüzeyi düzensizliğinden olan

krepitasyon, önemli bulgulardan biridir. Aktif ve pasif eklem hareketlerinde duyulan

krepitasyon, kaba bir krepitasyondur. İlerlemiş vakalarda olana ise krakman adı verilir (31-

34,36).

Eklem kilitlenmesi: Eklem içindeki hareketli cisimler (osteofit, kıkırdak vs.), kıkırdak ya da

sinovyumun tibia ile femur arasında sıkışmasından olur (33,36).

Eklem genişlemesi : OA’te kıkırdak ve kemikte görülen proliferatif değişikliklere osteofit

denir. Bu osteofitler, eklem genişliğini arttırır. Ayrıca sekonder sinovite bağlı sıvı artışı da

21

eklemin genişlemesine neden olur (31-33,36).

Eklem deformitesi: İleri dönemlerde instabilite, subluksasyon ve çeşitli deformiteler

görülebilir. Medial kompartman tutulumuna bağlı varus deformitesi sık görülür. Lateral

kompartman tutulumundaki valgus deformitesi ise daha az görülür. Kollateral ligamanlarda

gevşeklik varsa instabilite olur ve hastalığın ileri dönemlerinde subluksasyon gelişir (32-

34,36).

Kuadriseps atrofisi: Normalde eklem çevresi kasları şok absorbe ederler ve eklemlerin

fonksiyonlarında önemli rol alırlar. OA’te ağrıdan dolayı eklem daha az kullanılır. Ağrı

refleks olarak kas spazmına, eklem hareket açıklığında azalmaya ve kontraktüre neden olur.

Bu durum kuadriseps kası inaktivasyonuna sebep olur. İnaktivasyondan dolayı eklem

stabilizasyonu bozulan diz daha kolay travmatize olur. Böylece oluşan irritasyon ve efüzyon

ağrıyı daha da arttırır. Bu kısır döngü halinde devam ederek kuadriseps femoris kasında

ilerleyici bir fonksiyon kaybı ve atrofiye yol açar (31-34,36).

Fonksiyon kaybı: Yürüme mesafesinde azalma, topallama ve çabuk yorulma görülebilir.

Merdiven inip çıkma aktiviteleri zorlaşır (37).

III. Laboratuvar bulguları

Diz OA’nin spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Sedimentasyon, kan biyokimyası, tam

kan sayımı ve tam idrar tetkiki normaldir. RF ve ANA negatiftir. Eğer mevcutsa sinovyal

sıvıda spesifik olmayan inflamatuar bulgular görülebilir (12).

IV. Radyolojik bulgular

Radyolojik değerlendirmeler hem hastalığın tanısı hem de şiddetinin saptanması için oldukça

faydalıdır. Diz OA’de radyografik olarak eklem aralığında daralma, osteofitler, subkondral

kemik sklerozu, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsı, eklem içi kemiksi cisimler,

deformite ve subluksasyon izlenebilir (38).

Değişikliklerin saptanmasında standart olarak kullanılan posteroanterior ya da anteroposterior

grafiler sadece tibiofemoral eklemi görüntüleyebilirler. Patellofemoral (PF) eklemin ve

tibiofemoral (TF) eklem arka yüzünün en iyi değerlendirmesi lateral ve tünel grafilerle

mümkün olmaktadır(39). Bir diğer teknik olan tanjansiyel grafi PF kompartmanı

değerlendirmede önemlidir.

Semptomatik diz OA ve radyolojik değerlendirme arasındaki ilişkiyi değerlendiren bir

çalışmada, PF eklemde osteofit varlığının TF eklemde izlenene göre daha sensitif ancak daha

az spesifik olduğu; osteofitlerin diz ağrısı ile en iyi ilişkisi olan radyolojik bulgu olduğu

gösterilmiş, eklem aralığı daralmasının asemptomatik yaşlanma bulgusu olmadığı ve diz

ağrısının anlamlı olarak arttığı belirli bir eklem aralığı mesafesi sınırı olmadığı ifade

22

edilmiştir (40).

Diz OA’de radyolojik evrelemesi için sıklıkla, klinik olarak OA ile uyumu gösterilmiş olan

Kellgren-Lawrance Skalası kullanılır (38).

Evre 0: Normal

Evre 1: Şüpheli osteofitler, normal eklem aralığı

Evre 2: Kesin osteofit, eklem aralığında şüpheli daralma

Evre 3 : Orta derecede çok sayıda osteofit, eklem aralığında kesin daralma, hafif skleroz

Evre 4 : Büyük osteofitler, belirgin skleroz ve kistler, eklem aralığında ileri derecede

daralma, kemik uçlarında kesin deformite

Diz OA’ine tanısal yaklaşımda direkt grafiler çoğunlukla yeterli olmakla birlikte, kemik

yapıları daha iyi görüntülemek için bilgisayarlı tomografi, yumuşak dokuları net izlemek için

manyetik rezonans görüntüleme ve eklem içi ve çevresi yapılar hakkında daha fazla bilgi için

ultrasonografi tetkikleri gerekli olabilir.

V. Tedavi

OA, morbidite ve dizabilitenin en önemli nedenlerinden biri olup, ileri yaşlarda yaşam

kalitesini olumsuz yönde etkileyen birincil sebeptir. OA’teki kıkırdak kaybı, yeni kemik

oluşumu gibi değişiklikleri yok ederek hastalığı tamamen geri döndüren veya önleyen bir

tedavi yöntemi yoktur (41). Buna karşılık OA’i tamamıyla tedavisi olmayan bir hastalık

olarak görmek doğru değildir. Uygun tedavi ile ağrı gibi temel şikayet giderilerek hasta

rahatlatılır ve eklem fonksiyonları düzeltilir. Buna paralel olarak fonksiyonel kapasiteleri ve

yaşam kaliteleri arttırılabilir (42).

Diz OA tedavisinde amaç ağrı ve tutukluğun giderilerek yaşam kalitesinin arttırılması, eklem

fonksiyonlarının korunması ve iyileştirilmesi, kas gücünün korunması ve geliştirilmesi,

sakatlıkların önlenmesi veya düzeltilmesi ve tedavi komplikasyonlarının önlenmesidir.

Çoğunlukla önerilen tedavi algoritması şu şekildedir:

1- Hazırlayıcı faktörlerin düzeltilmesi

2- Hasta eğitimi

3- İstirahat

4- Eklem koruma teknikleri

5- Aşırı kilolu hastaların zayıflatılması

6- Çevresel önlemler

23

7- Medikal tedavi

8- Fizik tedavi

9- İntraartiküler tedavi

10- Cerrahi tedavi

1- Hazırlayıcı faktörlerin düzeltilmesi: Tutulan ekleme aşırı yük bindiren aktiviteler ve

bunlardan kaçınma yolları hakkında hastanın bilgilendirilmesi sadece ağrıyı azaltmakla

kalmaz ileride oluşabilecek hasarı da önler. Bu amaçla hastaların uzun süre ayakta

durmamaları, çömelmemeleri ve diz üstüne çökmemeleri istenir. Sandalye boyunun

arttırılması, tuvaletin yükseltilmesi, merdiven kullanımının azaltılması gibi ev içinde

düzenlemeler yapılması önerilir (30).

2- Hasta eğitimi: Hastalar hastalıkları hakkında bilgilendirilmeli, alması gereken önlemler

konusunda eğitilmelidir. Hastaların tedaviye aktif katılımları ile global fonksiyonlarda

düzelme, ağrıda azalma ve uyku kalitesinde artma sağlanabilir. Rene ve ark. yaptığı bir

çalışmada diz OA’li hastalar tedavi değişikliği yapılmaksızın bir yıl süreyle izlenmiş, bu

arada aylık telefon görüşmeleri ile iletişim kurulmuştur. Sonuç değerlendirmede izlenen

ağrı azalması, sağlanan sosyal destek, eğitim ve bilgilendirmeye bağlanmıştır (46).

3- İstirahat: Hasarlı eklemin aşırı kullanımı hem semptomları hem de başlamış olan

dejeneratif süreci olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle istirahat ve mekanik travmatik

etkilerden korunma tedavinin önemli bir parçasıdır. Özellikle akut alevlenmelerde

istirahat mutlaka önerilmelidir.

4- Eklem koruma teknikleri: OA gelişmiş bir ekstremitede gerek ağrıya bağlı duruş

bozukluğu gerekse gelişen deformiteye bağlı yük dağılımında dengesizlik sonucu eklem

statiği olumsuz etkilenir (19,45,47). Diz ekleminin mediolateral instabilitesine yol açan

durumlarda kollateral destekli dizlikler, varus ve valgus stresini azaltarak faydalı

olabilirler. Diz ekleminin medial ya da lateral kompartmanını etkileyen durumlarda

ayakkabı tabanına yerleştirilecek medial veya lateral topuk kamaları alt ekstremite

açılarını ve ekleme binen yüklerin dağılımını değiştirerek belirgin semptomatik düzelme

sağlayabilirler. Ayrıca diz breysleri ile dize lateral destek sağlanarak varus ve valgus

deformiteleri önlenebilir (47). Patellafemoral eklem OA’inde patellanın medial

bantlanması kısa dönemde ağrının %25 azalmasını sağlar (48). Baston, yürüteç gibi basit

yürüme cihazları aşırı eklem yükünü azaltarak ağrıyı azaltırlar.

24

5- Diyet: Obesite en sık görülen değiştirilebilir risk faktörü olduğu için, yük taşıyan

eklemlerin OA’inde kilo verdirilerek ekleme binen mekanik stres azaltılıp süreç

yavaşlatılabilir. Kilo vermenin ağrıda azalma, fonksiyonel kapasitede artmayla ilişkili

olduğu çeşitli yayınlarda gösterilmiştir (49,50).

6- Çevresel önlemler: Yaşanılan ve çalışılan ortamın hasta koşullarına göre düzenlenmesi

tedavinin önemli bir parçasıdır. Bu amaçla sandalye boyunun yükseltilmesi, klozetin

boyunun yükseltilmesi, merdiven kullanma zorunluluğunun azaltılması gibi önlemler

alınabilir.

7- Medikal tedavi: OA’in en önemli semptomu olan ağrıyı azaltmak ve enflamasyonu

gidermek için çeşitli farmakolojik tedavi seçenekleri mevcuttur.

Analjezikler: Bu grupta opioid ve opioid olmayan analjezik ilaçlar yeralmaktadır.

Opioid olmayan analjeziklerden parasetamol çok sayıda araştırmacı tarafından ve çeşitli tedavi

rehberlerinde (ACR,RCP,EULAR) diz OA için başlangıç oral analjezik olarak önerilmekte ve

eğer etkili ise uzun dönem tedavide de devam edilmesi tavsiye edilmektedir (44,51,52).

Yapılan 4 haftalık randomize kontrollü bir çalışmada 4g/gün parasetamolün ciddi ağrılarda bile

ibuprofen (2400mg/gün‘e kadar ) ile eşdeğer etkinlikte olduğu gösterilmiştir (53).

Tramadol, propoksifen, kodein ve oksidon gibi opioid analjezikler gastrointestinal ve

kardiyovaskuler düşük yan etki profili nedeniyle yaşlı hastaların tedavisinde

önerilebilmektedir.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar(SOAEİ): Diz OA tedavisinde kanıta

dayalı yaklaşımla EULAR tarafından düzenlenmiş tedavi rehberine göre (2003) SOAEI’lar

erken dönem diz OA’de parasetamole yanıtsız olgularda ve sinovitin eşlik ettiği akut

alevlenme dönemindeki kronik olgularda kullanılmalıdır. Parasetamole yanıt vermeyen

hastalarda düşük evreli bir enflamatuar sürecin, altta yatan bir sinovitin olabileceği

düşünülürse SOAEİ‘ların bu noktada önemi artmaktadır.

Gastrointestinal risk faktörü olan olgularda selektif olmayan SOAEİ‘lar ve mide koruyucu

ajanlar birlikte kullanılmalı ya da COX-2 selektivitesi yüksek ajanlar tercih edilmelidir

(44,51).

Topikal analjezikler: Çeşitli topikal SOAEİ’ların plaseboya üstün olduğu

gösterilmiştir(51). Nosiseptif C liflerini geri dönüşümlü olarak desensitize ederek etki

gösteren topikal kapsaisinin diz OA‘de etkinliğini ve etkinliğin kalıcılığını destekleyen

deliller mevcuttur (54).

Kortikosteroidler: Sistemik kortikosteroidlerin eroziv OA dışında osteoartrit

tedavisinde yeri yoktur. Eroziv OA’de düşük doz ve çok kısa süreli sistemik steroid tedavisi

25

önerilmektedir. Eklem içi kortikosteroid enjeksiyonlarının, enflamasyonun özellikle

efüzyonun ön planda olduğu dizlerde etkili olduğu, ancak etkilerinin göreceli olarak kısa

süreli olduğuna dair deliller bulunmaktadır (51).

Kondroprotektif ilaçlar: Çeşitli hayvan deneylerinde bir çok farmakolojik

ajanın eklem kartilajının proteolitik yıkımını önlediği ve/veya matriks tamirini stimule ettiği

gösterilmiştir. Bu ajanların yüksek risk taşıyan kişilerde semptomatik OA gelişmeden önce

uygulanması daha etkili bir tedavi sağlamaktadır (55).

GAG-peptid: Sığır kartilajı ve kemik iliğinin sulu bir ekstresidir. GAG-peptidin kartilaj

matriks sentezini stimule kapasitesi vardır. Hem proflaktik hem de terapötik uygulamasının

OA gelişimini geciktirdiği gösterilmiştir (56,57). İnsanlardaki OA çalışmalarında kalça ve diz

OA’de GAG-peptit uygulamasının çeşitli klinik parametrelerde düzelme yaptığı bildirilmiş

fakat radyolojik progresyon üzerinde anlamlı bir etkisi gösterilememiştir.

GAG-polisülfat: Sığır trakeal ve bronşial kartilajının sulu bir ekstresidir ve heparinoid

özellikler taşır. GAG-polisülfat kartilaj matriks sentezini stimule eder ve bir pan-proteaz

inhibitörüdür. İnsanlarda diz OA’de yapılan 5 yıllık bir çalışmada GAG-polisülfatın değişik

klinik parametrelerde düzelmeye neden olduğu bildirilmiştir.

Doksisiklin: Oral verilmesinin OA’de artmış olan jelatinaz ve kollajenaz aktivitesini inhibe

ettiği in vitro olarak gösterilmiştir (58).

Diaserein: Doğal olarak bulunan dihidrosiantrakinon karboksilik asitin yağda çözünür formu

olup PGE2 sentezini stimule ettiği, İL-1 ile indüklenen kollajenaz ekspresyonunu inhibe

ettiği ve TGF-beta ekspresyonunu stimule ettiği gösterilmiştir.

8- Fizik tedavi: Ağrının azaltılması, eklem hareket açıklığının korunması ya da düzeltilmesi,

etkilenmiş kaslardaki spazmın çözülmesi veya kasların güçlendirilmesi amaçlarıyla

uygulanan tedavinin önemli bir parçasıdır. Fizik tedavi ile hastanın egzersizleri daha iyi

tolere etmesi de sağlanmaktadır (11,18,19,43,45).

Diz osteoartrit tedavisinde uygulanan başlıca tedavi yöntemleri şunlardır:

Sıcak uygulama

Yüzeyel ısı: hot pack, sıcak su banyoları, parafin, infraruj

Derin ısı: ultrason, kısa dalga diatermi

Soğuk uygulama

Elektroterapi

Diğer fizik tedavi yöntemleri

Elektromanyetik alan

Akupunktur

26

Manipulasyon, masaj, traksiyon

Lazer

SICAK UYGULAMA

Sıcak uygulama yöntemleri, ısının penetrasyon derinliğine göre yüzeyel ve derin olarak, ısının

transfer mekanizmalarına göre ise iletim (konduksiyon), dönüşüm (konversiyon), dolanım

(konveksiyon), yayılım (radyason) ve buharlaşma (evoparasyon) olarak sınıflandırılabilir

(30,59,60).

Sıcağın fizyolojik etkileri

a- Hemodinamik etkiler: Sıcağın en iyi bilinen etkisi vazodilatasyondur. Vazodilatasyon sonucu

dokulara kan akımı artarak oksijen, besin ve kan savunma elemanlarının taşınması ve metabolik

artıkların, doku debrislerinin uzaklaşması sağlanır, enflamatuar olayların rezolüsyonu, dokuların

iyileşmesi ve yenilenmesi kolaylaştırılmış olur (59,61).

b. Metabolizmaya etkileri: Van’t Hoff kanununa göre ısının artmasıyla kimyasal tepkimelerin

hızlandığı bilinmektedir. Dolayısıyla metabolizma da hızlanarak kollajenaz gibi enzimlerin

aktiviteleri artar (61).

c. Ağrı üzerine etkileri: Sıcağın analjezik etkisinden çeşitli mekanizmalar sorumlu

tutulmaktadır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir:

一. Isı uyaranları , kapı kontrol teorisine göre ağrı duyumunu kontrol edebilirler,

一. Sıcağın etkisiyle bu bölgede ağrı eşiğinde yükselme olabilir,

一. Isı endojen endorfinleri arttırarak ağrı oluşumunu azaltabilir,

一. Sıcakla dokuların viskoelastik özelliklerinde değişmelere bağlı olarak sinir

uçlarındaki baskı ve gerilme gibi mekanik etkenler azaltılarak analjezi oluşturulabilir,

一. Oluşan vazodilatasyon sonucu iskemiye bağlı ağrı ortadan kalkabilir. Aynı zamanda

vazodilatasyonla ağrı oluşturabilecek metabolik artıkların bölgeden uzaklaşması

kolaylaştırılabilir.

d. Eklem ve bağ dokusuna etkileri: Isının etkisiyle eklem çevresi bağ dokularında uzama

yeteneği artarak eklem hareketleri rahatlar. Yapılan çalışmalar ısı uygulaması yanısıra

yapılacak germe işlemlerinin bu uzamayı kalıcı hale getirebileceğini göstermiştir.

e. Nöromuskuler etkileri: Isının etkisiyle sinir ileti hızı ve aksiyon potansiyallerinde artış

meydana gelebilmektedir. Grup Ia lifleri ile golgi tendon organlarının uyarılma oranları sıcak

uygulamakla artar. Aksine ısı etkisiyle kas iğciklerindeki grup II liflerin aktivitesinde azalma

meydana gelmektedir (59,61).

Tüm bunların yanında sıcak uygulamanın vücutta genel bir gevşeme, deride vazodilatasyon

27

sonucu terleme ile deri yoluyla buharlaşmada artma, iç organ kan akımında azalma, kalp atım

hızı ve solunum hızında artma gibi genel etkileri de mevcuttur.

A- YÜZEYEL ISITICILAR

Yüzeyel ısıtıcı ajanlar en yüksek ısıyı deri ve deri altı dokularda oluşturmaktadır. En güçlü

terapötik etki yüzeyel dokularda ortaya çıkar, derin dokularda ise orta derecede etkili

olabilirler (60,62).

Sıcak paketler (hotpack), sıcak su torbası, sıcak kompresler, sıcak su, sıcak katı maddeler,

parafin banyosu, fluidoterapi, hareketli sıcak su banyoları, nemli hava, inraruj ışınları başlıca

yüzeyel ısıtıcılardır.

B- DERİN ISITICILAR

Derin ısıtıcı araçlar deri üzerine uygulanan enerjinin emilerek dokularda ısı enerjisine

dönüşümü (konversiyon) yoluyla ısıtma sağlarlar. Kullanılan enerji şekli kısa dalga

diatermi’de yüksek frekanslı akım, mikrodalga ya da radar diatermi‘de elektromanyetik

ışınsama, ultrason diyatermi’de ise yüksek frekanslı ses dalgalarıdır (60).

Derin ısıtıcılar, deri ve deri altı dokularda minimal ısınma sağlarken kas, tendon, bağlar,

kemikler gibi derin dokularda maksimal ısınma meydana getirirler. Ulaşılmak istenen hedef

sıcaklık 40-45°C arasındadır. 40°C altında istenilen terapötik etki sağlanamazken 45°C

üzerinde doku hasarı oluşmaktadır (60).

Kısa dalga diatermi

Elektromanyetik enerjinin ısı enerjisine dönüşümü (konversiyon) yoluyla derin dokularda

ısınma meydana getiren yüksek frekanslı bir akımdır. Tıpta genellikle 27,12 MHz frekans ve

11m dalga boyuna sahip olan formu kullanılır (59).

Kısa dalga diatermi(KDD) ile dokularda oluşturulan ısı değerleri; enerji kaynağının gücü,

uygulama yöntemleri, dokuların ısı içerikleri ve elektriksel özellikleri gibi fizyolojik

faktörlere bağlıdır.

Uygulama şekli;

Hasta metal olmayan, tamamen tahtadan yapılmış bir masaya alınmalıdır. Tedavi edilecek

alan kuru ve tamamen çıplak olmalıdır. Hastanın üzerinde metal bulunmamalıdır. Elektrotlar

uygun şekilde yerleştirilmeli ve tedavi boyunca konumları bozulmamalıdır. Akım yavaş yavaş

yükseltilir. Doz hastanın tatlı bir sıcaklık duyduğu noktada ayarlanmalıdır. Tedavi süresi 15-

30 dakikadır (28).

Kondansatör alan yöntemi: Elektrotlar tedavi edilecek alanın iki yanına yerleştirilerek

uygulanır. Akım verilince elektrotlar arasında hızlı değişim gösteren bir elektriksel alan

oluşur. Elektriksel alan içindeki doku ve sıvılarda iyon hareketi, dipol hareketi ve moleküler

28

distorsiyon ortaya çıkar ve ısı meydana gelir. Optimal elektrot deri uzaklığı 2-3 cm’dir. Her

iki elektrotun boyutu aynı büyüklükte seçilmelidir. Her iki elektrotun cilde uzaklığı eşit olmalı

ve cilde paralel yerleştirilmelidir (28).

İndüksiyon Alan Yöntemi: Elektrot kalın ve izole edilmiş bir kablodur. Kablo ekstremitelerde

genellikle çevresine sarılarak, omurgada ise yassı biçimde sarmal olarak kullanılır. Tedavi

edilecek alanda kontraktür varsa, geniş veya girintili çıkıntılı ise kondansatör tekniği yerine

induksiyon yöntemi tercih edilir.

Endikasyonları: Eklem kontraktürlerinde eklem hareket açıklığını artırmak amacıyla

yapılacak egzersizler öncesinde uygulanabilir (59).

Dejeneratif eklem hastalıklarında, posttravmatik eklem lezyonlarında, inflamatuvar artritlerin

kronik döneminde ve yumuşak doku romatizmalarında kullanılabilir. Periferik arter

yetmezliğinde tıkanmanın proksimaline uygulandığında distalde refleks vazodilatasyon veya

derin kollateral oluşturarak yararlı olmaktadır (59).

Ultrason

Ses maddesel ortamlarda longitidünal yayılan basınç dalgaları şeklindeki mekanik

titreşimlerdir. Ultrason(US) ise insanın işitebileceği seslerden çok daha yüksek frekansa sahip

ses dalgalarıdır. Tedavi amacıyla kullanılan US dalgalarının frekansı 0,5-3,5 MHz arasındadır

(60,62).

Ultrasonik dalgalar doku içinde çeşitli oranlarda absorbe olurlar. Absorbsiyonda özellikle

doku proteinlerinin rolü olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca farklı dokuların ara yüzeylerinde

de çeşitli oranlarda yansımaya uğrarlar. Bu şekilde başlangıçtaki yoğunluk giderek azalır.

Yoğunluğun yarıya düştüğü derinlik önemlidir (yarı değer). Frekans arttıkça yarı değer

derinliği azalır. Ultrasonik dalgaların dokularda absorbsiyonu esnasında ve ara yüzeylerden

yansıması esnasında ısı enerjisi açığa çıkar. Yağ dokusunda absorbsiyon azdır, en fazla kemik

dokusu tarafından absorbe edilir. Kas dokusunda da ultrason oldukça iyi absorbe edilir, ancak

kasların yüksek oranda vaskülarize olmaları nedeniyle ısı hızla kaybedilir. Daha az

vaskularize olan tendon, ligament gibi yapılar ısıyı daha uzun muhafaza ederler. Bunun

sonucu olarak ultrason uygulaması ile kemik. eklem, kapsül ve tendonları iyi bir şekilde

ısıtmak mümkün olur. Yapılan çalışmalarda ultrason uygulamasının eklem içi sıcaklığında

belirgin artışa yol açtığı belirlenmiştir (60,62,63).

US etkileri

Termal etki: Ultrason dokular tarafından absorbe edilirken ısı enerjisi açığa çıkar. Ortaya

çıkan ısı miktarı dokunun absorbsiyon özelliğine, uygulama süresine, doza, uygulama şekline

bağlı olarak değişir. Kas, kemik gibi dokularda ve ara yüzeylerinde daha çok ısı meydana

29

geldiğinden ultrason derin dokuları çeşitli derecelerde ısıtan bir diatermi yöntemidir.

Metabolizma artışı ve buna bağlı iyileşmenin hızlanması, vazodilatasyon, membranlarda

geçirgenlik artışı, kollajenin esneyebilme yeteneğinin artışı gibi ısının ikincil etkilerinden

yararlanılır.

Nontermal etki: İçinde erimiş gazlar bulunan sıvılarda ses dalgalarının gevşeme fazında ortam

basıncı düştüğü için erimiş gaz parçacıkları baloncuklar oluşturabilir. Sıkışma fazında ise ya

bu baloncuklar sıvı içinde dağılır ya da birleşerek büyür. Bu olaya kavitasyon denir.

Kavitasyon iki şekilde olur. Dengeli kavitasyon birkaç mikronluk küçük gaz taneciklerinin

ultrason basınç dalgalarının etkisiyle ileri geri hareketidir ve ultrason tedavisi esnasında

ortaya çıkar. Dengesiz kavitasyon ise terapötik ultrason dozlarından daha yüksek dozlarda

ortaya çıkar ve hızla büyüyen baloncuklar gelişerek hızlı hücre harabiyeti meydana gelir.

Bunun sonucunda hemoliz, nekroz ve kanama görülebilir Bu etkiden kaçınmak için uygun

dozlar kullanılmalı ve sürekli aynı noktaya tedavi uygulamamaya özen gösterilmelidir. Sabit

nokta uygulamalarında kan hücrelerinde kümelenme olduğu gösterilmiştir. Ultrasonun

dokulardaki interstisyel sıvının hareketini sağlayan mikromasaj etkisi de vardır. Ödemli

dokularda bu etkiden yararlanılır. Yara iyileşmesini hızlandırır.

Uygulama teknikleri:

Kliniklerde kullanılan US dalgalarının frekansı 0,8-3 MHz, tedavi dozu ortalama 1,5 W/cm2

dir. Uygulamada başlığın deriye tam uyum sağlaması için araya su, vazelin, çeşitli pomadlar,

jeller kullanılabilir. Düzgün olmayan vücut bölgeleri için su içinde US uygulanabilir. US

başlığının cilt üzerindeki hareketine göre sabit ve hareketli tip uygulama teknikleri vardır.

Hareketli uygulamada longitidinal veya sirküler tarzda başlık hareket ettirilir. Böylece geniş

bir alan tedavi edilir ve ısının belirli bir bölgede birikimi önlenmiş olur. Bir seansta 5-15 dk.

uygulama yapılır (59).

Endikasyonları: Eklem dışı romatizmalarda veya bu dokulara ait lokal ağrılı durumlarda,

dejeneratif ve enflamatuar eklem hastalıklarının akut yangılı dönemleri dışında, spor

yaralanmalarında akut dönem geçtikten sonra, periferik sinir hastalıklarında, periferik

vasküler hastalıklarda, kırıklardan sonra ortaya çıkan eklem sertliklerinin giderilmesinde,kas

dokusununağrılı sertliklerinde US tedavisi kullanılmaktadır.

SOĞUK UYGULAMA

Tedavi amacıyla lokal soğuk uygulaması kriyoterapi olarak adlandırılır. Genel olarak akut

olaylarda soğuk uygulamadan tedavi amacıyla faydalanılmaktadır. Örneğin akut kas iskelet

sistemi travmaları sonrası gelişen ödem, hemoraji, şişlik gibi durumlarda, minör yanıkların

acil tedavisinde, myofasiyal ağrılarda, tendinit, bursit, kapsülit gibi periartiküler dokularla

30

ilgili enflamasyonların akut dönemlerinde, kas spazmı ve spastisite tedavisinde soğuk

uygulamadan faydalanılmaktadır (60).

ELEKTROTERAPİ

Elektroterapide teknik olarak sıfır frekans galvanik akımı ifade etmektedir.1-1000 hertz arası

alçak frekanslı akımları ( faradik akım, diyadinamik akım, TENS), 1000-100000 hertz arası

akımlar ise orta frekanslı akımları ifade eder. Fizik tedavide bu tür akımlar daha ziyeade ağrı

kesici ve trofik etkilerinden faydalanmak üzere kullanılabilirler (60).

TENS( transkutan elektriksel nöral stimulasyon )

Deri üzerine yerleştirilen yüzeysel elektrotlar aracılığıyla uygulanan ağrı kesici amaçlı alçak

frekanslı elektrik akımıdır.

Akım geçiş süresi, frekans ve amplitüdünü ayarlayarak liflerin seçici olarak uyarılmasını

sağlamak olasıdır. Buna göre ya A alfa, beta ve gama lifleri seçici olarak uyarılarak omurilik

düzeyinde inhibitör T hücrelerinin devreye girerek ağrı duyusunu taşıyan liflere karşı geçişin

kapatılması sağlanır ya da ağrılı uyaran vererek A delta ve myelinsiz C lifleri gibi ince çaplı

afferentler uyarılmış olur. Böylece üst seviyelerdeki inhibitör mekanizmaların aktive

olmasıyla santral sinir sisteminden opioid salgısı arttırılır. Tüm bu yollarla ağrı azaltılır (59).

Yüksek frekanslı TENS (konvansiyonel): Frekansı 50-100 Hz olup akım süresi 100 μsn’dir.

Uyarı motor eşiğin altında olup kas kontraksiyonu veya fasikülasyon olmadan parestezi

oluşur.

Düşük frekanslı TENS (akupunktur benzeri): Burada akımın frekansı düşük (1-4 Hz), süre ve

şiddeti yüksektir. Süre 150-250 μsn ve şiddeti de 30-80 mA’dir. Kas kontraksiyonu yapan

formdur. Endojen opioid salgısını arttırarak etkili olur.

Burst (patlayıcı) TENS: Yüksek ve düşük frekanslı akımlar birbiri ardına verilir.

Modüle TENS: Sinirin uyumunu azaltmak için akım geçiş süresi veya şiddeti ya da her ikisi

birden belirli aralıklarla değil raslantısal verilir (59).

9- İntraartiküler tedavi: Eklem içi hyaluronik asit uygulaması ile homeostazın geçici

restorasyonu, hiyaluronan sentezleyen hücreler için normal mikroçevre oluşumu sağlanır.

Bunların sonucu olarak eklemin normal hiyaluronan içeriğinin uzun süreli olarak restore

edilmesi sağlanır (65).

10-Cerrahi tedavi: OA’de cerrahi için primer neden şiddetli, dayanılmaz ağrıdır. İkincil bir

neden de bozuk olan fonksiyonun düzeltilmesidir. Bu amaçla yapılan işlemler arasında

artroskobik eklem lavajı ve/veya debridmanı, subkondral kemik penetrasyonu (drilleme),

osteotomi, artrodez ve total diz protezi yer alır.

31

GEREÇ- YÖNTEM

Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi polikliniğine

diz ağrısı nedeniyle başvuran ve American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre

bilateral diz OA tanısı alan 72 kadın hasta alındı. 4 hasta tedavileri devam ederken çeşitli

nedenlerden tedaviyi yarım bıraktılar, 3 hasta tedavi sonrası, 5 hasta da 4. haftadaki

kontrollerine gelmemeleri üzerine çalışma dışı bırakıldılar. Çalışmaya aşağıdaki kritelere

uygun 60 kadın hasta alındı.

-40-65 yaş aralığında olmak

- 6 aydan uzun süren diz ağrısı

- Radyolojik değerlendirmede Kellgren- Lawrence sınıflamasına göre evre 2 ve 3 diz OA

olması

- Son 6 ay içinde fizik tedavi ve düzenli steroid olmayan antienflamatuar ilaç almamış olması

- Dize ait gonartroz dışında diz ağrısı yapabilecek farklı bir patolojilerinin olmaması

- Dizde yansıyan ağrı yapabilecek bel ve kalçaya ait herhangi bir patoloji olmaması

- Özellikle alt ekstremiteye ait kas kuvvetlendirme programı uyguluyor olmaması

- Egzersiz ve fizik tedavi yapmasına engel olacak bir hastalığının olmaması

- Çalışmaya kendi isteği ile ve düzenli katılması

Çalışmaya alınan tüm hastalara başlangıçta sedimentasyon, rutin biyokimya, tam kan sayımı

ve idrar tahlili yapıldı. Hastaların AP ve lateral radyografileri Kellgren-Lawrence radyolojik

evrelendirmesine göre yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların yaş, boy, kiloları kaydedildi. Boy

ve kilo arasındaki ilişki için Vücut Kitle İndeksi(VKİ) kullanıldı.

60 hasta kapalı zarf yöntemiyle randomize edilerek kısa dalga diatermi, ultrason ve TENS

tedavileri almak üzere 3 gruba ayrıldı. Her gruba fizik tedavi ile beraber ev programı olarak

kuadriseps kuvvetlendirme egzersizi verildi. Hastalara haftada 5 kez olmak üzere 2 hafta

boyunca toplam 10 seans fizik tedavi modaliteleri uygulandı.

Kısa dalga diatermi uygulaması, Chattanooga- Intellec Short wave 400 cihazı ile dizlere

karşılıklı paralel yerleştirilen 12 cm çapındaki elektrodlarla kontinü olarak 15 dakika

uygulandı. Termik ısı verildi.

Ultrason tedavisi ENRAF Nonius Sonopuls 490 cihazı ile diz eklemine 1 MHz, 1,5 W/cm²

dozunda 5 cm çapında başlık kullanılarak uygulandı. Her seansta her bir dize 5 dakika

uygulandı. US başlığı her iki diz eklem mesafesine mediolateral yönde ve başlık küçük

sirküler tarzda hareketler yaptırılarak uygulandı.

TENS tedavisi ENRAF Nonius EN Stim 4 cihazı ile her iki dize 20 dakika freakans 100 Mhz

32

,uyarı süresi 300μs olarak 10 seans uygulandı. Hastalara sırt üstü pozisyonda dizler

ekstansiyonda iken ağrılı alanın etrafına elektrodlar yerleştirilerek uygulandı.

Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4. haftada Vizüel Analog Skala (VAS) ,

Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ve fiziksel

fonksiyon testleri ile yapıldı (37).

VAS: Ağrı değerlendirmesi için kullanıldı. 0-10 arasında işaretlenmiş yatay bir doğru

üzerinde hastadan ağrısının şiddetini işaretlemesi istenmiştir.

Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) : Dizin

fonksiyonel açıdan değerlendirmesi için kullanıldı. WOMAC indeksinde ağrı 5 soru, tutukluk

2 soru, fonksiyonel düzey 17 soru ile değerlendirildi. Her ölçüm için sorular 1-10 arasında

puanlandı ve her bölüm için toplam skor tespit edildi.

Fiziksel fonksiyon testleri: Hastaların fiziksel fonkiyonel durumlarını değerlendirmek için

aşağıdaki testler uygulandı (37).

Lift test( kaldırma testi): Hastalardan 8,5 kg ağırlığındaki kutuyu yerden 73 cm

yüksekliğindeki masaya iki elle kaldırması istenir. 1 dakika içindeki kaldırma sayısı

kaydededilir (37, 65).

Pick-up test( toplama testi): Hastalardan kağıdı tek elle yerden kaldırması istenir. 0-3 puanlı

skalada değerlendirilir. 0; kolaylıkla uygular, 3; kağıdı kaldıramaz, destek kullanır (66).

Repeated sit-to-stand test ( tekrarlı oturup kalkma testi): Hastalara ellerini göğüs hizasında

bağlayarak 5 kere bulundukları sandalyeden oturup kalkmaları istenir. 2 uygulamanın

ortalama süresi kaydedilir ( 67,68,69).

Sock test(çorap giyme testi): Hastalardan çorap giymesi istenir. 0-3 puanlı skalada

değerlendirilir (70).

Stair ascending and descending test( merdiven inme-çıkma testi) : Hastaların 12 basamaklı

merdiveni inme ve çıkma süreleri ayrı ayrı kaydedilir (71,72).

Straight line walking( düz çizgide yürüme): Hastalardan 10m.’lik mesafeyi düz bir çizgide

yürümesi istenir. 3 testin ortalaması kaydedilir (73).

Timed Up & Go test: Hastanın oturduğu sandalyeden kalkması, 3m yürüyüp geri dönerek

oturması içi geçen süre kaydedilir. 3 testin ortalaması alınır (74,75).

Twenty meter walk test( 20 metre yürüme testi ): Hastadan 20 metrelik mesafeyi en hızlı

şekilde yürümesi istenir, geçen süre kaydedilir (76).

Çalışmamıza bilateral diz osteoartritli 60 kadın hasta alındı. Hastalar 20’şer kişiden oluşan 3

gruba ayrıldı. Birinci gruba KDD, 2.gruba ultrason, 3. gruba TENS tedavisi uygulandı. Tüm

33

hastalara ev egzersiz programı olarak izometrik kuadriseps güçlendirme egzersizleri verildi.

Etkinliği saptamada VAS’a göre ağrı, WOMAC skalası ve fiziksel fonksiyon testleri

kullanıldı. Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4.haftada kontrollere çağrılarak

değerlendirildi. Her grup kendi içinde tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4. hafta sonuçları

istatistiksel olarak değerlendirildi. Ayrıca gruplar arasında tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4.

hafta sonuçlarına ve fizik tedavi modalitelerinin etkinliklerini karşılaştırmak için düzelme

farklarına bakıldı.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel analizlerde SPSS for Windows 13.0 paket programı kullanıldı. Demografik veriler

için tanımlayıcı istatistiksel yöntemler seçildi. Parametrik test varsayımlarının karşılanmadığı

durumlarda, bu testlerin non-parametrik karşılıkları olan Mann Whitney-U testi ya da

Wilcoxon testinden yararlanıldı. Gruplar arasındaki demografik oranların karşılaştırılmasında

Ki-kare testi, gruplar arasında ortalamaların karşılaştılmasında Kruskal-Wallis testi kullanıldı.

İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 alındı.

34

BULGULAR – SONUÇ

Çalışmaya 60 bilateral diz OA’li kadın hasta alındı. 3 farklı grupta incelenen olgulardan kısa

dalga diatermi uygulanan 20 kişi Grup I, ultrason uygulanan 20 kişi Grup II, TENS uygulanan

20 kişi Grup III olarak tanımlanmıştır.

Tablo 1 Grupların yaş, boy, kilo, VKİ, ağrı süresi ve radyolojik evreleme açısından

karşılaştırılması

Grup 1 Grup 2 Grup 3 p

Yaş (Yıl) 55,15±6,61 54,75±6,12 55,20±5,32 0,87

Boy (cm) 158,30±6,82 162,00±6,68 160,45±5,35 0,22

Kilo (kg) 78,35±12,70 79,45±14,39 75,55±10,14 0,30

VK (kg/cm²) 29,66±9,25 30,80±5,53 29,57±5,06 0,66

Ağrı Süresi (ay) 23,20±13,92 16,26±9,34 18,30±10,05 0,31

Kellgren-

Lawrence Evre

2

3

5

15

4

16

8

12

0,31

Çalışmaya alınan olgularda yaş, boy, kilo, VKİ ortalamaları, ağrı süreleri ve radyolojik

değerlendirme açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Hastaların eğitim düzeyine bakıldığında % 75 ilkokul mezunu idi ve meslek dağılımı

incelendiğinde hastaların % 90’ı ev hanımıydı. Meslek dağılımı ve eğitim düzeyi açısından

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Çalışmaya katılan hastaların ortalama ağrı süresi 19±11,23 aydı ve gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

35

Tablo 2 Tedavi öncesi VAS, WOMAC, fiziksel fonksiyon testleri ortalamaları

Gruplar arasında tedavi öncesi VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam

değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Fiziksel fonksiyon testleri

sonuçları incelendiğinde sadece lift test, sock test, stair ascending test ve timed up & go test

sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,01), TENS tedavi alan grubun

fonksiyonel durumu daha iyi olarak değerlendirildi. Diğer fiziksel fonksiyon testlerinde

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Grup 1 Grup 2 Grup 3 p VAS 1 7,45±0,99 7,25±0,91 7,35±0,67 0,67 LIFT TEST 1 (Kaldırma testi)

11,40±2,13 11,30±2,34 13,60±2,64 0,001

PICK UP TEST 1(0-3) (Toplama testi)

2,15±0,67 1,85±0,71 1,75±0,63 0,06

REPEATED SIT TO STAND TEST 1 (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

16,46±3,68 15,14±2,81 14,67±2,38 0,18

SOCK TEST 1(0-3) (Çorap giyme testi)

2,25±0,71 2,16±0,75 1,65±0,58 0,001

STAIR ASCENDING TEST 1 (sn) (Merdiven çıkma testi)

13,79±4,06 11,72±3,29

9,75±3,03

0,001

STAIR DESCENDING TEST 1 (sn) (Merdiven inme testi)

13,72±4,33 11,33±2,59 9,53±3,62 0,08

STRAIGHT LINE WALKING 1(sn) (Düz çizgide yürüme testi)

16,38±5,24 18,27±5,74 17,37±4,52 0,32

TIMED UP&GO TEST 1 (sn) (Kalk yürü testi)

12,31±3,22 11,22±2,39 9,69±1,89 0,001

TWENTY METER WALK TEST 1(sn) (20 metre yürüme testi)

20,36±4,26 19,31±4,92 18,80±3,96 0,36

WOMAC AĞRI 1

14,80±2,82 13,65±2,20 14,15±2,25 0,36

WOMAC TUTUKLUK 1

5,10±1,11 5,20±1,50 5,30±1,17 0,48

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON 1

50,70±4,90 37,25±8,03 48,40±6,72 0,25

WOMAC TOPLAM 1 70,60±6,07 67,75±9,17 68,10±7,30 0,14

36

KDD tedavisinin etkinliğinin VAS,WOMAC ve fiziksel fonksiyon testleri ile

değerlendirilmesi

Tablo 3 KDD tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmesi

KDD tedavisi öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldığında VAS, WOMAC ile

değerlendirmede ve repeated sit to stand test, stair ascending descending test, straight line

walking, timed up&go test, twenty meter walk testlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark

mevcuttu (p<0,05). Sock test ve repeated sit to stand test sonuçlarında istatistiksel olarak

anlamlı düzelme yoktu (p>0,05).

Tedavi öncesi Tedavi sonrası z p VAS 7,45±0,99 5,40±1,09 -4,02 0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

11,40±2,13 13,05±2,23 -3,10 0,002

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

2,15±0,67 1,75±0,78 -2,82 0,005

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

16,46±3,68 13,83±3,80 -1,41 0,157

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

2,25±0,71 1,80±0,69 -2,46 0,114

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

13,79±4,06 11,06±4,08

-3,82 0,001

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

13,72±4,33 11,23±4,50 -3,80 0,001

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

16,38±5,24 14,51±5,24 -3,39 0,001

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

12,31±3,22 9,91±2,75 -3,36 0,001

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

20,36±4,26 18,12±3,18 -3,69 0,001

WOMAC AĞRI

14,80±2,82 10,85±2,66 -3,73 0,001

WOMAC TUTUKLUK

5,10±1,11 3,70±1,30 -3,30 0,002

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

50,70±4,90 38,80±8,28 -3,92 0,001

WOMAC TOPLAM 70,60±6,07 54,85±11,37 -3,92 0,001

37

Tablo 4 KDD tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve 4. hafta değerlendirmesi

KDD tedavisi alan grupta tedavi öncesi ve 4. hafta VAS, WOMAC, fiziksel fonksiyon testleri

incelendiğinde tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir

(p<0,001).

Tedavi öncesi 4. hafta z p

VAS 7,45±0,99 4,60±1,09 -3,95 p<0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

11,40±2,13 12,70±2,17 -2,76 p<0,001

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

2,15±0,67 1,76±0,67 -3,16 p<0,001

REPEATED SIT TO

STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

16,46±3,68 13,17±3,82 -3,92 p<0,001

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

2,25±0,71 1,80±0,69 -2,46 p<0,001

STAIR ASCENDING

TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

13,79±4,06 10,31±3,88 -3,77

p<0,001

STAIR DESCENDING

TEST (sn) (Merdiven inme testi)

13,72±4,33 11,15±4,32 -3,84 p<0,001

STRAIGHT LINE

WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

16,38±5,24 14,44±5,17 -3,17 p<0,001

TIMED UP&GO TEST

(sn) (Kalk yürü testi)

12,31±3,22 9,92±2,65 -3,54 p<0,001

TWENTY METER

WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

20,36±4,26 17,61±2,86 -3,54 p<0,001

WOMAC AĞRI 14,80±2,82 10,00±2,90 -3,83 p<0,001

WOMAC TUTUKLUK 5,10±1,11 3,25±1,25 -3,15 p<0,001

WOMAC FİZİKSEL

FONKSİYON

50,70±4,90 39,50±9,29 -3,92 p<0,001

WOMAC TOPLAM 70,60±6,07 51,75±11,67 -3,92 p<0,001

38

Tablo 5 KDD tedavisi etkinliğinin tedavi sonrası ve 4. hafta değerlendirmesi

KDD tedavisi alan grupta tedavi sonrası ve 4. hafta sonuçları karşılaştırıldığında yalnızca

VAS, WOMAC ağrı ve WOMAC toplam değerlerind istatistiksel olarak anlamlı fark

mevcuttu (p<0,05), fiziksel fonksiyon testleri ortalama sonuçlarında tedavi sonrası ve 4. hafta

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Tedavi sonrası 4. hafta z p

VAS 5,40±1,09 4,60±1,09 -3,55 0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

13,05±2,23 12,70±2,17 -1,18 0,23

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,75±0,78 1,76±0,67 -1,41 0,15

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

13,83±3,80 13,17±3,82 -2,37 0,018

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

1,80±0,69 1,80±0,69 0 1,00

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

11,06±4,08

10,31±3,88

-0,18 0,85

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

11,23±4,50 11,15±4,32 -0,44 0,65

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

14,51±5,24 14,44±5,17 -0,85 0,39

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

9,91±2,75 9,92±2,65 -0,22 0,82

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

18,12±3,18 17,61±2,86 -1,86 0,06

WOMAC AĞRI

10,85±2,66 10,00±2,90 -2,93 0,003

WOMAC TUTUKLUK

3,70±1,30 3,25±1,25 -2,25 0,02

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

38,80±8,28 39,50±9,29 -0,80 0,41

WOMAC TOPLAM

54,85±11,37 51,75±11,67 -2,94 0,003

39

Ultrason tedavisinin etkinliğinin VAS,WOMAC ve fiziksel fonksiyon testleri ile

değerlendirilmesi

Tablo 6 Ultrason tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmesi

Ultrason tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, tedavi sonrası VAS, WOMAC değerleri ve

fiziksel fonksiyon testleri sonuçları incelendiğinde tüm parametrelerde istatistiksel olarak

anlamlı değişim saptandı (p<0,001).

Tedavi öncesi Tedavi

sonrası

z p

VAS

7,25±0,91 4,50±1,10 -3,99 p<0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

11,30±2,34 13,65±2,36 -3,66 p<0,001

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,85±0,71 1,10±0,44 -3,69 p<0,001

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

15,14±2,81 12,30±2,34 -3,92 p<0,001

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

2,16±0,75 1,00±0,45 -4,14 p<0,001

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

11,72±3,29 9,05±2,83

-3,92

p<0,001

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

11,33±2,59 9,30±2,15 -3,73 p<0,001

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

18,27±5,74 18,27±5,74 -3,92 p<0,001

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

11,22±2,39 8,91±2,08 -3,92 p<0,001

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

19,31±4,92 17,30±6,06 -3,88 p<0,001

WOMAC AĞRI

13,65±2,20 9,95±2,41 -3,85 p<0,001

WOMAC TUTUKLUK

5,20±1,50 3,55±1,09 -3,87 p<0,001

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

37,25±8,03 37,25±8,03 -3,89 p<0,001

WOMAC TOPLAM

67,75±9,17 51,00±10,84 -3,92 p<0,001

40

Tablo 7 Ultrason tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve 4. hafta değerlendirmesi

Ultrason tedavisi alan grupta tedavi öncesi ve 4. hafta sonuçları karşılaştırıldığında VAS,

WOMAC, fiziksel fonksiyon testleri sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı değişim saptandı

(p<0,001).

Tedavi öncesi 4. hafta z p VAS

7,25±0,91 4,20±0,95 -4,00 p<0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

11,30±2,34 12,75±2,,44 -3,49 p<0,001

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,85±0,71 1,05±0,39 -3,81 p<0,001

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

15,14±2,81 12,54±2,45 -3,92 p<0,001

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

2,16±0,75 0,95±0,39 -4,26 p<0,001

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

11,72±3,29

9,63±2,65

-3,54 p<0,001

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

11,33±2,59 9,50±2,15 -2,76 p<0,001

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

18,27±5,74 15,88±4,33 -3,36 p<0,001

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

11,22±2,39 9,26±2,27 -3,77 p<0,001

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

19,31±4,92 17,30±7,57 -3,92 p<0,001

WOMAC AĞRI

13,65±2,20 9,65±2,25 -3,94 p<0,001

WOMAC TUTUKLUK

5,20±1,50 3,30±0,97 -3,94 p<0,001

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

37,25±8,03 36,65±7,14 -3,89 p<0,001

WOMAC TOPLAM

67,75±9,17 49,60±9,25 -3,92 P<0,001

41

Tablo 8 Ultrason tedavisi etkinliğinin tedavi sonrası ve 4. hafta değerlendirmesi

Çalışmaya alınan hastalarda ultrason tedavisi sonrası ve 4. hafta sonuçları karşılaştırıldığında

lift test ve repeated sit to stand test ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur

(p>0,05), diğer fiziksel fonksiyon testlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon, toplam skorlarında tedavi sonrası ve 4.hafta

sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Tedavi sonrası 4. hafta z p

VAS 4,50±1,10 4,20±0,95 -1,89 0,058

LIFT TEST (Kaldırma testi)

13,65±2,36 12,75±2,,44 -2,55 0,011

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,10±0,44 1,05±0,39 -1,00 0,31

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

12,30±2,34 12,54±2,45 -2,07 0,038

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

1,00±0,45 0,95±0,39 -1,00 0,31

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

9,05±2,83 9,63±2,65 -2,42

0,15

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

9,30±2,15 9,50±2,15 -1,13 0,25

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

18,27±5,74 15,88±4,33 -3,28 0,12

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

8,91±2,08 9,26±2,27 -2,07 0,38

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

17,30±6,06 16,30±7,57 -2,12 0,33

WOMAC AĞRI

9,95±2,41 9,65±2,25 -1,40 0,16

WOMAC TUTUKLUK

3,55±1,09 3,30±0,97 -1,89 0,59

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

37,25±8,03 36,65±7,14 -0,63 0,52

WOMAC TOPLAM

51,00±10,84 49,60±9,25 -1,07 0,28

42

TENS tedavisinin etkinliğinin VAS,WOMAC ve fiziksel fonksiyon testleri ile

değerlendirilmesi

Tablo 9 TENS tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmesi

TENS tedavisi uygulanan hastalarda VAS, WOMAC, fiziksel fonksiyon testlerinde tedavi

öncesi ve tedavi sonrası değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı düzelme bulundu

(p<0,001).

Tedavi öncesi Tedavi sonrası z p

VAS 7,35±0,67 4,55±0,95 -3,99 p<0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

13,60±2,64 14,80±3,05 -3,51 p<0,001

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,75±0,63 1,00±0,45 -3,87 p<0,001

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

14,67±2,38 12,09±2,58 -3,92 p<0,001

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

1,65±0,58 1,05±0,39 -3,46 p<0,001

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

9,75±3,03 8,39±2,08

-3,92 p<0,001

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

9,53±3,62 8,39±2,08 -3,92 p<0,001

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

17,37±4,52 15,93±3,69 -3,06 p<0,001

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

9,69±1,89 7,81±1,34 -3,92 p<0,001

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

18,80±3,96 17,04±3,30 -3,91 p<0,001

WOMAC AĞRI 14,15±2,25 9,90±1,74 -3,94 p<0,001

WOMAC TUTUKLUK

5,30±1,17 4,05±1,19 -3,34 p<0,001

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

48,40±6,72 35,95±8,83 -3,92 p<0,001

WOMAC TOPLAM

68,10±7,30 49,90±10,69 -3,93 p<0,001

43

Tablo 10 TENS tedavisi etkinliğinin tedavi öncesi ve 4. hafta değerlendirmesi

TENS tedavisinin tedavi öncesi ve 4.hafta sonuçları incelendiğinde VAS, WOMAC değerleri

ve fiziksel fonksiyon testleri ortalama değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu

(p<0,001).

Tedavi öncesi 4. hafta z p

VAS

7,35±0,67 4,20±0,95 -4,00 p<0,001

LIFT TEST (Kaldırma testi)

13,60±2,64 14,75±3,59 -2,79 p<0,001

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,75±0,63 1,00±0,45 -3,87 p<0,001

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

14,67±2,38 11,43±2,45 -3,92 p<0,001

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

1,65±0,58 1,05±0,39 -3,46 p<0,001

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

9,75±3,03 8,41±2,49 -3,92

p<0,001

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

9,53±3,62 9,50±3,62 -3,92 p<0,001

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

17,37±4,52 15,54±3,86 -3,62 p<0,001

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

9,69±1,89 7,76±1,43 -3,92 p<0,001

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

18,80±3,96 17,17±3,40 -3,81 p<0,001

WOMAC AĞRI

14,15±2,25 9,60±1,78 -3,94 p<0,001

WOMAC TUTUKLUK

5,30±1,17 3,50±0,94 -3,86 p<0,001

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

48,40±6,72 33,95±8,88 -3,92 p<0,001

WOMAC TOPLAM

68,10±7,30 47,05±10,50 -3,92 p<0,001

44

Tablo 11 TENS tedavisi etkinliğinin tedavi sonrası ve 4. hafta değerlendirmesi

TENS tedavisi alan hastaların tedavi sonrası ve 4.hafta fiziksel fonksiyon testleri sonuçları

karşılaştırıldığında straigt line walking testinde istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,05),

diğer fiziksel fonksiyon testleri sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.

Hastaların WOMAC değerleri incelendiğinde tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam

skorlarında tedavi sonrası ve 4. hafta değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

mevcuttu (p>0,05).

Tedavi sonrası 4. hafta z P

VAS 4,50±1,10 4,20±0,95 -1,94 0,052

LIFT TEST (Kaldırma testi)

13,65±2,36 14,75±3,59 -0,25 0,79

PICK UP TEST (0-3) (Toplama testi)

1,10±0,44 1,00±0,45 0,00 1,00

REPEATED SIT TO STAND TEST (sn) (Tekrarlı oturup kalkma testi)

12,30±2,34 11,43±2,45 -2,70 0,007

SOCK TEST (0-3) (Çorap giyme testi)

1,00±0,45 1,05±0,39 0,00 1,00

STAIR ASCENDING TEST (sn) (Merdiven çıkma testi)

9,05±2,83 8,41±2,49 -0,63

0,52

STAIR DESCENDING TEST (sn) (Merdiven inme testi)

9,30±2,15 9,50±3,62 -0,24 0,80

STRAIGHT LINE WALKING (sn) (Düz çizgide yürüme testi)

18,27±5,74 15,54±3,86 -2,05 0,04

TIMED UP&GO TEST (sn) (Kalk yürü testi)

8,91±2,08 7,76±1,43 -0,13 0,89

TWENTY METER WALK TEST (sn) (20 metre yürüme testi)

17,30±6,06 17,17±3,40 -0,78 0,43

WOMAC AĞRI

9,95±2,41 9,60±1,78 -1,29 0,19

WOMAC TUTUKLUK

3,55±1,09 3,50±0,94 -3,31 0,001

WOMAC FİZİKSEL FONKSİYON

37,25±8,03 33,95±8,88 -3,87 0,001

WOMAC TOPLAM

51,00±10,84 47,05±10,50 -3,89 0,001

45

Gruplar arasında tedavi etkinliklerinin karşılaştırılması

Tablo 12 KDD ve ultrason tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması

KDD ve ultrason tedavilerinin sonuçları karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve sonrası VAS

değerlerindeki düzelmelerde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur (p<0,05),KDD daha

etkili bulunmuştur. Diğer sonuçlarda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmamıştır (p>0,05).

Grup 1 Grup 2 MW P

∆VAS 1-2 2,35±0,75 2,05±0,78 104,5 0,006

∆VAS 2-3 0,80±0,61 0,540±0,65 138,0 0,14

∆VAS 1-3 2,85±1,08 3,05±0,68 176,5 0,24

∆ AĞRI 1-2 3,95±2,91 3,70±1,45 191,5 0,82

∆ AĞRI 2-3 0,85±0,9 0,30±0,92 129,0 0,056

∆ AĞRI 1-3 4,80±3,08 4,00±1,2 182,0 0,64

∆ TUTUKLUK 1-2

1,40±1,46 1,65±0,81 175,0 0,51

∆ TUTUKLUK 2-3

0,45±0,75 0,25±0,55 177,0 0,54

∆ TUTUKLUK 1-3

1,85±1,78 1,90±1,02 195,5 0,90

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-2

10,90±6,12 11,65±5,10 157,5 0,24

∆FİZİKSEL FONKSİYON 2-3

0,30±4,61 0,60±2,94 188,5 0,65

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-3

11,20±7,45 12,32±5,38 146,5

0,22

∆TOPLAM 1-2 15,75±9,15 16,75±5,59 153,0 0,20

∆TOPLAM 2-3 3,10±3,97 1,40±4,37 133,5 0,07

∆TOPLAM 1-3 18,85±10,47 18,15±5,57 193,0 0,84

( ∆ 1-2 tedavi öncesi – tedavi sonrası düzelme farkı, ∆ 1-3 tedavi öncesi – 4. hafta düzelme

farkı, ∆ 2-3 tedavi sonrası – 4. hafta düzelme farkı )

46

Tablo 13

KDD ve ultrason tedavileri sonrası ve 4.hafta kontrollerinde repeated sit to stand test ve 20

meter walk testlerinde KDD lehine istatistiksel anlamlı fark mevcuttu (p<0,05). Diğer fiziksel

fonksiyon testleri değerlerindeki düzelmeler incelendiğinde KDD tedavisi ve ultrason tedavisi

alan hasta gruplarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Grup 1 Grup 2 MW P

∆ REPEATED

SİT TO STAND

TEST 2-3 (Tekrarlı oturup kalkma

testi)

0,66±1,11 0,24±0,59 91,5 0,003

∆ 20 METER WALK

TEST 2-3 (20 metre yürüme testi)

0,50±1,19 0,27±0,59 119,0 0,028

47

Tablo 14 KDD ve TENS tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması

KDD ve TENS tedavilerinin etkinlikleri sonuçları incelendiğinde tedavi öncesi ve sonrası

VAS skorlarındaki düzelme değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,02).

TENS tedavisi daha etkili düzelmeye neden olmuştur. WOMAC değerleri ve fiziksel

fonksiyon testleri değerlerinde 2 grup arasında istatistiksel açısından anlamlı fark yoktu

(p>0,05).

Grup 1 Grup 3 MW p ∆VAS 1-2

2,35±0,75 2,80±0,69 96,5 0,02

∆VAS 2-3

0,80±0,61 0,35±0,74 141,0 0,74

∆VAS 1-3

2,85±1,08 3,15±0,87 170,5 0,40

∆ AĞRI 1-2

3,95±2,91 4,25±1,61 173,0 0,47

∆ AĞRI 2-3

0,85±0,98 0,30±0,92 135,0 0,08

∆ AĞRI 1-3

4,80±3,08 4,55±2,03 197,0 0,94

∆ TUTUKLUK 1-2

1,40± 1,46 1,25±1,11 185,0 0,67

∆ TUTUKLUK 2-3

0,45± 0,75 0,55±0,51 166,5 0,30

∆ TUTUKLUK 1-3

1,85±1,78 1,80±0,95 190,0 0,78

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-2

10,90±6,12 12,45±4,51 144,0 0,13

∆FİZİKSEL FONKSİYON 2-3

0,30±4,61 2,00±1,25 163,5 0,21

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-3

11,20±7,45

14,45±4,66

129,5

0,24

∆TOPLAM 1-2

15,75±9,15 18,20±1,22 146,5 0,14

∆TOPLAM 2-3

3,10±3,97 2,85±1,34 193,5 0,79

∆TOPLAM 1-3

18,85±10,47 21,05±7,14 163,0 0,32

48

Tablo 15 Ultrason ve TENS tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması

TENS ve ultrason tedavisi alan grupların VAS ve WOMAC değerlerindeki düzelmeler

incelendiğinde istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Grup 2 Grup 3 MW P ∆VAS 1-2 2,75±0,78 2,80±0,69 196,5 0,91 ∆VAS 2-3 0,30±0,65 0,35±0,74 181,0 0,85 ∆VAS 1-3 3,05±0,68 3,15±0,87 195,0 0,88 ∆ AĞRI 1-2 3,70±1,45 4,25±1,61 176,5 0,52 ∆ AĞRI 2-3 0,30±0,92 0,30±0,92 192,5 0,84 ∆ AĞRI 1-3 4,00±1,29 4,55±2,03 183,0 0,65 ∆ TUTUKLUK 1-2

1,65±0,81 1,25±,1,11 152,5 0,20

∆ TUTUKLUK 2-3

0,25±0,55 0,55±0,51 135,5 0,08

∆ TUTUKLUK 1-3

1,90±1,02 1,80±0,95 192,0 0,84

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-2

11,65±5,10 12,45±4,51 184,0 0,67

∆FİZİKSEL FONKSİYON 2-3

0,60±2,94 2,00±1,25 117,0 0,20

∆FİZİKSEL FONKSİYON 1-3

12,32±5,38 14,45±4,66

138,5

0,14

∆TOPLAM 1-2 16,75±5,59 18,20±1,22 175,0 0,51 ∆TOPLAM 2-3 1,40±4,37 2,85±1,34 115,5 0,21 ∆TOPLAM 1-3 18,15±5,57 21,05±7,14 135,5 0,081

Tablo 16

TENS ve ultrason tedavileri sonrası repeated sit to stand test ve straight line walk testlerinde

tedavi sonrası ile 4. hafta düzelme değerlerinde ultrason tedavisi lehine istatistiksel olarak

anlamlı fark mevcuttur (p<0,001), diğer fiziksel fonksiyon testleri ortalamalarındaki

düzelmelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Grup 2 Grup3 MW P ∆ REPEATED SIT TO STAND TEST 2-3 (Tekrarlı oturup kalkma testi)

0,66±0,59 0,24±0,90 76,5 0,001

∆ STRAIGHT LINE WALKING 2-3 (Düz çizgide yürüme testi)

0,52±0,63 0,39±0,68 69,0 0,001

49

0

10

20

30

40

50

60

Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta

VAS

WOMAC ağrı

WOMAC tutukluk

WOMAC fizikselfonksiyon

Grafik 1 KDD’nin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.

0

10

20

30

40

50

60

Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta

VAS

WOMAC ağrı

WOMAC tutukluk

WOMAC fizikselfonksiyon

Grafik 2 Ultrason tedavisinin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.

50

0

10

20

30

40

50

60

Tedavi öncesi 2. hafta 4. hafta

VAS

WOMAC ağrı

WOMAC tutukluk

WOMAC fizikselfonksiyon

Grafik 3 TENS tedavisinin etkinliğinin VAS ve WOMAC ile değerlendirilmesi.

02468

1012141618

VAS WOMACAğrı

WOMACTutukluk

WOMACFiziksel

Fonksiyon

KDDUltrasonTENS

Grafik 4 Tedavi sonrası düzelmelerin karşılaştırılması

51

TARTIŞMA Diz ağrısı, poliklinik koşullarında özellikle orta ve ileri yaşlarda en sık görülen

semptomlardan biri olup, en önemli nedenlerden biri de diz osteoartritidir. Diz, osteoartritte

en sık tutulan eklemdir. Epidemiyolojik çalışmalarda osteoartritin yaşla güçlü bir bağlantısı

olduğu gösterilmiştir. Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda 65

yaş üzerindeki kişilerin %10-30’unda semptomatik diz osteoartriti görüldüğü bildirilmiştir

(1,2).

ACR (American Collage of Rheumatology) ise diz osteoartriti tanı kriterlerinde yaş sınırını 38

ve üzeri olarak kabul etmiştir (47). Çalışmamıza aldığımız hastaların ortalama yaşlarına

baktığımızda grup 1’de 55,15±6,61, grup 2’de 54,75±6,12, grup 3’de 55,20±5,32 olarak

bulunmuştur ve istatistiksel olarak gruplar arasında yaş açısından anlamlı fark bulunmamıştır

(p = 0,87). Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları literatürle uyumluydu.

Kadınlarda diz osteoartriti gelişme riskinin erkeklerden daha yüksek olduğu saptanmıştır (47).

Osteoartritin toplumdaki sıklığı, ortalama yaşam süresinin uzaması, obezitenin artması ve

hareketsiz yaşam tarzının yaygınlaşması gibi nedenlerle giderek artmaktadır. Sosyoekonomik

önemli kayıplara yol açan hastalığın tedavisi bu nedenle giderek önem kazanmakta ve yeni

arayışlar ortaya çıkmaktadır.

Obezite ve osteoartirit arasında en iyi korelasyon diz ekleminde gösterilmiştir. Tibiafemoral

diz osteoartriti ile obezite arasında güçlü bir ilişki vardır. Ciccuttini ve arkadaşları tarafından

yapılan çalışmada obezitenin diz osteoartiritinin tüm kategorileriyle ilişkili olduğu

saptanmıştır (77).Amerika’da yapılan Framingham çalışmasının analizi, çalışma

başlangıcında ölçülen BMI’ının 36 yıl sonra radyografik diz osteoartiritinin gelişimini

önceden tahmin edebildiğini göstermiştir. Üstelik longitudinal veriler, kilo kaybının diz

osteoartiriti riskini azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle, obeziteyle sonuçlanacak

olan kilo artışının önlenmesi, diz osteoartiritine karşı primer koruyucu stratejilerin önemli bir

parçası olarak görünmektedir (78). Çalışmaya aldığımız hastaların VKİ’ne baktığımızda KDD

grubunda 29,66±9,25, ultrason grubunda 30,80±5,53, TENS grubunda 29,57±5,06 olarak

bulunmuştur ve istatistiksel olarak gruplar arasında VKİ açısından fark bulunmamıştır (p =

0,66). Bu konudaki literatür ile çalışma gruplarımızın ortalamalarının uyumlu olduğu

görülmektedir.

Ağrı, özellikle kullanmaya bağlı eklem ağrısı, osteoartiritin en önemli semptomudur. Ağrı

tipik olarak eklemin hareketi ile artar ve istirahat ile azalır, genellikle sızı tarzında ve iyi

52

lokalize edilemez. Olayın ilerlemesiyle minimal hareket sonrası hatta istirahatte dahi ağrı

görülmeye başlanır.

Diz osteoartiriti tedavisinde amaç ağrı ve tutukluğu gidererek yaşam kalitesini arttırmak,

eklem fonksiyonlarını korumak ve iyileştirmek, kas gücünü korumak ve geliştirmek,

sakatlıkları önlemek veya düzeltmektir. Bu amaçlarla çeşitli tedavi rehberlerinde, tedavi

yaklaşımlarında farklı öncelikler izlenebilmekle birlikte genel yaklaşım hemen hemen

benzerdir. Fizik tedavi genel tedavinin temel taşlarından birini oluşturur. Fizik tedavide ağrı

tedavisi amacıyla en sık kullanılan yöntemler yüzeyel ısı, derin ısı (KDD, ultrason), soğuk,

orta ve alçak frekanslı akımlardır. Ultrasonun yüksek frekanslı mikromasaj etkisi vardır.

Derin ısıtmayı sağlar. Aynı zamanda analjezik dolaşımı hızlandırıcı, beslenmeyi düzeltici

etkileri vardır. KDD’nin etkisi ise kapiller damar üzerinedir. KDD etkisi ile kapiller genişler

ve kan dolaşımı artar. Fibröz doku liflerinin elastikiyetini arttırır ve ağrı eşiğini yükseltir.

TENS, deri üzerine yerleştirilen yüzeysel elektrotlar aracılığıyla uygulanan ağrı kesici amaçlı

alçak frekanslı elektrik akımıdır. Diz osteoartriti tedavisinde analjezik amaçlı kullanılır.

(31,61,62)

Herhangi bir klinik çalışmada hangi ölçütün kullanılacağında karar vermede güvenilirlik ve

yanıt oranı en önemli kriterdir. Diz osteoartiritinde en sık kullanılan hastalığa spesifik yaşam

kalitesi ölçütü olan ve OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials)

tarafından önerilen WOMAC, 1986’da oluşturulduğundan bu yana osteoartirit’li hastaların

değerlendirilmesinde giderek kabul görmüş ve Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması

Tüzün ve ark.tarafından yapılmıştır (79). Bu nedenle bizim çalışmamızda da tedavi öncesi

durumu saptamak ve tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla WOMAC anketi kullanılmıştır.

Çalışmaya aldığımız hastaların tedavi öncesi WOMAC ağrı değerlerine bakıldığında grup

1’de 14,80±2,82, grup 2’de 13,65±2,20, grup 3’de 14,15±2,25 olarak bulunmuştur ve

istatistiksel olarak gruplar arasında tedavi öncesi WOMAC değerlerinde istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunmamıştır (p = 0,36). Her üç grupta da tedavi öncesi WOMAC değerleri

tedavi sonrası ve 4. hafta WOMAC değerleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı

değişim bulunmuştur. Fakat her üç grubun WOMAC skorlarındaki düzelmelerde istatistiksel

olarak gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

Çalışmaya aldığımız hastaların tedavi öncesi VAS ortalamalarına bakıldığında grup 1’de

7,45±0,99, grup 2’de 7,25±0,91, grup 3’de 7,35±0,67 olarak bulunmuştur ve istatistiksel

olarak gruplar arasında tedavi öncesi VAS ortalamaları açısından fark bulunmamıştır (p =

0,67). Her üç grupta da tedavi öncesi VAS ortalamaları tedavi sonrası ve 4. hafta VAS

ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmıştır. Fakat her üç

53

grupta tedavi sonrası ve 4. hafta VAS ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak

anlamlı değişim gözlenmemiştir.

Diz osteoartiriti tedavisinde çeşitli fizik tedavi modalitelerinin analjezi amacıyla kullanılması

klasik konservatif tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Diz osteoartiriti tedavisinde

uygulanan tüm girişimler, ağrıların giderilmesi ve mevcut kısıtlılığın ortadan kaldırılması

veya iyileşmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Değişik fizik tedavi uygulamalarının diz

osteoartirit tedavisindeki etkinliğini araştırmak için yapılan birçok çalışma mevcuttur fakat

modalitelerden tedavi bitiminde elde edilen düzelmenin nasıl devam ettiği konusunda yeterli

yayın yoktur. Çalışmamızda biz bu modalitelerin 4.hafta etkinliğini de tedavi öncesi değerler

ile karşılaştırdık.

Laufer ve ark., diz osteoartiritli hastaların tedavisinde pulsatif KDD ile plasebo KDD’yi

karşılaştırdıkları çalışmada, her iki grupta da tedavi sonrası anlamlı düzelme tespit etmişler,

gruplar arası istatistiksel olarak karşılaştırmada ise anlamlı bir fark saptanmamıştır (80).

Karaburun ve arkadaşları (81), sürekli ve kesikli KDD uygulamasının diz osteoartirit

tedavisindeki etkilerini inceledikleri prospektif çalışmalarında, istirahatte ve hareketle oluşan

ağrıda iki grupta da anlamlı düzelme olduğunu kaydetmişlerdir.

Güney diz osteoartiritinde KDD ile hidroterapi uygulanmasını karşılaştırdığı tez çalışmasında,

KDD uygulanan grupta; merdiven çıkarken ağrı, çömelme sırasında ağrı, pasif fleksiyonda

ağrı, inaktivite katılığı, 15 metre yürüyebilme süresi parametrelerinde istatistiksel anlamlı bir

düzelme tespit etmiştir (82). Bu sonuçlarla uyumlu olarak bizim çalışmamızda KDD

grubunda tedavi öncesi ile tedavi sonrası VAS skorları arasındaki değişim istatistiksel olarak

anlamlı bulunmuştur(p<0,001). Hastaların tedavi öncesi ve sonrası WOMAC ağrı, fiziksel

fonksiyon skorlarında merdiven inme ve 20 metre yürüme sürelerinde istatistiksel olarak

anlamlı düzelme saptandı (p<0,001).

Osiri ve ark, diz osteoartiritlilerde diz ağrısı üzerine TENS’in etkinliğini araştırdıkları

çalışmalarında TENS’in plasebo grubuna göre 4 hafta ve daha uzun sürede daha etkili

olduğunu bulmuşlar (83). Bizim çalışmamızda TENS tedavisi alan grup 3’ün tedavi öncesi

VAS ortalaması 7,35±0,67 idi. 10 seans tedavi sonrası VAS ortalaması 4,55±0,84, 4.haftada

ise 4,20±0,95 olarak bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası VAS skorlarında istatistiksel olarak

anlamlı düzelme mevcuttu (p<0,001). Tedavi sonrası ve 4. hafta VAS ortalamalarında

istatistiksel olarak olarak anlamlı fark yoktu (p=0,052). 4. hafta VAS değerleri tedavi öncesi

ile karşılaştırıldığına istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur. Çalışmamızda daha kısa

sürede olumlu sonuçlar elde edilmesinin nedeni tedavinin egzersiz tedavisi ile kombine olarak

uygulanması ve tedaviye radyolojik evresi 2 ve 3 olan aktif hastaların alınması olabilir.

54

Diz osteoartiritli hastalarda egzersiz ile kombine edilmiş TENS uygulamasının etkinliğini

araştıran bir çalışmada, tek başına egzersiz uygulanan gruba göre TENS eklenen grupta

fonksiyonel sonuç değişkenlerinde daha belirgin düzelme elde edilmiştir (84).

Paker ve ark, diz osteoartritinde TENS ve intra-artiküler hyaluronik asit enjeksiyonun

etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında TENS tedavisi alan grupta WOMAC ağrı

skorlarında ik kontrolde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptanmış (85). Çalışmamızda

TENS tedavisi alan grubun tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerinde ve WOMAC ağrı

skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme olmuştur. Bu hastaların analjeziye paralel

olarak fiziksel fonksiyon testleri tedavi öncesi ve sonrası sonuçlarında istatistiksel olarak

anlamlı iyileşme saptandı (p<0,01).

Law ve ark.’nın yaptığı çalışmada diz osteoartritli hastalarda TENS ve plasebo TENS

tedavileri VAS, timed up&go test ve eklem hareket açıklığı değerlendirmeleri ile

karşılaştırılmış. TENS tedavisi alan grupta VAS skorundaki düzelmeyle timed up&go

testindeki ilerleme arasında anlamlı ilişki bulunmuş (86). Bizim çalışmamızda TENS tedavisi

alan grupta timed up&go test süresi 9,69±1,89 saniyeden 7,81±1,34 saniyeye gerilemiştir. Bu

değişim istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).

Nacitarhan ve ark. diz osteoartiritinde fonoforez ve konvansiyonel ultrasonun etkinliklerini

karşılaştırdıkları çalışmalarında fonoforez ve konvansiyonel ultrasonun tedavi sonrası

verilerinde 2 grup arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (87). Aynı çalışmada ultrason

uygulanan grupta VAS, WOMAC değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme

bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da ultrason tedavisi alan grubun tedavi öncesi ve tedavi

sonrası VAS skoru ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik

saptandı. Grup 2’deki bu hastaların tedavi öncesi ve 4. hafta sonuçları arasında da istatiksel

olarak anlamlı fark mevcuttu. Bu sonuçlar bize ultrason tedavisinin etkinliğinin 4. haftada da

devam ettiğini düşündürmektedir.

Çetin ve ark. çalışmalarında diz osteoartiritli hastaların tedavisinde yüzeyel ısı + izokinetik

egzersize KDD, ultrason ve TENS ekleyerek tedavi sonuçlarını karşılaştırdıklarında; TENS

ve KDD tedavisi alan gruplardaki hastalarda ultrason ve yalnız izokinetik egzersiz uygulanan

hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar alınmıştır (88). Bizim yaptığımız çalışmada

KDD ve TENS grupları arasında VAS değerlerindeki düzelmede TENS daha etkili bulunmuş

(p=0,02), ultrason ile KDD tedavisi arasında ise KDD’nın ∆VAS değeri ultrason grubunun

∆VAS değerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Uyguladığımız

tedavilerin fiziksel fonksiyon testleri üzerindeki düzelmeleri karşılaştırıldığında gruplar

55

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı için herhangi bir modalitenin

üstünlüğünü gösteremedik.

Welch ve ark. diz osteoartiritinde ultrason tedavisinin etkinliğini araştırdıkları çalışmada

ultrasonun sonuçları KDD ve TENS’e göre daha az efektif olarak bulunmuştur (89).

Çalışmamızda TENS ve ultrason grubundaki tedavi sonrası düzelme değerleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

Cantürk ve ark.(90), diz osteoartiriti tedavisinde KDD ve ultrasonu karşılaştırdıkları

çalışmalarında, her iki grupta da tedavi sonrası anlamlı düzelme tespit edilmiş. KDD ve

ultrasonun istirahatte ve pasif eklem hareketleri ile olan ağrıyı azalttığını belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızda da KDD ve ultrason tedavisi alan hastaların VAS, WOMAC skorları ve

fiziksel fonksiyon testlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı(p<0,001). İki

modalite arasında düzelme farkları değerlendirildiğinde sadece ∆VAS değeri KDD grubunu

üstünlüğünü düşündüren istatistiksel olarak anlamlı fark varken diğer parametrelerde

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Eyigör ve ark’nın(91) çalışmasında diz osteoartritli hastalara TENS, ultrason ve egzersiz

tedavileri tek başına uygulanmış. Tedavi öncesi ve sonrası VAS, WOMAC ve 20 m yürüme

sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme olmuş ama tedavi grupları sonuçlarında fark

bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda da TENS ve ultrason tedavisi alan hastaların VAS ve

WOMAC skorlarında düzelme anlamlı olarak bulundu. İki grup arasında ∆VAS, ∆WOMAC

ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu

(p>0,05). 20 m. yürüme testi sonuçları incelendiğinde ise tedavi öncesi TENS grubunda

18,80±3,96, ultrason grubunda 19,31±5,92 sn idi. Tedavi sonrası sırasıyla 17,04±3,30 ve

17,30±6,06 sn olarak bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası arasında istatistiksel olarak anlamlı

düzelme mevcuttu fakat iki grup etkinliği karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmadı. Tedavi öncesi ve 4. hafta sonuçları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı

fark olması tedavi etkinliklerinin devam ettiğini öngörmektedir.

Jan ve ark. tarafından yapılan çalışmada ultrason ve KDD egzersizle beraber ve tek başına

osteoartritli dizlere uygulanmış. Çalışmaya alınan 61 hasta 4 gruba ayrılmış. 1. gruba ultrason,

2. gruba KDD, 3. gruba ultrason ve egzeriz programı, 4. gruba KDD ve egzersiz programı

verilmiştir. Tüm hastalarda fonksiyonel kapasitede gelişim gözlenmiştir. Sadece KDD ve

beraberinde egzersiz programı alan grup daha üstün sonuçlar vermiştir (92). Bizim

çalışamamızda KDD ve ultrason grupları etkinlikleri arasında sadece VAS değerlerindeki

düzelme KDD lehine anlamlı olarak farklı bulunmuş diğer parametrelerde iki grup arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur.

56

Kalpakçıoğlu ve ark.’nın (93) yaptığı çalışmada diz osteoartritinde ultrason ve kısa dalga

diatermi tedavileri karşılaştırılmış bizim çalışmamızdaki sonuçlarla uyumlu olarak tedavi

öncesi ve sonrası VAS ve WOMAC değerlerinde düzelme bulunmuş fakat iki modalitenin

etkinlikleri arasında fark saptanmamıştır. Bu çalışmada yalnızca tedavi öncesi ve sonrası

değerlendirmeler yapılmış. Çalışmamızdaki hastaların 4. hafta kontrollerindeki sonuçlarıyla

tedavi öncesi sonuçları arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Hazneci ve ark.’nın 15 seans fizik tedavi (kısa dalga, interferensiyal akım, masaj) ile kombine

edilmiş ve egzersiz programının etkinliğinin değerlendirildiği çalışmada, egzersiz ile birlikte

fizik tedavinin özellikle merdiven inme ve çıkma gibi diz eklemine yük bindiren aktivitelerin

hızında ve günlük yaşam aktiviteleri üzerinde etkili olduğu gösterilmiş; fizik tedavi

uygulamaları ile ek olarak egzersiz kapasitesinin arttırılarak ağrı ve günlük yaşam

aktivitelerinde meydana gelen kısıtlılık üzerinde anlamlı bir azalma sağlandığı izlenmiştir

(94). Çalışmamızda tüm hastalara izometrik kuadriseps egzersizleri verildi. Egzersiz diz

osteoartritinde tedavinin önemli bir kısmıdır fakat sadece egzersiz ile tedavi yeterli değildir.

Egzersiz mutlaka fizik tedavi modalitelerinden biriyle kombine edilmelidir(84,88). Bizim

çalışmamızda fizik tedavi programına alınan hastalarda 2 haftalık tedavi sonrası fiziksel

fonksiyonlarını objektif olarak değerlendiren repeated sit to stand test, stair ascending-

descending test, straight line walk test, timed up&go test ve 20m. walk test değerlerinde

istatistiksel olarak anlamlı düzelme olduğu gözlendi (p<0,01). Bu değişim ayrıca

modalitelerin analjezik etkisinden ve derin ısıtıcıların eklem çevresi yumuşak dokularda

dolaşımı arttırma, venöz ve lenfatik sistemde stazı önleme ve ısının etkisiyle eklem çevresi

bağ dokuda uzama yeteneğini arttırarak eklem hareketini rahatlatmasıyla ilişkilendirildi. Bu

nedenle diz osteoartritli hastalarda egzersiz ile fizik tedavi modalitelerinin beraber kullanımı

önerilmektedir.

Bu çalışmamızda hastalara steroid olmayan antienflamatuar ilaç vermeden sadece KDD,

ultrason ve TENS tedavisi ile egzersiz uyguladık. Genelde yaygın uygulama fizik tedavi

modaliteleri ile steroid olmayan antienflamatuar ilaç vermektir. Çalışma sonunda steroid

olmayan antienflamatuar ilaç vermeden hastalarımızda tedavi sonrası tedavi öncesine göre

istatistiksel anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Yani steroid olmayan antienflamatuar ilaç

vermeden sadece fizik tedavi modaliteleri ile iyileşme görülebilmektedir. Bununla ilgili

Tüzün, Erhan ve ark.(95) tarafından yapılan bir çalışmada 4 haftalık nabumeton tedavisi

sonrası plasebo grubuyla karşılaştırıldığında günlük yaşam aktivite parametrelerinde,

merdiven inmede, merdiven çıkmada, çömelmede belirgin düzelme saptanmış. Topaloğlu ve

arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (96) primer gonartrozlu 30 hasta 20 ve 10 kişilik

57

2 gruba ayrılmış ve 3 hafta süre ile takip edilmiştir. Birinci gruba nabumeton(1000mg/gün) ile

beraber fizik tedavi (hot pack,ultrason, egzersiz) uygulanmıştır. İkinci gruba sadece fizik

tedavi uygulanmıştır. Hastalar tedaviden önce ve 21. gün diz çevreleri, yürüme mesafeleri,

VAS’a göre ağrı değerleri, eklem hareket açıklığı ve tolerans yönünden değerlendirilmiştir.

Bu açılardan her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Sonuçta

uygun olgularda fizik tedavi uygulamasının tek başına yeterli olabileceği iddia edilmiştir.

Sonuç olarak diz osteoartriti tedavisinde fizik tedavi modalitelerinden kısa dalga diatermi,

ultrason ve TENS uygulamalarının ağrı ve fiziksel fonksiyonel kapasite üzerindeki etkinliğini

araştırma ve karşılaştırmayı amaçladığımız çalışmamızda bu modalitelerin etkinlikleri

istatistiksel sonuçlarla gösterilmiştir. Tedavi sonrası etkinliğin devamı ile ilgili yeterli literatür

olmadığı için biz 4. hafta kontrolü de yaptık. Bu kontrollerin sonuçları ile tedavi öncesi

değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Bu sonuçlar tedavi etkinliğinin

devam ettiğini düşündürmekle beraber plasebo kontrollü, hasta sayısının daha fazla olduğu

modalitelerin etkinlikleri ve üstünlüklerini araştıracak çalışmaların gerekli olduğu

görüşündeyiz.

58

ÖZET AMAÇ Diz osteoartritli hastaların fonksiyonel durumunu değerlendirmek ve diz OA tedavisinde

sıklıkla kullandığımız fizik tedavi modalitelerinden TENS, ultrason ve kısa dalga diaterminin

hastaların ağrı ve fiziksel fonksiyonları üzerindeki kısa dönem etkisini araştımak ve bu

modalitelerin etkinliklerini karşılaştırmak.

GEREÇ YÖNTEM

Çalışmaya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi

polikliniğine diz ağrısı nedeniyle başvuran ve American College of Rheumatology (ACR)

kriterlerine göre diz OA tanısı alan 72 kadın hasta alındı. 4 hasta tedavileri devam ederken

çeşitli nedenlerden tedaviyi yarım bıraktılar, 3 hasta tedavi sonrası, 5 hasta da 4. haftadaki

kontrollerine gelmemeleri üzerine çalışma dışı bırakıldılar. Çalışmaya kriterlere uygun 60

kadın hasta alındı.

60 hasta randomize olarak kısa dalga diatermi, ultrason ve TENS tedavileri almak üzere 3

gruba ayrıldı. Her gruba fizik tedavi ile beraber ev programı olarak kuadriseps

kuvvetlendirme egzersizi verildi. Hastalara haftada 5 kez olmak üzere 2 hafta boyunca

toplam 10 seans fizik tedavi uygulandı. Değerlendirmeler tedavi öncesi, tedavi sonrası ve 4.

haftada Vizüel Analog Skala (VAS) , Western Ontorio and McMaster Universities

Osteoarthritis Index (WOMAC) ve lift test (kaldırma testi), sock test (çorap giyme testi),

repeated sit to stand test (tekrarlı oturup kalkma testi), stair ascending descending test

(merdiven inme-çıkma testi), timed up & go test (kalk yürü testi), straight line walk test (düz

çizgide yürüme testi) ve 20 meter walk testi (20 metre yürüme testi) içeren fiziksel fonksiyon

testleri ile yapıldı (37).

BULGULAR

Çalışmaya alınan olgularda yaş, boy, kilo, BMI ortalamaları, ağrı süreleri ve radyolojik

değerlendirme açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Çalışmaya katılan hastaların ortalama

ağrı süresi 19±11,23 aydı ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Gruplar arasında tedavi öncesi VAS, WOMAC ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon ve toplam

değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Fiziksel fonksiyon testleri

sonuçları incelendiğinde sadece lift test, sock test, stair ascending test ve timed up & go test

sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,01). Diğer testlerde gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

59

Hastaların tedavi öncesi ve sonrası değerlendirmelerde tüm tedavi gruplarında istatistiksel

olarak anlamlı düzelme oldu. Tedavi sonrası ve 4.hafta kontrollerinde incelenen

parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı değişme saptanmadı. Tedavi öncesi ve 4. hafta

sonuçları karşılaştırılıdığında VAS, WOMAC skorları ve fiziksel fonksiyon testleri

ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme oldu (p<0,001). KDD ve ultrason

tedavilerinin sonuçları karşılaştırıldığında tedavi öncesi ve sonrası VAS değerlerindeki

düzelmelerde istatistiksel olarak KDD lehine anlamlı fark mevcuttur (p<0,05). Diğer

sonuçlarda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).

KDD ve TENS tedavilerinin etkinlikleri sonuçları incelendiğinde tedavi öncesi ve sonrası

VAS skorlarındaki düzelme değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,02).

TENS tedavisi daha etkili düzelmeye neden olmuştur. WOMAC değerleri ve fiziksel

fonksiyon testleri değerlerinde 2 grup arasında istatistiksel açısından anlamlı fark yoktu

(p>0,05).

TENS ve ultrason tedavisi alan grupların VAS ve WOMAC değerlerindeki düzelmeler

incelendiğinde istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05).

SONUÇ

Diz osteoartriti tedavisinde fizik tedavi ajanlarının kullanımı hastaların ağrı, fiziksel

fonksiyon kapasitelerinde ve günlük yaşam aktivitelerinde anlamlı iyileşmeye yol açmaktadır.

Çalışmamızda fizik tedavi ajanlarının tedavi sonrası etkinlikleri arasında belirgin fark

olmadığı için diz osteoartriti tedavisinde diğer tedavi seçenekleriyle beraber veya tek başına

hastaya en uygun modalite tedavi maliyeti de düşünülerek klinisyen tarafından seçilmelidir.

60

SUMMARY OBJECTIVE To evaluate the physical functional state of people with knee osteoarthritis and to investigate

and compare the theurapeutic effects of physical agents short-wave diathermy, ultrasound and

TENS on pain and physical function.

MATERIALS AND METHODS 72 women who applied İstanbul Physical Medicine and Rehabilitation Training Hospital

because of knee pain and diagnosed knee osteoarthritis according to ACR criteria included to

our study. 4 patients during treatment, 3 patients after treatment and 5 patients at forth week

controls excluded because of discontinuing the follow up.

Sixty patients with bilateral knee osteoarthritis were randomized into 3 groups of 20 patients

each: group 1 received short wave diathermy; group 2 received ultrasound; group 3 received

TENS therapy. Patients had gone therapy for 2 weeks, totally 10 sessions. Additionally, each

patient performed isometric quadriceps exercises at home everyday. Pretreatment, post-

treatment and forth week evaluations of the patients were done with visual analogue

scale(VAS), Western Ontorio and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),

physical function tests including lift test, sock test, repeated sit to stand test, stair ascending

descending test, timed up & go test, straight line walk test and 20 meter walk test.

RESULTS

Comparing age, height, weight, BMI, illness duration and Kellgren-Lawrence grade there are

no statistically significant differences between groups (p>0,05). In pretreatment evaluations

there is no statistically significant difference between VAS, WOMAC pain, stiffness, physical

function scores (p>0,05). Statistically significant differences were found in lift test, sock test,

stair ascending test and timed up&go test (p<0,01).

In pretreatment and post-treatment evaluations statistically significant improvement were

found in both of the parametries. There was no statistically significant difference between

post-treatment and 4. week evaluations. Statistically significant improvement were found in

VAS, WOMAC scores and physical function tests between pretreatment and forth week

evaluations.

61

When short wave diathermy treatment compared ultrasound group, there was only statistically

significant difference in ∆VAS scores (p<0,05). When TENS treatment compared with short

wave diathermy, TENS therapy has a statistically significant better improvement in ∆VAS

scores. There was no statistically significant difference in the outcomes of TENS and

ultrasound therapy groups (p>0,05).

CONCLUSIONS

Using physical modalities in the treatment of knee osteoarthritis has a positive significant

effect on pain, physical function capacity and daily time activities. In our study there is no

statistically significant difference in the theurapeutic effects of short wave diathermy,

ultrasound and TENS. Clinicians should choose the most appropriate modality for each

patient.

62

KAYNAKLAR

1- Felson DT.The epidemiology of hip and knee osteoarthritis.Epidemiol Rev 1988;10:1-28.

2- LawrenceR,Hochberg M,Kelsey J,et al.Estimates of prevalance of selected arthritic

and muskuloskeletal disease in the USA.J Rheumatol 1989;16:4:427-41.

3- Çimen A : Anatomi. Uludağ Üniversitesi Basımevi 1994.

4- Tandoğan RN. , Alparslan M.: Diz cerrahisi, Haberal Eğitim Vakfı, Ankara 1999 s5,19

5- Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology of the knee joınt. Rasch PJ, Burke RK ed(s). In:

Kinesiology and Applied Anatomy 6th

edition, Lea& Febiger, Philadelphia 1978: 285-303

6- Snell R.S.: Klinik Anatomi, Ed: Yıldırım M, 5. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 1998.

7- Clarke ED, Scott WD, Insall JN. Anatomy. Insall JN, Scott WD ed(s) In: Surgery of

The Knee 3rd edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2001; Volume 1: 13-77

8- Shoemaker SC, Skyhar MJ, Simmons TC. Rehabilitation of the knee. Nickel VL ed. In: Orthopaedic Rehabilitation 2

nd edition, Churchill Livingstone, New York 1992:

791-802.

9- Ege R. Diz anatomisi. Ege R (Ed). Diz sorunları. Bizim Büro Basımevi, Ankara, 1998: 27-54.

10- Aydın AT. Diz eklemi anatomisi. Editörler Tandoğan RN, Alpaslan AM.Diz cerrahisi.

Ankara.5-19.1999

11- Tune N: Romatizmal hastalıklar. Haccetepe Taş Yayıncılık, 3.Baskı, Ankara 1994.

12- McCarty: Arthritis and Allied Conditions, Lea and Febiger, 1985.

13- Tüzün F.Hareket Sistemi Hastalıkları Nobel Tıp Kitapevleri, 1997.

14- Cailliet R. Knee Pain and Disability FA. Davis Company, Philadelphia 1977

15- Tandoğan R, Alparslan M. Diz Cerrahisi. Haberal Vakfı Basımevi, Ankara, 1999: 5-18.

16- Burstein H, Wright A, Timothy M. Biomechanics. In: Insall JN (Ed). Surgery of the

knee. 2nd

edition, New York, Churchill Livingstone, 1993: 43-54.

17- Heck DA, Murray DG. Biomechanics of the knee. In: Evarts CM (Ed). Surgeryof the musculoskeletal system. 2

nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1990: 3243-51.

63

18- Dennisson E,Cooper C: Osteoarthritis:Epidemiology and classification, in

Rheumatology, Mosby,2003

19- Karaaslan Y, Osteoartrit, MD Yayıncılık, Ankara, 2000

20- Henry J, Mankin D: Pathogenesis of Osteoarthritis. Kelley‘s Textbook of Rheumatology, sixth edition, volume II, Saunders Company, 2001

21- Hurley MV, Scott DL, Rees J, Nweham DJ: Sensorimotor changes and functional

performance in patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1997;56:641-648

22- Felson DT, Radinb EL: What causes knee osteoarthritis: are different compartments susceptible to different risk factors? J Rheumatol 1994; 21:181-183

23- Pai YC, Rymer WZ, Chang RW, Sharma L. Effect of age and osteoarthritis on knee

proprioception. Arthritis Rheum 1997; 40(12):2260-65

24- Davis MA, Ettinger WH, Newhaus JM, Hauck WW. Sex differences in osteoarthritis of the knee: The role of obesty, Am J Epidemiol., 1988, Vol.127No:5, 1019-1030

25- Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, et al. A meta-analysis of sex differences prevalence,

incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2005;Jun 21

26- Sharma L, Pai Y: The relationship between impaired proprioception and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 1997, 9(3):253-258

27- Gullahorn L, Lippiello L, Karpman R: Smoking and Osteoarthritis: differential effect

of nicotine on human chondrocyte glycosaminoglycan and collagen synthesis. Osteoarthritis and cartilage. 2005 My 19.

28- Tuna N (Ed.): Elektroterapi, 2.baskı, Nobel Tıp Kitabevi 2001.

29- Goldberg VM, Kettelkamp DB, Colger RA. Osteoarthritis of knee. IN;Moskowwitz

R.W.,Howel D.S.,Goldberg V.M.,Mankin H.J (Ed.).Osteoarthritis (Second Ed ). B.Saunders Comp USA,1992.

30- Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Güneş Kitabevi, İkinci cilt

2000.

31- Aydın R. Dejeneratif Romatizmal Hastalıklar. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Diniz F, Ketenci A (Ed). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2000:331-341.

32- Peker Ö: Osteoartrozda ayırıcı tanı. Osteoartroz Kutsal YG (Ed) Güneş Kitapevi,

Ankara 2000:94-108.

33- ACR subcommitee: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee; 2000 update, Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915.

64

34- Dieppe P, Peterfy C, Watt I. Osteoarthritis and Related Disorders-Imaging. Rheumatology 2nd ed.Klippel JH, Dieppe PA(Eds). Mosby, London 1998:Vol(2):8,4.1-10.

35- Kirazlı Y. Osteoartrit .Klinik Romatoloji. Gümişdiş G, Doğanavşargil E (Ed). Deniz

Matbaası, İstanbul 1999,531-547.

36- Altınok D. Osteoartritte görüntüleme yöntemleri. Osteoartrit Karaaslan Y (Ed). MD Yayıncılık, Ankara 2000:119-131.

37- Tuomas Liikavainio, MD, MSc, Tarja Lyytinen, BM, Erja Tyrainen, MD, Sarianna

Sipila,PhD, Jari P. Arokoski, MD, DMSc. Physical Function and Properties of Quadriceps Femoris Muscle in Men with Knee Osteoarthritis. Arch Phys Med. Rehabil.Vol 89;November 2008,2185-194.

38- Kellgren JH, Lawrence JS. Atlas of standard radiographs of arthritis. Oxford:

Blackwell Scientific Publications.

39- Chaisson CE, Gale DR, Kazis L, Skinner K: Detecting radiographic knee osteoarthritis: What combination of views is optimal? Rheumatology 2000;39:1218-1221

40- Gomis A, Pawlak M, Balazs EA, Schmidt RF, Belmonte C. Effects of different

molecular weight elastoviscous hyaluronan solutions on articular nociceptive afferents. Arthritis Rheum;50(1):314-326

41- Akarırmak Ü. Osteoartroz (Dejeneratif Eklem Hastalığı) Hareket Sistemi Hastalıkları

Tüzün F, Eryavuz M, Akarırmak Ü (Ed). Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul 1997:109-115.

42- Karamehmetoğlu Ş. Derin Isıtıcılar (Diyatermiler), Hareket Sistemi Hastalıklarında

Fiziksel Tıp Yöntemleri Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K (Ed) Nobel Tıp Kitabevleri 2002:51-60.

43- Brandt KD: Management of osteoarthritis Kelley‘s Textbook of Rheumatology, sixth

adition,volume II, Saunders Company 2001.

44- Leslie M: Knee osteoarthritis management therapies. Pain Manag nurs 2000;1(2):51-57.

45- Özge Ardıçoğlu, Salih Özgöçmen: Romatizmal Hastalkların Rehabilitasyonu, içinde

Tıbbi Rehabilitasyon, Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.

46- Rene J, Weiberger B, Mazucca SA, et al: Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511-515.

65

47- Birmingham TB, Kramer JF, Kirkley A, Inglis JT et al: Knee bracing for medial compartment osteoarthritis: Effects on proprioception and postural control. Rheumatology 2001;40:285-289.

48- Brotzman SB, Kevin EM: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Mosby,2003.

49- Christensen R, Astrup A, Bliddal H: Weight loss: the treatment choice for knee

osteoarthritis? A randomized trial . Osteoarthritis and Cartilage (2005) 13: 20-27.

50- Rjeski WJ, Focht BC, Messier SP: Obese older adults with knee osteoarthritis: Weight loss, exercise and quality of life. Health Psychology 2002;21(5):419-426.

51- Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B,Bijlsma JWJ, et al: EULAR

Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ( ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155.

52- Zhan W, Jones A, Doherty M: Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of

osteoarthritis?: A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-907.

53- Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, Kalasinski LA, Ryan SI: Treatment of knee

osteoarthritis: relationship of clinical features of joint inflammation to the response to a non-steroidal anti-inflammatory drug or pure analgesic. J Rheumatol 1992;19:1950-1954.

54- Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Eibold JR, et al: Treatment of arthritis with topical

capsaicin: a double blind trial. Clin Ther 1991;13:383-395.

55- Kraus VB: Pathogenesis and treatment of osteoarthritis. Med Clin North Am 1997;81(1):85-112.

56- Dean DD, Muniz OE, Rodriguez I, et al. Ameloration of lapine osteoarthritis by

treatment with glucosaminoglycan peptite complex association complex(Romalon). Arthritis Rheum 1991;34;304-13.

57- Moskowitz RW, Reese JH, Young RG, et al. The effect of Rumalon a

glucosaminoglycan peptite complex, in a partial menisecectomy model of osteoarthritis in rabbits. J Rheumatol.18;205-9.1191.

58- Dean DD. Proteinase-mediated cartilage degradation in osteoarthritis. Semin Arthritis

Rheum.20:2:2-1.1991.

59- Cihat Öztürk, Ramazan Akşit: Tedavide Sıcak ve Soğuk, İçinde Tıbbi Rehabilitasyon, Nobel Tıp Kitabevleri, 2004.

60- Low J & Reed A : Electrotherapy Explained Principles and practice, Butterworth

Heinemann, 3rd edition, 2000.

66

61- Weber DC, Brown AW. Physical agent modalities. In Braddom RL (ed). Physical Medicine &Rehabilitation. Philedelphia: WB Saunders, 1996:449-463.

62- Basford JR. Physical agents. In DeLisa JA, Gan BM (eds). Rehabilitation Medicine

Principles and Practice. Philedelphia. JB Lippincott,1993:404-424.

63- Oosterveld FGJ, Rasker JJ: Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees. Arthritis Rheum 1994;37:1578-1582

64- Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: A new concept in the treatment of

asteoarthritis. J Rheumatol 1993; 20 (Suppl 39): 2-9 65-Strand LI, Ljunggren AE, Haldorsen EM, Espehaug B. The impact of physical

function and pain on work status at 1-year-follow in patients with back pain. Spine 2001;26:800-8.

66-Strand LI, Ljunggren AE. The pick-up test for assesing performance of a daily activity

in patients with back pain. Adv Phystiother 2001;3:17-27. 67-Sharma L, Hayes KW, Felson DT, et al. does laxity alter the relationsip between

strenght and physical function in knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1999;42:25-32. 68-Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-extremity

function in persons over the age of 70 years as a predictor o subsequent disability. N Engl J Med 1995;332:556-61.

69- Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, et al. Psychometic characteristics and clinical

usefullness of physical performance tests in patients with low back pain. Spine 1998;23:2412-21.

70-Strand LI, Wie SL. The Sock Test for evaluating activity limitation in patients with

musculuskletal pain. Phys Ther 1999;79;136-45. 71-Arokoski MH, Haara M, Helminen HJ, Arokoski JP. Physical function in men with

and without hip osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:574-81. 72-Rejeski WJ, Ettinger WH Jr, Schumaker S, James P, Burns R, Elam JT.Assessing

performance-related disability in patients with knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1995;3:157-67.

73-Cho CY, Kamen G. Detecting balance deficits in frequent fallers using clinical and

quantitative evaluation tools. J Am Geriatr Soc 1998;46:426-30. 74-Freter SH, Fruchter N. Relationship between timed ‘up and go’ and gait time in an

elderly orthopaedic rehabilitation population. Clin Rehab 2000;14:96-101. 75-Podsialdo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic functional mobility

for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8.

67

76-Reuben DB, Siu AL. An objective measure of physical function of elderly outpatients. The Physical Performance Test. J Am Geriatr Soc 1990;38:1105-12. 67.

77-Jennings AG, Seedhom BB: Proprioception in the knee and reflex hamstring

contraction latency. J Bone Joınt Surg Br 1994;76(3):491-6. 78-Cooper C: Osteoarthritis and related disorders: epidemyology in Klippel JH, Dieppe P,

ed Rheumatology sec Edition, Mosby. 8.2.1-82.8-1998. 79-Tüzün EH, Eker L, Aytar A. et al: Acceptability, realibility, validity and

responsiveness of the Turkish version of WOMAC osteoarthritis index. Osteoarthritis and Cartilage 2005; 13:28-33.

80- Y.Laufer. et al: Effect of pulsed short-wave diathermy on plain and function of

subjects with osteoarthritis of the knee:a placebo-controlled double-blind clinical triel. Clinical Rehab 2005;19:255-263.

81- Karaburun S, Akşit R, Cüreklibatur F. Sürekli kısa dalga diatermi ile kesikli kısa dalga

diatermi uygulamasının gonartroz üzerine etkileri. Fizik Ted ve Reh Dergisi 5;3-4:88-93,1986

82-Güney C. Diz osteoartritinde kısa dalga diatermi ile hidroterapi uygulamasının

karşılaştırılması. Uzmanlık tezi.UÜTF, Bursa 1993. 83- Osiri M,Welch V,Brosseau L,et al: Transcutaneous electrical nevre stimulation for knee osteoarthritis.Cochrane Database Syst Rev 2000;(4).CD002823. 84- Cheing GL, Hui- Chan CW. Would the addition of TENS to exercise training produce

better physical performance outcomes in people with knee osteoarthritis than either intervention alone? Clin Rehab. 2004 Aug;8(5):487-97.

85- Paker N, Tekdös D, Kesiktas N, Soy D. Comparison of the therapeutic efficacy of

TENS versus intra-articular hyaluronic acid injection in patients with knee osteoarthritis: a prospective randomized study: Adv Ther 2006 Mar-Apr;23(2):342-53

86-Law PP, Cheing GL, Tsui AY. Does trancutaneous electrical nevre stimulation improve the physical performance of people with knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol 2004 Dec;10(6):295-99

87- Vedat Nacitarhan, Mustafa Kısa, Fatih Demir, Sami Hizmetli, Hasan Elden. Diz

osteoartiritli hastalarda fonoforez ve konvansiyonel ultrason etkinliği. C.Ü Tıp Fakültesi Dergisi 27 (1):24-28,2005.

88- Çetin N, Aytar A, Atalay A, Akman MN: Comparing hot pack,short-wave diathermy, ultrasound and TENS on isokinetic strength, pain and functional status of women with osteoarthritic knees:a single-blind,randomized,controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:443-451.

89- Osiri M, Welch V, Brosseau L, et al: Transcutaneous electrical nevre stimulation for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4).CD002823.

68

90- Cantürk F, Tilki F, Kuru Ö: Gonartrozda ultrason ve kısa dalga diatermi tedavileri. Acta Rheumatologica Turcica, 10(2): 84-88, 1995.

91-Eyigör S, Karapolat H, İbsioğlu U, Durmaz B: Diz osteoartritinde transkutanöz

elektriksel sinir stimülasyonu veya tedavi edici ultrason kullanımı egzersizin etkinliğini arttırır mı? Randomize kontrollü çalışma. Ağrı, 20:1;32-40,2008.

92-Jan MH, Lai JS. The effect of physiotherapy on osteoarthritic knees of females. J

Formos Med Assoc 1991;90:1008-13. 93-Kalpakçıoğlu BA, Çakmak B, Bahadır C. Diz osteoartritinde ultrason ve kısa dalga

diatermi tedavilerinin karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Reh Derg 2006;52:168-73. 94- Hazneci B, Göktepe AS, Alaca R ve ark. Diz osteoartrozunda fizik tedavi modaliteleri

ile kombine edilmiş ev egzersiz programının ağrı ve fonksiyonel değerlendirme üzerine etkisi. Türk Fiz Tıp Reh Derg. 2000;3(4):30-34.

95- Tüzün F, Erhan B, Tüzün Ş. Gonartroz tedavisinde nabumetonun etkinliği: Plasebo

kontrollü, tek kör çalışma. Fizik Ted Rehab Derg 18,4,1994. 96-Topaloğlu D, Kacar Y, Küçükgül N, Günaydın R ve ark. Primer aktif gonartrozda fizik

tedavi ve nabumeton. Ege Fiz Tıp Reh Derg 1995;1(1):41-44.

69

EKLER

EK-1

WOMAC Osteoarthritis Index

A.AĞRI

Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle --------------- ekleminizde hissettiğiniz ağrıyı

düşününüz.

SORU: Aşağıdaki durumlarda ne kadar ağrınız olduğunu belirtiniz.

1.Düz bir zeminde yürüken

2.Merdiven inerken ve çıkarken

3.Gece yatağınızda uyurken

uykunuzu bozan ağrı

4.Oturur ve yatar haldeyken

5.Ayakta dururken

1 puan

Yok

2 puan

Hafif

3 puan

Orta

4 puan

Şiddetli

5 puan

Çok şiddetli

70

B.TUTUKLUK

Son 48 saat içinde kireçlenme nedeniyle ------------------ ekleminizde hissettiğiniz

Tutukluğu düşününüz. Tutukluk kireçlenen ekleminizi hareket ettirirken hissettiğiniz

güçlük ve yavaşlamadır.

6.Sabah uyandıktan hemen

sonra hissettiğiniz tutukluğun

şiddetini belirtiniz.

7.Günün ilerleyen saatlerinde

oturduktan,yattıktan dinlendikten

sonra hissettiğiniz tutukluğun

şiddetini belirtiniz.

1 puan

Yok

2 puan

Hafif

3 puan

Orta

4 puan

Şiddetli

5 puan

Çok şiddetli

71

C.FİZİKSEL FONKSİYON

Son 48 saat içinde aşağıda belirtilen günlük fiziksel faaliyetleri yaparken kireçlenme nedeniyle

-------------- ekleminizde yaşadığınız zorlukları düşününüz.

8.Merdiven inerken

9.Merdiven çıkarken

10.Oturduğunuz yerden kalkarken

11.Ayakta dururken

12.Yere eğilirken (çömelme)

13.Düz bir zeminde yürürken

14.Arabaya inip binerken

15.Alışveriş yaparken

16.Çorap giyerken

17.Çorap çıkartırken

18.Yataktan kalkarken

19.Yatakta uzanırken

20.Banyo küvetine girip çıkartırken

21.Otururken

22.Tuvalete girip çıkarken

23.Hafif ev işleri yaparken

24.Ağır ev işleri yaparken

1 puan

Yok

2 puan

Hafif

3 puan

Orta

4 puan

Şiddetli

5 puan

Çok şiddetli