DÒ DƯỠNG TRẤP SAU MỔ TIM VÀ VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

                                                                                                       BS Đặng Thị Thanh TrúcKhoa Hồi Sức Ngoại-Bệnh Viện Tim tâm Đức

Dò dưỡng trấp là một vấn đề phức tạp thường do tổn thương hay bất thường bẩm sinh ống ngực. Mặc dù hiếm xảy ra nhưng nó thường khó kiểm soát và điều trị. Các nguyên nhân gồm: U lympho, biến chứng sau mổ, chấn thương xuyên thấu, bệnh cơ trơn mạch bạch huyết, bệnh xơ gan, bệnh lao, bẩm sinh, hay tự phát. Điều trị dinh dưỡng đóng một vai trò then chốt trong điều trị bảo tồn dò dưỡng trấp.            Phẫu thuật tim lồng ngực là một trong những nguyên nhân gây tổn thương ống ngực và gây dò dưỡng trấp. bài viết này nêu một số qui trình phẫu thuật tim lồng ngực dễ gây biến chứng dò dưỡng trấp, vấn đề chẩn đoán và điều trị. Đồng thời xem xét một số vấn đề liên quan đến điều trị dinh dưỡng trong điều trị bảo tồn dò dưỡng trấp.

I. DÒ DƯỠNG TRẤP TRONG PHẪU THUẬT TIM LỒNG NGỰC:

Biến chứng dò dưỡng trấp chiếm 0,2-1% bệnh nhân sau phẫu thuật tim lồng ngực.              Đối với phẫu thuật tim ở người lớn biến chứng dò dưỡng trấp hiếm gặp, đôi khi gặp trong phẫu thuật các bệnh lý tim bẩm sinh, trong quá trình bóc tách đầu gần động mạch vú trong gần mạch máu dưới đòn, trong phẫu thuật ở cung động mạch chủ đoạn xa, phẫu thuật ở gần chỗ hợp lưu tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh.

Trong phẫu thuật tim ở trẻ em dò dưỡng trấp có thể gặp trong mọi loại phẫu thuật nhưng hay gặp nhất là phẫu thuật tạo shunt Blalock-Taussig, phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ, phẫu thuật Fontan hay phẫu thuật cavo-pulmonary (nối tĩnh mạch chủ với động mạch phổi).

Dò dưỡng trấp có thể do tổn thương mạch bạch huyết màng ngoài tim, do tổn thương ống ngực hoặc các nhánh của nó do các thao tác phẫu thuật, thuyên tắc chỗ hợp lưu tĩnh mạch dưới đòn-tĩnh mạch cảnh, do tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống trong các phẫu thuật Fontan, cavopulmonary. Dò dưỡng trấp có thể gây tràn dịch màng phổi hay tràn dịch dưỡng trấp màng tim (hiếm gặp thường do tổn thương mạch bạch huyết màng ngoài tim).

Triệu chứng: dịch dẫn lưu trắng như sữa từ những ống dẫn lưu ngực trung thất, tăng khi chế độ ăn có mỡ. Nếu không có ống dẫn lưu có các triệu chứng của chèn ép tim nếu tràn dịch dưỡng trấp màng tim, hay tràn dịch màng phổi lượng lớn. Dịch dưỡng trấp có thể trong khi bệnh nhân nhịn ăn trong nhiều ngày. Triệu chứng bệnh có thể xuất hiện muộn sau khi bệnh nhân đã xuất viện.             Chẩn đoán: dịch dưỡng trấp chứa nồng độ cao triglyceride > 110 mg/dl (>1,3 mmol/l), nhuộm Sudan III mỡ dương tính, chứa số lượng lớn tế bào lympho. Nếu hạn chế mỡ trong chế độ ăn, dịch dẫn lưu trở nên trong hoặc giảm đó cũng là dấu hiệu để chẩn đoán dò dưỡng trấp.

            Dịch dưỡng trấp vô trùng, không mùi, hàm lượng protein từ 50-100% hàm lượng protein huyết tương (>30g/l), hàm lượng mỡ > hàm lượng mỡ trong huyết tương (4-40 g/l lipit chủ yếu là triglyceride), khoảng 200 kcal/l            Điều trị: điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu dịch màng phổi, màng tim và hạn chế mỡ trong chế độ ăn, dùng triglyceride chuỗi vừa (MCT) trong dinh dưỡng bằng ruột, hay nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (TPN). Điều  trị bảo tồn thành công trong đa số các trường hợp khi cho ruột nghỉ ngơi 7-30 ngày, tăng áp tĩnh mạch hệ thống hoặc tăng áp lực tim phải làm cản trở việc đóng tự nhiên các mạch bạch huyết bị tổn thương dẫn đến điều trị bảo tồn thất bại. Nếu lỗ dò không tự đóng được, dịch dẫn lưu vẫn còn, phẫu thuật cột ống ngực, cắt các nhánh bạch huyết bị dò có thể thực hiện qua nội soi hoặc mở ngực. Có thể gây viêm màng phổi bằng truyền nhỏ giọt doxycycline, có thể hiệu quả đối với trường hợp lượng dịch dưỡng trấp mức độ vừa phải. Tràn dịch dưỡng trấp kéo dài có thể dẫn đến suy hô hấp, suy dinh dưỡng, do mất protein, lipid và các vitamin tan trong mỡ trong dịch dưỡng trấp. Can thiệp ngoại khoa nên được chỉ định sau 4-6 tuần điều trị bảo tồn không thành công vì sự mất liên tục dịch dưỡng trấp dẫn đến suy giảm lượng tế bào lympho và dễ bị các nhiễm trùng cơ hội.

II. ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG TRONG DÒ DƯỠNG TRẤP:

            a. Tóm tắt về sự tiêu hóa và hấp thu mỡ:            Đa số mỡ trong chế độ ăn dưới dạng mỡ chuỗi dài (LCF). Sự tiêu hóa và hấp thu LCF là một quá trình phức tạp cần các men lipase dạ dày, men lipase tụy, các enzyme khác, pH thích hợp (thường là 7) và muối mật.            Mạch bạch huyết dẫn lưu dịch khoang kẽ trở về máu, là con đường để những protein rời khoang mạch máu trở về máu. Như vậy hàm lượng protein bạch huyết bằng hàm lượng protein của khoang kẽ. Số lượng protein trở về máu từ mạch bạch huyết khoảng ¼ đến ½ protein huyết tương đang tuần hoàn. Các vi thể dưỡng trấp trở về dòng máu qua ống ngực. Bạch huyết sẽ vào hệ thống tĩnh mạch ở chỗ nối tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn. 2 đến 4 lít dịch dưỡng trấp được vận chuyển qua ống ngực mỗi ngày. Các yếu tố làm tăng áp lực dịch khoang kẽ sẽ tăng lưu lượng bạch huyết như: 

Các yếu tố làm tăng tỷ lệ lọc mao mạch như áp lực mao mạch hoặc tính thấm mao mạch cao.

Giảm áp lực thẩm thấu keo huyết tương. Tăng áp lực thẩm thấu keo dịch khoang kẽ.

Nước uống bằng đường miệng có thể tăng lượng dưỡng trấp khoảng 20%.Sau khi ăn, LCF đến đoạn gần ruột non, muối mật được phóng thích vào lòng ruột kết

hợp với LCF tạo nên những vi hạt làm hòa tan LCF. Men lipase của tụy là enzyme chính phân hủy LCF. Các vi hạt chuyên chở acid béo và monoglyceride đến nhung mao ruột và được hấp thu qua niêm mạc ruột, chủ yếu xảy ra ở đoạn gần hổng tràng. Muối mật tiếp tục đi xuống đến hồi tràng và được tái hấp thu và trở về gan qua tuần hoàn ruột gan.

Khi được hấp thu qua niêm mạc ruột, acid béo và monoglyceride được tái este hóa thành triglyceride kết hợp với cholesterol, protein và những chất khác để tạo thành vi thể dưỡng trấp. Các vi thể dưỡng trấp vào các vi mạch dưỡng trấp qua các nhung mao để vào hệ thống bạch huyết. Các vitamin tan trong mỡ cũng được hấp thu vào hệ thống bạch

huyết theo con đường này. Vi thể dưỡng trấp đi qua hệ thống bạch huyết rồi đổ vào hệ thống máu tĩnh mạch vài giờ sau bữa ăn.

Triglyceride chuỗi ngắn và vừa (MCT) hấp thu dễ dàng hơn triglyceride chuỗi dài (LCT). MCT chủ yếu được hấp thu trực tiếp qua niêm mạc ruột và vào tĩnh mạch cửa. Khi LCT  trong chế độ ăn tăng thì sẽ làm tăng tỷ lệ hấp thu MCT vào tuần hoàn bạch huyết.

  b. Điều trị dinh dưỡng trong dò dưỡng trấp:    Mục đích điều trị:

            Mục đích chính của điều trị dinh dưỡng trong dò dưỡng trấp là:1. Giảm sản xuất dịch dưỡng trấp để giảm tràn dịch, giảm lượng dịch

dẫn lưu.2. Thay thế dịch và điện giải.3. Duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt, ngăn ngừa suy dinh dưỡng.

Dấu hiệu lâm sàng để đánh giá hiệu quả của điều trị dinh dưỡng là: giảm rõ rệt lượng dịch dẫn lưu,  x quang thấy giảm tràn dịch màng phổi

o Các chế độ điều trị dinh dưỡng bao gồm: chế độ ăn không mỡ, chế độ ăn không mỡ bổ sung MCT, có thể nuôi ăn qua đường miệng hoặc sonde dạ dày, hoặc nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch. Truyền dịch để bù lại lượng dịch dưỡng trấp bị mất trong những bệnh nhân có ống dẫn lưu được khuyên.

o Khi lỗ dò được nghĩ là đã đóng , cho một bữa ăn mỡ cao để chắc chắn lỗ dò đã đóng trước khi rút ống dẫn lưu. Đối với những bệnh nhân cần điều trị phẫu thuật, cho ăn bằng đường miệng 6-8 oz (170-227g)  hỗn hợp sữa và kem hoặc dầu oliu vài giờ trước khi phẫu thuật để nhận dạng chổ dò dễ dàng hơn lúc phẫu thuật.            

o Chế độ ăn không mỡ:

            Đối với những bệnh nhân có thể ăn bằng miệng, chế độ ăn mỡ rất thấp có thể được thử (xem phụ lục 1). Nếu có cải thiện, có thể chỉ cần chế độ điều trị này. Ta không thể loại bỏ tất cả mỡ khỏi chế độ ăn, nhiều trái cây, rau và những sản phẩm không mỡ vẫn chứa vết mỡ (những sản phẩm gọi là không mỡ có thể chứa < 0,5g mỡ trên một phần thức ăn).            Chế độ ăn không mỡ thường bệnh nhân khó tuân thủ. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cẩn thận để loại bỏ mỡ khỏi chế độ ăn và có được đầy đủ protein từ thức ăn. Có thể bổ sung thêm các nước uống trái cây không mỡ. Tình trạng dinh dưỡng phải được theo dõi sát, bổ sung vitamin tan trong mỡ và acid béo thiết yếu, hoặc hổ trợ dinh dưỡng cần được chú ý. Bổ sung vitamin và khoáng chất có thể cần để đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng.

Triglyceride chuỗi vừa (MCT):

            Triglyceride chuỗi vừa (MCT) được khuyến cáo sử dụng trong điều trị dò dưỡng trấp. Tuy MCT được hấp thu trực tiếp qua niêm mạc vào tuần hoàn cửa, nhưng một phần nhỏ MCT có thể qua hệ thống bạch huyết nhất là khi lượng MCT đưa vào cao.            1 thìa xúp dầu MCT = 15 ml = 115 kcal, dầu MCT có mùi khó chịu thường bệnh nhân không thích, dầu MCT đắt, nếu dùng nhiều có thể gây tiêu chảy và kích ứng dạ dày

ruột. Liều 60-70 gam/ngày (4-5 thìa xúp, khoảng 500-600 calo) chia ra nhiều lần trong ngày thường dung nạp được.            Các bệnh nhân sau một thời gian dài dùng chế độ ăn không mỡ hoặc chế độ dầu MCT cần bổ sung acid béo thiết yếu (EFA) và vitamin tan trong mỡ. Sự thiếu hụt acid béo thiết yếu (EFAD) có thể bắt đầu xuất hiện trong 5 ngày nếu không được cung cấp. Dầu MCT chứa một lượng không đáng kể EFA. EFA cơ thể không thể sản xuất và phải được bổ sung trong chế độ ăn. EFAD có thể dẫn đến tổn thương da, chàm bội nhiễm, ảnh hưởng đến sự lành vết thương, giảm tiểu cầu và ảnh hưởng đến sự tăng trưởng. Nhu cầu EFA có thể  thỏa mãn khi cung cấp khoảng 2%-4% tổng năng lượng (khoảng 40-80 kcal) cho chế độ ăn 2000 kcal. Các axit béo thiết yếu có trong dầu thực vật, nhất là dầu rum, dầu hướng dương hoặc dầu bắp. Hàm lượng EFA của những loại dầu thực vật trong bảng 6.

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                    Hình: Giải phẫu ống ngực:

Bảng 6: Hàm lượng các axit béo thiết yếu trong một số dầu thực vật.  

Dầu thực vật gEFA/thìa cà phê

KcalEFA/thìa cà phê

số thìa cà phê EFA cần (3% của 2000 kcal)

Dầu rum 0,67 6 10

Dầu lanh 3,4 30 2

Dầu hướng dương 3 27 2,2

Dầu bắp 2,7 24 2,5

Dầu oliu 0,4 3,6 16,5

Dầu mè 1,8 17 3,5

Dầu đậu nành 2,6 23 2,6

Dầu đậu phụng 1,4 13 4,6

  Các vitamin tan trong mỡ (vitamin A,D,E,K):

            Các bệnh nhân được dùng chế độ ăn MCT, chế độ mỡ thấp, hoặc chế độ không mỡ cần bổ sung thêm các vitamin tan trong mỡ. Cần có một lượng nhỏ LCF trong chế độ ăn này nhằm thỏa mãn nhu cầu EFA và các vitamin tan trong mỡ, nhưng nếu LCF cao (> 2-4% tổng lượng năng lượng) có thể làm tăng lượng dưỡng trấp và nếu MCT cao cũng có thể làm tăng lượng dưỡng trấp.             Có thể sử dụng các thức uống không mỡ, bổ sung đa vitamin/khoáng chất và protein không mỡ khi cần. Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (TPN) được dùng để điều trị dò dưỡng trấp. Do các nguy cơ và biến chứng của TPN gồm nhiễm trùng, teo dạ dày ruột, và tăng chi phí, TPN nên được sử dụng cho những trường hợp mà các chế độ điều trị dinh dưỡng bằng đường ruột thất bại. Lipid truyền tĩnh mạch là phospholipid, đi trực tiếp vào máu không qua hệ thống bạch huyết.

Bảng 8: Tóm tắt các hướng dẫn về điều trị dinh dưỡng trong dò dưỡng trấp

Cần cung cấp đủ protein: Dịch dưỡng trấp chứa một lượng đáng kể protein (22-60g/l). Cung cấp protein nên tính đến lượng protein mất nếu có ống dẫn lưu hoặccó chọc

rút dịch dưỡng trấp. Cung cấp đủ protein có thể là  thách thức đối với những bệnh nhân thực hiện chế

độ ăn bằng miệng không mỡ.

Thiếu hụt acid béo thiết yếu (EFAD): 2%-4% của tổng lượng calo từ EFA cần để tránh EFAD. Có thể xuất hiện trong 1-3 tuần của chế độ ăn không mỡ. Nhũ tương mỡ tĩnh mạch có thể cần nếu bệnh nhân không dung nạp với các loại

mỡ đường miệng/đường ruột. Dầu MCT cung cấp EFA không đáng kể.

Các vitamin tan trong mỡ: Các vitamin tan trong mỡ cũng được hấp thu qua hệ thống bạch huyết. Đa vitamin và khoáng chất nên đượcbổ sung cho những bệnh nhân có chế độ

kiêng.

Phụ lục 1: Các loại thực phẩm chứa mỡ rất thấp (không có mỡ)  

Nhóm thực phẩm Thực phẩm không mỡ Thực phẩm có mỡ

Trái cây - Trái cây tươi, đông lạnh hoặc đóng hộp.- Nho khô/trái cây khô.- Nước ép trái cây.- Thạch/ mứt trái cây.

 

Rau quả - Rau tươi, đông lạnh hoặc đóng hộp.- Nước ép rau/cà chua.- Nước xốt cà chua.- Dưa chua.

- Cây oliu.- Quả dừa.- Rau kèm với bơ, nước xốt kem, nước xốt pho mát.- Rau đóng hộp trong dầu.- Rau chiên.

Bánh mì/ ngũ cốc/ tinh bột

- Bánh mì không mỡ, ngũ cốc không mỡ (trừ quả hạch), bánh gạo không mỡ.- Ngô rang, khoai tây không mỡ, khoai tây tươi, khoai.- Bánh nướng xốp không mỡ.

- Bánh mì hoặc ngũ cốc chứa mỡ.- Ngũ cốc quả hạch.- Bánh mì hoặc ngũ cốc có phết bơ. 

Thịt, chất đạm và các chế phẩm của chúng.

- Thịt không mỡ.- Xúc xích không mỡ.- Đậu: đậu đen, đậu rằng, đậu lửa, đậu trắng, đậu lăng, đậu nành, đậu ngự.

- Trứng nguyên quả.-Các loại thịt khác.- Bơ đậu phụng, bơ quả hạch.

Bơ sữa - Những sản phẩm bơ sữa không béo gồm: sữa, pho mát, sữa chua, kem.

- Các sản phẩm bơ sữa nguyên kem. 

Nước uống - Nước ép trái cây/rượu trái cây, đồ uống trái cây, nước chanh.- Nước ngọt.- Trà, cà phê.

- Nước uống sử dụng các sản phẩm bơ sữa nguyên kem.

Món tráng miệng - Thạch.- Kẹo cao su, kẹo bạc hà, cam thảo.- Kem trái cây, kem ý không béo.- Bánh quy không mỡ, bánh bao

 

không mỡ.

Gia vị và các thứ khác

- Nước xốt xà lách không mỡ, nước xốt cà chua nấm, tương mù tạc, xì dầu, nước xốt cay, đồ gia vị, nước mật đường.

 

III.KẾT LUẬN   :             Dò dưỡng trấp là một biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật tim, xảy ra với tỷ lệ thấp. Tuy nhiên do nó ảnh hưởng trực tiếp đến sự nuôi dưỡng bằng đường ruột nên nó là một thách thức đối với các thầy thuốc lâm sàng. Chẩn đoán cần chính xác vì điều trị dò dưỡng trấp thường kéo dài và khó khăn. Ta nên điều trị bảo tồn trước với chế độ ăn hạn chế mỡ bằng đường ruột trước khi chuyển sang nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hay phẫu thuật. Trong chế độ ăn hạn chế mỡ bằng đường ruột cần bổ sung thêm các vitamin, khoáng chất, các axit béo thiết yếu và các vitamin tan trong mỡ. Có thể sử dụng triglyceride chuỗi vừa bằng đường ruột ở một tỷ lệ thích hợp.

Tài liệu tham khảo :1. Robert M. Bojar, M.D ; et al, 1999. Manual of perioperative care in cardiac

surgery, chylopericardium, chylothorax, Edwards Brothers, Inc.in North Calorina, USA, p. 389, p. 382-383, p. 537.

2. Anthony C. Chang, Frank L.Hanley, Gil Wernovsky, David L.Wessel, 1998. Pediatric cardiac intensive care, pulmonary issues, Williams & Wilkins, p.363, p.418.

3. Carol Rees Parrish, R.D.,MS et al, may 2004. Nutrition issues in gastroenterology, when chyle leaks: nutrition management options, p. 60-76.       

---------------oOo-------------

NUÔI DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH CHO BỆNH NHÂN MỔ

I. NHẮC LẠI CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN :I.1. Nhu cầu của cơ thể :

I.1.1. Nhu cầu về năng lượng :- Một phần năng lượng dành cho chuyển hoá- Phần còn lại cho thân nhiệt

1g mỡ giải phóng 9 Kcal1g đạm, đường = 4 Kcal

Nhu cầu năng lựơng cơ bản (tính theo phái, tuổi, chiều cao, cân nặng).Công thức Harris và Benedict (1919)

Nam: NCNLCB (Kcal) = 66 + (13.7 x TLCT/kg) + (5 x chiều cao/cm) – (6.8 x tuổi/ năm)Nữ: NCNLCB (Kcal) = 65.5 + (9.6xTLCT/kg) + (1.8 x chiều cao/cm) – (4.7 x tuổi/năm) NCNLCB khi cơ thể bị tấn công: Mổ vừa : NCNLCB x 1.2Chấn thương : NCNLCB x 1.35Nhiễm khuẩn nghiêm trọng : NCNLCB x 1.6Bỏng nặng : NCNLCB x 2.10Đau đớn, dãy dụa, kích thích : NCNLCB x 2Sốt : NCNLCB x 13% (cho một độ Celcius phụ)

NCNLCB # 20 – 30 Kcal/ngày – Bù đắp bằng: 12% protéines, 30 – 50% Lipid, 50 – 55% Glucid (chế độ cân bằng).

I.1.2. Nhu cầu đạm: Đạm cơ thể đổi mới không ngừng. Đạm để cấu tạo men đổi mới rất nhanh. Đạm để duy trì: chậm hơn, bổ sung đạm an toàn: 0.60g/kg/ngày ở người lớn (tương đương 0,1 azote – Theo OMS). Trong số acid amin do đạm cung cấp thì có tám acid amin là rất cần thiết, có nghĩa là không phải cấu tạo, với số lượng đầy đủ bởi cơ thể, gồm có: Isoleucine, Leucine, Lysine, Methionine, Phenylalanine, Threonine, Tryptophan, Arginine HCL.

I.1.3. Các nhu cầu khác: Nguyên tố vi lượng: Nhu cầu hằng ngày

Fe : 50 mol Chrome : 1.4 molCuivre : 30 mol Iode :1.0 molZinc : 0.15 – 0.20 mol Senelium : 0.6 – 2 molFluor : 0.1 – 0.3 mol Cobalt : 0.03 – 0.05 molManganese : 0.05 – 0.1 mol Molybdene : 1.5 - 5 mol

Sinh tố: Sinh tố tan trong nước:

Dự trữ Nhu cầu hằng ngàySinh tố B1 (Thiamine) Gan, não, thận (+1 – 2 tuần)

thời gian bán hủy: 10 – 20 ngày1.6mg

Sinh tố B2 (Riboflavine) Gan, lách, thận, tim (+ 1 tuần) 1.8mg – 2.5mgSinh tố PP (Acid Nicotinique) Gan, cơ (hạn chế) 15mg – 20mgSinh tố B5 (Acid Pantothenique) Ở tất cả các mô (quan trọng) 5mg – 10mgSinh tố B6 (Pyridoxine) Gan, cơ, não (+ 1 tuần) 2mg – 2.5mgSinh tố H (Biotine) Gan, da (++1 – 2 tháng) 150 – 200gAcid Folique Gan (+2 – 3 tuần) 400mg – 500mgSinh tố B12 Gan (++ nhiều tháng) 0.1 – 2.5gSinh tố C Gan, thượng thận, tuyến yên 50mg- 100mg

Sinh tố tan trong dầu: Dự trữ Nhu cầu hằng ngày

Sinh tố A Gan (+++ nhiều tháng) 0.75mg - 1.5mgSinh tố D (Ergo hay cholécalciférol) Gan, mỡ (quan trọng vừa phải) 2.5 – 10 gSinh tố E (-tocophérol) Gan, mô mỡ (++ nhiều tháng) 5mg – 30mgSinh tố K Gan, cơ, da (+1 tuần) 2mg

I.1.4. Điều hoà cung cấp năng lượng: Tiêu thụ năng lượng liên tục, nhưng cung cấp năng lượng thì ngắt quãng do các bữa ăn có giờ giấc. Vì thế: sau bữa ăn, Insuline tăng sử dụng và dự trữ glucose. Và khi nhịn đói, dưới tác dụng của glucagon, năng lượng được cung cấp đồng thời bởi Glucose (từ hiện tượng tân tạo đường) và Lipid (của các mô mỡ).

Cung cấp năng lượng thường xuyên của các cơ sở năng lượng (theo Hanoune)I.1.5. Dự trữ cơ thể: Ở một tráng niên 70kg, dự trữ năng lượng gồm có: 75g

Glycogene ở gan, 150g Glycogen ở cơ (khi không có G6 phosphatase, Glycogene ở cơ chỉ có thể hoá giáng thành Lactare), 6.000g Proteines (1/2 của cơ vân), 15.000 Lipid, chủ yếu ở tế bào mô mỡ (90% dưới dạng triglycerid) Sự huy động các cơ sở năng lượng: Phụ thuộc chặt chẽ vào sự bài tiết nội tiết tố.- Nội tiết tố đồng hoá: Insuline làm tăng sử dụng Glucose, tổng hợp đạm, dự trữ năng lượng, nội tiết tố tăng trưởng, nội tiết tố nam.- Nội tiết tố dị hoá: Glucagon kích thích sự thoái biến glycogene, tân tạo đường glucose, Cortisol giảm tổng hợp đạm, Catecholamin và nội tiết tố tuyến yên. Đóng vai trò chủ yếu là cặp Insuline/ Glucagon.

I.2. Sinh lý bệnh: I.2.1. Nhịn đói : Cơ thể bắt buộc nhanh chóng cung cấp Glucose cho các tạng

không thể sử dụng các thức ăn (não, các thành phần hữu hình của máu, thận). Nhu cầu 140 – 180g Glucose cần thiết hàng ngày từ sự tân tạo Glucose ở gan (chủ yếu từ các acidamin, thải Azote trong nước tiểu dưới dạng urê). Các tạng khác sử dụng acid béo từ sự dị hoá lipid và các thể cetonic có nguồn gốc gan. Sau 1-2 tuần. Cơ thể tự thích nghi, một mặt bằng cách giảm tiêu hóa, có nghĩa là giảm chuyển hoá cơ bản, mặt khác nhờ sự tăng tiêu thụ các thể cetonic của các mô, kể cả hệ thần kinh trung ương. Đến giai đoạn này, hiện tượng tân tạo đường từ các acid amin giảm, và hậu quả là urê nước tiểu bài tiết giảm đáng kể (2-3g Azote so với 12-15g trong thời gian đầu).

Glucose

Acetyl CoA Lipid Acidamin

Chu kỳKrebs Thoái tiến mỡ

tạo Cetoniques

Năng lượng

I.2.2. Chuyển hoá khi cơ thể bị tấn công : dù dạng tấn công thuộc loại nào (nhiễm khuẩn, mổ, chấn thương…) cũng đều làm tăng tiêu hao năng lượng và đạm. Tình trạng dị hoá này tương ứng với mức độ nghiêm trọng của yếu tố tấn công, và càng sâu sắc nếu bệnh nhân là người còn trẻ tuổi và trước đó được nuôi dưỡng tốt.

I.2.3. Hậu quả của sự thiểu dưỡng : Tại bệnh viện, thiểu dưỡng thường xảy ra do lơ là hoặc đánh giá không đúng mức. Nguyên nhân do cung cấp năng lượng kém (suy kiệt) hay do thiếu protéine (Kwashiokor) làm tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong, chủ yếu là từ các biến chứng nhiễm khuẩn. Các hậu quả do thiểu đường thì nhiều và biểu hiện về mặt sinh vật học nhiều hơn lâm sàng:- Suy giảm các chức năng miễn dịch:

+ Miễn dịch thể tích: Giảm riêng rẽ hoặc kết hợp các IgM, IgA và một số thành phần bổ thể.

+ Miễn dịch tế bào: Giảm Lympho bào toàn thể, chủ yếu là các tế bào Lympho T, giảm đáp ứng đối với gián phân (mitogene – caryocynèse); giảm sự đáp ứng nhạy cảm chậm (các nghiệm pháp bì); giảm chức năng bạch cầu (hoá ứ động, diệt khuẩn, thực bào); chuyển vị trí của vi khuẩn từ ống tiêu hoá.- Chậm liền sẹo.- Giảm các chức năng cơ: Giảm sức cơ và dễ mệt khi gắng sức; giảm co bóp của cơ tim; giảm khối cơ thở, sức cơ thở vào thở ra giảm.- Chức năng hô hấp: tác động đến các trung tâm (giảm đáp ứng đối với ưu thán cũng như thiếu oxy), tác động xấu đến nhu mô (tăng độc tính của hiện tượng thừa oxy, giảm tổng hợp của màng căng và của IgA bài tiết, giảm tốc độ tái tạo biểu mô).- Ống tiêu hoá: teo nhung mao (thường xuyên), giảm các men và các chất ngoại tiết.- Các hậu quả khác:

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi+ Rối loạn thị giác, vị giác, và khứu giác+ Rối loạn tăng trưởng, cấu tạo tinh dịch, vô kinh+ Anh hưởng đến cơ chế tác dụng các thuốc.

II. CHỈ ĐỊNH NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: II.1. Thiểu dưỡng đạm và calo : Sút cân sớm, 10% so với trọng lượng bình thường

hoặc đạm máu dưới 30g/l.II.1.1. Nguyên nhân :

- An uống dưới 50% nhu cầu trong từ 5 – 10 ngày, do bất cứ nguyên nhân gì;- Kém ăn, khó nuốt, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hoá (không dung nạp thức ăn)- Tất cả các tấn công nội khoa, ngoại khoa, làm tăng nhu cầu calo và đạm và nhanh chóng dẫn đến thiểu dưỡng đạm và calo.

II.1.2. Phân loại: - Tấn công lớn: Tăng dị hoá tiến triển và nhịn đói trên 5-7 ngày. Bỏng trên 50%, đa chấn thương, nhiễm khuẩn nặng, đợt cấp của các bệnh viêm đường tiêu hoá.- Tấn công vừa: Liệu pháp tia phóng xạ (gây nôn, ăn kém), đi lỏng hoặc nôn mửa kéo dài – Hoá liệu pháp (nặng: viêm lợi, niêm mạc miệng, nôn mửa, đi lỏng). Thời kỳ hậu

phẫu sớm, trường hợp phải nhịn ăn từ 5-7 ngày. Phẫu thuật lớn: cắt toàn bộ đại tràng, cắt tá tràng, tụy tạng, cắt đoạn thưc quản.- Tấn công nhỏ: Chấn thương khu trú, bỏng dưới 50%.

II.1.3. Trong điều trị: tạo điều kiện để ống tiêu hoá được nghỉ ngơi :- Viêm tụy nguyên phát cấp hay hậu phẫu, đợt cấp của viêm tụy mãn.- Dò tiêu hoá: Nói chung, nuôi dưỡng bằng ống thông mũi, dạ dày: dò dạ dày, tá tràng, dò ruột non ở cao. Hoặc bơm thức ăn qua ống thông tiểu tràng: dò đoạn tận cùng ruột non, dò đại tràng.

Nhưng nếu vì lý do giải phẫu hay chuyên môn, nuôi dưỡng qua ống thông với lưu lượng liên tục không được thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (ngoại vi hay trung tâm) tùy thời gian dài hay ngắn.

Trong bệnh Krohn (viêm hồi đại tràng chảy máu và viêm đại tràng cấp) chỉ định nuôi dưỡng như sau:

II.2. Nuôi dưỡng quanh mổ: Mục đích để ngăn ngừa hoặc không làm cho tình trạng thiểu dưỡng đạm và Calo nặng thêm lên.

II.2.1. Nuôi dưỡng trước mo : Chỉ định: Bệnh nhân trong tình trạng thiểu dưỡng rõ rệt (mất trên 10% trọng lượng cơ

thể trong vòng 3 tháng). Hoặc tổn thương nhẹ, không tiến triển (hẹp thực quản, tá tràng, tiểu tràng). Hoặc tổn thương viêm, nặng, tiến triển: không phẫu thuật thì không giải quyết được nguyên nhân cơ bản của bệnh (cắt bỏ khối u, tháo mủ dẫn lưu một ổ abces). Nếu không phải là cấp cứu, nuôi dưỡng trước mổ 5 đến 7 ngày là cần thiết và có thể thực hiện được.

II.2.2. Nuôi dưỡng sau mổ: Chỉ định- Tất cả các bệnh nhân cần nuôi dưỡng trước mổ.- Dự kiến cần nhịn đói trên 8 ngày.- Biến chứng sau mổ, đặc biệt là nhiễm khuẩn, ngay cả ở bệnh nhân không bị thiểu dưỡng trước mổ.- Thể địa suy sụp miễn dịch, bất cứ do nguyên nhân gì.

Bệnh lý cấp tính

Phẫu thuật Corticoid liệu pháp

Nhạy cảm với Corticoid Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch thời gian ngắn rồi cho ăn thức ăn bằng đường miệng

Kháng với Corticoid Nuôi dưỡng bằng ống thông tiểu tràng

II.2.3. Những nguyên tắc hiện nay về nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sau mổ:- Không bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời kỳ sốc, thời gian từ 12 đến 24 giờ sau mổ. Trong thời kỳ này tiêu hao về năng lượng và sử dụng các cơ sở năng lượng ở tế bào giảm, các chức năng đều chậm lại.- Chỉ định bắt đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong thời gian tiếp theo, chuyển hoá tăng (kéo dài từ 3 đến 10 ngày) với đặc điểm là các tiêu hao năng lượng tăng, lưu lượng tim tăng và mất đạm quan trọng. Chuyển hoá suy giảm là do cân bằng về nội tiết bị đảo lộn và do giải phóng các chất trung gian bạch cầu. Sản xuất nội tại Insuline bình thường hay tăng, nhưng tác dụng của nó được bù vào bằng sự giải phóng rất nhiều Catecholamine, glucocorticoid, và glucagon.- Nhằm làm giảm quá trình dị hoá chứ không nên bằng mọi giá đạt đựơc cân bằng azote dương tính, vì có thể gây nên các biến chứng nghiêm trọng.- Điều chỉnh cung cấp năng lượng tùy theo tiêu hao đã tính toán hoặc theo nhu cầu của bệnh nhân và không nên nuôi dưỡng với chế độ nhiều năng lượng.- Tùy theo chống chỉ định của dung dịch này hoặc dung dịch khác, nói chung nên phân phối gần bằng nhau lượng các dịch thể đường và mỡ.- Sử dụng các dịch thể cân bằng acid amin.

III. THỰC HÀNH: III.1. Chọn đường vào: Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch có thể thực hiện được qua các

đường tĩnh mạch ngoại vi cũng như trung tâm, có sử dụng catether. Với tĩnh mạch ngoại vi, nồng độ thẩm thấu các dung dịch không được quá 800 mOsm/l.

III.2. Cung cấp năng lượng: Bằng các dung dịch Glucid và Lipid theo tỷ lệ trung bình là 50%. Trong một số trường hợp (bệnh đái đường phụ thuộc Insuline, suy thở, giai đoạn ngừng thở máy), không nên cung cấp nhiều dung dịch đường. Thay vào đó, gia tăng tỷ lệ các dung dịch mỡ, theo tỷ lệ đường 25% và mỡ 75%, sẽ không ảnh hưởng gì bất lợi cho chuyển hoá, tuy nhiên lượng Glucid bổ sung tối thiểu phải là 2 g/kg/24giờ và lượng lipid không nên quá 2 g/kg/24 giờ.

III.3. Cung cấp đạm: III.3.1. Bằng các dung dịch đạm : Trong trường hợp không có thoái biến đạm

đáng kể, cơ thể mỗi ngày chỉ cần bổ sung từ 5-7g Azote đã đảm bảo được cân bằng Azote dương tính. Nếu có hiện tượng thoái biến đạm mạnh, cân bằng Azote sẽ trở nên âm tính, mặc dầu cung cấp hàng ngày từ 15-20g Azote (70g Acid amine tương đương với 10g Azote). Có thể tính lượng Azote mất qua đường nước tiểu theo công thức (đơn giản hoá) như sau:

(đạm của urê nứơc tiểu đại diện cho 80% lượng đạm cơ thể).- Trong trường hợp cơ thể đồng hoá, các acidesamines được cung cấp sẽ gắn vào sự tổng hợp đạm, bilan Azote là dương tính.- Trong trường hợp dị hoá đạm lớn hơn tổng hợp, các acidesamines tách ra khỏi đạm của chúng, chủ yếu dưới dạng urée đào thải qua đường nước tiểu. Vì thế, trên thực hành thường chỉ tính lượng đạm bị mất trên cơ sở lượng urée đào thài qua đường nước tiểu.

Urê nước tiểu (g/l)

2.14x Lượng nước tiểu x

10080

- Trong trường hợp mất đạm quan trọng như: đái ra protein quan trọng, dò tiêu hoá, viêm phúc mạc mủ, đi lỏng, bỏng… thì phải định lượng bằng các xét nghiệm sinh vật học khác.- Hiệu số giữa “Azote cung cấp – Azote nước tiểu” là bilan Azote, trên nguyên tắc phải được dương tính. Tuy nhiên trong trường hợp cấp tính chỉ cần giữ cho bilan Azote ít âm tính có thể, bởi vì nếu cung cấp quá nhiều “năng lượng do Azote” sẽ dẫn đến các hậu quả không tốt của sự nuôi dưỡng quá mức như:

+ Viêm tắc tĩnh mạch do sử dụng nhiều dung dịch ưu trương (tốt hơn là nên truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm, nếu truyền nhiều và kéo dài ngày các dung dịch đạm).

+ Mất cân bằng nước – điện giải do tăng áp lực thẩm thấu.+ Tăng hoậc hạ đường máu.+ Tăng urê máu (nếu đã cao).+ Dễ nhiễm khuẩn.

- Cũng có thể tính đạm của urê nước tiểu (g/24giờ) từ uré máu = đạm uré máu x 0,06- Hoặc đạm của uré nước tiểu (mmol/24giờ) = lượng nước tiểu x uré nước tiểu (mmol) / 2.14- Trong trường hợp suy thận còn giữ được nước tiểu, lượng đạm đào thải qua nước tiểu = ( urê máu (mmol/l) x 0.6 TLCT x 0.06) / 2.14

III.3.2. Lượng Azote mất ở các dịch tiêu hoá: Dịch tiêu hoá Azote (g/l)Nước bọt 0.2 – 1.07Dịch v ị 0.5 – 1.5Tá tràng 2.0 – 3.0Mật 0.5 – 1.5Tụy 0.5 – 1.5Hổng tràng 1.0 – 3.0Hồi tràng 2.0 – 3.0Đại tràng 4.0 – 8.0III.4. Điện giải – nguyên tố lượng và sinh tố:

III.4.1. Điện giải : Tùy theo các ion đồ máu và nước tiểu.III.4.2. Nguyên tố lượng và sinh tố : Nhu cầu theo lý thuyết.

III.5. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục và có chu kỳ: III.5.1. Nuôi dưỡng đường tỉnh mạch có chu kỳ : thực hiện vào ban đêm trong

vòng 12 đến 24 giờ, dành thời gian ban ngày cho bệnh nhân còn hoạt động. Chỉ thực hiện cho bệnh nhân ổn định, không suy sụp các tạng, không mắc bệnh đái đường và lượng azote mất ngoài thận cố định.

III.5.2. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch liên tục : áp dụng cho các BN sau mổ.III.6. Thực hành: Nuôi dưỡng tĩnh mạch bằng đường ngoại vi hay đường trung tâm,

kế hoạch cũng như nhau cho 24giờ. Lượng Glucid được cung cấp phân phối đều ra cho cả ngày. Tùy theo các loại dịch truyền (mỗi loại đựng trong lọ riêng rẽ, hoặc phối hợp 2 loại hay 3 loại trong một lọ, ví dụ: Glucid - Protid, hoặc Glucid – Protid – Lipid), nhưng nói chung dịch thể Lipid nên truyền riêng. Và trong tất cả các trường hợp, phải ngưng truyền Lipid trước 4-6 giờ nếu cần lấy máu để xét nghiệm sinh hoá

.IV. THEO DÕI NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:

IV.1. Lâm sàng :- Theo dõi sự dung nạp thuốc: tim mạch, hô hấp (mạch, huyết áp, tần số hô hấp), tâm thần kinh (tri thức, rối loạn về thái độ), các biểu hiện dị ứng.- Phát hiện các biểu hiện bất thường có liên quan đến hiện tượng quá liều, hay do tiểu đường.- Theo dõi các thông số đánh giá hiệu quả của điều trị: lượng nước tiểu/ 24 giờ. Azote mất ngoài thận, cân nặng.- Bảo đảm vô trùng các chỗ tiêm truyền. Phát hiện phản ứng viêm dọc đường tĩnh mạch. Băng kín – để phòng tụt dây truyền dịch. Tốc độ truyền dịch đều đặn.

IV.2. Các xét nghiệm sinh vật học: - Mỗi ngày: Ion đồ máu và nước tiểu.- Hai lần trong một tuần: Creatinine máu và nước tiểu. Lượng magnésium huyết tương và huyết cầu. Các protéine có liên quan đến nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: Préalbumine – Transférine và liên quan đến hiện tượng viêm – CRP.- Một lần trong một tuần: các chức năng gan, các yếu tố đông máu, các nguyên tố vi lượng: Zn – Cu – Fe.- Một lần trong một tháng: định lượng các sinh tố B12, lượng Lipid (Triglycérid) – Sélenium – sinh tố A, E.

IV.3. Các xét nghiệm khác: - Định lượng khí trong máu (đối với cá thể địa vốn sẵn có ưu thán mãn).- Lấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt không có nguyên nhân cụ thể.

IV.4. Kíp làm việc chuyên khoa: chất lượng chăm sóc và kết quả đạt được tùy thuộc vào trình độ, chuyên khoa được huấn luyện về nuôi dưỡng nhân tạo một phần rất đáng kể.

V. NHỮNG DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG: V.1. Dung dịch đường :

V.1.1. Glucose :Glucose 5% - 300mOsm - cung cấp 200Kcal/ 1000mlGlucose 10% - 600mOsm - cung cấp 400Kcal/ 1000mlGlucose 15% - 900mOsm - cung cấp 600Kcal/ 1000mlGlucose 30% - 1.800mOsm - cung cấp 1.200Kcal/ 1000mlGlucose 50% - 3.000mOsm - cung cấp 2.000Kcal/ 1000mlChỉ có dung dịch Glucose 5% là đẳng trương với huyết tương, còn lại đều là ưu

trương.- Ưu điểm: Cung cấp được nhiều năng lượng được sử dụng ngay.- Bất lợi:

+ Các bất lợi tại chỗ cũng như toàn thân của các dung dịch ưu trương.+ Tăng đường máu: do Insuline không kiểm soát đưôc. Glucose sẽ không được sử

dụng tốt khi cung cấp quá 6g/kg/24giờ, mặc dầu có Insuline, và dẫn đến hậu quả nhiễm toan acide lacyique.

V.1.2. Fructose 5% - 10% được chuyển hoá dễ dàng hơn và ít phụ thuộc Insuline hơn, chuyển hoá ở gan, đòi hỏi chức năng gan tốt hơn.

V.1.3. Sorbitol 5% được chuyển hoá thành Fructose trước khi sử dụng. Không có lợi ích nào hơn dung dịch nói trên, ngoài tác dụng có thể gắn vào các acides amimes.

V.2. Dung dịch đạm: Cung cấp nước và năng lượng dưới dạng protéines (4Kcal/g). Thành phần gồm có các acides amines cần thiết cho sự tổng hợp đạm tế bào. Các tác

dụng tạo hình trên cấu trúc tế bào hơn là tác dụng tạo năng lượng. Thành phần của các dung dịch đạm gần giống thành phần của một protéine lý tưởng (đạm của trứng, của sữa bò hay sữa mẹ) nhưng không bao giờ đạt được một yêu cầu thực sự (Azonutril – Endamine – Protinuril – Vamine – Vintène). Tỷ lệ Azote ở các dung dịch đạm thay đổi từ 9 –25%. Chúng có thể chứa hay không các điện giải, hoặc phối hợp hay không các dung dịch đường – thẩm đo nói chung đều cao, ví dụ Azonutril 25 có thẩm độ = 1520 mOsm/lít. Các acides amines chủ yếu gồm có 2 loại:- Acides amines thơm (Phénylalanine, Tyrosine, Tryptophan, Méthionine)- Acides amines phân nhánh (Leucine, Isoleucine, Valine…)

Ơ bệnh nhân suy gan mất bù, có hiện tượng điện tích các acides amines thơm và giảm các phần acides amines phân nhánh. Sự mất cân bằng này sẽ tạo nên các chất dẫn truyền TK giả (acides gamma – amine – butynique – GABA), là nguồn gốc của rối loạn dẫn truyền TK (GABA gây ức chế giải phóng các chất dẫn truyền TK thực sự như Dopamine – Noradrénaline). Với bệnh nhân suy gan mất bù, sử dụng các acides amines phân nhánh (Valinor) là thích hợp, nhưng hiệu quả khó chứng minh được.

V.3. Dung dịch mỡ: - Là các chất nhũ trương, được sản xuất từ đậu nành (Intralipid – Endo – Lipid – Lipofundin – Ivelip).- Nồng độ: 10-20%, cung cấp 9 Kcal/g, vào khoảng 1.000 – 2.000 Kcal/1.000ml.- Ưu điểm: Bổ sung được nhiều năng lượng, cung cấp các acides béo chủ yếu, acides linoléique, acides linoléique.- Không thuận lợi:

+ Được các mô tiếp nhận một cách hạn chế, nếu cung cấp thừa sẽ tăng Triglycérides, không nên cung cấp lipid vượt quá 50% năng lượng của Glucid.

+ Tăng thân nhiệt.+ Dễ kết tủa, hay gây viêm tắc tĩnh mạch (không được cho bất cứ loại thuốc nào vào

lọ Intralipid).V.4. Các dung dịch điện giải:

- NaCl 9% - đẳng trương.- Na Bicarbonate 14% - đẳng trương.- Ringer Lactare.- K+, Ca++, Mg++

V.5. Một số ví dụ về nuôi dưỡng tĩnh mạch: V.5.1. Bệnh nhân cần nhịn ăn trong thời gian < 7 ngày: Không có các hiện

tượng bất thường về tình hình sức khỏe nói chung, không có bất thhường lượng nước tiểu 1.5000ml/ 24giờ, cần bổ sung:- Glucose 10% x 2.000 ml (cân bằng lượng nước tiểu và lượng nước mất không tính được, cung cấp 800 Kcal.- 4 – 6 g NaCl (tương ứng với nhu cầu hàng ngày, ngoài lượng nước mất bất thường).- 4g KCl

Các chất điện giải cho vào lọ Glucose, nhỏ giọt tĩnh mạch.V.5.2. Nhịn kéo dài hơn hoặc bệnh nhân thiếu dưỡng:

Ví dụ: Bệnh nhân nặng 50 – 55 Kg; lượng nước tiểu 1.5000 ml/ngày, thân nhiệt 38.5oC, mất nước không tính được bình thường và bất thường không quá 1.000ml, cần bổ sung:

- Nước: 2.500ml, chia làm: 1.000ml acides amines (cung cấp độ 90g Azote và độ 450 Kcal) + 1.500ml Glucose 15% (cung cấp 900Kcal).- Hoặc: 1.000ml Glucose 15% (cung cấp 600 Kcal) + 500 ml Intralipid 10% (cung cấp 500Kcal) + 500ml acides amines (cung cấp 5g Azote và 250 Kcal) + Ringer Lactate 500ml (cung cấp nước và các điện giải cần thiết : Na+, CL-, K+…).

Các dung dịch ưu trương không thể truyền bằng đường TM ngoại vi> 3 ngày.V.5.3. Nhịn ăn > 10 ngày hoặc thiểu dưỡng, hoặc bệnh lý rất dị hoá:

Cần nuôi dưỡng đường TM bằng một chế độ giàu năng lượng hơn và kéo dài ngày hơn. Sử dụng 3 loại dịch nuôi dưỡng: đường, đạm mỡ, đủ để bảo đảm 3.000 – 4.000Kcal/ ngày và 250 – 300mg Azote/kg/ngày. Ngoài ra: các diện giải Na+, Cl-, K+, Ca+, P++, Mg++ +

các loại sinh tố, các nguyên tố vi lượng (Fe++, Manganèse, Zn++, Cu++, Sélénium, Chrome). Cần làm Bilan nước, điện giải và bilan Azote (trên cơ sở Urée nước tiểu).

VI. NHỮNG BIẾN CHỨNG NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: VI.1. Biến chứng cơ giới :

VI.1.1. Truyền đường tĩnh mạch ngoại vi : Nếu là tĩnh mạch ở nông và truyền dài ngày thì rất hạn chế bởi phụ thuộc vào một số các yếu tố: nồng độ thẩm thấu của dịch truyền, pH, lưu lượng truyền… Các biến chứng thường xảy ra: viêm tĩnh mạch, tắc và thẩm lậu tĩnh mạch.

VI.1.2. Truyền bằng đường tĩnh mạch trung tâm: Các biến chứng do kỹ thuật đặt Cathéter, sự theo dõi chặt chẽ trong khi truyền dịch,

nguyên liệu của dây và lọ dịch truyền. Thường thấy: tràn khí phải dẫn lưu hoặc không, chọc phải động mạch, đặt cathéter sai vị trí, cathèter bị đứt khi kéo lui ra khỏi nòng kim chọc tĩnh mạch, máu tụ, chọc phải thần kinh. Những biến chứng nghiêm trọng: tràn máu phế mạc, đứr cathèter, chọc thủng cơ tim, tắc mạch do khí (tụt dây truyền mà không hay biết), tắc mạch. Trong những nguyên liệu thường dùng hiện nay để sản xuất cathéter, polythylene thường gây tắc mạch nhất. Các chất polyurethan, hydromère của polyyrethan hay silicone tốt hơn.

VI.2. Biến chứng nhiễm khuẩn :- Nhiễm khuẩn các đường vào tĩnh mạch- Lây lan các bệnh nhân truyền nhiễm: đòi hỏi phải có những dịch vô trùng trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

VI.3. Biến chứng chuyển hoá :- Nhiễm mỡ: hậu quả của tình trạnh thừa năng lượng- Ư mật: không phụ thuộc vào tình trạng quá tải năng lượng.

Cơ chế không chắc chắn. Do thay đổi vi khuẩn chí ở ruột, do tác dụng trung gian của nội độc tố đối với gan và các muối mật (điều trị bằng Métronidazole khỏi, chứng minh cho lập luận này).

Suy giảm các acides béo chủ yếu: taurine, choline, hay carntine là nguyên nhân có thể.- Sỏi mật: là biến chứng hay xảy ra trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài ngày (hậu quả của sự ngưng tập (Sludge), thường xuyên xảy ra, nếu nuôi dưỡng kéo dài trên 2 tháng).

VI.4. Rối loạn điện giải: - Ư nước – muối

- Giảm Phosphor máu: 30% các trường hợp nói chung trong tuần nuôi dưỡng tĩnh mạch đầu tiên. Phòng ngừa: bổ sung 21 mmol Phosphate cho 1.000Kcal.- Giảm Magnésie máu: ngộ độc rượu và má6t dịch tiêu hoá là 2 nguyên nhân chủ yếu.- Giảm Kali máu: rất dễ thấy khi cơ thể ở trong tình trạng đồng hoá (3mmol K/1gram Azote). Thường thấy và nặng nề nếu bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng.- Suy giảm về sinh tố và nguyên tố lượng: biểu hiện không đặc hiệu, có thể bỏ qua ở một bệnh nhân đang hổi sức.

VI.5. Biến chứng liên quan đến Glucose :- Tăng đường huyết và tiểu đường: dễ dàng kiểm soát bằng Insuline.- Giảm đường huyết: biến chứng nguy hiểm nhất do ngừng truyền Glucose- Thừa Glucose (trên mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi), chuyển đổi thành Triglyceride với sản xuất CO2.

VI.6. Biến chứng liên quan đến Lipid: Hạn hữu ở người lớn với các dung dịch có sẵn hiện nay. Ơ trẻ con: có thể giảm tiểu cầu.

VI.7. Rối loạn chuyển hoá xương: loãng xương, thoái hoá xương khi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài ngày. Nguyên nhân còn đang bàn cãi. Chỉ xảy ra quá tháng thứ nuôi dưỡng tĩnh mạch.

VII.CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH: Lâm sàng: Vết thương, vết mổ chóng liền sẹo. Lên cân (cần phân biệt ứ muối nước). Cân bằng Azote: Cân bằng ra / vào Azote thực hiện tại giường bệnh: tương đối chính xác về tình hình chuyển hoá. Nếu cân bằng Azote âm tính: cung cấp hoặc không đủ, hoặc không thích hợp với cung cấp năng lượng. Protein huyết tương có thời gian bán hủy ngắn:

- Albumine: chỉ điểm kém nhất do thời gian bán hủy dài (21 ngày).- Tranferine: thời gian bán hủy có ngắn hơn (8 ngày) nhạy hơn, nhưng không dao

động nên không kết luận được hiệu quả điều trị.- Préalbumine (hay Transthyrétine): nhạy nhất, đặc hiệu nhất trong các loại

Proteine (TGBH: 48 giờ).- Bilan Azote dương tính: 93%.- Dự báo âm tính: 56%.- Khi Bilan Azote âm tính hoặc giảm nồng độ ở huyết tương của một trong các

Proteines phải được thuyết minh trên cơ sở tình hình của bệnh nhân. Tất cả các tấn công đều kèm theo tăng Proteine ở giai đoạn cấp tính và giảm Proteine gắn liền với tình trạng nuôi dưỡng. Trong tình trạng như thế, những Proteine nuôi dưỡng – phụ thuộc mất giá trị hướng dẫn, không phản ánh được hiệu quả của nuôi dưỡng một cách cần thiết. Các con đường chuyển hoá tạm thời được chuyển hướng về cho các sự tổng hợp cấp bách. Ngoài ra, Corticoide liệu pháp, suy thận, suy gan cũng có thể dẫn đến các sự thay đổi trái ngược.

VIII. KẾT LUẬN: Nuôi dưởng tĩnh mạch cho bệnh nhân mổ đã làm thay đổi tiêu lượng những bệnh

nhân ngoại khoa, nhưng mọi sự tiến bộ đều gây những tai biến mới. Vì vậy, sự hiểu biết đầy đủ cũng như thực hiện và theo dõi tốt rất cần thiết để bảo đảm tốt nhất tỷ lệ giữa lợi và hại của phương pháp.